LAMPIRAN 1 MASTER TABEL No Nama Jenis Kelamin Usia (thn) BB (kg) TB (m) IMT (kg/m2) TDS (mmHg) TDD (mmHg) KGD ad random (mg/dl) Kolesterol total (mg/dl) TG (mg/dl) HDL (mg/dl) kolesterol LDL (mg/dl) kolesterol Head CT‐Scan Agregasi trombosit Kelompok
1 Muhammad Ismail Laki‐laki 41 65 1.7 22.49 190 100 112 173 126 61 121 infark parietalis kanan rendah Sesudah
2 Martini Perempuan 36 56 1.63 21.08 160 90 178 183 131 62 121 infark temporal kiri meningkat Sebelum
3 Sariomas Pakpahan Perempuan 70 54 1.62 20.58 160 100 133 171 59 43 112 infark frontalis kiri meningkat Sebelum
4 Martinus Sitompul Laki‐laki 47 68 1.64 25.28 170 100 109 191 121 34 139
infark basal ganglia dan periventrikuler
lateralis kiri normal Sesudah
5 Hopman Sianipar Laki‐laki 49 74 1.63 27.85 150 80 98 215 150 40 126 infark frontalis kanan normal Sebelum
6 Mula Ginting Laki‐laki 85 59 1.56 24.24 160 80 107 129 88 33 82 infark paraventrikel lateralis kiri meningkat Sebelum
7 Mbue Tarigan Perempuan 82 66 1.58 26.44 100 60 95 172 90 40 116
infark parietalis bilateral serta temporalis
kanan meningkat Sebelum
8 Lukman Laki‐laki 68 61 1.58 24.43 150 100 102 253 181 56 131 infark frontalis kiri meningkat Sebelum
9 Pintaria Tambunan Perempuan 72 51 1.6 19.92 140 90 161 179 91 34 133 infark frontalis kanan meningkat Sebelum
10 Tiurlan Sianturi Perempuan 74 55 1.64 20.45 150 70 231 134 66 45 76 infark parietalis kanan meningkat Sesudah
11 Darmi Tala Perempuan 73 64 1.62 24.39 140 100 215 208 179 56 117 infark parietalis kiri meningkat Sebelum
12 Nursiana Simorangkir Perempuan 62 70 1.63 26.35 120 70 255 304 219 28 206 infark parietalis kiri normal Sesudah
13 Teriana Munte Perempuan 81 63 1.58 25.24 170 100 216 144 87 38 78
infark periventrikular bilateral, thalamus
kanan normal Sesudah
14 Emi Rosida Purba Perempuan 51 62 1.59 24.52 180 100 135 186 112 51 104 infark frontalis kiri normal Sesudah
15 Saut Sibagariang Laki‐laki 71 72 1.66 26.13 150 90 100 108 118 22 47 infark parietalis kiri meningkat Sebelum
16 Siti Rohaya Perempuan 69 56 1.65 20.57 160 100 152 265 181 55 112 infark temporoparietalis kanan meningkat Sebelum
17 Rachman Laki‐laki 73 60 1.67 21.51 150 90 123 193 271 73 66 infark capsula interna kanan meningkat Sebelum
18 Dorek Pandia Perempuan 73 45 1.56 18.49 130 70 235 231 181 56 136 infark parietalis kiri normal Sesudah
19 Wasokhi Gea Laki‐laki 48 73 1.65 26.81 170 120 101 158 119 27 102 infark paraventrikular kiri rendah Sesudah
20 Inah Perempuan 56 68 1.6 26.56 150 90 156 150 103 48 130 infark parietalis kanan meningkat Sebelum
21 Rusmiani Perempuan 38 65 1.58 26.03 160 100 122 183 125 49 124 infark temporal kanan meningkat Sesudah
22 Posmaria Perempuan 54 62 1.61 23.91 180 110 135 160 145 28 130 infark temporoparietalis kiri meningkat Sebelum
24 Yusnidar Perempuan 42 56 1.58 22.43 160 100 182 175 142 38 120 infark periventrikular kiri meningkat Sebelum
25 Elly Siregar Perempuan 45 60 1.59 23.73 150 80 164 158 115 40 136 infark parietalis kanan meningkat Sesudah
26 Mursinah Perempuan 56 58 1.54 24.46 140 90 175 142 114 38 120 infark parietalis kanan meningkat Sesudah
27 Riris Deltina Perempuan 53 54 1.6 21.09 180 100 140 165 128 46 136 infark paraventrikel lateralis kiri meningkat Sebelum
28 Supartia Perempuan 59 62 1.65 22,77 140 80 114 196 142 28 124 infark temporal kiri meningkat Sesudah
29 Elvin Sihombing Laki‐laki 57 68 1.66 24.68 150 90 124 176 135 44 143 infark frontalis kiri normal Sebelum
30 Tony Sinaga Laki‐laki 58 70 1.66 25.4 160 100 154 173 125 48 116 infark temporoparietalis kiri meningkat Sesudah
31 Zaenab Perempuan 59 51 1.58 20.43 130 80 118 121 90 54 103 infark parietalis kiri normal Sesudah
32 Berulala Sembiring Perempuan 68 58 1.55 24.14 140 90 127 169 104 47 132 infark frontal kanan meningkat Sesudah
LAMPIRAN 2
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/siang Bapak/Ibu, pada hari ini, saya, dr. Hendra Adiputra akan melakukan penelitian yang berjudul “Perbandingan agregasi trombosit pasien stroke iskemik yang diberikan anti agregasi trombosit dengan pasien stroke iskemik kasus baru”. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui bagaimana nilai agregasi trombosit pada pasien stroke iskemik yang diberikan anti agregasi. Manfaatnya adalah untuk melihat nilai agregasi trombosit pada pasien stroke iskemik kasus baru dan yang diberikan anti agregasi trombosit dan dapat digunakan untuk memperbaiki penanganan dan terapi lanjutan bagi Bapak/Ibu.
Pada Bapak/Ibu yang bersedia mengikuti penelitian ini nantinya akan diharuskan mengisi surat persetujuan ikut dalam penelitian, wawancara mengenai penyakit yang dialami, dan dilakukan pemeriksaan fisik secara menyeluruh. Bapak/Ibu nantinya akan diambil darah vena sebanyak 10-20cc untuk dilakukan pemeriksaan agregasi trombosit dengan alat agregometer di Laboratorium Hemostasis RSU Herna.
Biaya pemeriksaan akan ditanggung oleh saya, peneliti sendiri, tanpa dibebankan kepada Bapak/Ibu.
Bila masih terdapat pertanyaan, Bapak/Ibu dapat menghubungi saya : Nama : dr. Hendra Adiputra
Alamat : Jl. Kapten Muslim no.31, Binjai Telepon : 081370382101
Peneliti
LAMPIRAN 3
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT)
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : ... Alamat : ... Umur : ... Tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan
No Telp/HP : ...
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian ini, saya menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tentang “Perbandingan agregasi trombosit pasien stroke iskemik yang diberikan anti agregasi trombosit dengan pasien stroke iskemik kasus baru”. Apabila sewaktu – waktu saya mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya tidak dituntut apapun.
Demikianlah surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat, untuk dapat digunakan seperlunya.
Medan, ... 2011
LAMPIRAN 4
Profil Peserta Studi
Database Penderita Stroke Iskemik
Data pribadi: N a m a : Tanggal lahir : Suku : Agama : Alamat : Telp : No MR : Tanggal pertama Diagnosis:
Status Praesent : - Sens = - TD = - Temp : - N = - RR = - TD : Laboratorium
Darah rutin : Hb : gr/dl, lekosit : /µm3, MCV : MCH : HCT : %, Platelet : /µm3, Diff.count : / / / / Urine rutin : P( ), R ( ), B ( ), U ( ). Sedimen :Lekosit : /lpb,
eritrosit : /lpb, epitel : /lpb
KGD adrandom : mg/dl
Liver Function Test :
Bilirubin : - Total : mg/dl - Direk : mg/dl SGOT/SGPT : U/L
Alk. Fosf. : U/L Profile Lipid
Kolesterol : mg/dl Trigliserida : mg/dl HDL-Kol : mg/dl LDL-Kol : mg/dl Renal Function Test
Ureum : mg/dl
Creatinin : mg/dl CT Scan Head :
LAMPIRAN 6
DAFTAR RIWAYAT HIDUP 34
I. DATA PRIBADI
Nama : dr. Hendra Adiputra
Tempat/Tgl Lahir : Medan/ 15 Mei 1981 Jenis Kelamin : Pria
Agama : Katolik
Pekerjaan : Dokter
Pangkat/ Gol. : -
Alamat Pekerjaan : Fakutas Kedokteran USU Jl. dr. Mansyur no. 5 Medan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK-USU RSUP. H. Adam Malik Medan
Jl. Bunga Lau no.17 Medan Alamat Rumah : Jl. Kapten Muslim 31, Binjai Telepon selular : 081370382101
Hobi : Sepak bola, badminton
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. SD Methodist Binjai (1987 – 1993) Binjai 2. SMP Methodist Binjai (1993 – 1996) Binjai 3. SMA Sutomo I Medan (1996 – 1999) Medan 4. Fakultas Kedokteran USU (1999 – 2005 ) Medan
5. PPDS Ilmu Penyakit Dalam FK USU (2006 – sekarang) Medan
III. KEANGGOTAAN PROFESI
35 1. Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
2. Perhimpunan Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI)
IV. KARYA ILMIAH
1. Hendra Adiputra, Armon Rahimi, Umar Zein, Yosia Ginting, Bachtiar Panjaitan.
AIDS and HIV patients profile in Haji Adam Malik Hospital in Medan. Joint National Congress of PETRI-XIII, PERPARI-IX, ITHS-X and Symposium on Infectious Disease 2007. Bandung, 30 Agustus – 2 September 2007.
2. Hendra Adiputra, Dede Moeswir, T.Realsyah, Rahmat Isnanta, Zainal Safri,
Refli Hasan. Infark Miokard Ventrikel Kanan. Kongres Nasional XIV Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam (KOPAPDI XIV) 2009, Jakarta, 11-14 November 2009.
V. PARTIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH
1. Peserta Gastroentero-Hepatologi Update IV 2006, Medan 8-9 September 2006. 2. Peserta Workshop USG Gastroentero-Hepatologi Update IV 2006, Medan 07
September 2006.
3. Peserta Gastroentero-Hepatologi Update IV 2006, Convention Hall Hotel Danau Toba Medan, 08-09 September 2006.
4. Peserta Kongres Nasional PETRI XII, PERPARI VIII, PKWI IX, Simposium Infections Update III 2006 PETRI-PERPARI-PKWI Cabang SUMUT. Medan, 28-29 Juli 2006.
5. Peserta Pelatihan Penatalaksanaan Diabetes Melitus bagi Dokter Spesialis Penyakit Dalam , Medan 24-27 Mei 2007. 36
6. Peserta Workshop EKG in daily Practice , Medan 14 April 2007.
7. Peserta Road Show PAPDI 2007 Which Anti Hypertension’s giving the smart solution for asian, Hotel Tiara Medan 14 April 2007.
8. Peserta pada Pertemuan Ilmiah Nasional ke XIV Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia, Kongres ke XIII PGI,PEGI , Surabaya 12-15 Juli 2007.
9. Peserta dan Panitia Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) VIII 2007 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran USU. Medan, 8-10 Maret 2007.
10. Peserta pada The 4th New Trend in Cardiovascular Management Theme From Infant to Adult, Medan 15 -16 Juni 2007.
11. Pesrta simposium Current issuees : Urinary tract stone, prostate and overactive bladder, Medan 3 Maret 2007.
12. Peserta Workshop dan Simposium Gastroentero-Hepatologi Update V , Medan 09-10 Nopember 2007.
13. Peserta “Simposium of Venous Thromboembolism “, Perhimpunan Trombosis Hemostasis Indonesia cabang Medan, Medan, 26 Juli 2008.
14. Peserta Pletaal simposium “Update on Management of vascular events”, Medan 2 Februari 2008.
15. Peserta dan Panitia simposium “New Era in Therapeutic Options” Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) IX 2008 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Medan, 17-19 April 2008.
16. Peserta simposium “Fucoidan, Nature’s Way for Faster Peptic Ulcer Healing”. Medan, 14 Juni 2008.
17. Peserta simposium ” ONTARGET : A land mark trial in Cardio & Vascular protection”. Departemen Kardiologi & Kdokteran Vaskular Fakultas Kedokteran Sumatera Utara. Medan, 5 Juli 2008.
37
18. Peserta pada “Symposium on Hypertension” , Medan 19 Januari 2008
19. Peserta Gastroentero-Hepatologi Update VI 2008, Hotel Danau Toba Medan , 17-18 Oktober 2008.
20. Peserta simposium “ Festschrift Prof.Dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH. Medan , 10 November 2008.
21. Peserta Simposium “Landmark trial in management of hipertension & Diabetes” . PAPDI Sumut. Medan, 7 Maret 2009.
22. Peserta Simposium “Update on diabetes management and medical nutrition therapy “. Medan, 17 April 2010.
23. Peserta Gastroentero-Hepatologi Update VII 2009. Mdan, 9-10 Oktober 2009. 24. Peserta dan Pembicara pada Kongres Nasional PAPDI XI di Jakarta 12-14
November 2009.
25. Peserta workshop Achieving Ambitious Glycaemic Target in Diabetes “Stepwise Intensification of Insulin Treatment from Basalto Basal Plus/Bolus” Medan 12 Juli 2009.
26. Peserta dan Panitia Simposium 11th Annual Scientific Meeting Internal medicine Depatrment of Internal Medicine , Medan 1-3 April 2010.
27. Peserta pad 2nd Regional Symposium of Thrombosis Hemostasis”, Medan, 5 Juni 2010.
28. Peserta workshop “Practics, Diagnostic, and management of Hepatitis B&C “ dalam rangka HUT FK USU ke 58 Medan, 15 Juli 2010.
29. Peserta roadshow “Medical Skill Upgrade” (MEDSKUP) workshop Gastroentero-hepatologi, Meda 17 Juli 2010.
30. Peserta pada Workshop Injeksi Intra Artikular pada Rheumatology Update 2010, Medan 30 Juli 2010.
38
31. Peserta pada simposium Rheumatology Update 2010 Clinical Rheumatology in Daily Practice, Medan 31 Juli-1 Agustuss 2010.
