46
Lampiran 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Assalamualaikum wr. Wb.
Salam sejahtera bagi Bapak/Ibu, Saudara/i,
Terima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu, Saudara/i, meluangkan waktu untuk membaca dan mengisi surat persetujuan ini. Sebelumnya, perkenankan saya memperkenalkan diri. Nama saya dr.M.Feldi Gazaly Nst, peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (FK-USU). Saya sedang melakukan pengumpulan data penelitian tugas akhir sebagai salah satu syarat menyelesaikan pendidikan di FK-USU dengan judul Hubungan antara Triceps skinfold thickness dengan Phase Angle yang diukur dengan Bio Impedence Analysis sebagai Prediksi mortalitas pada pasien-pasien gagal ginjal Kronis dengan Hemodialisis regular
Penelitian ini bertujuan untuk menilai hubungan antara status nutrisi yang dinilai dengan triceps skinfold thickness dengan nilai phase angle yang diukur dengan Bio Impedence Analysis sebagai prediksi kelangsungan hidup. Pemeriksaan ini akan digunakan untuk mengetahui cukup tidaknya status nutrisi pada pasien hemodialisis. Apabila tidak cukup, segera dilakukan pengobatan sehingga diharapkan kualitas hidup sehari-hari tidak kalah dengan orang yang sehat dan kelangsungan hidup pun lebih baik.
Kepada Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini nantinya akan diminta mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian, , menjalani pengukuran Triceps Skinfold Thickness dan pemeriksaan BIA yang tidak invasif. Kemudian pemeriksaan laboratorium berupa pemeriksaan darah di daerah lipatan siku sebanyak 7 cc oleh ahlinya, untuk menilai darah rutin, ureum dan kreatinin.
Perlu saya ingatkan, keikutsertaan Bapak/Ibu, Saudara/i adalah suka rela dan tidak dikenakan biaya. Semua data yang terkumpul saya jamin kerahasiaannya. Bila keterangan yang saya berikan masih belum jelas, Bapak/Ibu, Saudara/i dapat menanyakan langsung kepada saya :
Nama : dr. M.Feldi Gazaly Nst
Alamat : Komplek TASBI Blok GG No. 56 Medan No. telp : 085262253347
Atas perhatian Bapak/Ibu, Saudara/i saya ucapkan terima kasih.
47
Lampiran 3
SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONCERN)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
:
Alamat
:
Umur
:
tahun
Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan
*No. telp/HP
:
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian
ini, menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tentang ”Hubungan antara Triceps
skinfold thickness dengan Phase Angle yang diukur dengan Bio Impedence Analysis sebagai
Prediksi mortalitas pada pasien-pasien gagal ginjal Kronis dengan Hemodialisis regular”.
Apabila sewaktu-waktu saya mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya tidak dituntut
apapun.
Demikianlah surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat, untuk dapat
digunakan seperlunya.
Medan, 2013
Saksi, Yang memberi pernyataan,
(...) (...)
*
Lampiran 4
KERTAS KERJA PROFIL SUBJEK PENELITIAN
Tanggal
:
MR
:
No.Peserta
:
I. IDENTITAS PRIBADI.
Nama :
Umur ` :
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*
Alamat :
No Telp / Hp : ………
Riwayat / Lama HD :
Etiologi PGK :
II. Pemmeriksaan Fisik
Parameter Ukuran
Berat badan (kg) Tinggi Badan(Cm) Triceps Skinfold Thickness(mm)
:
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Parameter Nilai Serum Hb (gr/dL) Ureum (mg/dL) Creatinin (mg/dL)
BIA
RMR (Kcal) FFM (kg) FFM (%) FM (kg) FM (%) BCM (Kg) Protein (Kg) Mineral (Kg) Glikogen Phase Angle (0) *coret yang tidak perlu50
Lampiran 5
51
Lampiran 6
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. DATA PRIBADI
Nama
:
dr.M.Feldi Gazaly Nst
Tempat/Tgl. Lahir :
Medan, 13 Februaru 1983
Jenis kelamin
:
Pria
Agama
:
Islam
Pekerjaan
:
Dokter PPDS
Istri
:
dr. Ridha Raudha
Anak
:
2 orang
Alamat pekerjaan
:
Departemen Ilmu Penyakit Dalam, RSUP. H. Adam Malik
Medan. Jl. Bunga Lau no.17 Medan
Alamat rumah
:
Komplek TASBI Blok GG no 56 Medan
Telepon selular
:
085262253347
II. PENDIDIKAN
III.
SD swasta Haarapan 2 (1989-1995) di Medan - Sumatera Utara
IV.
SMP swasta Harapan 1 (1995-1998) di Medan – Sumatera Utara
V.
SMA Negeri 01 (1998-2001) di Medan – Sumatera Utara
VI.
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2002-2008)
VII.
PPDS Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (2009 -
sekarang) di Medan-Sumatera Utara
VIII. RIWAYAT PEKERJAAN
IX. KEANGGOTAAN PROFESI
1. Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
2. Perhimpunan Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI)
X. KURSUS PENATARAN
1 Workshop USG PIT IX Ilmu Penyakit Dalam . Medan 2010
2
KARYA ILMIAH
1.
M.Feldi Gazaly Nst, Franciscus Ginting, Tambar Kemabaren, Yosia Ginting, Armon
Rahimi. Cases of Rabies in Adam Malik General Hospital from January-March
2011 Kongres Nasinonal Perhimpunan Peneliti Penyakit Tropik Indonesia XVII,
Semarang, 8-10 Juli 2011
2.
M.Feldi Gazaly, Anita Rosari, Wika H, Habibah Hanum. Kongres Nasional XV
Perhimpunan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam Indonesia, Medan, 12-15
Desember 2012.
3
PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH
4 Peserta Workshop USG Gastroentero-Hepatologi Update VI 2008. Medan, 16 Oktober 2008. 5 Peserta Festschrift Prof. dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH. Medan, 10 November 2008.
6 Peserta Simposium Landmark Trial in The Management of Hypertension & Diabetes. Medan, 7 Maret 2009.
7 Peserta Workshop ECG Aplication Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) X 2009 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran USU. Medan, 20-22 April 2009.
8 Peserta Workshop Diabetes Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) X 2009 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran USU. Medan, 20-22 April 2009.
9 Peserta Simposium Update from Clinical to Aplication in Internal Medicine. Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) X 2009 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran USU. Medan, 23-25 April 2009.
10 Peserta Simposium Gastroentero-Hepatologi Update VII 2009. Medan, 09-10 Oktober 2009. 11 Panitia dan peserta Workshop 1, 2 dan 3 Medical Update IDI Sumut 2009. Medan, 29-31 Oktober
2009.
12 Panitia dan peserta Seminar dan Simposium 1, 2 dan 3 Medical Update IDI Sumut 2009. Medan, 29-31 Oktober 2009.
13 Peserta Pertemuan Nasional V Jaringan Bioetika dan Humaniora Kesehatan Indonesia (JBHKI). Medan, 15-16 Desember 2009.
14 Panitia dan peserta Seminar Ilmiah Hari Ginjal Sedunia 2010 Protect Kidney and Control Diabetes. Medan, 11 Maret 2010.
15 Peserta Seminar Sehari Carb Smart Nutrition Update for Diabetic Complication Prevention. Medan, 12 Juni 2010.
16 Peserta Seminar Clinical Rheumatology in Daily Practice Rheumatologi Update 2010. Medan, 31 Juli-01 Agustus 2010.
17 Peserta Seminar An Update on Diabetes Melitus. Medan, 03 September 2010. 18 Panitia Gastroentero-Hepatologi Update VIII 2010. Medan, 21-23 Oktober 2010
19 Peserta Simposium Sehari Renal Involvement in Tropical Disease Indonesia Society of Nephrology (InaSN) and ISN-GO Programme. Semarang, 21 Oktober 2010.
20 Peserta Simposium A Comprehensive Approach to Kidney Diseases and Hypertension Annual Meeting of Indonesia Society of Nephrology (InaSN) 2010. Semarang 22-24 Oktober 2010.
21 Pembicara Makalah Bebas Poster Kongres Nasional XV Perhimpunan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam Indonesia, Medan, 12-15 Desember 2012.
22 Peserta Simposium Hyperglycemia of Patients with Diabetes Mellitus in Clinical Practice. Medan, 28 November 2010.
23 Peserta Workshop Acute Coronary Syndrome The 6th New Trent in Cardiovascular Management. Medan 22 Juni 2011.
24 Peserta Simposium The Future Management Cardiovascular Management The 6th New Trent in Cardiovascular Management. Medan 23-25 Juni 2011.
25 Peserta Simposium Kongres Nasional XV PGI-PEGI dan Pertemuan Ilmiah Tahunan ke-18 PPHI. Surakarta, 19-22 September 2011.
26 Pembicara Makalah Bebas Oral Kongres Nasinonal Perhimpunan Peneliti Penyakit Tropik Indonesia XVII, Semarang, 8-10 Juli 2011
27 Peserta Simposium Kongres Nasional XV PGI-PEGI dan Pertemuan Ilmiah Nasional ke-18 PPHI. Surakarta, 19-22 September 2011.
28 Peserta Simposium Mini Patophysiology and Recent Management of Chronic Constipation and Acute Diarrhea Indonesian Society of Gastroenterology. Medan, 13 November 2011.
29 Peserta Simposium Pathogenesis, Prevention, and Management Diabetic Vascular Complications The Ney option of Insulin Resistance Treatment in Type 2 Diabetes. Medan, 20 November 2011. 30 Peserta Simposium Rationale Strategy in the Management of Pancreatic B Dysfunction and Role
of Oral Incretin Based Therapy in Type 2 Diabetes Mellitus PERKENI. Medan 29 Januari 2012. 31 Peserta Roadshow Hipertensi PB PAPDI The Next Big Target in Hypertension: Controlling All Key
BP Parameters. Medan, 28 April 2012.
32 Peserta Simposium Diabetic Neuropathy PERKENI. Medan, 08 September 2012.
33 Peserta Seminar Penatalaksanaan Disfungsi Ereksi pada Pasien Diabetes Mellitus Columbia Asia. Medan 29 November 2012.
54
Lampiran 6
HASIL STATISTIK
Karakteristik Dasar Subjek Penelitian
Perbedaan Karakterisktik Menurut Jenis Kelamin
Tes Anova
(lanjutan)
Tes Kruskal-Wallis
Perbedaan Karakterisktik Menurut Etiologi DM dengan non-DM
Test Anova
(lanjutan)
(lanjutan)
Analisis TST dengan PhA
Variables Entered/Removedb Mod el Variables Entered Variables Removed Method 1 TSTa . Enter
a. All requested variables entered. b. Dependent Variable: PhA
Model Summary Mod el R R Square Adjusted R Square Std. Error of the Estimate 1 .577a .333 .320 1.06326 a. Predictors: (Constant), TST ANOVAb Model Sum of
Squares df Mean Square F Sig.
1 Regression 28.228 1 28.228 24.969 .000a
Residual 56.527 50 1.131
Total 84.754 51
a. Predictors: (Constant), TST b. Dependent Variable: PhA
58 1
Lampiran 7
MASTER TABEL
(lanjutan)
LamaHD(mgg) Riw Fis Total Fisik MENTAL Hb Ur Cr
1 Megang 53 L 160 64 25,00 72 non-DN 4 6 5 41,25 51,21 9,7 90 14 2 Rahman 44 L 160 66 25,78 42 non-DN 6 7 6 65,25 68,33 7,4 180 11 3 Amran 55 L 171 57 19,49 73 DM 5 4 5 36,25 39,08 10,6 147 14 4 Boinar 44 L 160 45 17,58 171 non-DN 4 5 4 45,63 55,29 9,1 109 16 5 Golda 40 P 150 52 23,11 332 non-DN 6 6 6 50,63 57,08 8,3 188 13 6 Sulaiman 40 L 162 40 15,24 333 non-DN 6 6 6 65 67,29 8,4 187 17 7 Astuti 45 P 158 48 19,23 251 non-DN 7 5 6 59,38 61,88 8,1 89 13,8 8 Jurianto 43 L 170 48 16,61 79 non-DN 3 1 2 56,88 68,33 8,9 88,8 10,57
9 Wagio Legi 34 L 167 48 17,21 278 non-DN 6 4 5 54,38 63,41 6,9 191 17
10 Amrun Sani 37 L 175 60 19,59 181 non-DN 5 5 5 65 72,04 10,1 112 13
11 Sukmawati 49 P 158 56 22,43 62 non-DN 6 5 6 59,38 65,79 10,3 215 6
12 Alto Belly 21 L 170 53 18,34 112 non-DN 5 4 5 65,63 63,17 9 88 10
13 Maruli 37 L 175 76 24,82 202 non-DN 6 6 6 58,75 62,54 8,6 143 16
14 Donald 35 L 168 47 16,65 228 non-DN 6 4 5 60,63 61,54 9,7 146 9
15 Rehulina 51 P 160 58 22,66 38 DM 5 3 4 41,25 54,42 9 80 7
16 Hendri 57 L 163 55 20,70 30 non-DN 2 3 2 35 43,83 8,1 140,7 10,6
17 Riamin 66 P 150 43 19,11 14 non-DN 2 2 2 30,63 54,04 11,9 109,5 6,3
18 Ahmad bucori 48 L 167 85 30,48 81 non-DN 6 7 6 40 43,21 9 91,7 8,2
19 Effendi 29 L 175 69 22,53 106 non-DN 7 6 7 78,75 62,58 10,2 171,6 19,2
20 Siti Nurza 44 P 150 37 16,44 24 non-DN 2 2 2 39,38 40,21 7,3 230,8 19,5
21 Sri Erlawati 48 P 160 38 14,84 53 non-DN 1 1 1 28,13 34,25 11 94,5 4,5
22 Juliana 37 P 155 40 16,65 195 DM 4 2 3 55,63 69,5 8,9 160,2 12,54
23 Ritawati 50 P 153 42 17,94 30 DM 3 1 2 38,75 60,42 8,5 96 8
24 Ponirin 39 L 166 72 26,13 228 non-DN 6 6 6 50 60,04 8,9 141 12
25 Jhon Sleiker 56 L 168 54 19,13 70 non-DN 5 5 5 55,63 48,83 9,1 110 18
26 Yuda 22 L 165 60 22,04 75 non-DN 7 5 6 72,5 73,5 10,1 207 23 27 Saomi 54 P 167 59 21,16 264 non-DN 5 5 5 53,13 63,92 7 117,3 11,7 28 M.Isa 41 L 160 60 23,44 229 non-DN 5 5 5 58,75 63,92 9 113 12 29 Serentak 39 L 155 55 22,89 65 non-DN 6 6 6 57,63 63,92 7,7 149 15,3 30 Pringaten 32 L 162 54,5 20,77 40 non-DN 6 5 6 54,38 61,67 10,6 153,7 19,9 Serum Etiologi
59
31 Amosi Hia 58 L 165 52 19,10 36 DM 3 3 3 36,88 47,79 6,5 121 5,91
32 Asrul Hamdani 42 L 170 75 25,95 60 non-DN 7 5 6 37,5 45,09 10 161 22,1
33 John Sitepu 60 L 168 67 23,74 61 non-DN 6 4 5 54,38 61,92 8,4 113,4 15,66
34 Iwan Sinuhaji 44 L 170 70 24,22 39 non-DN 5 5 5 51,88 60,17 7,4 161,5 16,29
35 Pasta Bangun 43 L 170 67,5 23,36 31 DM 4 5 4 47,5 50,21 8,9 197,6 16,2
36 Mistunawati 65 P 162 57,5 21,91 39 DM 5 5 5 44,38 44,08 8,2 114,1 12,64
37 Asil Karo-Karo 48 L 165 54 19,83 28 non-DN 3 4 3 36,25 43,83 9,3 119 13,5
38 Harun Barus 51 L 163 62,3 23,45 14 non-DN 5 4 5 53,13 61,92 8,7 140,3 15,6
39 Idris 42 L 160 54 21,09 67 non-DN 6 4 5 53,63 51,67 7,7 115,4 14
40 Wagiman 55 L 174 67 22,13 77 non-DN 5 3 4 54,36 56,42 10,9 171 15,37
41 Masud 62 L 161 55 21,22 17 DM 4 4 4 49,63 55,29 8,6 159,8 8,28
42 Agam Idris 37 L 167 58 20,80 46 non-DN 7 6 7 75 80,5 8,9 90 15
43 Wesley 62 L 165 57,5 21,12 41 non-DN 5 3 4 46,88 60,42 9,5 154,6 14,82
44 Arianto 43 L 171 73,5 25,14 242 non-DN 5 6 5 56,88 61,79 8,5 136,1 15,74
45 Siti Masitah 29 P 160 41,5 16,21 89 non-DN 6 4 5 48,75 54,13 5,7 128 13,72
46 Abdul Suanto 47 L 165 55 20,20 45 non-DN 7 4 6 60 65,17 8,1 103,7 16,7
47 Sri Kartika Dewi 42 P 162 63 24,01 270 non-DN 7 5 6 51,88 48,83 7,7 145 15,5
48 Supiyanti 60 P 155 54 22,48 39 DM 5 5 5 61,25 61,67 9,2 59,5 7,18
49 Parsungkunan 61 L 167 67,5 24,20 37 DM 5 5 5 53,75 63,75 10,1 135,7 11,38
50 Aminullah 61 L 162 62 23,62 98 DM 7 6 6 58,13 63,92 11,5 155 16
51 Darmadi 43 L 170 72 24,91 57 non-DN 7 6 6 49,38 48,33 8,9 154,6 18,3
