Presentasi Kasus Bedah Plastik
SEORANG LAKI-LAKI 27 TAHUN DENGAN ULKUS
DEKUBITUS REGIO GLUTEUS
Oleh:
Riani Dwi Hastuti G99131069 Tatas Bayu Mursito G99141141
Periode: 26-31 Januari 2015
Pembimbing :
dr. Amru Sungkar, Sp. B. Sp.BP
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA
2015
A. Anamnesa
I. Identitas pasien
Nama : LAM
Umur : 27 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Gajahan, Colomadu, Karanganyar
No RM : 01254733
MRS : 19 Januari 2015
Tanggal Periksa : 26 Januari 2015
II. Keluhan Utama
Luka di pantat bagian atas
III. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluh terdapat luka di pantat bagian atas sejak 8 bulan sebelum masuk Rumah Sakit, awalnya pasien tidak bisa menggerakkan kaki sejak 10 bulan sebelum masuk Rumah Sakit. Sejak saat itu pasien hanya berbaring di tempat tidur, luka awalnya berukuran +- 2x1x1 cm namun semakin lama semakin dalam dan melebar. Pus (+) ,bau (+) ,nyeri (-) ,demam (-) ,pasien tidak bisa merasakan jika ingin BAB dan BAK, pasien belum pernah berobat kemanapun untuk mengatasi keluhan luka tersebut.
IV. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit serupa : (-)
Riwayat operasi : (-)
Riwayat Trauma : Jatuh dari sepeda motor 1 tahun yang lalu Riwayat Perawatan : (-)
Riwayat Hipertensi : (-) Riwayat sakit jantung : (-)
Riwayat alergi : (-)
V. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan yang sama : disangkal
Riwayat DM : (-)
Riwayat Hipertensi : (-) Riwayat sakit jantung : (-)
Riwayat alergi : (-)
VI. Riwayat Kebiasaan
Kebiasaan makan : teratur dengan gizi seimbang
Riwayat Merokok : (-)
Riwayat minum alkohol : (-)
Riwayat olahraga : Pasien jarang berolahraga
VII. Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan
Pasien dulunya bekerja sebagai buruh pabrik di Tangerang, tinggal di daerah perumahan yang cukup bersih, pasien menggunakan fasilitas BPJS
B. Anamnesa sistemik
Mata : mata kuning (-), mata kemerahan (-)
Telinga :darah (-), lendir (-), cairan (-), pendengaran berkurang (-)
Mulut : darah (-), gusi berdarah (-), sariawan (-), mulut kering (-), gigi goyah (-) sulit berbicara (-)
Hidung : penciuman menurun (-), darah (-), sekret (-)
Sistem Kardiovaskuler : nyeri dada (-), sesak saat aktivitas (-)
Sistem Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), nyeri perut (-), diare(-) Sistem Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-), jari tangan kaku (-) Sistem Genitourinaria : nyeri BAK (-), kencing darah (-)
Integumen : nyeri (-),gatal (-)
C. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum
a. Keadaan umum : Compos mentis, E4V5M6, tampak sakit ringan, kesan gizi cukup
b. Vital sign :
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x/menit, regular, simetris, isi dan tegangan cukup RR : 18 x/menit
T : 36,7o C per aksilar
2. General Survey
a. Kepala : mesocephal, jejas (-)
b. Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+), hematom periorbita(-/-)
c. Telinga: secret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid(-), nyeri Tragus (-)
d. Hidung: bentuk simetris, nafas cuping hidung (-), secret (-), darah (-)
e. Mulut : gusi berdarah (-), lidah kotor (-), jejas (-), mukosa basah (+),maxilla goyang (-), mandibula goyang (-), pelo (+)
f. Leher : pembesaran tiroid (-), pembesaran limfonodi (-), nyeri tekan (-), JVP tidak meningkat g. Thoraks : bentuk normochest, simetris, gerak
h. Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak. Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat. Perkusi :batas jantung kesan tidak melebar.
Auskultasi :bunyi jantung I-II intenstas normal, regular, bising(-)
i. Pulmo
Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan kiri. Palpasi : fremitus raba sulit dievaluasi
Perkusi : sonor/sonor.
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan (-/-)
j. Abdomen Inspeksi : distended (-)
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), defance muscular (-) k. Ekstremitas : akral dingin oedem
D. Status Lokalis:
Look : Tampak ulkus dekubitus di regio gluteus dengan ukuran 7x6x2 cm, berlubang, berwarna merah, pus (+), darah (-)
Feel : Pasien tidak merasakan nyeri
Move : Pasien tidak dapat menggerakkan anggota badan bagian bawah
E. Assesment I
Ulkus dekubitus regio gluteus
-
-F. Plan I
1. Cek laboratorium darah lengkap 2. Medikasi
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium (RSDM, 19 Januari 2015)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
DARAH RUTIN Hemoglobin 13.1 g/dL 10.5 – 12.9 Hematokrit 41 % 33 – 41 Leukosit 10.4 ribu/µl 5.5 – 17,0 Trombosit 407 ribu/µl 150 – 450 Eritrosit 4.82 juta/µl 4,10 – 5,30 Golongan Darah A HEMOSTASIS PT 11.8 mg/dl 10.0 – 15.0 APTT 28.0 mg/dl 20.0 – 40.0 INR 0.880 mg/dl SEROLOGI HEPATITIS
HbsAg Nonreactive Nonreactive
INDEX ERITROSIT MCV 84.0 /um 80.0-96.0 MCH 27.2 pg 28.0-33-0 MCHC 32.3 g/dl 33.0-36.0 RDW 12.9 % 11.6-14.6 HDW 3.0 g/dl 2.2-3.2 MPV 6.5 Fl 7.2-11.1 PDW 42 % 25-65 HITUNG JENIS Eosinofil 3.20 % 0.00-4.00 Basofil 0.40 % 0.00-2.00 Netrofil 74.20 % 55.0-88.0 Limfosit 16.30 % 0.00-7.00 Monosit 5.00 % LUC/AMC 1.00 % H. Assesment II
I. Plan II
1. Medikasi 2. Pro tutup defek
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA ULKUS DEKUBITUS
1. DEFINISI
Ulkus dekubitus merupakan daerah nekrosis selular yang terbatas. Secara umum, ulkus dekubitus ditandai dengan luka terbuka dengan jaringan nekrosis yang terjadi sebagai respons terhadap tekanan dari luar. Walaupun istilah ulkus dekubitus, ulkus tekan, pressure sore, dan bedsore dipakai berganti-gantian, “ulkus tekan” merupakan istilah yang saat ini disepakati oleh Departemen Kesehatan dan Pelayanan Manusia Amerika Serikat, Pelayanan
Kesehatan Masyarakat, Agen Kebijakan dan Penelitian Kesehatan, serta
National Pressure Ulcer Advisory Panel. 2. ANATOMI
Ulkus dekubitus biasanya terjadi di atas tonjolan tulang. Ulkus dekubitus dikelompokkan menurut derajat luasnya kerusakan jaringan :
Stadium I : eritema tanpa pemucatan pada kulit yang intak, lesi membesar dari ulserasi kulit. Jangan dikacaukan dengan hiperemis reaktif.
Stadium II : kehilangan kulit dengan ketebalan sebagian yang melibatkan epidermis dan/atau dermis.
Stadium III : kehilangan kulit dengan ketebalan penuh yang melibatkan kerusakan atau nekrosis jaringan subkutan yang dapat meluas ke bawah, namun tidak melalui fascia di bawahnya.
Stadium IV : kehilangan kulit dengan ketebalan penuh dengan destruksi hebat, nekrosis jaringan, atau kerusakan pada otot, tulang atau struktur penyokong.
Ulkus dekubitus stadium I mungkin sulit diidentifikasi pada orang berkulit gelap. Lebih lanjut lagi, apabila muncul keropeng, penentuan stadium ulkus dekubitus yang akurat tidak memungkinkan sampai keropeng tersebut telah terlepas atau luka tersebut telah dilakukan debridement.
(Susan J. Garrison (Ed): Handbook of Physical of Medicine and Rehabilitation Basics. First edition. Copyright©1995. J.B. Lippincott Company)
Lokasi Tipikal pada Ulkus Dekubitus
Tumit Bola dari Kaki Lutu t PergelanganK aki Tumit A. Supinasi B. Sisi Miring C. Duduk Sacru m Siku Bahu Occip ut Trochante r Bahu Teling a Ischiu m Sacru m Scapu la
Tingkatan Ulkus Dekubitus menurut Kedalaman Jaringan yang Terlibat
(Donovan WH. Pressure Ulcers. In DeLisa JA, Rehabilitation Medicine: Principles and Practice, 2nd ed. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1993, p. 722)
3. EPIDEMIOLOGI
Sulit untuk menentukan secara akurat insidens dan prevalensi ulkus dekubitus, akibat rehabilitasi, fasilitas jangka panjang, dan tempat perawatan rumahan. Namun, telah diperkirakan bahwa insidens ulkus dekubitus di rumah sakit berkisar dari 3 % sampai 29 %; pada fasilitas-fasilitas perawatan kronik atau jangka panjang, insidens tersebut dapat mencapai 45 %.
Faktor risiko berkembangnya ulkus dekubitus :
Imobilitas dan perubahan aktivitas
Inkontinensia
Defisiensi nutrisi
Perubahan tingkat kesadaran
Perubahan status mental
Perubahan atau tidak adanya sensasi
Stress psikologis dan depresi
Individu yang berisiko meliputi mereka yang mengalami cedera medulla spinalis, orang tua yang cacat, orang yang terpaksa harus berdiam kursi atau tempat tidur dalam perawatan rumahan atau di rumah, dan orang yang dirawat di rumah sakit karena stroke, fraktur panggul, atau pembedahan.
4. ETIOLOGI / PATOLOGI
Struktur kulit normal dan proses fisiologis terlibat dalam memelihara jaringan yang sehat merupakan hal yang cukup dimengerti. Namun, penyebab pasti dan mekanisme kerusakan jaringan lunak yang menyebabkan ulkus dekubitus belum jelas.
Tiga faktor utama yang turut membentuk ulkus dekubitus :
Faktor Biomekanik
Ini meliputi tekanan, robekan, gesekan, kelembaban, dan temperatur. Aktivitas normal seperti duduk, berbaring, dan bersandar pada permukaan lain, menyebabkan sejumlah kecil otot terkompresi antara rangka tubuh internal dengan suatu permukaan eksternal. Hal ini menyebabkan tekanan jaringan yang sangat tinggi dimana penekanan artiole
>32mm Hg dan venula >15mmHg. Secara klasik, ulkus tekan dianggap disebabkan oleh iskemi vaskular yang diinduksi oleh tekanan akibat jaringan tersebut kekurangan oksigen dan nutrisi karena dinding pembuluh darah dan limfe yang tidak kaku kolaps akibat tekanan yang lebih tinggi daripada cairan di dalamnya. Juga, deformasi mekanis pada otot akibat tingginya tingkat beban yang terus-menerus, atau tenaga yang berulang dan lebih moderat, menyebabkan kerusakan jaringan. Tenaga robekan berperan jelas pada oklusi pembuluh darah, namun tenaga kompresi yang besar juga harus diberikan untuk keadaan pengguntingan yang sesuai untuk berkembang.
Inkontinensia dan pengeluaran keringat yang berlebihan turut berperan dalam kerusakan kulit. Kulit yang lembab rentan terhadap maserasi melalui trauma langsung atau pajanan terhadap tekanan. Kulit yang basah dapat melekat pada pakaian dan selimut tempat tidur, yang menyebabkan robekan. Inkontinensia alvi menyebabkan iritasi kimia pada epidermis, yang dapat menyebabkan infeksi.
Faktor Biokimia
Faktor-faktor yang berhubungan meliputi distribusi lemak, sirkulasi, metabolisme kolagen, osifikasi heterotopik, dan anemia (dengan kadar besi dalam serum dan kadar pengikat besi dalam serum yang rendah).
Gizi yang buruk menyebabkan penurunan berat badan dan berkurangnya bantalan pada tonjolan tulang. Integritas jaringan normal tergantung dari keseimbangan nitrogen dan asupan vitamin yang benar. Hipoproteinemia yang menjadikan edema menyebabkan kulit menjadi kurang elastis dan lebih rentan terhadap peradangan.
Perubahan sedikit pada suhu kulit, terutama peningkatan dengan keringat yang dihasilkan, dapat meningkatkan kebutuhan metabolik sel pada daerah setempat. Hal ini juga merupakan suatu faktor potensial pada terjadinya kerusakan kulit.
Sejumlah besar faktor klinis dan medis yang spesifik diagnosis dihubungkan dengan ulkus dekubitus. Faktor risiko potensial untuk seorang individu dengan cedera medulla spinalis meliputi tingkat dan kelengkapan (motorik dan sensorik) cedera, spastisitas, faktor etnik, pekerjaan, tingkat pendidikan, dan sosial ekonomi. Siapapun yang tidak bergerak akibat dari trauma, sakit, atau penyakit mempunyai risiko tinggi, terutama jika disertai dengan malnutrisi, anemia, infeksi, spastisitas, kontraktur, edema, dan/atau masalah psikologis seperti depresi. Kulit orang tua yang kehilangan elastisitasnya, dapat menjadi lebih kering dan lebih rapuh.
5. EVALUASI / PENILAIAN Penilaian Risiko
1.) Gunakan perangkat penilaian risiko yang berlaku (seperti Skala Braden atau Skala Norton) untuk mengidentifikasi faktor yang mendukung seseorang untuk mengalami ulkus dekubitus. Penggunaan perangkat-perangkat ini menjamin evaluasi sistemik terhadap tiap-tiap faktor risiko, terutama tingkat mobilitas dan aktivitas
2.) Nilailah kulit pada saat masuk rumah sakit, perawatan di rumah, fasilitas rehabilitasi, atau di rumah, dan pada interval yang teratur 3.) Catat seluruh penilaian risiko
Inspeksi Kulit
1.) Inspeksi kulit sedikitnya sekali sehari. Berikan perhatikan khusus pada jaringan di atas tonjolan tulang
2.) Catat hasil inspeksi kulit
3.) Catat tanda kerusakan jaringan yang potensial Tanda potensial kerusakan jaringan :
Variasi warna
Lepuh
Ruam
Pembengkakan
Variasi suhu
Jerawat dan rambut yang tidak tumbuh
Sisik
Pecahnya permukaan
Kulit yang kering dan berlapis-lapis
1.) Bersihkan apabila basah dan pada interval yang rutin 2.) Kurangi gesekan dan tenaga yang mengenai kulit
3.) Individualisasikan frekuensi pembersihan kulit secara rutin
4.) Bersihkan perawatan dalam pengaturan posisi, pemutaran, dan perpindahan pasien
5.) Hindari pijatan pada tonjolan tulang
Skala Norton untuk Mengukur Risiko Dekubitus
(Risiko dekubitus jika skor total < 14)
Nama Pasien Skor Tanggal
Kondisi fisik umum : - Baik - Lumayan - Buruk - Sangat buruk Kesadaran : - Composmentis - Apatis - Confuse / Soporis - Stupor / Koma Aktivitas : - Ambulance - Ambulance dg bantuan - Hanya bisa duduk - Tiduran
Mobilitas :
- Bergerak bebas - Sedikit terbatas - Sangat terbatas - Tak bisa bergerak Inkontinensia :
- Tidak
- Kadang-kadang
- Sering inkontinensia urin & alvi
Skor total
6. PENANGANAN Pencegahan
Pencegahan merupakan pendekatan yang paling hemat biaya dalam menangani ulkus dekubitus. Unsur penting dalam program pencegahan yang efektif meliputi pendekatan pengelolaan tim yang terpadu yang menekankan perawatan medis yang baik, pelatihan yang benar dan pendidikan pasien, keluarga, dan pengasuh, dukungan terhadap kepatuhan pasien, dan peresepan yang sesuai untuk permukaan penyokong.
Inspeksi Kulit
Inspeksi kulit merupakan dasar pencegahan. Jadwal yang ketat harus menjadi bagian dari rutinitas harian pasien tersebut. Periksa kulit secara teratur setiap pagi dan malam dan setiap kali pasien berpaling atau menerima penanganan khusus. Adanya tanda kemerahan, perubahan permukaan warna kulit, iritasi, atau abrasi merupakan indikasi pembentukan ulkus yang mengancam. Ajarkan pasien dan keluarga tersebut tentang pentingnya pengecekan kulit seperti ini dan paksakan kebiasaan ini.
Pemeliharaan Kulit
Jagalah kulit agar tetap bersih dan kering setiap saat. Bersihkan daerah tempat menumpuknya keringat atau cairan tubuh beberapa kali dalam sehari dengan sabun yang ringan, bilas dengan air hangat, dan tepuk-tepuk hingga kering. Oleskan lotion atau krim setelah mencuci. Pijat dengan baik hingga menyerap ke dalam kulit. Hindari meninggalkan daerah dalam keadaan lembab yang dapat menimbulkan iritasi dan maserasi.
Secara tradisional, pencegahan dan pengelolaan ulkus dekubitus difokuskan pada pengaturan kembali posisi pasien dengan sering guna membebaskan tekanan dan memelihara aliran darah kapiler. Saat ini,
penatalaksanaan ulkus dekubitus dibagi menjadi tiga tahap : reduksi tekanan, penanganan adanya faktor predisposisi, perawatan luka.
Reduksi Tekanan : Pemutaran, Perpindahan, dan Pengaturan Posisi Putarlah pasien berisiko tinggi setiap 2 jam : 2 jam pada sisi miring, 2 jam terlentang, dan 2 jam miring ke sisi lain tanpa mengindahkan jenis permukaan penyokong. Hati-hatilah dalam memindahkan pasien. Jangan menyeret pasien melintasi tempat tidur. Gunakan kain pemindah di bawah pasien dan suruhlah dua orang mengangkat pasien tersebut untuk pemindahan. Gunakan permukaan kasur terapeutik untuk meminimalkan tekanan pada daerah tubuh yang rapuh: gunakan bantal untuk menyokong ekstremitas sehingga tekanan berkurang karena lutut dan pergelangan kakinya akan saling berlawanan. Ajarkan seorang pasien di sebuah kursi roda untuk memindahkan beratnya atau menaikkan dirinya sendiri selama lebih kurang 15 detik setiap 30 menit. Pemulihan tekanan ini memungkinkan orang tersebut melanjutkan duduk selama beberapa jam pada suatu waktu tanpa risiko berkembangnya ulkus dekubitus.
Reduksi Tekanan : Permukaan Penyokong
Terdapat lebih dari 140 macam produk permukaan penyokong di pasaran saat ini. Beberapa dianjurkan hanya untuk kenyamanan; beberapa membantu tugas mengubah posisi pasien atau mengurangi kebutuhan untuk itu; beberapa dengan teknologi canggih dan dimaksudkan untuk mengurangi tekanan secara bermakna antara tubuh dan permukaan penyokong. Dalam memilih permukaan penyokong untuk seorang pasien, baik untuk kursi roda maupun tempat tidur, pertimbangkan ciri-ciri berikut ini :
1.) Meminimalkan tekanan di bawah tonjolan tulang 2.) Mengendalikan gradien tekanan pada jaringan 3.) Memberikan kestabilan
4.) Tidak mengganggu pemindahan berat 5.) Tidak mengganggu pemindahan
6.) Mengendalikan suhu pada jaringan yang saling berhimpitan 7.) Mengendalikan kelembaban pada permukaan kulit
8.) Ringan 9.) Murah 10.) Tahan lama
Kelihatannya tidak ada satupun produk yang memenuhi seluruh permintaan ini. Permukaan penyokong secara cepat tertinggal akibat kemajuan teknologi. Contoh yang disajikan hanya mewakili sekelompok, yang tidak terbatas pada merek yang disebutkan secara khusus. Pilihlah produk yang cocok untuk memenuhi kebutuhan tiap pasien, mengetahui keuntungan, kerugian, dan keterbatasan macam-macam permukaan. Gunakan teknologi yang paling canggih untuk kasus-kasus yang paling sulit, seperti ulkus multipel, kontraktur berat, dan ketidakmampuan untuk menoleransi posisi telungkup.
Tempat Tidur dan Kasur
Alat pemulih tekanan untuk tempat tidur dikelompokkan sebagai permukaan kasur terapeutik, pelapis kasur, atau tempat tidur pemulih tekanan.
Permukaan kasur atau pelapis kasur terapeutik : ditempatkan tepat di atas kasur biasa; desain dan bahannya menentukan keefektifan dalam menghilangkan tekanan.
Kasur pengganti : memiliki suatu pelapis yang berhubungan dengannya, yang harus dinilai setiap waktu kegunaannya dalam menghilangkan tekanan. Periksa garansi terhadap bahan tersebut dan pekerjaannya.
Tempat tidur pengapung berisi udara : dipergunakan pada kasus yang berat atau berisiko tinggi, apabila kontraktur menghalangi pengaturan posisi, dan apabila terdapat keterbatasan akses untuk perawatan yang terampil. Barang ini dapat dipergunakan di rumah, namun hanya setelah berkonsultasi dengan dokter, jurupulih, atau perawat.
Permukaan Penyokong Kasur dan Tempat Tidur
Kasur Pelapis Kasur Tempat tidur pengapung berisi udara
Gel dan busa Foam padat Udara kendor Tempat tidur air Udara yang mengalir
Busa Udara statis
Tempat Tidur Pengapung Berisi Busa
Tempat Tidur dg Udara Kencang
Tempat Tidur dg Udara Kendor Gambaran Suatu sistem penyokong yang
dalam hal ini sejumlah besar udara dipaksa masuk melalui bahan berbutir-butir halus sehingga bahan tersebut berlaku seperti cairan dengan densitas tinggi
Suatu sistem penyokong yang terdiri dari bantal-bantal berisi udara yang mengeluarkan udara perlahan-lahan, dan sebuah pompa yang dipergunakan untuk menjaga bantal tersebut terisi
dengan kekerasan yang
diinginkan Keuntungan Mudah digunakan
Aman-kegagalan
Pengendalian maserasi kulit
Nyaman
Pengendalian maserasi kulit Dapat berubah dari posisi berbaring menjadi duduk atau posisi semi Fowier tanpa bahan komponen busa
Kerugian Memerlukan busa untuk pengaturan posisi duduk atau posisi semi Fowier
Berat
Memerlukan keterampilan dalam mengatur
(Donovan WH. Pressure Ulcers. In DeLisa JA, Rehabilitation Medicine: Principles and Practice, 2nd ed. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1993, p. 722)
Tempat Duduk Kursi Roda : Penghilang Tekanan dan Pengaturan Posisi Bantal kursi roda mengurangi risiko ulkus dekubitus pada orang dengan cacat fisik. Bantal berfungsi untuk :
Menghilangkan tekanan pada daerah anatomis yang rentan dengan membuat suatu lapisan pelindung tambahan antara permukaan tempat duduk dan tubuh
Mendistribusikan berat badan jauh dari tonjolan tulang
Menstabilkan tubuh terhadap keseimbangan dan fungsi pemosisian
Ciri-Ciri Bantalan Kursi Roda Statis
Kategori Definisi Keuntungan Kerugian
Berisi udara Balon yang dapat dipompa Ringan Mudah dibersihkan Dapat disesuaikan; tinggi multipel Dapat disekat-sekat; katup multipel
Bila tertusuk tidak mudah diperbaiki Memerlukan pemantauan tekanan udara Akan menyebabkan masalah keseimbangan / masalah pemindahan Terisi pengapung
Air / cairan lain yg diberi obat secara kimia dalam membran plastik / karet
Dpt menyesuaikan diri dg pergerakan tubuh
Berat
Mudah dibersihkan
bocor
Sulit dipindahkan Gel
pengapung
Bahan seperti plastik yang merangsang jaringan lemak tubuh idealnya, kompresi pd 1 daerah dr bantal pengapung membuat cairan / gel mengalir ke dalam daerah yg tidak dikompresi Dapat menyesuaikan diri dg pergerakan tubuh Bertindak sebagai peredam kejut
Sama seperti terisi pengapung
Busa
polyurethane
Blok / lapisan busa yg padat
Kompresi pd 1 daerah hanya menimbulkan sedikit efek pd daerah lain Distribusi tekanan tergantung pd desain & kepadatannya Siap tersedia Ringan Dapat dipotong-potong menjadi berbagai bentuk, ukuran, / ketebalan
Mudah rusak (rata-rata 6 bulan)
Tidak dapat dicuci / dibersihkan
Mudah berubah sesuai suhu
Tidak boleh terpajan terhadap cahaya matahari langsung
(Donovan WH. Pressure Ulcers. In DeLisa JA, Rehabilitation Medicine: Principles and Practice, 2nd ed. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1993, p. 729)
Tempat duduk kursi roda dikelompokkan menurut fungsinya: kendali postural atau penghilang tekanan. Pengaturan posisi dan kejajaran postural merupakan pertimbangan yang penting selama duduk di kursi roda. Bantal punggung yang khusus dan sistem duduk
menyeluruh tersedia untuk memampukan seseorang yang berada di kursi roda memelihara posisi yang paling fungsional dalam mengurangi risiko ulkus dekubitus.
Permukaan duduk untuk menghilang tekanan dikelompokkan menjadi alat dinamis atau alat statis. Bantalan kursi roda dinamis dirancang untuk menghasilkan tekanan yang tinggi dan rendah secara bergantian di setiap titik pada permukaan duduk tubuh. Bantalan dinamis tergantung pada sumber daya eksternal, seperti baterai atau stop kontak di dinding, yang bisa membatasi dan mengganggu kemandirian fungsi. Pada bantalan kursi roda yang statis, reduksi tekanan ditentukan oleh bahan dan/atau desain dari bantalan tersebut. Terdapat tiga kategori besar dari bantalan kursi roda statis: berisi udara, pengapung, atau busa. Tiap kelompok mempunyai keuntungan dan kerugiannya sendiri, seperti yang tersaji pada tabel.
7. MENANGANI FAKTOR PREDISPOSISI
Pasien dengan ulkus dekubitus sering bermasalah dengan penyembuhan luka karena gizi yang tidak adekuat. Lakukan evaluasi dan tangani defisiensi gizi sehingga jaringan di bawahnya mendapatkan suplai asam amino, kalori, dan zat gizi lainnya dengan memadai.
Protein
Protein harus tersedia untuk terjadinya granulasi luka. Mulailah beri makan protein dengan agresif apabila albumin serum pasien di bawah 3,1 gr/dl dan hitung limfosit total (TLC) turun di bawah 1200 mm.
Idealnya, protein diberikan melalui mulut dalam bentuk makanan lengkap, namun suplemen oral atau bahkan makanan melalui selang dapat dipakai. Jika ulkus dekubitus mulai muncul, kebutuhan protein individu bisa meningkat hingga 1,2 sampai 2,0 gr/kg berat badan ideal untuk menjaga keseimbangan nitrogen positif dan meningkatkan sintesis protein untuk penyembuhan. Demam, infeksi, dan drainase luka, kesemuanya ini
meningkatkan kebutuhan protein. Protein harus selalu tersedia agar granulasi luka terjadi.
Defisiensi yang Menyebabkan Anemia
Adanya anemia juga mempengaruhi pencegahan dan penyembuhan ulkus dekubitus. Walaupun tidak selalu berhubungan dengan diet, anemia dapat disebabkan oleh berbagai defisiensi nutrisi seperti besi, asam folat, vitamin B12, B6, dan beberapa mineral renik seperti tembaga.
Pasien dengan ulkus dekubitus sering memiliki kadar hemoglobin 10 gr/100ml atau kurang akibat penurunan selera makan, penurunan serum dan elektrolit akibat ulkus, infeksi, dan kelemahan umum. Kadar hemoglobin yang rendah menyebabkan kandungan oksigen darah lebih rendah dan karena itu terjadi penurunan oksigen yang menyebabkan yang dihantarkan ke jaringan tersebut. Defisiensi nutrisi yang beragam menyebabkan gangguan pembentukan sel darah merah, yang selanjutnya menambah masalah.
Defisiensi Nutrisi lainnya
Vitamin C dan zink juga memiliki peran penting dalam penyembuhan luka. Vitamin C meningkatkan “semen” intraselular, menyokong kolagen dalam pembuluh kapiler dan berbagai jaringan penyambung. Keadaan stress dan penyembuhan luka menyebabkan peningkatan kehilangan penyimpanan vitamin C dalam tubuh. Zink dikenal sebagai mineral primer yang secara langsung terlibat dalam penyembuhan luka. Dua puluh persen dari zink tubuh disimpan dalam kulit.
8. PERAWATAN LUKA Pembersihan
Persiapan luka merupakan langkah pertama dalam perawatan luka. Luka tidak boleh ditutup tanpa terlebih dahulu dibersihkan dan diangkat jaringan nekrotiknya; bila tidak, dapat terjadi hasil yang tidak efektif dan bahkan berbahaya, seperti infeksi. Banyak agen pembersih luka, seperti di bawah ini :
Agen Pembersih Luka
Agen Pembersih Efek Kerugian yang Mungkin
Normal Salin 0,9 %
Saviodil (klorheksidin glukonat 0,015 %, sentrimid 0,15 %)
Beracun terhadap fibroblast, sel-sel kunci bertanggung jawab untuk meletakkan parut yang berdasar kolagen pada perbaikan jaringan lunak Eusol (chlorinated lime
1,2 %, asam borat 1,25 % dalam air)
Tindakan pengangkatan tidak khusus tertuju pada jaringan nekrotik, dapat menyebabkan peningkatan urea dan gagal ginjal oligurik akut Hidrogen peroksida Mungkin bersifat kaustik terhadap kulit di
sekitarnya
Pengangkatan Jaringan Nekrotik
Jaringan nekrotik dapat diangkat dari suatu ulkus dekubitus secara bedah, secara mekanis, atau secara kimiawi. Biasanya metode ini dipakai sebagai kombinasi.
Debridement Pembedahan
Debridement pembedahan sangat penting jika ulkus tersebut tertutup oleh keropeng hitam yang keras, yang dapat melindungi luka dari jenis penanganan lainnya.
Debridement Mekanis / hidrotheraphy / whirepool air
Debridement mekanis terdiri atas pembalutan ulkus dengan perban terendam saline yang dibiarkan mengering selama 6 hingga 8 jam dan kemudian diangkat. Jaringan nekrotik akan melekat pada perban tersebut dan akan terangkat bersamanya. Kolam pusaran air merupakan suatu modalitas yang berguna untuk debridement mekanis. Jaringan nekrotik diperlunak, renggang terkoyak, dan dicuci dari daerah tersebut.
Debridement Kimiawi
ini dapat mengangkat lapisan superfisial suatu ulserasi. Namun, kemampuannya untuk menembus keropeng atau mengangkat jaringan yang mengalami devitalisasi tidak terbukti. Agen enzimatik yang dipergunakan untuk debridement ulkus dekubitus meliputi kolagenase, papain, urea, klorofilin, dan sutilain.
Campuran yang efektif dalam memisahkan fibrin dan pus cair namun tidak memiliki efek dalam pemutusan jaringan nekrotik meliputi streptokinase, fibrinolisin, dan deoksiribonuklease.
Tidak satupun dari agen-agen kimiawi ini akan mengangkat sejumlah besar jaringan berkolagen yang terdevitalisasi, menembus eskar tebal, mempengaruhi bursa yng terbentuk dengan baik atau traktus sinus, atau menembus luka yang dalam. Beberapa agen ini sebenarnya dapat merusak drainase.
USD (Ultrasound Diatermi/ terapipanasprofundal)
Terapi panaspro fundall yang memberikan efek analgesik, anti inflamasi, relaksasi, sedatif, meningkatkan suhu jaringan dan sebagai vasodilatasi lokal.
Laser
adalah alat laser untuk terapi, dimana "energy output"-nya cukup rendah, sehingga temperatur dari jaringan yang diterapi tidak naik melebihi 36,6°C (temperatur tubuh normal). Indikasi : terutama menyangkut penyakit rematik. Pada "trigger point" dan "tender-point" syndromes, terapi laser menunjukan efikasi yang tinggi. Dapat sebagai pengganti akupunktur (acupuncture without needle).
Pembalutan Luka
Untuk kebanyakan kasus, gunakan pembalutan yang oklusif pada luka yang bersih seperti pembalutan primer. Pembalutan ini memberikan lingkungan luka yang optimal dan melindungi dari kontaminasi luar. Lingkungan lembab yang diciptakannya memungkinkan sel-sel epitel untuk berpindah. Pembalutan oklusif bersifat permeabel terhadap gas, sehingga memberikan jaringan yang sedang menyembuh suatu suplai oksigen yang
adekuat. Tersedia banyak pembalut oklusif sintetik dan terbagi menjadi empat kelompok, tiap kelompok dengan keuntungan dan kerugiannya masing-masing.
Pembalutan Oklusif Sintetik
Balutan Keuntungan Kerugian
Hidrokoloid (misal Duoderm)
Mudah dipakai; tetensi yang baik terhadap eksudat yang moderat; impermeable terhadap air; melekat sendiri
Kebocoran dan perpindahan pada luka yang eksudatnya banyak
Polyurethane (misal Tegaderm)
Baik untuk luka superfisialis Mungkin sulit untuk dipergunakan; perlekatan buruk; penyerapan minimal
Biodressings
(Spenco Second Skin)
Dapat digunakan hanya pada jaringan yang mudah hancur
Hanya cocok untuk lesi superfisialis saja; sulit dipertahankan di atas luka Gel Sama seperti Biodressings Sama seperti Biodressings
Hindari pembalutan oklusif apabila :
Ulkus dekubitus menunjukkan tanda-tanda infeksi
Hasil biakan lebih dari 105 organisme per gram jaringan
Terdapat tendon atau tulang yang terpajan
Terdapat traktus sinus drainase Antibiotik Topikal
Tidak terdapat data yang meyakinkan mengenai keunggulan antibiotik topikal terhadap balutan salin basah-kering. Antibiotik topikal tidak menembus kedalaman luka maupun mempengaruhi pertumbuhan bakteri pada jaringan granulasi. Antibiotik demikian dapat menyebabkan efek yang merusak bagi penyembuhan.
Penilaian ahli kedokteran fisik harus dikombinasi dengan keterampilan ahli bedah plastik untuk pengelolaan ulkus dekubitus yang optimal. Pasien dengan ulkus dekubitus memiliki masalah medis yang kompleks, dan memerlukan masukan kedokteran fisik dari sudut pandang fungsional, hingga seluruh perjalanan perawatan dan penanganan di rumah sakit.
Spasme
Spasme adalah kontraksi otot yang tak dikehendaki dan tak terkendali yang singkat dan tiba-tiba yang sering terjadi pada pasien yang mengalami cedera kepala atau medulla spinalis. Karena pergerakan spastik dapat menggesek tubuh terhadap seprai, pakaian, jeruji tempat tidur, atau perlengkapan adaptif, pasien spasme cenderung mengalami ulkus dekubitus. Obat yang paling efektif untuk mengendalikan spastisitas adalah natrium dantrolen (Dantrium) dan baklofen (Lioresal). Sebelum pembedahan, lakukan segala usaha untuk mengurangi atau menghilangkan spasme; kalau tidak, kegagalan pembedahan tidak dapat dielakkan lagi.
Penutupan Secara Bedah
Ulkus Stadium III dan IV menyembuh lebih cepat dan membentuk lebih sedikit jaringan parut apabila ditangani secara bedah. Pembedahan untuk ulkus dekubitus meliputi eksisi ulkus, jaringan parut, dan biasanya tonjolan tulang, diikuti dengan penutupan defek melalui salah satu dari prosedur-prosedur yang dibahas di bawah ini.
Prosedur primernya adalah teknik-teknik yang standar, aman, teruji waktu, yang dipergunakan saat ulkus dekubitus timbul pertama kali dan sementara masih terdapat cukup kulit, jaringan subkutan, dan otot pada daerah yang berdekatan. Prosedur tersebut meliputi penutupan primer, tandur kulit, flap kulit, dan flap kulit ditambah interposisi otot.
Penutupan Primer
Penutupan primer terdiri atas eksisi tepi ulkus dan konversi luka menjadi suatu bentuk elips. Luka tersebut kemudian ditutup lapis demi
lapis untuk mengobliterasi ruang mati. Tepi kulit dipertemukan dan dijahit. Kadang-kadang, diperlukan drain. Penutupan primer biasanya dapat dilakukan sebagai suatu prosedur rawat jalan pada unit bedah satu hari. Lindungi daerah tersebut dari tekanan selama 2 minggu setelah penutupan; mulai duduk setelah minggu kedua, tergantung pada kasus. Angkat jahitan pada minggu ketiga. Dengan bentuk penanganan seperti ini, pasien tersebut hanya kehilangan sedikit waktu dan tetap lebih dapat aktif.
Tandur Kulit
Tandur kulit merupakan segmen dermis dan epidermis yang dipisahkan seluruhnya dari pasokan darahnya pada daerah donor dan dipisahkan ke permukaan luka. Terdapat dua jenis tandur kulit: tandur kulit ketebalan penuh (full-thickness skin graft / FTSG) yang berisi epidermis dan seluruh dermis, serta tandur kulit ketebalan sebagian (split-thickness skin graft / STSG) yang terdiri atas epidermis dan hanya sebagian dari dermis di bawahnya. Di antara dua jenis tandur kulit ini, STSG lebih memungkinkan untuk bertahan pada daerah resipien karena menerima fase penyerapan plasmatik yang lebih lamam dan karenanya dapat bertahan lebih lama sebelum terjadi vaskularisasi. STSG tidak mengandung apendises dermis (kelenjar keringat dan folikel rambut), dan oleh karena itu perlu lubrikasi yang terus-menerus.
Flap Kulit
Flap kulit, arus utama pada pembedahan ulkus dekubitus, dipergunakan apabila luka terlalu luas untuk dilakukan penutupan primer dan kehilangan massa jaringan mengahalangi penanduran. Suatu flap kulit merupakan “lidah” jaringan yang dilepaskan dari jaringan sekitarnya kecuali suatu pedikel atau basis, yang mempertahankan paokan darah. Flap kulit terdiri dari kulit dengan ketebalan penuh dan jaringan subkutan di bawahnya, dan dapat diangkat dan dipindahkan ke daerah tubuh yang lain dalam batas-batas
pedikel vaskularnya. Jikas suatu defek memerlukan flap, pasien tersebut harus dipersiapkan untuk prosedur operasi besar dan diantisipasi dengan 4 hingga 6 minggu perawatan di rumah sakit. Biasanya, hanya ulkus ischial, trochanteric, atau sacral yang memerlukan flap. Flap musculocutaneus adalag flap yang paling sering dipakai. Dengan komposisi dari kulit, jaringan subkutan, dan otot di bawahnya, pasokan darahnya berasal dari rantai vaskular mayor (arteri dan vena), yang masuk ke bawah permukaan proksimal dari otot dan terangkat bersama-sama dengan otot tersebut. Untuk memobilisasi flap tersebut, jaringan fascia dan subkutan dijahit menjadi satu untuk menghindari kerusakan pembuluh darah yang mengalami perforasi pada jaringan aerolar yang saling berhadapan dari kedua lapisan tersebut. Pemindahan flap musculocutaneus meninggalkan suatu daerah donor yang dalam yang pada kebanyakan kasus harus ditutup dengan tandur kulit. Kadang-kadang, daerah ini dapat ditutup secara primer.
Prosedur Lainnya
Prosedur sekunder dipergunakan jika terjadi kerusakan multipel. Jika begitu, jaringan yang adekuat tidak segera tersedia di dekat ulkus dekubitus yang baru, baik karena pembentukan parut dari ulkus dekubitus sebelumnya atau akibat prosedur pembedahan, atau karena jaringan subkutan sekitarnya telah mengalami atrofi dan mengecil. Prosedur tersier dicadangkan sampai prosedur primer dan sekunder telah dicoba. Metode tersier yang paling umum adalah amputasi unilateral atau bilaeral dan fillet (pengangkatan tulang) ekstremitas bagian bawah.
9. KOMPLIKASI
Terdapat bermacam-macam tipe komplikasi medis yang dapat timbul akibat berkembangnya ulkus dekubitus serta penanganan selanjutnya. Penggunaan tempat tidur dengan udara kencang dapat menimbulkan banyak
masalah, yang biasanya dapat dihindari. Dehidrasi berat terjadi pada 3 % hingga 4 % pasien karena meningkatnya kehilangan cairan insensibel yang disebabkan oleh aliran udara hangat dan kering yang terus-menerus melalui lapisan penyaring. Asupan cairan tambahan diperlukan. Kulit yang kering dan bersisik bisa terjadi, terutama pada orang tua. Kelembaban yang relatif rendah pada lingkungan tempat tidur menyebabkan keringnya mukosa hidung, yang secara potensial menyebabkan epistaksis. Penggunaan yang lama dapat menimbulkan hipernatremia, serta hipofosfatemia dan hipokalemia, karena periode yang memanjang pada lingkungan yang tanpa bobot. Sensasi mengapung dapat menyebabkan kebingungan dan disorientasi. Bisa timbul ulkus dekubitus yang baru, terutama pada tumit. Palingkan pasien dan sering lakukan pemeriksaan kulit. Mekanisme batuk pada pasien bisa berubah menjadi tidak efektif karena kurangnya sokongan punggung yang keras; karena itu, hygiene paru merupakan tindakan yang penting pada pasien yang mobilitasnya terbatas. Kebocoran partikel dapat menyebabkan cedera mata pada pasien tersebut dan pengasuhnya. Sering-sering lakukan inspeksi lapisan penyaring tersebut untuk air mata; ganti bila perlu.
Osteomielitis
Terdapat 10 % insidens osteomielitis yang berhubungan dengan ulkus dekubitus. Selain itu, sepsis yang terjadi akibat ulkus dapat menjadi komplikasi yang serius dan fatal. Mungkin terdapat kesulitan membedakan osteomielitis yang mendasari ulkus dekubitus dengan infeksi jaringan lunak. Debridement ulkus secara bedah yang digabung dengan antibiotik-spektrum luas diperlukan pada infeksi jaringan lunak. Adanya osteomielitis akan menunjukkan luasnya ostektomi dan dapat memodifikasi lamanya pengobatan antibiotik.
Skening tulang radionuklir telah diajukan sebagai sarana diagnosis yang sensitif terhadap osteomielitis. Namun, ditemukan masalah yang bermakna dengan hasil positif palsu. Biopsi jarum dari tulang yang di bawahnya merupakan metode yang paling akurat untuk diagnosis osteomielitis. Namun, jika salah satu uji positif, penelitian baru-baru ini
menganjurkan penggunaan sinar-X polos, hitung sel darah putih (> 15.000 mm3), dan laju endap darah (> 120) sebagai pemeriksaan yang paling
sensitif, spesifik, dan hemat biaya untuk osteomielitis. Amputasi
Amputasi dan prosedur pemotongan dipersiapkan untuk pasien yang memiliki ulserasi luas, dengan/atau tanpa osteomielitis yang mendasarinya, dan tidak dapat diobati dengan baik melalui prosedur primer atau sekunder apapun seperti yang telah digambarkan sebelumnya. Prosedur tersebut dapat terdiri dari suatu amputasi di atas lutut, pemotongan (pengangkatan femur) dari penggunaan keseluruhan paha untuk penutupan flap. Prosedur teknis yang lebih hebat dan ekstensif terdiri dari amputasi pada tingkat pergelangan kaki dan potongan pada keseluruhan tungkai. Hal ini memungkinkan lebih banyak otot dan jaringan subkutan menutupi defek tersebut. Teknik ini harus digolongkan sebagai prosedur tersier dan hanya dilakukan apabila seluruh prosedur lain terbukti tidak berhasil.
DAFTAR PUSTAKA
American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation. 1989.Physical Medicine and Rehabilitation Handbook. Chiccago. Appendix 7-10
Angelis B, Lucarini L (2012). Combined Use of Super-Oxidised Solution with Negative Pressure of Pressure Ulcers. International Wound Journal 10 (3): 36-339
Aust MP (2011). Pressure Ulcus Prevention. American Journal of Critical Care : 20: 376
Bluestein D, Javaheri A (2008). Pressure Ulcers: Prevention, Evaluation, and Management. American Academy of Family Physicians 78(10): 1186-1194
Campbell C, Parish LC (2010). The decubitus ulcer: Facts and controversies. Clinics in Dermatology 28, 527–532
Ciliers G, Kotze J (2014). Pressure Ulcers: Surgical Intervention. Wound Healing Southern Africa 7 (2): 45-52
Charles L, Lowthian P, Phil M (2007). The decubitus ulcer: many questions but few definitive answers. Clinics in Dermatology 25(1): 101-108
Chen K, Chang K (2010). Reconstruction of Ischial Pressure Sore. JTSP 19 (2): 128-136
Chester H, Bogie K (2007). The Prevention and Treatment of Pressure Ulcers. Converse JM. Reconstructive plastic surgery. Second ed. WB Saunders, 1977;
Dharmarajan T.S, Ugalino J.T (2002). Pressure Ulcers: Clinical Features and Management. Hospital Physician: 64-71
Diaz S, Li X (2013). Update in the Surgical Management of Decubitus Ulcers. Anaplastology 2 (3)
Donovan WH, Dinh TA, Graber SL, et al.1993.: Pressure Ulcer. In DeLisa JA, ed.
Rehabilitation Medicine 2nd ed. Philadelphia: J.B. Lippincott. pp. 716-732
Dozsa C (2014). Results of A Decubitus Prevention and Wound Care Project. Value in Health 17 : A323–A68
Figueras R (2011). Surgical Treatment of Pressure Ulcers: A Two-Year Experience. Brazilian Society of Plastic Surgery 26(3): 418-427
Girard R, Baboi L (2013). The Impact of Patient Positioning on Pressure Ulcers in Patients with Severe ARDS. Intensive Care Medicine 40 (3): 397-403 Hamid T, Dhewi WS, Ilmu Kedokteran Fisik & Rehabilitasi (Physiatry). 1992.
Surabaya: Unit Rehabilitasi Medik RSUD Dr. Soetomo. pp. 27-43 Heinemann A, Leffmann C, Anders J (2010). Decubitus Ulcers: Pathophysiology
and Primary Prevention. Deutsches Ärzteblatt International : 107(21): 371–82
H i d a y a t , D j u n a e d i , S j a i f u l F a h m i D a i l i , d a n M o c h t a r H a m z a h . Ulkus Dekubitus. Dalam Cermin Dunia Kedokteran No. 64, Tahun 1990.Available from www.kalbe.co.id diakses tanggal 26 Januari 2015
Hunter IA, Davies J (2014). Managing pressure sores. Wound management surgery : 32(9) : 472-476
Johansen E, Moore Z (2014). Pressure Ulcer Risk Assessment and Prevention: What difference Does A Risk Scale Make? A Comparison Between Norway and Ireland. Journal of Wound Care 23 (7)
J r , D o n R R e v i s . 2 0 0 8 . D e c u b i t u s U l c e r. Availaible from URL : www.emedicine.com diakses tanggal 26 Januari 2015 Keast D, Parslow N (2006). Best Practice Recommendations for the Prevention
and Treatment of Pressure Ulcers. Wound Care Canada 4 (1): 31-43 Pendland, Susan L., dkk.Skin and Soft Tissue Infections. Dalam Joseph T.
DiPiro, dkk, editor. 2005. Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach. Edisi 6. Chicago: McGrawHill Company. pp.1998-90
Physical Medical Rehabilitation Clinical North America 18 : 235–253
Rappl L, Hamm R (2009). Pathophisiology, Prevention, and Treatment of Pressure Ulcers.
Sunn G (2014). Spinal Cord Injury Pressure Ulcer Treatment. Physical and rehabilitation clinic journal 25(3) : 671-680
Susan J. Garrison. Dasar-Dasar Terapi & Rehabilitas Fisik. Jakarta: Hipokrates. 2001,pp. 259-279
Takahashi M, Black J (2010). Pressure Ulcer Prevention : Pressure, Shear, Friction, and Microclimate in Context. International Review
Vania F, Joana P, Vitor P (2014). Pressure ulcer treatment in the hospitalized patient – eHealth as a treatment strategy. European Geriatric Medicine 4(1) : 174-180.
Webster JG. 1991. Prevention of Pressure Sores: Engineering and Clinical Aspects. Philadelphia & New York: Adam Hilger. pp. 208-212
Wentworth K (2013). Diagnosis, Management, and Prevention of Pressure Ulcers. Hospital Medicine Clinics 2(2): 274:291
White Chu E, Flock P, Struck B (2011). Pressure Ulcers in Long-Term Care. Physical Medical Rehabilitation Clinical North America 2(2): 235-253 W i l h e l m i , B r a d o n J . 2 0 0 8 .P r e s s u r e U l c e r s , S u r g i c a l
T re a t m e n t a n d Principles. Available from URL : www.emedicine.com diakses tanggal 26 Januari 2015
Woosely RM, McGarry JD. 1991. The Cause, Prevention, and Treatment of Pressure Sores. Neuro Clin. pp. 797-808
