ANGKET LAYANAN KONSELING
A. KONSENTRASI BELAJAR SISWA DI KELAS
1. Di sekolah tidak dapat memusatkan perhatian
2. Di kelas sering melamun
3. Merasa kurang mengikuti
pelajaran
4. Sering bolos masuk sekolah
5. Pelajaran di sekolah terlalu berat
6. Sukar dapat buku pelajaran
7. Jarang mencatat pelajaran guru di kelas
8. Tidak mempunyai buku catatan
9. Tidak berminat membaca buku
pelajaran
10. Sulit mengerti buku pelajaran 11. Takut terhadap ulangan/tes 12. Pernah tidak naik kelas 13. Jarang Belajar di rumah 14. Sering mendapat nilai rendah 15. Tidak segan belajar kelompok 16. Sering khawatir kalau-kalau
ditunjuk (ditanya) guru di kelas 17. Sering mengalami kesukaran
mengerjakan PR
18. Merasa kurang memliki pengetahuan dasar 19. Sukar mempelajari ilmu
pengetahuan alam 20. Sukar mempelajari ilmu
pengetahuan sosial
21. Merasa beban pelajaran terlalu berat
22. Merasa pelajaran di sekolah tidak berguna
23. Sering terlambat masuk sekolah 24. Sering keluar kelas ketika guru
mengajar di kelas
25. Catatan pelajaran tidak lengkap dan tidak teratur
26. Belajar saya tidak efektif 27. Belajar asal-asalan dan tiak
bersungguh-sungguh
28. Tidak pernah meminjam buku perpustakaan
29. Lebih membaca buku hiburan daripada buku pelajaran 30. Prestasi belajar saya rendah
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 INDRAMAYU
(RINTISAN SMA BERTARAF ITERNASIONAL)B. MEMAHAMI MINAT BELAJAR SISWA
1. Pelajaran di sekolah terlalu berat
2. Sering absen
3. Pelajaran di sekolah terlalu mudah 4. Sulit mengerti isi buku pelajaran
5. Takut terhadap ulangan
6. Takut tidak naik kelas
7. Takut tidak diterima di Program IPA
8. Takut Gagal sekolah
9. Sering mendapat angka rendah
10. Rapot saya banyak merahnya 11. Sulit menangkap pelajaran guru 12. Khawatir mendapat giliran
13. Mengalami kesukaran mengerjakan PR 14. Sukar mempelajari ilmu-ilmu IPA
15. Merasa kurang memiliki pengetahuan dasar 16. Ingin mengenali bakat saya
17. Merasa IQ saya rendah 18. Sulit mengerti isi buku IPS
19. Merasa beban pelajaran terlalu berat 20. Minat belajar saya kurang
21. Merasa paling bodoh di kelas
22. Tidak bisa berkonsentrasi terhadap pelajaran 23. Buku pelajaran saya tidak lengkap
PEMAHAMAN DIRI
I. Siapa Saya ?
Nama Saya : ... L/P
Umur : ... Agama ... Anak ke ...
Siswa/Sekolah kelas : ...
Alamat : ...
Bintang saya : ...
Tmp, Tgl Lahir : ...
Berat : ...
Tinggi : ...
Hobby : .../ Olahraga ...
Cita-cita : ...
Bakat saya : ...
Mata pelajaran yang disenangi : ...
Mata pelajaran yang sulit saya ikuti/sukar dipelajari : ...
Saya pernah sakit berat : ...
Cita-cita setelah tamat SMA ini : ...
Saya pernah/sedang/belum punya pacar : ...
Saya punya teman akrab di kelas ini namanya : ...
Keadaan ekonomi orang tua saya : ...
Keadaan orang tua saya masih utuh / cerai : ...
Saya tinggal bersama : ...
Rencana setelah saya lulus SMA ini saya :
o Akan melanjutkan sekolah : ...
o Mau bekerja saja : ...
o Mau keluar negeri : ...
o Mau kursus saja : ...
o Mencari jodoh saja : ...
o Saya belum ada gambaran (pilih jawaban sesuai dengan keinginanmu) :
...
... (tanda tangan dan nama jelas)
IDENTITAS SISWA
1. Nama Lengkap : ... L/P 2. Kelas : ... 3. Tempat dan Tanggal Lahir : ... 4. a. Agama : ...
b. Cita-citamu :
5. Alamat sekarang : ... 6. Diterima di sekolah ini : ... di kelas : ... 7. a. Asal Sekolah SMP/MTs : ... sekarang rangking ...
b. Jumlah NEM SMP :
8. a. Sekarang tinggal bersama siapa? : ... b. Apakah kamu kerasan tinggal di rumah itu :
9. Jumlah saudara kandungmu berapa : ... kamu anak ke : ... 10. Apakah kamu punya Saudara tiri : ... Berapa : ... 11. Nama Ayah : ... Pekerjaannya : ... 12. Nama Ibu : ... Pekerjaannya : ...
a. Apakah orang tuamu masih utuh / cerai :
13. Alamat orang tua : ... 14. Selain orang tua siapakan yang membiayai sekolah ?
a. Nama :
b. Pekerjaan :
c. Di :
15. Penghasilan orang tua (perbulan/perhari) : Rp. ... 16. Keadaan rumah atau hubungan antar
keluarga umumnya bagaimana :
17. Siapa teman akrabmu sekarang, sebutkan : ... di kelas : ... a. Pelajaran apa yang kamu senangi sekarang :
b. Dan pelajaran yang paling tidak disenangi :
c. Alasannya apa :
18. Keadaan kesehatan jasmani kamu bagaimana : ... 19. Penyakit apa yang pernah diderita olehmu : ... 20. Golongan darahmu apa : ... 21. Apakah kamu pernah mengikuti kursus,
Sebutkan :
...
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 INDRAMAYU
(RINTISAN SMA BERTARAF ITERNASIONAL)... 22. Rencanamu untuk masuk ke Program
/jurusan apa :
23. Menurut pendapatmu sekarang, kesulitan apakah yang mungkin timbul dalam
mencapai cita-cita :
24. Jarak tempat tinggalmu dengan sekolah berapa Km : ... 25. Apakah ada hambatan dengan keberangkatanmu
ke sekolah, sebutkan :
Indramayu, ...
CATATAN – ANEKDOT
Nama Siswa : ...
Jenis Kelamin : Perempuan / Laki-laki
Kelas : ... Alamat : ... ... ...
No. Hari/ Tanggal Peristiwa Komentar
Indramayu, ... Observer,
... NIP ...
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 INDRAMAYU
(RINTISAN SMA BERTARAF ITERNASIONAL)ANGKET PENGAMATAN GURU
Nama Siswa : ...L/P Kelas : ... Nama Guru : ...Mata Pelajaran : ...
1. Kehadiran dalam pelajaran tersebut a. Selalu hadir
b. Kadang-kadang hadir c. Tidak pernah hadir
2. Minat terhadap pelajaran a. Nampaknya besar b. Kurang berminat c. Acuh tak acuh d. Tidak berminat
3. Pengajuan pertanyaan
a. Sering mangajukan pertanyaan b. Kadang-kadang mengajukan
c. Tidak pernah mengajukan pertanyaan
4. Jika diajukan pertanyaan anak tersebut a. Dapat menjawab dengan baik b. Menjawab tapi salah
c. Tidak menjawab d. Gugup
5. Catatan pelajaran a. Baik dan teratur b. Tidak teratur
c. Tidak membuat catatan
6. Partisipasi kegiatan-kegiatan pelajaran di dalam kelas ataupun di luar kelas
a. Aktif berpartisipasi
b. Kadang-kadang berpartisipasi c. Tidak pernah berpartisipasi
7. Penyelesaian tugas-tugas a. Dikerjakan dengan baik b. Kadang-kadang dikerjakan c. Tidak dikerjakan
8. Ketaatan terhadap tata tertib pelajaran
a. Patuh
b. Kadang-kadang melakukan pelanggaran
c. Sering melakukan pelanggaran d. Selalu melakukan pelanggaran
9. Prestasi yang telah dicapai (berdasarkan ulangan atau tes tulis nilai
rata-rata) ... ....
10. Kemajuan belajar dibandingkan dengan masa lampau
a. Lebih maju b. Tetap saja c. Makin mudur
11. Kedudukan prestasi belajar dibandingkan dengan kawan-kawang sekelasnya a. Kelompok terbaik
b. Kelompok sedang c. Kelompok kurang d. Kelompok kurang sedang
12. Hubungan dengan kawan-kawan sekelasnya
a. Akrab b. Biasa saja c. Menyisihkan diri
13. Kejadian-kejadian yang penting dari anak tersebut : ... ...
14. Usaha bantuan yang pernah
dilakukan : ... ...
Saran-saran untuk membantu anak
tersebut : ... ...
Indramayu, ... Guru yang bersangkutan,
...
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS PENDIDIKAN
SMA NEGERI 1 INDRAMAYU
(RINTISAN SMA BERTARAF ITERNASIONAL)NIP.: ...
SMA NEGERI 1 INDRAMAYU
BIMBINGAN DAN KONSELING (BK)
Jalan Soekarno – Hatta Nomor 2 Telepon (0234) 272536
LEMBAR SOSIOMETRI
Pilihlah dua orang teman di kelasmu yang kamu sukai :
1. ... Alasannya : ...
... ... 2. ... Alasannya : ... ... ...
Nama siswa
...
SMA NEGERI 1 INDRAMAYU
BIMBINGAN DAN KONSELING (BK)
Jalan Soekarno – Hatta Nomor 2 Telepon (0234) 272536
LEMBAR SOSIOMETRI
Pilihlah dua orang teman di kelasmu yang kamu sukai :
1. ... Alasannya : ...
... ... 2. ... Alasannya : ... ... ...
Nama siswa
