Riwayat merokok :
Jumlah batang per hari : ………… batang/hari
Indeks Brinksman :
Riwayat penyakit paru lainnya :
Hasil penilaian spirometri :
Derajat obstruksi saluran napas berdasarkan Global Obstructive Lung Disease
(GOLD) 2014
Pada pasien dengan VEP1/KVP < 0.70
GOLD 1: Ringan VEP1≥80% prediksi
LAMPIRAN 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK PENELITIAN
Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, saya dr. Rianti Tarigan, PPDS Departemen
Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi, saat ini sedang melakukan
penelitian yang berjudul Hubungan antara pola kuman dengan derajat obstruksi (VEP1) pada penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) eksaserbasi akut di RSUP. H.Adam Malik dan RS.Pirngadi Medan. Penelitian ini bertujuan untuk melihat bagaimana hubungan pola kuman pada PPOK eksaserbasi akut dengan derajat
obstruksi (VEP1) pada penyakit paru paru, mengetahui jenis antibiotik yang
sensitive atau resisten, Manfaatnya agar dokter memiliki panduan dalam
memberikan terapy yang tepat dan rasional terhadap bapak/ibu
Bapak/Ibu akan diminta untuk melakukan pemeriksaan spirometri dengan
cara meniup alat yang nanti akan saya sediakan dan akan saya jelaskan pada saat
akan dilakukan pemeriksaannya. Kemudian Bapak/Ibu akan diminta untuk
membatukkan dahak ke dalam wadah steril yang telah saya sediakan sebanyak
3-5mL, dimana terlebih dahulu Bapak/Ibu diminta melakukan kumur-kumur dengan
air. Pemeriksaan ini dilakukan untuk keperluan pembiakan kuman dan uji
sensitivitas/kepekaan terhadap antibiotik. Biaya pemeriksaan ditanggung oleh
saya, peneliti sendiri, tanpa dibebankan kepada Bapak/Ibu.
Penelitian ini tidak akan menimbulkan hal hal berbahaya bagi bapak/ibu sekalian.
Namun, bila terjadi hal hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung,
yang disebabkan oleh perlakuan pada penelitian ini, Bapak/ibu dapat
kec.Medan Tuntungan
Demikian penjelasan ini saya sampaikan, kiranya hasil dari penelitian ini
dapat bermanfaat bagi kita semua.
Medan, 2015
Peneliti,
LAMPIRAN 3
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN
( INFORMED CONSENT )
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Setelah mempelajari dan mendapat penjelasan yang sejelas jelasnya mengenai
penelitian di bawah yang berjudul Hubungan antara pola kuman dengan derajat obstruksi (VEP1) pada penyakit paru obstruktif kronik (PPOK) eksaserbasi akut di RSUP. H.Adam Malik dan RS.Pirngadi Medan Dan setelah mengetahui dan menyadari sepenuhnya resiko yang mungkin terjadi, dengan ini saya menyatakan
bahwa saya bersedia dengan sukarela menjadi subjek penelitian tersebut dan patuh
akan ketentuan-ketentuan yang dibuat peneliti. Jika sewaktu-waktu ingin berhenti,
saya berhak untuk tidak melanjutkan pengikuti penelitian ini tanpa ada sanksi
