KEMENTERIAN AGAMA
INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PURWOKERTO
FAKULTAS TARBIYAH DAN ILMU KEGURUAN
Alamat: Jl Jend. A. Yani No. 40 A Telp. (0281) 635624 Fax (028)636553Purwokerto53126
Purwokerto, ………...
Hal :Permohonan Surat Keterangan Kepada :
Masih Kuliah Yth. Dekan FTIK IAIN Purwokerto
Di
Purwokerto
Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Yang bertanda tangan di bawah ini, orang tua/wali mahasiswa Sekolah Tinggi Agama Islam Negeri Purwokerto:
1. Nama : ____________________________________
2. NIM : ____________________________________
3. Tempat/Tanggal Lahir : ____________________________________
4. Semester : ____________________________________
5. Jurusan/Prodi : ____________________________________
6. Tahun Akademik : ____________________________________
7. Alamat : ____________________________________
Dengan ini kami mohon perkenan Bapak untuk dibuatkan Surat Keterangan Masih Kuliah bagi anak kami tersebut diatas sebagai Syarat tunjangan gaji.
Adapun biodata kami adalah sebagai berikut:
1. Nama orang tua/wali : ____________________________________
2. NIP/NRP : ____________________________________
3. Pangkat/Gol./Ruang : ____________________________________
4. Instansi/Lembaga : ____________________________________
Bersama ini kami lampirkan: 1. Foto copy Kartu Tanda Mahasiswa
2. Bukti pembayaran/kuitansi SPP semester Tahun Akademik ini. 3. Foto copy SK terakhir
4. Foto copy Kartu Keluarga
Demikian surat permohonan ini saya buat untuk mendapatkan penyelesaian sebagaimana mestinya. Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Wassalamu’alikum Wr. Wb.
Pemohon:
Orang Tua/Wali Mahasiswa
