SURAT PERNYATAAN
BELUM MENERIMA TUNJANGA
N PROFESI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ... NIP : ... Pangkat/golongan : ... Ternpat/Tgl Lahir : ... Alamat : ... Jabatan : ... Bidang Study Sertifikasi : ...
Beban kerja : 1. Mapel = ... : ... Jam 2. Mapel = ... : ... Jam Pada Madrasah : ...
Alamat Madrasah : ... NUPTK : ... NRG : ... No. HP / Telpon : ...
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Bahwa belum terbayar pada Tahun 2014 sebesar = Rp. ... = ... bulan (bulan : ... s/d bulan : ... )
2. Apabila data yang saya sampaikan terbukti tidak benar, maka saya sanggup mengernbalikan uang tersebut ke Kas Negara.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, apabila pernyataan ini tidak benar,
saya sanggup menerirna sanksi sesuai dengan hukum yang berlaku.
Ponorogo, ……Januari 2015
Yang menyatakan
………. Materai
