SURAT PERYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat :
Dengan ini menyatakan bahwa, saya :
1) Bersedia bekerja penuh waktu;
2) Bersedia tidak merangkap jabatan di lembaga pemerintahan atau non pemerintahan;
3) Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena suatu tindak pidana kejahatan;
4) Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat dari tempat kerja, baik instansi pemerintah maupun swasta;
5) Tidak terikat hubungan keluarga dengan Walikota/Wakil Walikota Tebing Tinggi atau dengan Dewan Pengawas sampai dengan derajat ketiga menurut garis lurus atau kesamping termasuk menantu dan ipar;
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di depan pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataaan ini tidak benar.
………., Mei 2015
Yang menyatakan,
Materai Rp6.000,-
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
Curriculum Vitae
1. DATA PRIBADI
Nama Lengkap : ………
Tempat, Tanggal Lahir : ………
Jenis Kelamin : ...
2. RIWAYAT PENDIDIKAN
No. Tingkat
3. RIWAYAT PELATIHAN/KURSUS
No. Pelatihan/Kursus Tempat/Tahun Penyelenggara
4. PENGALAMAN ORGANISASI
No. Nama Organisasi Jabatan Tahun
Pas Photo Warna Ukuran
5. PENGALAMAN KERJA
No. Nama Instansi/Perusahaan Jabatan Tahun
………., Mei 2015
Yang menyatakan,
Materai Rp6.000,-
