35 LAMPIRAN
1. Personil Penelitian
1. Ketua Penelitian
Nama : dr. Johan Christian Silaen
Jabatan : Peserta PPDS IKA FK-USU/RSHAM 2. Anggota Penelitian
1. dr. Hakimi, Sp. A(K)
2. dr. Nelly Rosdiana, M.Ked(Ped), Sp. A(K) 3. dr. Melda Deliana, M.Ked(Ped), Sp. A(K) 4. dr. Siska Mayasari Lubis, M.Ked(Ped), Sp. A 5. dr. Karina Sugih Arto, M.Ked(Ped), Sp. A 6. dr. Sugiani Sinulingga, Sp. A
7. dr. Sindy Atmadja
2. Biaya Penelitian
1. Penggandaan Form Pemeriksaan @ Rp. 5000 x 36 : Rp. 180000
2. Penyusunan/Penggandaan proposal : Rp. 1000000
3. Pembuatan laporan penelitian : Rp. 2000000
4. Pemeriksaan sampel darah
Ferritin @ Rp. 175000 x 36 : Rp. 6300000
5. Pemeriksaan Bone Age @ Rp. 85000 x 36 : Rp. 3060000
36 5. Biaya tidak terduga
Jumlah : Rp. 14540000
: Rp. 1000000
Semua biaya akan ditanggung oleh Peneliti.
3.Jadwal Penelitian
Kegiatan/Waktu
November-Desember 2014
Februari-Maret
2015
Maret-April 2015
Persiapan
Pelaksanaan
Penyusunan
Laporan
Pengiriman
37 4.Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang tua
Kepada Yth Bapak/Ibu ………..
Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri, nama saya dr. Johan Christian
Silaen, bertugas di Divisi Endokrinologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK
USU/ RSUP Haji Adam Malik Medan.
Bersama ini, kami ingin menympaikan kepada Bapak/ Ibu bahwa Divisi
Endokrinologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU/RSUP Haji Adam
Malik Medan, bermaksud mengadakan penelitian mengenai gangguan
pertumbuhan pada anak penderita talasemia beta mayor.
Talasemia beta Mayor adalah penyakit kelainan sintesis hemoglobin
yang terjadi akibat pengurangan produksi satu atau lebih rantai beta. Salah
satu komplikasi yang terjadi pada penyakit ini adalah gangguan pertumbuhan
pada anak baik secara tinggi badan maupun perkembangan seksual. Hal ini
terjadi akibat anemia kronis dan hipoksia pada pederita talasemia serta
pemberian transfusi yang tidak adekuat. Kami ingin meneliti seberapa besar
dampak penyakit serta pemberian transfusi darah berpengaruh pada
pertumbuhan anak penderita talasemia beta mayor. Pemeriksaan yang
dilakukan pada anak adalah dengan pemeriksaan darah, pemeriksaan fisik,
dan pemeriksaan radiologis.
Pemeriksaan akan kami lakukan terhadap anak yang berusia 5 sampai
18 tahun. Pemeriksaan yang kami lakukan terhadap anak adalah
38 sedangkan pada orangtua hanya pemeriksaan tinngi badan saja.
Pemeriksaan darah akan diambil dari daerah siku tangan sebanyak 2 cc dan
akan dilakukan oleh petugas laboratorium yang sudah berkompetensi. Resiko
yang mungkin terjadi adalah infeksi terutama saat pengambilan sampel
darah, namun hal tersebut dapat dicegah dengan cara petugas menjaga
sterilitas sebelum, saat, dan sesudah pengambilan sampel, berupa cuci
tangan dengan tata cara yang benar, menggunakan sarung tangan yang
steril, pemberian antiseptik berupa alkohol, pengambilan darah dilakukan
menggunakan spuit 3 cc sekali pakai, setelah selesai, dilakukan pemberian
alkohol kembali pada area pengambilan. Segala pemeriksaan dalam
penelitian ini ditanggung oleh peneliti.
Jika Bapak/Ibu bersedia, kami mengharapkan Bapak/Ibu
menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (PSP). Jika dari
pemeriksaan tersebut terdapat keluhan seperti infeksi, demam, kemereahan
pada kulit, perdarahan pada anak Bapak/Ibu, silahkan menghubungi :
Dr. Johan Christian Silaen (HP:081273387979)
Demikianlah yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya
39 PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :……… Umur :………. L/P
Pekerjaan :………..
Alamat :.……….
Orang tua dari :………..
Umur anak :
Jenis Kelamin :
Telah menerima dan mengerti penjelasan yang sudah diberikan olek dokter
mengenai penelitian “ Hubungan Kadar Serum Ferritin Terhadap Gangguan
Pertumbuhan Pada Penderita Talasemia Beta Mayor”. Dengan kesadaran
serta kerelaan sendiri saya bersedia saya dan anak saya menjadi peserta
penelitian ini.
Demikianlah surat persetujuan ini saya perbuat tanpa paksaan siapapun.
Medan, 2015
Yang member persetujuan
40 RIWAYAT HIDUP
Nama lengkap : dr. Johan Christian Silaen
Tempat dan tanggal lahir : Medan, 17 September 1985
Alamat : Jalan Gelas no 37 A
Medan, Indonesia
PENDIDIKAN
Sekolah Dasar : SD Kalam Kudus Medan, tamat tahun 1996
Sekolah Menengah Pertama : SMP Kalam Kudus Medan, tamat tahun 2000
Sekolah Menegah Atas :SMA Negeri 4 Medan, tamat tahun 2003
Dokter Umum :Fakultas Kedokteran UNSRI Palembang,tamat
tahun 2009
RIWAYAT PEKERJAAN
PENELITIAN
1. Hubungan Kadar Serum Ferritin terhadap gangguan pertumbuhan pada penderita talasemia beta mayor
ORGANISASI
