Struma Toksik

STRUMA TOKSIK

DANI MARYUDIANTO

NIM : 091001016

Pembimbing :

Dr. Rajin Saragih Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN BEDAH

RSUD. DJASAMEN SARAGIH

FAKULTAS KEDOKTERAN UISU

KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur kepada Allah SWT, atas segala limpahan rahmat dan karunia-nya kepada saya sehingga dapat menyelesaikan makalah ini yang berjudul “STRUMA TOKSIK” yang disusun untuk melengkapi Tugas Mid-Test Kepanitraan Klinik Senior (KKS) Ilmu Bedah pada Rumah Sakit Umum Daerah dr.Djasamen Saragih Pematang Siantar.

Pada kesempatan ini penulis ingin meyampaikan terima kasih kepada dokter-dokter spesialis bedah yang ada di RSUD dr. Djasamen Saragih dan pihak yang bersangkutan atas bimbingan dan arahannya sehingga paper ini dapat terselesaikan dengan baik.

Penulis menerima segala kritikan dan saran yang bersifat membangun yang akhirnya dapat meningkatkan manfaat yang diperoleh dari paper ini.

Akhirnya, penulis berharap semoga makalah ini dapat bermanfaat untuk menambah wawasan dan pengetahuan kita mengenai struma toksik.

Pematang Siantar, April 2014

Penyusun

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ... i DAFTAR ISI ... ii PENDAHULUAN ... 1 DEFINISI ... 1 ETIOLOGI ... 1 ANATOMI TIROID ... 2 FISIOLOGI ... 3 STRUMA TOKSIK ... 4 MANIFESTASI KLINIS ... 5 DIAGNOSIS ... 7 PEMERIKSAAN PENUNJANG ... 8 PENATALAKSANAAN ... 9 DAFTAR PUSTAKA ... 11

1

STRUMA TOKSIK

PENDAHULUAN

DEFINISI

Struma adalah istilah lain, untuk pembesaran kelenjar tiroid (gondok). Struma atau goites adalah suatu pembengkakan atau pembesaran kelanjar tiroid yang abnormal yang penyebabnya bisa bermacam-macam. Kelenjar tiroid dalam keadaan normal tidak tampak, merupakan suatu kelanjar yang terletak di leher bagian depan, di bawah jakun. Kelenjar tiroid ini berfungsi untuk memproduksi hormon tiroid yang berfungsi untuk mengontrol metabolisme tubuh sehingga tercapai pertumbuhan dan perkembangan yang normal.

ETIOLOGI

- Autoimun yaitu saat tubuh menghasilkan antibodi yang menyerang kornponen spesifik dari jaringan itu sendiri.

- Tidak diketahui mekanismenya secara pasti, kebanyakan dijumpai pada wanita

- Obat-obatan tertentu yang digunakan untuk menekan produksi hormon kelenjar tiroid misalnya : thiocarbamide, sulfonylurea dan litium.

- Kurang yodium dalam diet dan air minum yang berlangsung dalam kurun waktu yang cukup lama

2

ANATOMI TIROID

Kelenjar tiroid/gondok terletak di bagian bawah leher, kelenjar ini memiliki dua bagian lobus yang dihubungkan oleh ismus yang masing-masing berbetuk lonjong berukuran panjang 2,5-5 cm, lebar 1,5 cm, tebal 1-1,5 cm dan berkisar 10-20 gram. Kelenjar tiroid sangat penting untuk mengatur metabolisme dan bertanggung jawab atas normalnya kerja setiap sel tubuh. Kelenjar ini memproduksi hormon tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3) dan menyalurkan hormon tersebut ke dalam aliran darah. Terdapat 4 atom yodium di setiap molekul T4 dan 3 atom yodium pada setiap molekul T3. Hormon tersebut dikendalikan oleh kadar hormon perangsang tiroid TSH (thyroid stimulating hormone) yang

3 dihasilkan oleh lobus anterior kelenjar hipofisis. Yodium adalah bahan dasar pembentukan hormon T3 dan T4 yang diperoleh dari makanan dan minuman yang mengandung yodium.

Fisiologi Kelenjar Tiroid

Hormon tiroid memiliki efek pada pertumbuhan sel, perkembangan dan metabolisme energi. Selain itu hormon tiroid mempengaruhi pertumbuhan pematangan jaringan tubuh dan energi, mengatur kecepatan metabolisme tubuh dan reaksi metabolik, menambah sintesis asam ribonukleat (RNA), menambah produksi panas, absorpsi intestinal terhadap glukosa,merangsang pertumbuhan somatis dan berperan dalam perkembangan normal sistem saraf pusat. Tidak adanya hormon-hormon ini, membuat retardasi mental dan kematangan neurologik timbul pada saat lahir dan bayi.

Patogenesis Struma

Struma terjadi akibat kekurangan yodium yang dapat menghambat pembentukan hormon tiroid oleh kelenjar tiroid sehingga terjadi pula penghambatan dalam pembentukan TSH oleh hipofisis anterior. Hal tersebut memungkinkan hipofisis mensekresikan TSH dalam jumlah yang berlebihan. TSH

4 kemudian menyebabkan sel-sel tiroid mensekresikan tiroglobulin dalam jumlah yang besar (kolid) ke dalam folikel, dan kelenjar tumbuh makin lama makin bertambah besar. Akibat kekurangan yodium maka tidak terjadi peningkatan pembentukan T4 dan T3, ukuran folikel menjadi lebih besar dan kelenjar tiroid dapat bertambah berat sekitar 300-500 gram.

Selain itu struma dapat disebabkan kelainan metabolik kongenital yang menghambat sintesa hormon tiroid, penghambatan sintesa hormon oleh zat kimia (goitrogenic agent), proses peradangan atau gangguan autoimun seperti penyakit Graves. Pembesaran yang didasari oleh suatu tumor atau neoplasma dan penghambatan sintesa hormon tiroid oleh obat-obatan misalnya thiocarbamide, sulfonylurea dan litium, gangguan metabolik misalnya struma kolid dan struma non toksik (struma endemik).

STRUMA TOKSIK

Struma Toksik

Struma toksik dapat dibedakan atas dua yaitu struma diffusa toksik dan struma nodusa toksik. Istilah diffusa dan nodusa lebih mengarah kepada perubahan bentuk anatomi dimana struma diffusa toksik akan menyebar luas ke jaringan lain. Jika tidak diberikan tindakan medis sementara nodusa akan memperlihatkan benjolan yang secara klinik teraba satu atau lebih benjolan (struma multinoduler toksik).

Struma diffusa toksik (tiroktosikosis) merupakan hipermetabolisme karena jaringan tubuh dipengaruhi oleh hormon tiroid yang berlebihan dalam darah. Penyebab tersering adalah penyakit Grave (gondok eksoftalmik/exophtalmic

5 goiter), bentuk tiroktosikosis yang paling banyak ditemukan diantara hipertiroidisme lainnya.

 Graves

Penyakit Graves (goiter difusa toksika) dipercaya disebabkan oleh suatu antibodi yang merangsang tiroid untuk menghasilkan hormon tiroid yang berlebihan.

Patogenesis

Patogenesis penyakit Graves sampai sejauh ini belum diketahui secara pasti. Namun demikian, diduga faktor genetik dan lingkungan ikut berperan dalam mekanisme yang belum diketahui secara pasti meningkatnya risiko menderita penyakit Graves. Berdasarkan ciri-ciri penyakitnya, penyakit Graves dikelompokkan ke dalam penyakit autoimun, antara lain dengan ditemukannya antibodi terhadap reseptor TSH (Thyrotropin Stimulating Hormone - Receptor Antibody /TSHR-Ab) dengan kadar bervariasi.

MANIFESTASI KLINIS

Penyakit Graves umumnya ditandai dengan pembesaran kelenjar tiroid/ struma difus, discrtai tanda dan gejala tirotoksikosis dan seringkali juga disertai oftalmopati (terutama eksoftalmus) dan kadang-kadang dengan dermopati. Manifestasi kardiovaskular pada tirotoksikosis merupakan gejala paling menonjol dan merupakan karakteristik.gejala dan tanda tirotoksikosis.

Gejala tirotoksikosis yang sering ditemukan:  Hiperaktivitas, iritabilitas

 Palpitasi

 Tidak tahan panas dan keringat berlebih  Mudah lelah

 Berat badan turun meskipun makan banyak  Buang air besar lebih sering

6  Oligomenore atau amenore dengan libido berkurang

Tanda tirotoksikosis yang sering ditemukan:  Takikardi, fibrilasi atrial

 Tremor halus, refleks meningkat  Kulit hangat dan basah

 Rambut rontok

Penderita penyakit Graves memiliki gejala-gejala khas dari hipertiroidisme dan 3 gejala tambahan khusus :

 Seluruh kelenjar terangsang sehingga kelenjar sangat membesar, menyebabkan suatu benjolan di leher (gondok, goiter).

 Eksoftalmus (mata menonjol). Hal ini terjadi sebagai akibat dari penimbunan zat di dalam orbit mata.

 Penonjolan kulit diatas tulang kering.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik kelenjar tiroid digambarkan pada gambar dibawah. Tiroid melekat erat pada trakea anterior, dipertengahan antara cekungan sternum dan kartilago tiroid, biasanya mudah dilihat dan diraba.

Ada tiga langkah pemeriksaan;

1. Dengan penerangan baik yang datang dari belakang pemeriksa, pasien disuruh menelan seteguk air. Perhatikan kelenjar saat naik atau -turun. Pembesaran dan penonjolan (nodul) biasanya dapat dilihat.

2. Raba kelenjar dari anterior. Secara lembut tekan dengan jempol satu sisi kelenjar untuk memutar lobus lain ke depan dan raba saat pasien menelan. 3. Raba kelenjar dari belakang pasien dengan tiga jari tengah masing-masing

lobus sementara pasien menelan. Suatu gambaran kelenjar dapat diketahui pada kulit leher dan diukur. Nodul-nodul dapat diukur dengan cara yang sama. Jadi perubahan-perubahan ukuran pada kelenjar atau pada nodul nodul dapat diikuti.

7 Pada pemeriksaan fisik, bagian bulbus masing-masing lobus yang teraba dari kelenjar tiroid normal berukuran kira-kira 2 cm pada dimensi vertikal. dan kira-kira 1 cm pada dimensi horizontal di atas istmus. Pembesaran kelenjar tiroid disebut goiter. Pembesaran yang menyeluruh disebut goiter difus; pembesaran yang tidak beraturan atau bertonjol-tonjol disebut goiter nodular.

DIAGNOSIS

1. Anamnesa

a. Penderita datang dengan keluhan adanya benjolan pada leher depan bagian tengah

b. Usia dan jenis kelamin : nodul tiroid timbul pd usia < 20 tahun atau > 50 tahun dan jenis kelamin laki-laki  resiko malignancy tinggi (20-70%). c. Riwayat radiasi daerah leher & kepala pada masa anak-anak 

malignancy 33-37%

d. Kecepatan tumbuh tumor. Nodul jinak membesar lama (tahunan), nodul ganas membesar dengan cepat (minggu/bulan)

e. Gangguan menelan, sesak nafas, suara serak & nyeri (akibat penekanan/desakan dan/atau infiltrasi tumor sebagai pertanda telah terjadi invasi ke jaringan atau organ di sekitarnya)

f. Asal dan tempat tinggal (pegunungan/pantai) g. Benjolan pada leher, lama, pembesaran h. Riwayat penyakit serupa pada keluarga i. Struma toksik :

 Kurus, irritable, keringat banyak  Nervous

 Palpitasi

8 2. Pemeriksaan Fisik

a. Inspeksi

Pemeriksa berada di depan penderita. Penderita posisi duduk dengan kepala sedikit fleksi atau leher terbuka sedikit hiperekstensi agar m. sternokleidomastoideus relaksasi sehingga tumor tiroid mudah dievaluasi.

Apabila terdapat pembengkakan atau nodul, perlu diperhatikan beberapa komponen berikut :

 Lokasi : lobus kanan, lobus kiri, ismus  Ukuran : besar/kecil, permukaan rata/noduler  Jumlah : uninodusa atau multinodusa

 Bentuk : apakah difus (leher terlihat bengkak) ataukah berupa noduler lokal

 Gerakan : pasien diminta untuk menelan, apakah pembengkakannya ikut bergerak

 Pulsasi : bila nampak adanya pulsasi pada permukaan pembengkakan b. Palpasi

Pasien diminta untuk duduk, leher dalam posisi fleksi, pemeriksa berdiri di belakang pasien dan meraba tiroid dengan menggunakan kedua tangan. Beberapa hal yang perlu dinilai pada pemeriksaan palpasi :

 Perluasan dan tepi

 Gerakan saat menelan, apakah batas bawah dapat diraba atau tidak dapat diraba trachea dan kelenjarnya.

 Konsistensi, temperatur, permukaan, dan adanya nyeri tekan

 Hubungan dengan m. sternocleidomastoideus (tiroid letaknya lebih dalam daripada musculus ini.

 Limfonodi dan jaringan sekitar c. Auskultasi

Pada auskultasi perlu diperhatikan adanya bising tiroid yang menunjukkan adanya hipertiroid.

9

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1.Laboratorium

Pemeriksaan kadar TSH, T3 total, Free T4, dan T4 total. 2.Radiologi

Thorax  adanya deviasi trakea, retrosternal struma, coin lesion (papiler), cloudy (folikuler).

Leher AP lateral  evaluasi jalan nafas untuk intubasi pembiusan. 3. USG

Dilakukan untuk mendeteksi nodul yang kecil atau nodul di posterior yang secara klinis belum dapat dipalpasi. Di samping itu, dapat dipakai untuk membedakan nodul yang padat atau kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan biopsy aspirasi jarum halus.

4.Scanning tiroid (pemeriksaan sidik tiroid)

Memakai uptake I yang didistribusikan ke tiroid untuk menentukan fungsi tiroid. Normalnya uptake 15-40 % dalam 24 jam. Bila uptake > normal disebut hot area, sedangkan jika uptake < normal disebut cold area (pada neoplasma)

5.Pemeriksaan sitologi melalui biopsi aspirasi jarum halus (BAJAH)

Pemeriksaan sitologi nodul tiroid diperoleh dengan aspirasi jarum halus. Cara pemeriksaan ini berguna untuk menetapkan diagnosis suspek maligna ataupun benigna.

PENATALAKSANAAN

Struma toksik :

Bed rest

 PTU 100-200 mg (propilthiouracil)

Merupakan obat anti-tiroid, dimana bekerjanya dengan prevensi pada sintesis dan akhir dari tiroksin. Obat ini bekerja mencegah produksi tiroksin (T4). Diberikan dosis 3x 100 mg/hari tiap 8 jam sampai tercapai eutiroid. Bila menjadi eutiroid

10 dilanjutkan dengan dosis maintenance 2 x 5 mg/hari selama 12-18 bulan.

Lugol 5 – 10 tetes

Obat ini membantu mengubah menjadi tiroksin dan mengurangi vaskularisasi serta kerapuhan kelenjar tiroid. Digunakan 10-21 hari sebelum operasi. Namun sekarang tidak digunakan lagi, oleh karena propanolol lebih baik dalam mengurangi vaskularisasi dan kerapuhan kelenjar. Dosis 3 x 5-10 mg/hari selama 14 hari.  Iodium

Radioterapi

biasanya diberikan pada pasien yang telah diterapi dengan obat anti-tiroid. Indikasi radioterapi adalah pasien pada awal penyakit atau pasien dengan resiko tinggi untuk operasi dan untuk pasien dengan hipotiroid rekuren. Radioterapi merupakan kontraindikasi bagi wanita hamil dan anak-anak. Operatif

a.Isthmulobectomy , mengangkat isthmus

b.Lobectomy, mengangkat satu lobus, bila subtotal sisa 3 gram c.Tiroidectomi total, semua kelenjar tiroid diangkat

d.Tiroidectomy subtotal bilateral, mengangkat sebagian lobus kanan dan sebagian kiri.

e.Near total tiroidectomi, isthmulobectomy dextra dan lobectomy subtotal sinistra dan sebaliknya.

RND (Radical Neck Dissection),

mengangkat seluruh jaringan limfoid pada leher sisi yang bersangkutan dengan menyertakan n. accessories, v. jugularis eksterna dan interna, m. sternocleidomastoideus dan m.omohyoideus serta kelenjar ludah submandibularis.

11

DAFTAR PUSTAKA

Sherwood, Lauralee. 2001. Fisiologi Kedokteran : Dari Sel ke Sistem, 2nd ed. EGC : Jakarta.

Guyton & Hall. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, 11th ed. EGC : Jakarta.

Murray, Robert K., et al. 2003. Biokimia Harper, 25th ed. EGC : Jakarta.

Marijata. 2006. Pengantar Bedah Klinis. FK UGM : Yogyakarta.