LAMPIRAN 1
LEMBAR PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Saya Dyah Wijiana Heryani, saat ini saya sedang menjalani program
pendidikan Kedokteran Umum di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera
Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian yang berjudul “Gambaran
Tingkat Konsumsi Kalori, Makronutrien dan Serat Mahasiswa Kedokteran
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Angkatan 2010”.
Pada penelitian ini saya akan melakukan
food recall 24 jam
dengan
menanyakan dan mencatat semua makanan dan minuman yang dikonsumsi dalam
sehari atau 24 jam yang lalu dengan pengulangan sebanyak dua kali.
Penelitian ini merupakan penelitian sosial dan biaya penelitian ini
sepenuhnya tidak dibebankan kepada teman-teman. Partisipasi teman-teman
dalam penelitian ini bersifat sukarela tanpa paksaan apapun. Hasil pemeriksaan
dan jawaban teman-teman tidak akan disalahgunakan untuk kepentingan lain dan
akan tetap dirahasiakan.
Jika selama penelitian ini terdapat hal-hal yang kurang jelas, maka
teman-teman dapat menghubungi saya, Dyah Wijiana Heryani (083197773591).
Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
penuh tanggung jawab tanpa paksaan dari pihak manapun. Atas partisipasi dan
kesediannya, saya ucapkan terima kasih.
Medan,
2013
Hormat Saya,
LAMPIRAN 2
LEMBAR PERNYATAAN
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
KESEDIAAN MENGIKUTI PENELITIAN
Setelah membaca dan mendapat penjelasan serta memahami sepenuhnya
tentang penelitian :
GAMBARAN TINGKAT KONSUMSI KALORI, MAKRONUTRIEN DAN
SERAT MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
SUMATERA UTARA ANGKATAN 2010
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:...
Umur
:...
Alamat
:...
Saya menyatakan bersedia / tidak keberatan untuk dilibatkan dan
berpartisipasi dalam penelitian ini, pernyataan persetujuan ini saya buat dengan
penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Medan, 2013
LAMPIRAN 3
FOOD RECALL 24 JAM
TGL.
:
HARI KE
:
NAMA
:
WAKTU
MAKAN
MENU
MAKANAN
KOMPOSISI
BANYAKNYA
URT
GRAM
PAGI/JAM
SELINGAN
SIANG/JAM
SELINGAN
MALAM/JAM
SELINGAN
LAMPIRAN 4
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Nama
: Dyah Wijiana Heryani
Tempat / Tanggal Lahir : Medan / 14 Agustus 1992
Agama
: Islam
Alamat
: Jln. Sisingamangaraja Gg. Purnama no.6, Medan
Orang Tua (Ayah)
: H.M. Hermansyur, S.E., M.Si
Orang Tua (Ibu)
: Hj. Ir. Nur Endah Dwi Elyani
Riwayat Pendidikan
:
1.
Tahun 1998-2004 : SD Swasta Harapan 1,
Medan
2.
Tahun 2004-2007 : SMP Swasta Harapan
2,Medan
3.
Tahun 2007-2010 : SMA Negeri 1, Medan
4.
Tahun 2010-sekarang : FK USU Medan (2010)
Riwayat Pelatihan
:
1.
Workshop Sirkumsisi HMI Komisariat FK USU
(2011)
2.
Seminar dan Talk Show “Islamic Medicine 3”
PHBI FK USU (2012)
3.
Seminar Update Kedokteran dan Penyusunan
Proposal Penelitian SCORE FK USU (2013)
Pas Photo
3 x 4 cm
LAMPIRAN 7
TINGKAT KONSUMSI KALORI, MAKRONUTRIEN DAN SERAT
NO. NAMA JENIS
KELAMIN KALORI (kkal) KARBOHIDRAT (gr) PROTEIN (gr) LEMAK (gr) SERAT (gr) 1 KVN L 1496,9 151,7 69,1 67,7 7,9 2 RHLA L 1570,3 190,8 49,5 68,8 4,5 3 AAH L 2201,5 263,7 66,7 101,6 10,8 4 EDRIC L 2418,2 285,4 88,8 104,3 11,8 5 FA L 2454,7 247,0 71,7 133,4 9,2 6 IRFIK L 2789,8 314,5 82,1 134,9 9,6 7 AS L 1765,6 228,0 56,3 73,4 9,7 8 DP L 2150,9 281,7 78,1 85,6 9,5 9 IA L 2234,3 256,1 59,6 107,6 4,6 10 AG L 1682,7 151,7 58,1 96,2 10,1 11 ANWR L 2108,1 216,0 63,7 113,2 9,3 12 DPP L 1953,6 205,6 65,5 102,2 10,3 13 LF L 2097,7 191,6 60,3 122,1 5,8 14 PV L 1699,5 148,9 51,5 102,5 16,0 15 RKAP L 2053,1 181,8 58,1 119,4 5,3 16 SJ L 2070,9 211,2 76,5 104,8 13,9 17 SUPHN L 1610,8 178,7 46,1 114,6 7,4 18 ARR L 2041,3 226,9 62,1 102,4 19,3
19 AAR L 2695,6 287,6 91,4 134,2 9,9 20 BATR L 1641,0 178,9 54,3 79,2 10,6 21 BOY L 2520,9 301,7 75,9 113,8 9,5 22 CQH L 2297,3 216,8 87,5 123,8 9,4 23 DAVD L 1797,8 178,9 53,2 97,4 7,1 24 HAFNO L 2679,8 338,1 85,2 111,1 19,3 25 JOHNS L 1538,3 203,8 47,1 59,9 10,6 26 LSA L 1976,3 177,8 59,8 119,0 9,3 27 MIM L 1320,7 130,8 38,6 72,4 8,0 28 MQR L 3765,6 439,4 115,4 174,5 19,1 29 MFADL L 2333,6 189,6 81,6 140,2 9,6 30 MASKRA L 2540,9 263,3 63,4 138,1 7,8 31 MJDP L 2491,9 217,0 90,7 144,0 17,8 32 MUHFA L 2208,2 235,5 52,8 119,2 9,7 33 RAM L 2146,6 194,7 52,8 128,1 3,7 34 RIDHO L 2043,7 227,1 62,7 95,1 5,4 35 RUBYF L 2133,9 240,1 56,0 107,9 8,8 36 SUTRI L 2057,8 227,6 69,9 95,7 8,8 37 TRIWB L 2193,3 202,6 60,6 127,9 8,9 38 UBAHA L 2344,2 282,6 50,6 116,4 8,9 39 MINST L 2695,6 287,6 91,4 134,2 9,9 40 THN L 1641,0 178,9 54,3 79,2 10,6 41 FIRYUN L 2520,9 301,7 75,9 113,8 9,5 42 LHBN L 2297,3 216,8 87,5 123,8 9,4 43 MIBYU L 1797,8 178,9 53,2 97,4 7,1
44 AAS P 1866,0 191,3 76,8 87,0 6,0 45 DIR P 1533,4 109,6 53,1 101,7 12,2 46 GCD P 1517,6 159,5 65,9 70,2 8,3 47 IKN P 1758,3 180,9 54,3 95,4 6,8 48 LCS P 1533,2 188,7 42,0 72,3 3,4 49 MZU P 1033,6 130,8 57,3 31,6 7,5 50 PRWN P 1371,2 106,3 73,7 74,6 4,6 51 RST P 1475,3 212,4 49,3 66,7 11,3 52 AABA P 1627,9 182,5 41,4 86,4 5,0 53 CSS P 1900,2 262,8 66,3 64,4 12,4 54 CMK P 1786,3 172,6 53,4 100,2 8,9 55 DRS P 1848,3 236,7 38,0 93,3 7,3 56 GN P 2079,7 236,6 63,9 99,8 10,7 57 ISAS P 1976,6 181,9 59,8 112,8 5,8 58 MN P 1639,1 195,8 75,0 62,3 12,4 59 NAT P 1831,5 152,1 58,9 111,3 9,2 60 RAS P 1598,2 171,5 45,5 81,7 3,3 61 RDH P 1586,8 155,0 61,3 81,3 5,2 62 SF P 2332,2 266,2 74,6 113,4 10,2 63 SC P 1770,1 142,6 65,2 109,4 5,4 64 WC P 2393,9 232,0 103,5 118,6 12,3 65 GDM P 1608,9 201,2 52,9 65,7 8,6 66 DVS P 1613,4 169,0 44,9 90,5 11,2 67 IV P 1993,5 174,9 63,4 117,5 7,3 68 JNR P 1217,6 159,1 31,7 51,8 6,0
69 MYL P 1868,0 246,4 73,5 66,9 13,2 70 MA P 2370,1 275,7 82,7 104,3 10,6 71 NS P 937,0 70,9 30,5 62,0 7,5 72 SH P 1174,8 152,8 33,6 48,0 6,5 73 SCY P 1572,7 165,2 67,4 70,1 7,9 74 SUWY P 1740,4 226,9 67,3 64,6 14,7 75 JEY P 1869,6 216,9 51,3 92,6 4,5 76 SNF P 1639,3 134,2 69,9 92,0 8,0 77 SRIHA P 2180,3 217,1 57,8 122,4 9,2 78 GAR P 2357,1 243,8 90,3 112,1 10,1 79 RFS P 2362,7 278,1 51,3 126,6 9,5 80 SHAAL P 2086,6 206,0 75,8 116,0 5,6 81 AH P 1383,1 230,8 50,5 37,7 11,4 82 DESIR P 1483,6 193,0 33,4 72,5 4,4 83 ERN P 1405,6 190,9 47,9 51,5 10,5 84 EFP P 1366,1 119,6 52,9 87,0 6,5 85 OA P 2057,0 298,4 41,9 79,9 12,8 86 NOORM P 1194,4 179,7 31,3 42,4 13,0
PERSENTASE TINGKAT KONSUMSI KALORI, MAKRONUTRIEN,
DAN SERAT (AKG)
NO. NAMA JENIS
1 KVN L 55% 40% 111% 74% 21% 2 RHLA L 70% 62% 88% 92% 14% 3 AAH L 81% 70% 108% 112% 28% 4 EDRIC L 89% 76% 143% 115% 31% 5 FA L 90% 66% 116% 147% 24% 6 IRFIK L 102% 84% 132% 148% 25% 7 AS L 65% 74% 101% 98% 30% 8 DP L 79% 75% 126% 94% 25% 9 IA L 82% 68% 96% 118% 12% 10 AG L 62% 40% 94% 106% 26% 11 ANWR L 77% 58% 103% 124% 24% 12 DPP L 72% 55% 106% 112% 27% 13 LF L 77% 51% 97% 134% 15% 14 PV L 62% 40% 83% 113% 42% 15 RKAP L 75% 48% 94% 131% 14% 16 SJ L 76% 56% 123% 115% 36% 17 SUPHN L 59% 48% 74% 126% 19% 18 ARR L 87% 73% 183% 117% 169% 19 AAR L 99% 77% 147% 147% 26% 20 BATR L 60% 48% 88% 87% 28% 21 BOY L 93% 80% 122% 125% 25% 22 CQH L 84% 58% 141% 136% 25% 23 DAVD L 66% 48% 86% 107% 19% 24 HAFNO L 98% 90% 137% 122% 51% 25 JOHNS L 56% 54% 76% 66% 28%
26 LSA L 73% 47% 96% 131% 24% 27 MIM L 48% 35% 62% 80% 21% 28 MQR L 138% 117% 186% 192% 50% 29 MFADL L 86% 51% 132% 154% 25% 30 MASKRA L 93% 70% 102% 152% 20% 31 MJDP L 91% 58% 146% 158% 47% 32 MUHFA L 81% 63% 85% 131% 25% 33 RAM L 79% 52% 85% 141% 10% 34 RIDHO L 75% 61% 101% 104% 14% 35 RUBYF L 78% 64% 90% 119% 23% 36 SUTRI L 76% 61% 113% 105% 23% 37 TRIWB L 80% 54% 98% 141% 23% 38 UBAHA L 86% 75% 82% 128% 23% 39 MINST L 99% 77% 147% 147% 26% 40 THN L 60% 48% 88% 87% 28% 41 FIRYUN L 93% 80% 122% 125% 25% 42 LHBN L 84% 58% 141% 136% 25% 43 MIBYU L 66% 48% 86% 107% 19% 44 AAS P 83% 62% 137% 116% 19% 45 DIR P 68% 35% 95% 136% 38% 46 GCD P 67% 52% 118% 94% 26% 47 IKN P 78% 59% 97% 127% 21% 48 LCS P 68% 61% 75% 96% 11% 49 MZU P 46% 42% 102% 42% 23% 50 PRWN P 61% 34% 132% 99% 14%
51 RST P 66% 69% 88% 89% 35% 52 AABA P 72% 59% 74% 115% 15% 53 CSS P 84% 85% 118% 86% 39% 54 CMK P 79% 56% 95% 134% 28% 55 DRS P 82% 77% 68% 124% 23% 56 GN P 92% 77% 114% 133% 33% 57 ISAS P 88% 59% 107% 150% 18% 58 MN P 73% 63% 134% 83% 39% 59 NAT P 81% 49% 105% 148% 29% 60 RAS P 71% 56% 81% 109% 10% 61 RDH P 71% 50% 109% 108% 16% 62 SF P 104% 86% 133% 151% 32% 63 SC P 79% 46% 116% 146% 17% 64 WC P 106% 75% 185% 158% 38% 65 GDM P 72% 65% 94% 88% 27% 66 DVS P 72% 55% 80% 121% 35% 67 IV P 89% 57% 113% 157% 23% 68 JNR P 54% 51% 57% 69% 19% 69 MYL P 83% 80% 131% 89% 41% 70 MA P 105% 89% 148% 139% 33% 71 NS P 42% 23% 54% 83% 23% 72 SH P 52% 49% 60% 64% 20% 73 SCY P 70% 53% 120% 93% 25% 74 SUWY P 77% 73% 120% 86% 46% 75 JEY P 83% 70% 92% 123% 14%
76 SNF P 73% 43% 125% 123% 25% 77 SRIHA P 97% 70% 103% 163% 29% 78 GAR P 105% 79% 161% 149% 31% 79 RFS P 105% 90% 92% 169% 30% 80 SHAAL P 93% 67% 135% 155% 17% 81 AH P 61% 75% 90% 50% 35% 82 DESIR P 66% 62% 60% 97% 14% 83 ERN P 62% 62% 86% 69% 33% 84 EFP P 61% 39% 94% 116% 20% 85 OA P 91% 97% 75% 107% 40% 86 NOORM P 53% 58% 56% 57% 40%
