Oleh:
GEBY RUT ABAGINNA GINTING 130100181
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2017
SKRIPSI Skripsi
inidiajukansebagaisalahsatusyaratuntukmemperolehkelul usanSarjanaKedokteran
Oleh:
GEBY RUT ABAGINNA GINTING 130100181
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
2017
setelah penyakit kardiovaskular.Prevalensi penderita kanker di Indonesia pada penduduk semua umur adalah 1,4 per 1.000 penduduk atau diperkirakan sekitar 347.792 orang.Menurut data World Health Organization (WHO),dua pertiga dari penderita kanker di dunia akan berada di negara yang sedang berkembang.
Sebanyaksetengah dari penderita kanker mengalami gangguan tidur.
Umumnya pasien kanker mengalami gangguan tidur yang diakibatkan oleh rasa nyeri, efek terapi, dan kecemasan. Tujuan penelitian adalah untuk mengetahui gambaran kualitas tidur pada pasien kanker di RSUP. H. Adam Malik Medan.
Penelitian ini bersifat deskriptif dengan metode potong lintang, dilakukan di RSUP Haji Adam Malik Medan.Sampel penelitian adalah penderita kanker sebanyak 62 orang.Data diambil melalui pengisian kuesioner PSQI dengan cara wawancara untuk menilai kualitas tidur dan dengan VAS untuk menilai derajat nyeri.
Ditemukan penderita kankerpaling banyak pada usia tua yaitu berumur
>40 tahun sebanyak 51 orang (82.3%), dengan jenis kelamin paling banyak adalah perempuan sebanyak 44 orang (71%).Stadium pasien kanker paling banyak pada stadium III yaitu berjumlah 22 orang (35.5%). Terapi kombinasi merupakan jenis terapi terbanyak yang didapat pasien yaitu sebanyak 42 orang (67.7%). Sementara itu, sebanyak 22 orang (35.5%) mengalami derajat nyeri ringan. Secara keseluruhan, kualitas tidur yang paling banyak dialami pasien kanker yaitu kualitas buruk sebanyak 41 orang (66.1%).
Kesimpulan dari penelitian ini adalah gambaran kualitas tidur pada pasien kanker adalah buruk.
Kata kunci :kualitas tidur, kanker, PSQI, VAS.
uncontrolled proliferation. Worldwide, cancer is the second leading cause of deaths, with cardiovascular disease as first. The prevalence of cancer patients in Indonesia, with all kinds of cancer and age included, was 1.4 per 1,000 population or estimated to be around 347.792 people. According to the World Health Organization (WHO), two-thirds of future cancer patients will be in the developing.countries.
As many as half of patients with cancer experience sleep disturbance.
Generally, cancer patients experience sleep disturbances caused by pain, therapeutic effect of the medication, and anxiety disorders. The purpose of research is to describe the quality of sleep in patients with cancer in H. Adam Malik Teaching Hospital.
This study is a descriptive study, with cross-sectional as its methods.
Samples were patients with cancer. Datas acquired by researcher by interviewing the patients using PSQI questionnare. The questionnare were used to asses the quality of sleep and degree of pain by VAS score.
Out of 62 patients, most of them were geriatric patients (>40 years old), with total 51 patients (83%). Most of them were females as many as 44 people (71%). Most of the cancer stadium found were the third cancer stadium as many as 22 patients (35.5%). Combination therapy was the main choice for therapy, with total 42 People (67.7%) got this kind of therapy. 22 patients (35.5%) suffering from mild degree of pain. Overall, cancer patients had bad sleep quality, with 41 patients (66.1%) classified in the bad sleep quality category.
The conclusion of this study is, most of the cancer patients are having a bad sleep quality.
Keywords :sleep quality, cancer, PSQI, VAS
penyertaan dan karuniaNya saya dapat menyelesaikan skripsi ini dengan baik.
Penulis menyadari bahwa dalam proses penulisan skripsi yang berjudul“Gambaran Kualitas Tidur pada Pasien Kanker di RSUP H. Adam Malik Medan”
ini tidak luput dari berbagai bantuan dari banyak pihak. Oleh karena itu, saya ingin menyampaikan ucapan terima kasih kepada berbagai pihak, yaitu :
1. dr. Aldy Syafruddin Rambe,Sp.S(K), selaku Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
2. dr. Mega Sari Sitorus, M.Kes, Sp.PA, selaku dosen pembimbing I, yang telah memberi waktu, tenaga, pemikiran, pengarahan dan bimbingan baik berupa saran, nasihat, dan motivasi yang telah diberikan selama penulisan skripsi ini, mulai dari awal penyusunan penelitian, hingga selesainya laporan hasil penelitian ini.
3. dr. Ferryan Sofyan, M.Kes. Sp.THT-KL, selaku dosen pembimbing II, karena telah menyediakan waktu dan tenaga untuk membimbing dan mengarahkan penulis serta yang telah memberikan nasihat, saran, dan motivasi, mulai dari awal penyusunan penelitian, pelaksanaan di lapangan, hingga selesainya laporan hasil penelitian ini.
4. dr. Yoan Carolina Panggabean, MKT, selaku dosen penguji I. Saya mengucapkanterima kasih atas kritik dan saran yang sangat membangun yang telah diberikan dalam perbaikan penulisan skripsi ini.
5. dr. Rizky Adriansyah, M.Ked(Ped), Sp.A(K)selaku dosen penguji II yang juga telah memberikan banyak kritik dan saran yang sangat membangun dalam penulisan skripsi ini.
6. Ayah saya tersayang, Sustoni Gintingyang begitu sabar memberi dukungan dan mendoakan selama ini, dan ibu saya tercinta, Srimita
dan mendoakan saya dalam perkuliahan dan pengerjaan karya tulis ilmiah saya.
7. Teman-teman (Amin Siagian, Riri Banjarnahor, Stefanie Sihombing, David Gultom, Daniel Situmorang, Jeamsly Simanjuntak, Ferdinan Siahaan, Firdaus Pinem, Lina Sembiring, Lisda Keliat, dan Erly Marliska) yang selalu mendukung dalam doa dan memberi semangat dalam penyelesaian skripsi ini.
8. Kelompok kecil (Elisabeth Pardede, Darma Sitepu, Tommy Nainggolan, Eta Br Barus, Elcia Simatupang, Yoseph Wilar, Maya Sitompul, Albert Sitepu) yang selalu mendukung dalam doa dan memberi semangat dalam penyelesaian skripsi ini.
9. Adik Kelompok PIPA (Otniel, Vani, Enoch Ari, Apri, Bulan, Inda, Yesika) yang selalu mendukung dalam doa dan memberi semangat dalam penyelesaian skripsi ini.
10. Teman Satu Dosen Pembimbing (Indriani Nisfulaili) yang membantu dalam pengerjaan skripsi ini.
Penulis berharap semoga penelitian ini dapat memberikan sumbangsih bagi perkembangan ilmu pengetahuan khususnya di bidang kedokteran.
Penulis menyadari masih banyak kekurangan yang terdapat dalam skripsi ini, baik dari segi materi maupun tata cara penulisannya.Oleh sebab itu, dengan segala kerendahan hati, penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun demi peningkatan dan perbaikan skripsi ini di kemudian hari.
Medan, 7 Desember 2016
Penulis
ABSTRAK ... ii
ABSRTACT ... iii
KATA PENGANTAR ... iv
DAFTAR ISI ... vi
DAFTAR TABEL... viii
DAFTAR GAMBAR ... ix
DAFTAR SINGKATAN ... x
DAFTAR LAMPIRAN ... xi
BAB PENDAHULUAN ... 1
1.1 Latar Belakang ... 1
1.2 Rumusan Masalah ... 3
1.3 Tujuan Penelitian... 3
1.3.1 Tujuan Umum... 3
1.3.2 Tujuan Khusus ... 3
1.4 Manfaat Penelitian... 4
1.4.1 Bagi Instansi Kesehatan ... 4
1.4.2 Bagi Pendidikan ... 4
1.4.3 Bagi Peneliti ... 4
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA ... 5
2.1 Kanker ... 5
2.1.1 Definisi Kanker ... 5
2.1.2 Epidemiologi Kanker ... 5
2.1.3 Manifestasi Klinis Kanker ... 6
2.1.4 Etiologi Kanker ... 6
2.1.5 Faktor Risiko Kanker ... 7
2.1.6 PatogenesisKanker ... 8
2.1.7 Diagnosis Kanker ... 9
2.1.8 Klasifikasi Kanker ... 10
2.1.9 Stadium Kanker ... 13
2.1.10 Penatalaksanaan Kanker ... 14
2.1.11 Prognosis Kanker ... 15
2.2 Tidur ... 15
2.2.1 Definisi Tidur ... 15
2.2.2 Fungsi Tidur ... 15
2.2.3 Fisiologi Tidur ... 17
2.2.4 Irama Sirkardian ... 19
2.2.5 Kebutuhan Tidur... 21
2.2.6 Kualitas Tidur ... 22
2.2.7 Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Kualitas Tidur ... 23
2.2.8 Gambaran Kualitas Tidur Pada Pasien Kanker ... 23
4.1 Jenis dan Rancangan Penelitian ... 26
4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian... 26
4.2.1 Lokasi Penelitian ... 26
4.2.2 Waktu Penelitian ... 26
4.3 Populasi dan Sampel Penelitian ... 26
4.3.1 Populasi ... 26
4.3.2 Sampel ... 26
4.4 Metode Pengumpulan Data ... 28
4.5 Instrumen Penelitian ... 28
4.5.1 Pittsburgh Sleep Quality Indeks (PSQI) ... 28
4.5.2 Visual Analog Scale (VAS) ... 28
4.6 Metode Pengolahan dan Analisa Data ... 29
4.6.1 Pengolahan Data ... 29
4.6.2 Analisa Data ... 29
4.7 Defenisi Operasional ... 30
BAB 5 HASIL DAN PEMBAHASAN ... 32
5.1 Hasil Penelitian ... 32
5.1.1 Deskripsi Lokasi Penelitian... 32
5.1.2 Deskripsi Karakteristik Data ... 32
5.2 Pembahasan Penelitian ... 40
5.2.1 Gambaran Kualitas Tidur Pasien Kanker Berdasarkan Umur... ... ….. 40
5.2.2 Gambaran Kualitas Tidur Pasien Kanker Berdasarkan Stadium ... ... 41
5.2.3 Gambaran Kualitas Tidur Pasien Kanker Berdasarkan Jenis Terapi ... 43
5.2.4 Gambaran Kualitas Tidur Pasien Kanker Berdasarkan Nyeri ... 44
5.2.5Gambaran Kualitas Tidur pada Pasien Kanker ... 45
BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN ... 48
6.1 Kesimpulan ... 48
6.2 Saran ... 48
DAFTAR PUSTAKA ... 50 LAMPIRAN
Tabel 2.1 Stadium Kanker ... 13
Tebel 2.2 Tahap Metastasis Kanker... 14
Tabel 5.1 Distribusi Pasien Kanker Berdasarkan Umur dan Jenis Kelamin .... 32
Tabel 5.2 Distribusi Pasien Kanker Berdasarkan Jenis Kanker ... 33
Tabel 5.3 Distribusi Pasien Kanker Berdasarkan Stadium dan Jenis Terapi ... 34
Tabel 5.4 Distribusi Pasien Kanker Berdasarkan Nyeri... 35
Tabel 5.5 Distribusi Pasien Kanker Berdasarkan Kualitas Tidur ... 36
Tabel 5.6 Distribusi Kualitas Tidur Berdasarkan PSQI ... 36
Tabel 5.7 Distribusi Kualitas Tidur Berdasarkan Umur ... 38
Tabel 5.8 Distribusi Kualitas Tidur Berdasarkan Stadium ... 38
Tabel 5.9 Distribusi Kualitas Tidur Berdasarkan Jenis Terapi ... 39
Tabel 5.10 Distribusi Kualitas Tidur Berdasarkan Nyeri... 40
Gambar 1 Tahap Perkembangan Kanker ... 8 Gambar 2 Rekaman Aktivitas Listrik dan Aktivitas Otot Saat Siklus
Bangun-Tidur ... 17 Gambar 3 Model Aktivitas Batang Otak dan Hipotalamus ... 21
BRCA 1 Breast Cancer Gene 1
BRCA 2 Breast Cancer Gene 2
cAMP Cyclic Adenosine Monophosphate
CPAP Continuous Positive Airway Preasure
EEG Elektroensefalografi
EMG Elektromiografi
EOG Elektrookulografi
GABA Gamma-Aminobutyric Acid
GLOBOCAN Global Burden Cancer
IARC International Agency for Research on Cancer
IL-1 Interleukin-1
IL-6 Interleukin-6
Mel Melatonin
ML-1 Melatonin Reseptor Type-1
ML-2 Melatonin Reseptor Type-2
MRI Magnetic Resonance Image
NREM Non-Repid Eye Movement
PET Positron Emission Tomography
PGO Pontogeniculo-Oksipital
PSQI Pittsburgh Sleep Quality Indeks
RAS Reticular Activating System
REM Repid Eye Movement
RPA Retinoil Forbol Asetat
RSUP Rumah Sakit Umum Pusat
SCN Suprachiasmatic Nuclei
SPSS Statistical Product and Service Solution
TNF Tumor Necrosing Factor
TNM Tumor Nodes Metastasis
TPA Tetradekanoil Forbol Asetat
UICC Union for International Cancer Control
USG Ultrasonography
VAS Visual Analog Scale
WHO World Health Organization
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Kanker merupakan salah satu penyebab kematian utama di seluruh dunia.1MenurutWorld Health Organization (WHO),kanker didefinisikan sebagai peningkatan pertumbuhan sel abnormal yang tumbuh melebihi siklusnya yang biasa, yang kemudian dapat menyerang bagian tubuh lain dan menyebar ke organ lain, proses ini disebut sebagai metastasis. Metastasis merupakan penyebab utama kematian akibat kanker. Istilah lain yang digunakan untuk kanker adalah tumor ganas dan neoplasma.2 Pertumbuhan sel-sel baru akan mendesak sel- sel normal yang berada disekitarnya. Hal inilah yang menyebabkan masalah pada bagian tubuh dimana pertumbuhan ini bermula.3
Di dunia, kanker merupakan penyebab kematian kedua setelah penyakit kardiovaskular. Pada tahun 2012,kanker menjadi penyebab kematian sekitar 8,2 juta orang. Berdasarkan Data GLOBOCAN, International Agency for Research on Cancer (IARC) diketahui bahwa pada tahun 2012 terdapat 14.067.894 kasus baru kanker, dan 8.201.575 kematian akibat kanker di seluruh dunia. Penyebab terbesar kematian akibat kanker setiap tahunnya antara lain disebabkan oleh kanker paru, hati, perut, kolorektal, dan kanker payudara.1 Menurut data dari World Health Organization (WHO), setiap tahun jumlah penderita kanker bertambah mencapai 6.25 juta orang. Dalam 10 tahun mendatang diperkirakan 9 juta orang akan meninggal setiap tahun akibat kanker. Dua pertiga dari penderita kanker di dunia akan berada di negara yang sedang berkembang.4
Prevalensi penderita kanker di Indonesia pada penduduk semua umur adalah 1,4 per 1.000 penduduk atau diperkirakan sekitar 347.792 orang. Provinsi D.I. Yogyakarta memiliki prevalensi tertinggi untuk penyakitkanker, yaitu sebesar 4,1‰, serta merupakan penyebab kematian nomor 7 (5,7%) dari seluruh penyebab kematian. Berdasarkan estimasi, provinsi dengan jumlah penderita kanker terbanyak terdapat di Provinsi Jawa Tengah dan Provinsi Jawa Timur, yaitu sekitar 68.638 dan 61.230 orang.Prevalensi kanker penduduk semua umur di
Sumatera Utara adalah sebesar 1‰, atau sekitar 13.391 orang, dapat dikatakan penderita kanker di Sumatera Utara memiliki jumlah yang besar.1 Berdasarkan survei yang telah dilakukan peneliti di RSUP H. Adam Malik pada Bulan Mei 2016, didapatkanjumlah penderita kanker sebanyak 736 orang.
Sebanyak setengah dari penderita kanker mengalami gangguan tidur.3Keluhan yang paling umum dirasakan penderita terkait kanker yaitu kelelahan, gelisah kaki (leg restlessness), kecemasan, insomnia, dan kantuk yang berlebihan.Insomnia sendiri didefinisikan sebagai kesulitan untuk memulai tidur (terakhir didefinisikan sebagai bangun di tengah malam, dengan episode terjaga berlangsung lebih dari 30 menit), terbangun di pagi hari (bangun 30 menit atau lebih sebelum waktu dimaksudkan), atau tidur yang tidak memberi kesegaran pada tubuh, sehingga menyebabkan kesulitan yang signifikan atau penurunan produktivitas menjalani hari.5
Mengingat banyaknya jumlah penderita kanker yang mengalami gangguan tidur yang mengakibatkan terjadinya penurunan produktivitas ataupun kualitas hidup, maka disimpulkan tidur merupakan hal yang sangat penting pada penderita.Tidur merupakan suatu keadaan yang menunjukkan pergantian pola aktivitas saraf yang dikendalikan secara homeostasis dan mekanisme interaksi irama sirkardian terjadi secara kompleks.6 Dalam tidur dikenal dua fase utama tidur adalah gerakan mata cepat (REM) dan tidak ada gerakan mata (NREM).Pada malam hari, siklus fase non-REM berlangsung selama 70-100 menit dan diikuti oleh fase REM yang berlangsung 90 menit dalam satu siklusnya.Tidur sangat dibutuhkan untuk menjaga keseimbangan metabolik, keseimbangan suhu, dan kekebalan tubuh.7
Kurang tidur yang dialami pasien tentu mengakibatkan penurunan kualitas tidur.Kualitas tidur sendiri didefinisikan sebagai fenomena kompleksyang melibatkan banyak dimensi.Dikatakan mengalami kualitas tidur yang baik apabila seseorang merasa telah beristirahat cukup pada pagi hari, merasa semangat sepanjang hari, dan tidak terdapat gangguan tidur.8Ada banyak alasan mengapa pasien kanker rentan mengalami kesulitan tidur diantaranya, perubahan fisik yang disebabkan oleh kanker atau operasi, efek samping obat atau perawatan lainnya,
rawat inap di rumah sakit, stres karena kanker, dan masalah kesehatan tidak berhubungan dengan kanker.3
Menurut penelitian Saurabh dkk.ditemukan pula bahwa gangguan tidur pada pasien kanker juga dapat disebabkan oleh terapi hormonal maupun biologi.
Misalnya, kekurangan androgen pada pasien kanker prostat dan hormonal terapi pada kanker payudara.Selain hal itu,secara imunologi sel kanker menghasilkan mediator inflamasi sitokin seperti, interleukin 1 (IL-1), interleukin 6 (IL-6), dan Tumor Necrosing Factor (TNF)alpha.inflamasi memainkan peran dalam
progresivitas tumor.Sitokinspesifik mempengaruhi siklus bangun-tidur.
Abnormalitas sitokin dapat terjadi pada pengobatan kanker yang menyebabkan pasien mengalami gangguan tidur.5
Berdasarkan latar belakang di atas maka peneliti tertarik untuk mengetahui gambaran kualitas tidur pada penderita kanker di RSUP H. Adam Malik Medan 1.2 Rumusan Masalah
Dari latar belakang tersebut di atas maka dapat dirumuskan masalah penelitian ini adalah, “Bagaimana gambaran kualitas tidur pada pasien kanker di RSUP H. Adam Malik Medan?”.
1.3 Tujuan Penelitian 1.3.1 Tujuan Umum
Untuk mengetahui gambaran kualitas tidur pada pasien kanker di RSUP.
H. Adam Malik Medan.
1.3.2 Tujuan Khusus
1. Untuk mendeskripsikan kualitas tidur pasien kanker di RSUP H. Adam Malik Medan berdasarkan umur.
2. Untuk mendeskripsikan kualitas tidur pasien kanker di RSUP H. Adam Malik Medan berdasarkan stadium.
3. Untuk mendeskripsikan kualitas tidur pasien kanker di RSUP H. Adam Malik Medan berdasarkan jenis terapi.
4. Untuk mendeskripsikan kualitas tidur pasien kanker di RSUP H. Adam Malik Medan berdasarkan nyeri.
1.4 Manfaat Penelitian 1. Bagi Institusi Rumah Sakit
Sebagai informasi data tentang kualitas tidur pada pasien kanker.
2. Bagi Institusi Pendidikan
Sebagai bahan masukan referensi tambahan bagi pendidikan khususnya mengenai kualitas tidur pada penderita kanker.
3. Bagi Peneliti
Menambah pengalaman dan wawasan bagi penulis dalam mengaplikasikan ilmu yang diperoleh selama menjadi mahasiswa Kedokteran Universitas Sumatera Utara khususnya mengenai kualitas tidur pada pasien kanker.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Kanker 2.1.1 Definisi
Kanker didefinisikan sebagai peningkatan pertumbuhan sel abnormal yang tumbuh melebihi siklusnya yang biasa, yang kemudian dapat menyerang bagian tubuh lain dan menyebar ke organ lain, prosesini disebut sebagai metastasis.
Metastasis merupakan penyebab utama kematian akibat kanker. Istilah lain yang digunakan untuk kanker adalah tumor ganas dan neoplasma.2 Pertumbuhan membuat sel-sel baru akan mendesak sel- sel normal yang berada disekitarnya.
Hal ini yang menyebabkan masalah pada bagian tubuh dimana pertumbuhan ini bermula.3
2.1.2 Epidemiologi
Di dunia, kanker merupakan penyebab kematian kedua setelah penyakit kardiovaskular. Pada tahun 2012, kanker menjadi penyebab kematian sekitar 8,2 juta orang. Berdasarkan Data GLOBOCAN, International Agency for Research on Cancer (IARC) diketahui bahwa pada tahun 2012 terdapat 14.067.894 kasus baru kanker dan 8.201.575 kematian akibat kanker di seluruh dunia.Di Indonesia prevalensi penderita kanker pada penduduk semua umur adalah sebesar 1,4 per 1.000 penduduk dengan prevalensi kanker tertinggi berada pada Provinsi DI Yogyakarta, yaitu sebesar 4,1%, serta merupakan penyebab kematian nomor 7 (5,7%) dari seluruh penyebab kematian.1Prevalensi kanker penduduk semua umur di Sumatera Utara adalah sebesar 1‰, atau sekitar 13.391 orang, dapat dikatakan penderita kanker di Sumatera Utara memiliki jumlah yang besar.1 Berdasarkan survei yang telah dilakukan peneliti di RSUP H. Adam Malik pada Bulan Mei 2016, didapatkan jumlah penderita kanker sebanyak 736 orang.
2.1.3 Manifestasi klinis
Ada begitu banyak jenis kanker yang berbeda, sehingga gejalanya juga bervariasi dan bergantung pada dimana lokasi kanker itu berada, diantaranya
a. Benjolan.Beberapa jenis kanker dapat dirasakan benjolan pada kulit.
Benjolan kanker sering tidak menimbulkan nyeri dan ukurannya meningkat seiring pertumbuhannya.
b. Batuk atau sesak napas.Episode batuk menetap dan sesak napas dapat terkait dengan kanker paru-paru.
c. Perubahankebiasaan buang air besar.Gejala kanker usus dapat berupaterdapatnya darah pada tinja serta perubahan kebiasaan buang air besar seperti sembelit dan diare.
d. Perdarahan. Pendarahan abnormal dapat menjadi pertanda kanker:
1. Pendarahan dari bagian anal merupakan tanda dari kanker usus.
2. Perdarahan dari leher rahim dapat menjadi tanda kanker serviks.
3. Terdapatnya darah dalam urin mungkin merupakan tanda dari kanker ginjal atau kanker kandung kemih.
e. Penurunanberat badan yang tidak dapat dijelaskan. Sebagian besar penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan pada waktu yang singkat (beberapa bulan) dapat menjadi pertanda kanker.8
2.1.4 Etiologi
Kanker bermula dari sebuah sel tunggal. Adapun perubahan sel dari sebuah sel normal menjadi sel kanker melewati banyak tahap, biasanya perkembangan dimulai dari lesi pra-kanker untuk tumor ganas.1 Perubahan ini merupakan hasil interaksi dari banyak faktor,diantaranya:
1. Substansi penyebab kanker (karsinogen), seperti mutasi gen, dimana gen merupakan kode yang berisi pesan untuk mengatur suatu sel, apabila terjadi sesuatu yang merusak sel, maka akanmengubah perilaku sel dan membuatnya lebih mungkin untuk menjadi kanker.Substansi yang menyebabkan perubahan dari gen tersebut dikenal sebagai karsinogen.
2. Usia,orang tua biasanya mengalami lebih banyak paparan terhadap karsinogen dan waktu yang lama akan menyebabkan perubahan genetik atau mutasipada sel.
3. Genetika, beberapa orang lahir dengan risiko tinggi secara genetik (predisposisi genetik) untuk terjadinya kanker. Faktor Ini tidak berarti mutlak, namun memiliki kecenderungan yang lebih mungkin. Misalnya, perempuan yang membawa gen kanker BRCA 1 dan BRCA 2 memiliki kecenderungan lebih tinggi mengidap kanker payudara.
4. Imunitas, mereka yang memiliki kekebalan yang lemah lebih berisiko menderita beberapa jenis kanker.9 Misalnya pada penderita kanker dan pengguna obat-obatan imunosupresan lebih mudah untuk terjadinya kanker.
2.1.5 Faktor Resiko
Tingginya kasus baru kanker yaitu sekitar 40% dari kematian akibat kanker berkaitan erat dengan faktor risiko kanker yang seharusnya dapat dicegah.1 Berikut ini merupakan faktor resiko terjadinya kanker:
1. Berat badan, diet, dan aktivitas fisik. Para ahli kanker memperkirakan bahwa dengan mempertahankan berat badan yang sehat, dapat mencegah sekitar satu dari tiga kematian akibat kanker. Mereka yang banyak mengonsumsi daging dan sedikit sayur dan buah meningkatkan risiko terjadinya kanker.9Faktor ini dapat menyebabkan 274.000 kematian akibat kanker setiap tahunnya.1
2. Obesitas.Obesitas berarti kelebihan sekitar 25% dari berat badan normal.
Obesitasmeningkatkan risiko terjadinya kanker usus dan pankreas.Kemungkinan tersebut disebabkan oleh kecenderungan meningkatnya kadar insulin yang lebih tinggi. Obesitas juga dapat meningkatkan risiko kanker esofagus, ginjal, kandung empedu, dan kanker payudara sertakanker serviks pada wanita.9
3. Alkohol. Alkohol dapat meningkatkan risiko terjadinya sejumlah kanker, seperti kanker mulut, tenggorokan (termasuk kanker faring), laring,
esofagus, hati, payudara, dan kanker usus.9 Konsumsi alkohol berlebihan menyebabkan sekitar 351.000 kematian akibat kanker setiap tahunnya.1 4. Merokok. Merokok merupakan salah satu faktor resiko penting terjadinya
kanker. Merokok meningkatkan resiko terjadinya kanker paru, orofaring, dan kanker kandung kemih. Asap tembakau mengandung setidaknya 80 zat penyebab kanker yang berbeda yang merupakan substansi karsinogenik pada kanker.9,10
5. Karsinogen di lingkungan kerja. Hal ini menyebabkan setidaknya 152.000 kematian akibat kanker setiap tahunnya.1 Radiasi merupakan salah satu contohnya, radiasi dapat menyebabkan kanker dan merupakan faktor risiko bagi pekerja. Paparan radiasi ultraviolet dari matahari dapat menyebabkan melanoma dan malignansi.9,10
6. Infeksi. Kanker dapat disebabkan oleh infeksi virus, contoh kanker yang disebabkan virus diantaranya, kanker serviks yang terkait dengan Human PapillomaVirus (HPV), kanker hati primer yang dapat disebabkan oleh Hepatitis B dan C virus, dan Limfoma terkait dengan virus8 Epstein- Barr.9,10
7. Hormon. Kanker dapat diinduksi oleh produksi hormon yang berlebih seperti substansi eksogen kombinasi pil kontrasepsi oral dan hormonal terapi.10
2.1.6 Patogenesis
Gambar 1. Tahap Perkembangan Kanker3
2.1.6.1 Mekanisme Umum
Gen bertugas mengatur pembentukan protein melalui mekanisme transkripsi dan translasi serta hanya terekspresi jika menghasilkan protein. Kanker dicetuskan oleh kerusakan informasi protoonkogen dan gen supressor yang menyebabkan cetakan protein berubah, sehingga proses menjadi keliru melahirkan protein abnormal. Pertumbuhan sel menjadi tidak teratur dan diferensiasi menjadi tidak terkendali.11
2.1.6.2 Tahap Karsinogen
Karsinogenesis terdiri dari beberapa tahap sedikitnya tiga tahap yaitu, inisiasi, promosi, dan progresi.Pada inisiasi, sel normal berubah menjadi pra- malignan. Reaksi karsinogen menyebabkan amplifikasi gen dan prodiksi berbagai gen. Pada tahap ini ekspresi gen belum mengalami perubahan. Promosi dicetuskan oleh promotor, zat non-mutagen yang tidak menimbulkan amplifikasi gen tetapi meningkatkan reaksi karsinogen.Promotor yang umum dikenal yaitu ester forbol, tersusun atas TPA (tetradekanoil forbol asetat) dan RPA (12-retinoil forbol asetat).Sifat zat ini, mengikuti kerja inisiator, perlu pajanan berulang, reversibel.
Pada tahap progresi terjadi aktivasi, mutasi atau kehilangan gen, serta perubahan benigna menjadi pramaligna dan maligna.11
2.1.7 Diagnosis 2.1.7.1 Anamnesis
Anamnesa yang paling penting yang harus ditanyakan adalah sejak kapan keluhan diketahui pasien.Jika pasien mengeluhkan sebagai benjolan jangan sekali-kali bertanya mulai kapan benjolan tersebut tumbuh karena satu orang pun tidak ada yang tau.Jika gejala berupa nyeri atau keluar cairan maka tanyakan faktor yang mempertambah atau yang mengurangi keluhan ini.Hindari kesimpulan yang ditegakkan pasien terhadap dirinya sendiri.Penurunan berat badan menunjukan suatu gangguan yang bersifat sistemik, tumor mungkin sudah menjalar. Riwayat merupakan hal yang harus ditanyakan baikriwayat keluarga, pekerjaan, penyakit terdahulu, dan jumlah anak untuk menegakkan diagnosis.12
2.1.7.2 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan setelah anamnesis dilakukan. Keadaan umum pasien merupakan pemeriksaan fisik yang pertama dan menggambarkan keadaan sistemiknya, misalnya kesadaran, denyut nadi, tekanan darah, frekuensi bernafas, berat, dan tinggi badan, dan keadaan gizi tubuh.12
Status mental berupa derajad kesadaran pasien sangat perlu diperhatikan.Perhatikan juga bagaimana warna kulit, keriput atau basah.Kepala, wajah, mata, telinga, hidung, diamatiuntuk menilai apakah terdapat deformitas atau kelainandan apakah didapati keluarnya cairan.Perhatikan bagaimana bentuk toraks, pola pernafasan, benjolan. Amati adanya abdomen kembung,sikatrik, bising usus, perkusi, palpasi hepar.Genitalia apakah normal.Pemeriksaan getah bening juga dapat dilakukan menyeluruh.Pemeriksaan tersebut dilakukan sesuai keluhan pasien dan kemudian tarik kesimpulan.12
2.1.7.2 Pemeriksaan Penunjang
Ada begitu banyak pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis kanker diantaranya melalui teknik sitopatologi, yang dapat berupa aspirasi jarum kecil dan skrining kanker misalnya uji Papanicolau yang merupakan tes untuk kanker serviks alfa-fetoprotein untuk kanker hati, dan lain- lain.Selain teknik sitopatologi, terdapat juga teknik imunohistokimia dan histopatologi, sitogenetika, dan turut juga berperan mikroskop elektron sebagai alat diagnositik tumor yang tak terdiagnostik namun pemeriksaan ini tergolong mahal.Adapun sampel uji tersebut dapat berupa darah (tes darah), urin (urinalisis), dan pencitraan melalui MRI atau CT Scan.3,11
2.1.8 Klasifikasi
Terdapat lebih dari 100 jenis kanker. Jenis kanker biasanya berdasarkan nama untuk organ atau jaringan di mana kanker berasal. Misalnya, kanker paru- paru dimulai di sel-sel paru-paru, dan kanker otak dimulai pada sel-sel otak.
Kanker juga dapat dijelaskan oleh jenis sel yang membentuk mereka, seperti sel epitel atau sel skuamosa.3
Berikut adalah beberapa klasifikasi dari kanker yang berasal dari spesifik tipe selnya menurut National Cancer Institute:
2.1.8.1 Karsinoma
Karsinoma adalah jenis yang paling umum dari kanker.Karsinoma berasal dari sel-sel epitel yang merupakan sel-sel yang melapisi bagian dalam dan permukaan luar tubuh. Karsinoma yang berasaldari jenis sel epitel yang berbeda memiliki nama yang berbeda pula diataranya,
1. Adenokarsinoma adalah kanker yang terbentuk pada sel-sel epitel yang menghasilkan cairan atau lendir. Sebagian besar kanker payudara, kolon, dan prostat adalah jenis adenokarsinoma.
2. Karsinoma Sel Basal adalah kanker yang bermulapada dasar atau basal lapisan epidermis.
3. Karsinoma Sel Skuamosa adalah kanker yang terbentuk padasel skuamosa, yang merupakan sel epitel dipermukaan luar kulit.Sel skuamosa juga melapisi banyak organ lainnya, termasuk perut, usus, paru-paru, kandung kemih, dan ginjal. Sel skuamosa terlihat datar, bila dilihat di bawah mikroskop. Karsinoma sel skuamosa kadang-kadang disebut karsinoma epidermoid.
4. Karsinoma Sel Transisional adalah kanker yang berasaldari jenis jaringan epitel yang disebut epitel transisional atau urothelium.Jaringan ini tersusun atas banyak lapisan sel epitelium kecil atau besar, dapat ditemukan pada lapisan permukaan kandung kemih, ureter, sebagian dari ginjal (renal pelvis), dan organ lainnya. Beberapa kanker kandung kemih pada ureter dan ginjal didapat dengan jenis karsinoma sel transisional.
2.1.8.2 Sarkoma
Sarkoma adalah kanker yang terbentuk pada tulang, jaringan lunak, melibatkan otot, lemak, pembuluh darah, pembuluh limfa, dan jaringan fibrosa.Osteosarkoma merupakan kanker terbanyak yang menyerang tulang.Jenis sarkoma secara umum yang menyerang jaringan lunak yaitu leiomyosarkoma, kaposi sarkoma, malignant fibrous histiocytoma, liposarkoma, dan dermatofibrosarkoma protuberans.
2.1.8.3 Leukimia
Merupakan kanker yang bermulapada pembentukan darah di sumsum tulang.Jumlah sel darah yang rendah membuat keadaan lebih sulit bagi tubuh untuk mencukupi suplai oksigen ke jaringan, mengontrol perdarahan, dan bertahan pada keadaan infeksi.Ada empat jenis leukimia, yang dikelompokkan berdasarkan seberapa cepat penyakit ini memburuk (akut atau kronis) dan pada jenis sel darah kanker ini dimulai (lymphoblastic atau myeloid).
2.1.8.4 Limfoma
Limfoma adalah kanker yang bermula pada limfosit (sel T atau sel B).
Pada limfoma, limfosit abnormal ditemukan di kelenjar getah bening, pembuluh getah bening, serta pada organ-organ tubuh yang lain. Terdapat dua jenis utama dari limfoma:
a. Limfoma Hodgkin, mereka yang menderita penyakit ini memiliki limfosit yang abnormal yang disebut sel Reed-Sternberg. Sel-sel ini biasanya terbentuk dari sel-sel B.
b. Limfoma Non-Hodgkin, ini adalah kelompok besar kanker yang dimulai di limfosit. Kanker dapat tumbuh dengan cepat atau lambat, dan dapat terbentuk dari sel-sel B atau sel T.
2.1.8.5 Multiple myeloma
Multiple myeloma adalah kanker yang bermula pada sel plasma, jenis lain dari sel imun. Sel plasma yang abnormal disebut sel myeloma, sel ini menyusun sumsum tulang dan membentuk tumor tulang di seluruh tubuh.Multiple myeloma juga disebut myeloma sel plasma dan penyakit kahler.
2.1.8.6 Melanoma
Melanoma adalah kanker yang bermula pada sel melanosit, yaitu sel-sel yang secara khusus membentuk melanin (pigmen yang memberikan warna pada kulit).Sebagian besar melanoma terbentuk pada kulit, tetapi melanoma juga bisa terbentuk di jaringan pigmen lain, seperti mata.
2.1.8.7 Tumor Otak dan Medula Spinal
Terdapat jenis yang berbeda dari tumor otak dan sumsum tulang belakang.
Tumor ini diberi nama berdasarkan jenis sel dimana mereka terbentuk dan dimana tumor tersebut pertama dibentuk pada sistem saraf pusat. Sebagai contoh, sebuah tumor astrositik bermula pada sel-sel otak yang berbentuk bintang yang disebut astrosit, yang membantu menjaga sel-sel saraf tetap sehat. Tumor otak bisa jinak (bukan kanker) atau ganas (kanker).3
2.1.9 Stadium
Tabel. 2.1 Stadium Kanker Menurut International Union Against Cancer (UICC) dan American Joint Committee on Cancer (AJCC) Tahun 200913
Tumor Primer (T) TX Tumor primer tidak dapat dievaluasi
T0 Tidak ada bukti tumor primer
Tis Karsinoma in situ (kanker dini yang belum menyebar kejaringan tetangga)
T1, T2, T3, T4 Ukuran dan / atau luas tumor primer Kelenjar getah bening regional (N)
NX Kelenjar getah bening regional tidak dapat dievaluasi N0 Tidak ada keterlibatan kelenjar getah bening regional
(kanker tidak ditemukan pada kelenjar getah bening) N1, N2, N3 Keterlibatan kelenjar getah bening regional (jumlah dan /
atau luas menyebar)
Metastasis jauh (M) MX Metastasis jauh tidak dapat dievaluasi
M0 Tidak jauh metastasis (kanker belum menyebar ke bagian lain dari tubuh)
M1 Tidak jauh metastasis (kanker belum menyebar ke bagian lain dari tubuh)
Tabel 2.2 Tahap Metastasis Kanker13
Tahap Definisi
Tahap 0 Karsinoma in situ (kanker dini yang hadir hanya di lapisan sel yang mulai).
Tahap I, II, dan III
Angka yang lebih besar menunjukkan penyakit yanglebih luas:
ukuran tumor yang lebih besar, dan / atau penyebaran kanker ke kelenjar getah bening terdekat dan / atau organ yang berdekatan dengan tumor primer.
Tahap IV Kanker telah menyebar ke organ lain.
2.1.10 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada kanker, meliputi deteksi, diagnosis, administratif terapi, dan monitoring pasien, dibutuhkan multidisiplin tim dalam melakukannya.Berikut penatalaksanaan yang dilakukan pada penderita kanker.
1. Radiologi
Radiologi diagnostik menyediakan informasi, diantaranya melalui prosedur Ultrasonography (USG), Magnetic Resonance Image (MRI), Positron Emission Tomography (PET) untuk mengetahui metastasis. Radiologi bersifat kuratif, dengan tujuan mencegah penyebaran tumor dan memperpanjang kehidupan, bersifat paliatif dimana dapat menurunkan rasa nyeri, dan lebih menguntungkan untuk tulang dan organ dalam. 14
2. Pembedahan
Pembedahan dilakukan untuk mengeluarkan tumor yang berbatas tegas pada jaringan, tindakan ini bertujuan untuk meminimalisasi rekurensi secara lokal.14
3. Kemoterapi
Kemoterapi diberikan sebagai terapi utama ataupun tambahan.Sebagai terapi utama, kemoterapi diberi untuk kanker-kanker kemosensitif seperti leukimia, limfoma maligna, koriokarsinoma, maupun kanker yang telah bermetastasis jauh.Sebagai terapi adjuvan kemoterapi biasanya dilakukan pascaterapi atau pun pascaoperasi untuk kanker kemoresponsif.14
2.1.11 Prognosis
Faktor yang mempengaruhi prognosis dapat dikelompokkan menjadi tiga yakni,(1) faktor pasien, meliputi usia, jenis kelamin, suku bangsa, genetik, status imun, keadaan umum pasien, imunitas, ko-morbiditas, lingkungan hidup, sosial ekonomi, dan gizi. (2) faktor tumor, meliputi stadium, derajat keganasan, morfologi/patologi, topografi/jenis kanker, penanda tumor, multisentrisitas, komplikasi kanker, dan radio/kemosensitivitas. Derajat keganasan umumnya dievaluasi dari kecepatan tumbuh, yang dapat diukur secara klinis lewat pengukuran waktu ganda, secara patologis lewat pengukuran derajat diferensiasi sel, indeks mitosis dan sebagainya, dan secara biologis, lewat pengukuran fraksi fase-S, sel ploidi, ekspresi onkogen atau gen supresor, ekspresi antigen poliferase, dan sebagainya. (3) Faktor terapi, meliputi macam terapi, kelengkapan rencana terapi, radikalitas operasi, tingkat respon terhadap terapi, fasilitas terapi, keahlian dokter yang merawat, dan kerja sama tim multi disiplin.11
2.2 Tidur 2.2.1 Definisi
Tidur merupakan suatu proses aktif yang terdiri dari periode berulang tidur gelombang lambat dan paradoks, dan bukan sekedar hilangnya keadaan terjaga.
Tingkat aktivitas otak keseluruhan tidak berkurang selama tidur.15 Terdapat dua tahap tidur yaitu Repid Eye Movement (REM) dan Non-Repid Eye Movement (NREM).Tidur tahap NREM dibedakan atas empat tingkat (gambar 2). Saat seseorang mulai untuk tidur atau tidur ringan merupakan tingkat 1, tingkat 2 ditandai dengan dijumpainya gelombang sinusoidal yang disebut sleep spindle, pada tingkat 3 dijumpai gelombang delta dengan amplitudo tinggi, serta diikuti oleh tingkat 4 sebagai tidur dalam dengan gelombang lambat.7
2.2.2 Fungsi Tidur
Manusia menghabiskan waktu sekitar sepertiga dari hidupnya untuk tidur, ini menunjukkan bahwa tidur merupakan suatu proses penting dalam hidup manusia. Walaupun masih spekulatif, studi-studi terakhir menunjukkan bahwa
tidur gelombang lambat dan tidur paradoksal(REM) memiliki fungsi yangberbeda.7
Salah satu hipotesis yang diterima luas adalah bahwa tidur memberi otak waktu untuk memulihkan proses-proses biokimia atau fisiologis yang secara progresif mengalami penurunan ketika terjaga.15 Hal ini didukung oleh studi yang dilakukan pada tikus coba menunjukkan bahwa tikus yang tidak tidur dalam periode lama akan mengalami penurunan berat badan, kenaikan kebutuhan kalori, dan terjadi kematian. Oleh karena itu tidur sangat dibutuhkan untuk menjaga keseimbangan kalori,suhu, dan ketahanan imun.7 Secara imunitas, perubahan tidur atau terjadinya gangguan tidur dapat membahayakan tubuh karena terjadi penekanan terhadap imun yang mempermudah terjadinya penyakit. Sebagai contoh, orang yang mengalami insomnia akan mengalami pergeseran sekresi IL-6 dan Tumor Necrotizing Factor (TNF) yang secara normal pada waktu malam menjadi siang. Gangguan ini akan meningkatkan angka kejadian infeksi dan penyakit lain yang berhubungan dengan sistem imun.16
Hipotesis “restorasi dan pemulihan“ lain menyatakan bahwa tidur gelombang lambat memberi otak waktu untuk memperbaiki kerusakan akibat radikal bebas dan toksik yang dihasilkan sebagai produk sampingan metabolisme selama keadaan terjaga. Teori lain yang menonjol adalah bahwa tidur, terutama tidur paradoksal (REM), diperlukan oleh otak untuk melaksanakan penyesuaian- penyesuaian ki miawi dan struktural jangka panjang yang diperlukan untuk belajar dan mengingat, terutama konsolidasi ingatan prosedural. Sehingga melalui teori ini kita dapat mengetahui mengapa anak bayi memerlukan banyak tidur.Otak bayi sangat lentur sehingga secara cepat mengalami modifikasi-modifikasi sinaps besar-besaransebagai respon terhadap rangsangan lingkungan. Sebaliknya, orang dewasa perubahan pada sarafnya lebih terbatas sehingga tidur lebih sedikit.15
Manfaat lain dari tidur yang juga didapat pada penelitian terhadap hewan coba yaitu tidur penting untuk proses belajar dan penguatan memori. Peningkatan proses belajar tidak mengalami kemajuan jika tidak mencapai periode gelombang lambat atau gelombang lambat bersama tahap REM.7 Tidur juga berperan dalam
kejiwaan, hal ditunjukan dengan kejadian kekurangan tidur yang panjang juga berhubungan dengan disorganisasi ego, halusinasi, dan waham.17
2.2.3 Fisiologi Tidur
Terdapat dua jenis tahapan dalam tidur yaitu Repid Eye Movement (REM) dan Non-Repid Eye Movement (NREM) atau tidur gelombang lambat.Tidur dapat diamati dari aktivitas otak, tonus otot, dan gerak mata. Pengukuran ketiganya dapat diketahui melalui polisomnografi, yang rekamannya terdiri atas:
elektroensefalografi (EEG), elektromiografi (EMG), dan elektrookulografi (EOG) (Gambar 2.) .7
Gambar 2. Rekaman Aktivitas Listrik dan Aktivitas Otot Saat Berbagai Tingkat (Stadium) Siklus Bangun-Tidur7
Seseorang yang mulai tertidur akan memasuki tahap pertama dari gelombang lambat (NREM), pada rekaman EEG akan tampak gelombang lambat dengan voltase yang rendah dengan pola frekuensi campuran. Ditemukan sebuah irama theta(4-7 Hz) dapat dilihat pada tahap awal dari gelombang ini. Sepanjang fase tidur gelombang lambat, dijumpai aktivitas otot rangka namun gerakan mata tidak ditemukan. Tahap 2 ditandai dengan munculnya gelombang sinusoidal disebut sleep spindle (12-14 Hz) dan sesekali terdapat voltase tegangan tinggi dari gelombang biphasic yang disebut K kompleks. Pada tahap 3, akan dijumpai sebuah amplitudo yang tinggi dari gelombang delta (0.5-4 Hz) mendominasi gelombang EEG. Adapun gelombang lambat yang maksimal dijumpai pada tahap 4.Irama theta dan delta merupakan irama normal selama tidur, apabila irama ini
dijumpai saat seseorang bangun atau terjaga merupakan suatu pertanda terjadinya disfungsi otak.7
Gelombang lambat dengan amplitudo yang tinggi terlihat dalam EEG selama tidur akan digantikan secara seketika dengan voltase rendah dari aktivitas EEG, yang menyerupai gelombang pada saat terjaga (Gambar 2.).Oleh karena alasan ini, tidur tahap Repid Eye Movement (REM)disebut juga tidur paradoksal.Pada tahap ini dibutuhkan ambang yang lebih tinggi untuk membangunkan seseorang. Ditemukan pergerakan mata yag cepat selama tidur paradoksal, sehingga tak heran disebut Repid Eye Movement (REM). Karakteristik lainnya dari tidur paradoksal adalah terjadinya potensi phasic yang besar yang berasal dari neuron kolinergik di pons dan dengan cepat melewati badan genikulatum lateralis yang akan menuju korteks oksipital. Gelombang inilah disebut pontogeniculo-oksipital(PGO) spike.Tonus otot rangka pada leher secara nyataditemukan berkurang selama tidur paradoksal.Mereka yang tidur dan menunjukkan karakteristik EEG tidur paradoksal umumnya melaporkan bahwa mereka bermimpi, sedangkan individu terbangun dari tidur gelombang lambat (NREM) tidak. Dari pengamatan ini dan bukti lain yang mendukung menunjukkan bahwa tidur paradoksal (REM) dan mimpi memiliki kaitan yang erat.7
Positron Emission Tomography (PET) scan pada mereka yang dalam fase tidur paradoksal menunjukkan peningkatan aktivitas di daerah pontine, amigdala, dan anterior cingulate gyrus, tapi terjadi penurunan aktivitas di prefrontal dan korteks parietal. Aktivitas di asosiasi daerah visual juga meningkat, tetapi terjadi penurunan di korteks visual primer.Hal ini sesuai dengan peningkatan emosi dan bekerjanya sistem saraf tertutup yang tidak dapat masukan dari area aktivias otak yang terkait dengan dunia luar.7
Saat tidur malam, orang dewasa muda pertama akan memasuki fase tidur gelombang lambat (NREM) melewati tahap 1 dan 2, dan kemudian menghabiskan 70-100 menit pada tahap 3 dan 4. Saat tidur semakin dalam maka akan memasuki fase tidur paradoksal (REM), dimana siklus ini berulang dengan interval sekitar 90 menit sepanjang malam. Siklus terus berjalan sama, meskipun terdapat tahap 3
dan 4 tidur yang sedikit dan tidur paradoksal (REM) lebih menjelang pagi.7Periode REM pertama cenderung merupakan periode paling singkat yaitu kurang dari 10 menit, periode tidur paradoksal (REM) selanjutnya masing-masing berlangsung 15-40 menit, dan semakin panjang menjelang pagi. Sementara itu sebagian besar tidur stadium 4 terjadi sepertiga malam pertama. Dengan demikian, empat sampai enam periode tidur paradoksal (REM) terjadi dalam satu malam.17
Pada orang tidur normal akan terjadi beberapa perubahan fisiologi sesuai tahapan tidurnya. Pada fase gelombang lambat (NREM) keadaan relatif tenang dengan kecepatan jantung biasanya lebih lambat 5-10 denyut permenit dibawah tingkat terjaga penuh dan teratur. Respirasi juga mengalami hal yang sama.Tekanan darah juga cenderung rendah, aliran darah ke sebagian jaringan menurun, termasuk aliran ke otak.Keadaaan yang berbeda ditemukan pada tidur paradoksal (REM), terjadi peningkatan denyut jantung, pernafasan, dan tekanan darah, tentu hal ini jauh lebih tinggi dari tahap tidur gelombang lambat (NREM), dan sering kali melebihi keadaan terjaga. Tingkatan tersebut bervariasi menit ke menitnya, dan terdapat peningkatan pemakaian oksigen oleh otak.17
2.2.4 Irama Sirkardian
Manusia memiliki siklus bangun-tidur yang terus berulang selama 24 jam.18 Terjadi penyesuaian terhadap siklus gelap-terang terhadap lingkungan.
Proses penyesuaian ini pada umumnya bergantung pada suprachiasmatic nuclei (SCN) yang berada bilateral diatas kiasma optikum. Nukleus ini berfungsi sebagai penerima informasi tentang siklus gelap-terang melalui retinohypothalamic pathway. Efferen dari suprachiasmatic nuclei(SCN) mengawali neural dan humoral signal yang disesuaikan yang dikenal sebagai siklus bangun-tidur dan sekresi dari pineal hormon melatonin.7
Bukti menunjukkan bahwa suprachiasmatic nuclei (SCN) mempunyai dua puncak aktivitas sirkardian. Hal ini berhubungan dengan observasi paparan cahaya terang dapat meningkatkan, menghambat, atau tidak memiliki efek pada suklus bangun-tidur dimana pada manusia bergantung pada waktu ketika
paparanterjadi. Saat siang tidak terdapat pengaruh, saat pagi terdapat penundaan onset dari periode tidur, dan sebelum pagi terjadi peningkatan onset untuk periode tidur selanjutnya. Transisi antara tidur dan bangun memanifestasikan irama sirkardian yang rata-rata terdiri dari 8 jam tidur dan 16 jam terjaga. Neuklus dari batang otak dan hipotalamus berperan penting dalam transisi setiap tahap kesadaran.7
Retikular sistem (RAS) dari batang otak terdiri dari beberapa kelompok neuron yang menghasilkan norepinephrine, serotonin, maupun asetilkolin. Neuron dari otak depan terlibat dalam kontrol siklus bangun-tidur, preoptik neuron yang terdapat di hipotalamus menghasilkan gamma-aminobutyric acid (GABA) dan neuron posterior hipotalamus menghasilkan histamin. Keadaan terjaga dan tahap tidur paradoksal (REM) memiliki proses yang bertolak belakang. Ketika aktivitas norepinephrine dan neuron serotonin (mengandung locus coeruleus dan raphe nukleus) dalam keadaan dominan, terjadi penurunan tingkat aktivitas pada asetilkolin yang mengandung neuron pada pontine reticular.Pola aktivitas inilah yang menampilkan keadaan terjaga atau bangun (Gambar 3.).Kebalikan dari pola ini mengarah ke fase tidur REM. Ketika terdapat keseimbangan aktivitas aminergic dan neuron kolinergik, NREM terjadi.Selain itu, peningkatan pelepasan gamma-aminobutyric acid (GABA) dan penurunan pelepasan histamin
meningkatkan kemungkinan tidur NREM melalui penonaktifan dari thalamus dan korteks. Keadaan bangun terjadi ketika pelepasan gamma-aminobutyric acid (GABA) berkurang dan pelepasan histamin meningkat.7
Terdapat dua reseptor tempat berikatan melatonin, yaitu reseptor ML-1 yang memiliki kekuatan ikatan yang tinggi, dan reseptor ML-2 yang berikatan lemah. ML-1 memiliki subtipe Mel 1a and Mel 1b.Seluruh reseptor berikatan dengan G protein, ikatannya dengan reseptor ML-1 menghambat adenilat siklase dan dengan reseptor ML-2 menstimulasi hidrolisis phosphoinositide.Sintesis dan sekresi melatonin meningkat saat gelap dan dipertahankan pada tingkat rendah pada siang hari.Variasi sekresinya diatur olah sekresi norepinefrin oleh postganglion dari saraf simpatis yang mensarafi kelenjar pineal.Aktivitas norepinefrin melalui β-adrenergic receptor meningkatkan cAMP intraselular, dan
cAMP meningkatkan produksinya yang ditandai dengan peningkatan aktivitas N- acetyltransferase, akibatnya terjadi peningkatan sintesis dan sekresi melatonin.Dalam sirkulasi melatonin secara cepat dimetabolisme di hati oleh 6- hydroxylation diikuti konjugasi, dijumpai lebih 90% terdapat di urin dalam bentuk konjugasi 6-hydroxy and 6-sulfatoxymelatonin.Keluarnya saraf simpatik untuk pineal melalui siklus terang-gelap yang berasal dari lingkungan melalui serabut saraf retinohypothalamic yang menuju suprachiasmatic nuclei (SCN). Dari hipotalamus, melalui jalur desenden konvergen menuju preganglion saraf simpatik yang kemudian mensarafi bagian superior dari servikal ganglion, tempat berasalnya neuron postganglionicmenuju kelenjar pineal.7
Gambar 3. Model Aktivitas Batang Otak dan Hipotalamus dalam Mempengaruhi Tingkat Kesadaran
2.2.5 Kebutuhan Tidur
Kebutuhan tidur atau pola tidur seseorang mengalami perubahan sepanjang kehidupannya. Fase tidur paradoksal (REM) menempati 80% dari total waktu tidur pada bayi prematur dan sebanyak 50% pada neonatus cukup bulan.
Kemudian, proporsi tidur paradoksal (REM) menurun dengan cepat menjadi sekitar 25% lanjut di usia tua. Anak-anak memiliki waktu tidur tahap 4 yang panjang dibandingkan orang dewasa.7 Bayi baru lahir kira-kira tidur selama 16 jam sehari, dengan periode terjaga yang singkat, dan dari EEG didapati bahwa neonatus langsung memasuki keadaan tidur paradoksal (REM)tanpa melewati
gelombang lambat (NREM).Pada usia 4 bulan pola berubah hingga presentase pola tidur paradoksal (REM) turun menjadi 40%, dan melalui pola tidur gelombang lambat (NREM).17 Anak membutuhkan waktu tidur 8-10 jam dan orang dewasa sekitar 6 jam.7Adapun distribusi stadium tidur pada dewasa muda sebagai berikut :
NREM ( 75 persen)
Stadium 1 : 5 persen Stadium 2 : 45 persen Stadium 3 : 12 persen Stadium 4 : 13 persen REM (25 persen)
Distribusi tersebut relatif tetap sampai lanjut usia walau terjadi penurunan tidur gelombang lambat dan tidur REM pada lanjut usia. 17
Beberapa orang secara normal adalah petidur singkat (short sleeper) yang memerlukan tidur kurang dari enam jam setiap malam dan berfungsi secara adekuat. Petidur lama (long sleeper) adalah mereka yang tidur lebih dari sembilan jam setiap malamnya untuk dapat berfungsi secara adekuat. Petidur lama lebih banyak periode REM dan berhubungan dengan densitas mimpi.Petidur lama cenderung depresi ringan, cemas, dan menarik diri dari sosial. Berkebalikan dengan petidur singkat yang cenderung efisien, ambisius, cakap, secara social, danpuas diri tinggi.17
2.2.6 Kualitas Tidur
Kualitas tidur adalah fenomena kompleks yang melibatkan banyak dimensi.Kualitas tidur mencakup kualitas tidur, latensi tidur, durasi tidur, efisiensi tidur, penggunaan obat tidur, dan disfungsi waktu.Dimensi-dimensi ini dapat dirangkum dalam Pittsburgh Sleeep Quality Index (PSQI) yang juga digunakan pada penelitian ini.8
Dikatakan mengalami kualitas tidur yang baik apabila seseorang merasa telah beristirahat cukup pada pagi hari, merasa semangat sepanjang hari, dan tidak terdapat gangguan tidur.Buruknya kualitas tidur tak jarang banyak membawa
masalah fisik maupun psikolologis, penelitian telah menunjukkan penurunan prestasi akademik.Kurangnya kualitas tidur ini berhubungan dengan menurunnya motivasi akademik, turunnya rangking, dan tidak tuntasnya program belajar yang dialami anak.Sehingga kita dapat mengetahui bahwa kualitas tidur adalah kebutuhan essensial dan vital.8
2.2.7 Faktor- Faktor yang Mempengaruhi Kualitas Tidur
Mengingat bahwa tidur merupakan salah satu hal yang sangat dibutuhkan manusia, dimana penurunan kualitas tidur akan menurunkan fungsi kognitif seseorang.8Berikut ini beberapa faktor yang dapat mempengaruhi kualitas tidur,
1.Paparan konsumsi sosial seperti, coffein, nikotin, dan alkohol.
2. Gangguan yang berasal dari lingkungan seperti, cahaya, suara, suhu, kualitas tempat tidur.
3. Usia dan jenis kelamin.
4. Menyelesaikan makan setidaknya 2-3 jam sebelum jadwal tidur.
5. Kecemasan dan stress.
6. Orang yang didiagnosa dengan penyakit kronik.19 2.2.8 Gambaran Kualitas Tidur Pada Pasien Kanker
Kualitas tidur merupakan faktor penting yang mempengaruhi kualitas hidup pasien kanker.Kurang tidur memberi pengaruh negative pada kesehatan, dimana sering mengganggu sistem imun pasien, memperlemah fungsi kognitif, emosional, dan membuat mereka tidak dapat beraktivitas seperti hari-hari biasanya.Berdasarkan prevalensi, pasien kanker mengalami gangguan tidur dua kali dibanding populasi secara umum.5,17,20Kelemahan-kelemahan akibat pola tidur yang terganggu tersebut merupakan akibat penyakit kanker meliputi, nyeri, efek samping obat-obatan, ataupun terapi kanker lainnya (misalnya mual, muntah, diare), lingkungan (fisik, kebisingan ruangan), gaya hidup (pola makan, olahraga, rutinitas tidur, kondisi emosional), dan dampak psikologis kanker.3,21,22
Dalam sebuah penelitian diungkapkan bahwa dari 450 pasien kanker, 62%
diantaranya memiliki gangguan tidur sedang sampai berat. Gangguan tidur pada pasien kanker sering kali tidak disadari karena pasien tidak memberitahukan hal
ini kepada dokter, menurut penelitian dari 150 pasien penderita kanker 44%
mengalami gangguan tidur, dan hanya sepertiganya yang melaporkan hal ini pada dokter.5
Nyeri juga merupakan salah satu faktor penting terjadinya gangguan tidur, dimana 60-90% pasien kanker stadium lanjut dilaporkan mengeluhkan nyeri.Menurut penelitian, gangguan tidur, terutama insomnia, dapat meningkatkan kepekaan pasien terhadap nyeri kanker. Begitu sebaliknya pada pasien yang memiliki tidur adekuat akan cenderung memiliki derajat penyembuhan yang lebih baik.5 Nyeri pada pasien kanker seringkali ditatalaksana dengan pemberian opioid, ditemukan pula bahwa opioid dapat membuat gangguan nafas pada pasien saat tidur (henti nafas sentral atau kelumpuhan pernafasan). Oleh karena itu untuk alasan ini intervensi utama yang dilakukan yaitu penurunan dosis opioid atau dengan strategi lain dimana pasien kanker menggunakan ventilasi CPAP (Continuous Positive Airway Preasure).23
Selain rasa nyeri seperti yang telah dijelaskan diatas, gangguan tidur juga dapat disebabkan oleh tatalaksana kanker sendiri.Terapi hormonal maupun biologi misalnya, kekurangan androgen pada pasien kanker prostat dan terapi hormonal pada kanker payudara sering berasosiasi dengan gangguan tidur.Kemoterapi juga memegang peranan penting karena sebagian pasien kanker mendapat terapi ini.Kemoterapi memiliki efek samping mual, muntah, anoreksia, myelosupresi (penekananproduksi darah), rasa lelah, rambut rontok, gangguan tidur, dan mukosistik (luka pada mulut).Diantara semua efek samping tersebut rasa lelah dan gangguan tidur merupakan keluhan yang paling sering. Selain itu pasien kanker yang mendapat terapi kortikosteroid juga dapat terjadi peningkatan serum kortisol yang juga menyumbang angka kejadian gangguan tidur. 5,24
Secara imunologi, sel kanker menghasilkan mediator inflamasi sitokin seperti, interleukin 1 (IL-1), interleukin 6 (IL-6), dan Tumor Necrosing Factor (TNF) alpha, inflamasi memainkan peran dalam progresivitas tumor.Spesifik sitokin mempengaruhi siklus bangun-tidur.Abnormalitas sitokin dapat terjadi pada pengobatan kanker yang menyebabkan pasien mengalami gangguan tidur.5
BAB 3
KERANGKA TEORI DAN KERANGKA KONSEP
3.1 Kerangka Teori Penelitian
Gambar 3. Kerangka Teori Penelitian 3.2 Kerangka Konsep Penelitian
Gambar 4.Kerangka Konsep Penelitian
Pasien kanker rawat inap dan rawat jalan di RSUP H. Adam Malik Medan :
- Usia - Stadium - Jenis Terapi - Nyeri Kualitas Tidur
Kanker
Stadium m
Jenis Kanker Jenis Terapi
Penurunan Kualitas Tidur Kepala dan Leher
Payudara Ginekologi Hematologi
dll
Herbal Operasi Kemoterapi Radioterapi Kombinasi
Emosional Ansietas dan
Depresi Nyeri
Immunologi
BAB 4
METODE PENELITIAN
4.1 Jenis dan Rancangan Penelitian
Jenis penelitian ini adalah deskriptif dengan pendekatan cross-sectional dimana studi ini merupakan studi observasional untuk melihat gambaran kualitas tidur pada pasien kanker.
4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian 4.2.1 Lokasi Penelitian
Penelitian ini dilakukan di Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan.Penelitian lokasi ini di dasari pertimbangan bahwa masih banyaknya kasus pasien yang mengalami kanker di Rumah Sakit Umum Pusat H. Adam Malik Medan, dan rumah sakit tersebut merupakan rumah sakit rujukan di Sumatera Utara.
4.2.2 Waktu Penelitian
Penelitian ini dilakukan di Bulan Agustus sampai November 2016.
4.3 Populasi dan SampelPenelitian 4.3.1 Populasi
Populasi adalah seluruh pasien kanker rawat inap di RSUP H. Adam Malik Medan.
4.3.2 Sampel
Pengambilan sampel untuk penelitian ini adalah menggunakan metodenonprobability sampling jenisconsecutivesampling.
Berdasarkan data yang diperoleh, penderita kanker yang rawat inap maupun rawat jalan ditetapkan kriteria sampel :
1. Kriteria Inklusi
a. Penderita kanker yang sedang rawat inap atau rawat jalan RSUP H.
Adam Malik dan berusia minimal 17 tahun.
b. Memberikan persetujuan untuk ikut serta dalam penelitian ini.
2. Kriteria Ekslusi
a. Pasien menderita penyakit-penyakit lain yang dapat mempengaruhi tidur seperti depresi, penyakit jantung kongestif, asma, terauma kapitis, stroke, parkinson, gagal ginjal, diabetes, dan hipertiroid.
Perhitungansampel didasarkan pada jenis penelitian dengan analitik numerik tidak berpasangan melalui pendekatan cross sectional. Penentuan besar sampel digunakan pada data nominal dengan populasi finit, menggunakan rumus:
n=
dimana, n = besar sampel minimum
Z1-/2 = nilai distribusi normal baku (tabel Z) pada tertentu.
p = harga proporsi di populasi kanker yang mengalami penurunan kualitas tidur.Karena peneliti tidak menemukan pada jurnal maka ditetapkan nilao p=0,5 q = 1-p (pasien kanker yang tidak mengalami penurunan
kualitas tidur)
d = kesalahan (absolut) yang dapat ditolerir . Jika ditetapkan d=0.1 maka Z1-/2= 1,645
N = jumlah populasi, dari survei awal didapati jumlah pasien kanker di RSUP H. Adam Malik Medan sebanyak 736 orang.
Maka, n=
n=
n=62
Dengan demikian besar sampel minimal yang diperlukan untuk penelitian ini adalah 62 orang.
4.4 Metode Pengumpulan Data
Pengumpulan data dilakukan secara cross sectional di mana data diambil dari cara wawancara pasien kanker yang mendapatkan perawatan di RSUP H.
Adam Malik Medan.
4.5 Instrumen Penelitian
Alat dan Bahan penelitian adalah kuesioner Pittsburgh Sleep Quality Indeks (PSQI) dan Visual Analog Scale (VAS) pasien penderita kanker di RSUP H. Adam Malik Medan pada bulan Juli sampai Agustus.
4.5.1 Pittsburgh Sleep Quality Indeks(PSQI)
Kuesioner yang digunakan untuk menilai kualitas tidur sampel penelitian adalahPittsburgh Sleep Quality Index (PSQI).Dimana PSQI terdiri atas 7 (tujuh) komponen, yaitu kualitas tidur subjektif, latensi tidur, durasi tidur, efisiensi tidur sehari-hari, gangguan tidur, penggunaan obat tidur, dan disfungsi aktivitas siang hari.Masing-masing komponen memiliki kisaran 0-3 dengan 0 menunjukkan tidak adanya kesulitan tidur dan 3 menunjukkan kesulitan tidur yang berat.Skor ketujuh komponen itu dijumlahkan menjadi 1 (satu) skor global dengan kisaran 0- 21.Jumlah skor tersebut disesuaikan dengan kriteria penilaian yang dikelompokkan sebagai berikut,
Kualitas tidur baik : ≤5 Kualitas tidur buruk : >5. 25 4.5.2 Visual Analog Scale (VAS)
Visual Analog Scale (VAS) adalah instrumen pengukuran untuk menilai intensitas rasa nyeri yang digunakan pada pasien dewasa.Umumnya VAS berupa garis horizontal dengan panjang 100mm. Semakin mendekati bagian kanan menandakan semakin besar intensitas nyeri yang dirasakan pasien. Interpretasi hasil yang didapat tidak nyeri (0-4mm), nyeri ringan(5-44mm), nyeri sedang (45- 74mm), dan sangat nyeri (75-100mm).26
4.6Metode Pengolahan dan Analisis Data 4.6.1 Pengolahan Data
Pengolahan data dilakukan melalui tahapan-tahapan sebagai berikut:
1. Editing
Editing digunakan untuk memastikan apakah data sudah terisi dengan lengkap atau belum, serta dapat dibaca dengan relevan atau tidak.
2. Coding
Setelah data diedit langkah berikutnya adalah mengkoding data, yaitu memberi kode terhadap setiap data yang diambil.Tujuannya untuk memudahkan klasifikasi data, menghindari terjadinya pencampuran data yang bukan jenis dan kategorinya. Juga untuk memudahkan pada saat analisis data dan proses entry dengan bantuan perangkat lunak komputer.
3. Entery Data
Dilakukan dengan cara memasukan data yang telah dicoding ke dalam computer dengan menggunakan program SPSS (statistical product and service solution).
4. Cleaning Data
Cleaning data bertujuan untuk membersihkan data dari kemungkinan data yang tidak memenuhi syarat atau missing.27
4.6.2 Analisis Data
Data yang diperoleh akan disajikan dalam bentuk table distribusi dan diagram. Data yang diperoleh dianalisis secara statistik untuk menilai persentase penderita kanker yang mengalami ganngguan tidur pada pasien dirawat inap maupun rawat jalan sosiodemografi : usia, pendidikan, status pernikahan, stadium, jenis kanker, nyeri, dan penatalaksanaan, dimana dilakukan pembahasan sesuai dengan pustaka yang ada.
4.7 Definisi Operasional Variabel Definisi
Operasional
Cara Ukur Alat Ukur Hasil Ukur Skala
Kualitas Tidur
Skor yang diperoleh dari responden yang telah menjawab pertanyaan – pertanyaan pada Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI).
Wawan cara
Kuesioner ≤5 : Kualitas tidur baik
>5 : Kualitas tidur buruk
Nominal
Jenis Kanker
Jenis kanker yang derita berdasarkan hasil diagnosis penyakit pasien kanker dengan kemoterapi
Observasi Rekam medik
Diagnosis penyakit Kanker:
1=Kanker kepaladan leher 2=Kanker payudara 3=Kanker ginekologi 4=Kanker hematologi 5= lain-lain
Nominal
Umur Umur
responden saat ini berdasarkan ulang tahun terakhir.
Pembagian umur
Observasi Rekam medik
17-25:Remaja akhir
26-35:Dewasa awal
36-45:Dewasa akhir
46-55:Lansia
Ordinal
berdasarkan Departemen Kesehatan.
awal
56-65:Lansia akhir
>65 : Manula Stadium Tingkat
keganasan kanker yang dialami pasien kanker dengan kemoterapi berdasarkan stadium kanker sistem TNM
Observasi Rekam medik
Stadium kanker:
1. Stadium I 2.Stadium II 3. Stadium III 4. Stadium IV
Ordinal
Nyeri Rasa nyeri atau tidak enak yang dirasakan pasien berkaitan penyakit kanker yang diderita.
Observasi Kuesioner Kategori nyeri 0=tidak nyeri (0-4mm)
1=nyeri ringan (5-44mm) 2=nyeri sedang (45-74mm) 3=sangat nyeri (75-100mm)
Ordinal
Jenis Terapi
Usaha yang dilakukan untuk memberikan pertolongan atau
menyembuhkan pasien kanker.
Observasi Rekam medik
Kategori terapi, 1=Herbal/
alternatif 2=Operasi 3=Kemoterapi 4=Radioterapi 5=Kombinasi
Nominal
