Lampiran 2.
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Dengan Hormat,
Saya dr. Riri Andri Muzasti, sedang menjalani program pendidikan dokter spesialis di Departemen Penyakit Dalam FK USU. Saya sedang melakukan penelitian yang berjudul “Hubungan antara nilai phase angle pada BIA dengan berbagai karakteristik dan lama harapan hidup pasien hemodialisis kronik”.
Tujuan penelitian ini adalah untuk menentukan hubungan antara nilai phase angle pada BIA dengan berbagai karakteristik dan lama harapan hidup pasien hemodialisis kronik. Adapun manfaat dari penelitian ini adalah sebagai masukan kepada praktisi medis bagaimana penatalaksanaan pasien hemodialisis selanjutnya agar dapat memperbaiki prognosa sehingga kualitas hidup pasien dapat ditingkatkan.
Pada penelitian ini saya tidak akan melakukan pemeriksaan apapun pada bapak/ibu/sdra/sdri, oleh karena semua data saya ambil dari rekam medik. Namun saya akan sedikit mewawancara bapak/ibu/sdra/sdri untuk memastikan data demografi yang ada di rekam medik seperti tanggal lahir, jenis kelamin, umur, usia saat HD 1x, etiologi HD, alamat dan no. Telp/HP serta mengikuti perkembangan kesehatan bapak/ibu/sdra/sdri melalui telp ataupun surat. Follow
pada bulan Februari 2011 yaitu dalam bentuk pertanyaan apakah bapak/ibu/sdra/sdri masih bertahan (hidup) sampai saat itu, ataupun kalau sudah meninggal kapan tanggalnya.
Partisipasi bapak/ibu/sdra/sdri bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data yang ada dalam penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan penelitian. Untuk penelitian ini bapak/ibu/sdra/sdri tidak akan dikenakan biaya apapun.
Terimakasih saya ucapkan kepada bapak/ibu/sdra/sdri yang telah ikut berpartisipasi pada penelitian ini. Keikutsertaan bapak/ibu/sdra/sdri dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna bagi ilmu pengetahuan.
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan bapak/ibu/sdra/sdri bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami persiapkan.
Medan, 2010 Peneliti
Lampiran 3.
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA IKUT PENELITIAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Umur : Jenis Kelamin : Alamat : Telp/HP :
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang manfaat dan resiko prosedur penelitian “Hubungan antara nilai phase angle pada BIA dengan berbagai karakteristik dan lama harapan hidup pasien hemodialisis kronik” dan telah memahaminya, maka saya menyatakan bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia mematuhi ketentuan yang telah disepakati.
Demikian surat pernyataan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Medan, 2010 Saksi Peserta
Lampiran 4.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.DATA PRIBADI
Nama : Dr. Riri Andri Muzasti
Tempat/ tanggal lahir : Padang, 24 Desember 1979 NIP : 19791224 200812 2 001
Jabatan : Staf. Dept. Ilmu Penyakit Dalam FK-USU Alamat : Jln D.I Panjaitan no. 144 Medan
Suami : Dr. M. Riza Lubis SpPK Anak : 1. Shabrina Marisa Rianza
2. Muhammad Rizky Rianza
Telp/HP : 061-77545792/ 081260556872
II.RIWAYAT PENDIDIKAN
1. SDN 32 Bungo Pasang Padang Ijazah 1992 2. SMPN 1 Padang Ijazah 1995
3. SMAN 3 Padang Ijazah 1998 4. FK USU Medan Ijazah 2004
5. PPDS-1 Ilmu Penyakit Dalam FK USU Januari 2006 – sekarang. 6. Program Pendidikan Magister Kedokteran Juli 2009 – sekarang
III.KEANGGOTAAN PROFESI 1. Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
IV.KARYA ILMIAH DI DEPARTEMEN PENYAKIT DALAM
1. Riri Andri Muzasti, Alwi Nasution, HR Lubis. The Association of Body Compartments (BIA) and Quality of Life (SF-36) in Diabetic and Non Diabetic Hemodialysis Patients. 11th Asian Pacific Congress 0f Nephrology incorporating the 15th Asian Colloquium in Nephrology and 2nd Asian Forum of CKD. Kuala Lumpur, 4 – 8 Mei 2008.
2. Riri Andri Muzasti, Lukman Hakim Zain. Budd-Chiari Syndrome. Petemuan Ilmiah Nasional ke XIV Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia dan Kongres ke XIII Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia ( PEGI ) dan Perhimpunan Endoskopi Gastrointestinal Indonesia ( PEGI ). Surabaya, 12 – 15 Juli 2007.
V.PARTIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH
1. Peserta Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) VI 2005 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran USU. Medan, 3-5 Maret 2005.
2. Peserta pada The 3rd New Trend in Cardiovascular Management “Integrating The Art and Science of Hypertension. Medan 6 -8 Juni 2005 3. Peserta Gastroentero-Hepatologi Update III 2005. Medan, 5-6 Agustus
2005.
4. Peserta Advanced Cardiac Life Support Course. Medan, 16-18 Desember 2005
5. Peserta pagi Farmaka ‘Pengenalan dan penanggulangan Klinis Praktis Anxietas’, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Medan 14 Mei 2005
6. Peserta Workshop USG Gastroentero-Hepatologi Update IV 2006, Medan 07 September 2006 pada Workshop USG Gastroentero-Hepatologi Update III 2005, Medan, 17-18 September 2005
7. Peserta Gastroentero-Hepatologi Update IV 2006, Medan 8-9 September 2006
8. Peserta Gastroentero-Hepatologi Update IV 2006, Convention Hall Hotel Danau Toba Medan, 08-09 September 2006
9. Peserta Kongres Nasional PETRI XII, PERPARI VIII, PKWI IX, Simposium Infections Update III 2006 PETRI-PERPARI-PKWI Cabang SUMUT. Medan, 28-29 Juli 2006.
10. Peserta dan Panitia Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) VIII 2007 Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran USU. Medan, 8-10 Maret 2007.
11. Peserta pada The 4th New Trend in Cardiovascular Management Theme From Infant to Adult, Medan 15 -16 Juni 2007
12. Pesrta simposium Current issuees : Urinary tract stone, prostate and overactive bladder, Medan 3 Maret 2007
13. Peserta Workshop dan Simposium Gastroentero-Hepatologi Update V , Medan 09-10 Nopember 2007
14. Peserta DHF Course II “Meningkatkan Kepedulian Masyarakat Terhadap Demam Berdarah Dengue” Medan, 24 Februari 2007.
15. Peserta simposium “Current Issues: Urinary Tract Stone, Prostate and Overactive Bladder”. Medan, 3 Maret 2007
16. Peserta Road Show PAPDI 2007 Which Anti Hypertension’s giving the smart solution for asian?, Medan, 14 April 2007
17. Peserta Workshop ECG in daily Practice. Medan, 14 April 2007
18. Peserta pada Pertemuan Ilmiah Nasional ke XIV Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia, Kongres ke XIII PGI,PEGI. Surabaya, 12-15 Juli 2007 19. Panitia Pelatihan Penatalaksanaan Diabetes Melitus bagi Dokter
Umum. Medan, 8-10 November 2007
20. Panitia Pelatihan Penatalaksanaan Diabetes Melitus Bagi Edukator Diabetes. Medan, 12-15 Desember 2007
21. Peserta Road Show PAPDI 2008 Eli Lily Insulin Training for Excellence. Medan, 26 Januari 2008
22. Peserta Pletaal simposium “Update on Management of vascular events”, Medan 2 Februari 2008.
23. Peserta Simposium Ginjal Hipertensi “Recent Advance In Hypertension, Chronic Kidney Disease and Kidney Transplantation. Jakarta, 16-17 Februari 2008.
24. Peserta 11th Asian Pacific Congress of Nephrology. Kuala Lumpur Malaysia, 5–8 Mei 2008
25. Peserta 15th Asian Colloquium in Nephrology. Kuala Lumpur Malaysia, 4 Mei 2008
26. Peserta simposium “Fucoidan, Nature’s Way for Faster Peptic Ulcer Healing”. Medan, 14 Juni 2008.
27. Peserta simposium ” ONTARGET : A land mark trial in Cardio & Vascular protection”. Medan, 5 Juli 2008
28. Peserta “Simposium of Venous Thromboembolism “. Medan, 26 Juli 2008
29. Peserta Simposium Mini PAPDI “Penatalaksanaan Terkini Anemia. Medan, 2 Agustus 2008
30. Peserta simposium “Future Directions in the Management of Cardiovascular Continuum; From Hypertension to Heart Failure, Medan 16 Agustus 2008
31. Peserta Simposium “New Approach for Cardiovasvular Risks Management”, Medan, 30 Agustus 2008
32. Peserta simposium “Festschrift” Prof. Dr. Harun Rasyid Lubis, SpPD-KGH. Medan, 10 November 2008
33. Peserta Temu Ilmiah Malahayati 2008 “Better Knowledge Toward Better services. Medan, 19-20 November 2008
34. Peserta Pertemuan Ilmiah Nasional Reguler (IX) Patobiologi “New Paradigm in pathobiology of Human Disease and Management”. Medan, 23 November 2008
35. Peserta Konas X Pernefri & Annual Meeting 2008. Bandung, 28-30 November 2008
36. Peserta seminar “Advances in Breast Cancer”. Medan, 21 Februari 2009
37. Peserta Simposium “Landmark trial in management of hipertension & Diabetes”. Medan, 7 Maret 2009
38. Peserta Simposium Enercore “Finding The Missing Link in Energy Metabolism”. Medan, 17 Maret 2009
39. Peserta Simposium (PIT) X 2009; “Update from Clinical to Aplication in Internal Medicine”. Medan, 23-25 April 2009
40. Peserta Simposium on Hypertension “Perkembangan Terbaru Penatalaksanaan Hipertensi”. Jakarta, 10 Mei 2009
41. Peserta The 9th Jakarta Nephrology and Hypertension Course “Diagnosa dini dan Penatalaksanaan Penyakit Ginjal Kronik: Kapan Memulai dan Apa yang Akan Dilakukan?”. Jakarta, 08 - 09 Mei 2009 42. Peserta Standalone Symposium “From diagnosis to target
BP-investigating optimal antihypertensive strategies”. Medan, 11 Juni 2009 43. Peserta Symposium on “Cardiometabolic Risk Management”. Medan,
13 Juni 2009
44. Peserta workshop Achieving Ambitious Glycaemic Target in Diabetes “Stepwise Intensification of Insulin Treatment from Basalto Basal Plus/Bolus” Medan 12 Juli 2009.
45. Peserta Scientific Meeting Attaining Greater BP Reduction and Organ Protection. Medan, 1 agustus 2009.
46. Peserta Simposium dan Workshop pada Pertemuan Ilmiah Nasional Ke-7 (PINVII PB PAPDI). Medan, 7-9 agustus 2009
47. Peserta Simposium “An Approach to Hemodialysis Patients and What Modality Choices We Have Today?. Medan, 9 agustus 2009.
48. Peserta Simposium “Early Correction of Anaemia in CKD: A Comprehensive Management Approach”. Medan, 1 agustus 2009.
49. Peserta symposium dan workshop pada Kongres Nasional PAPDI XI. Jakarta, 11-14 November 2009.
50. Peserta Scientific Weekend “Early Insulin inisiation, how, when and what insulin according to daily practice need”. Medan, 21 November 2009
51. Peserta workshop; “1st Annual Pathobiology Course: Focus On Stem Cell”. Medan, 12-13 Desember 2009
52. Peserta Roadshow Ilmiah PB PAPDI “Penggunaan testosterone pada
Aging Male”. Medan, 6 maret 2010
53. Peserta Seminar Ilmiah World Kidney Day 2010 “Protect Kidney and Control Diabetes”. Medan, 11 Maret 2010
54. Peserta dan Panitia Simposium dan Workshop 11th Annual Scientific Meeting Internal medicine Department of Internal Medicine. Medan, 1-3 April 2010.
55. Peserta Simposium Breakthough Natural Haemostatic and Anti Inflammation. Medan, 5 Mei 2010
56. Peserta 2nd Regional Symposium of Thrombosis Hemostasis”. Medan, 5 Juni 2010
57. Peserta Simposium on Hypertension “Important issues in hypertension”. Jakarta, 23 Mei 2010
58. Peserta The 10th Jakarta Nephrology and Hypertension Course “Updating in glomerulonephritis and acid-base balance”. Jakarta, 21 – 22 Mei 2010
59. Gastroentero-Hepatologi Update VII 2009.
60. Peserta Simposium “Update on diabetes management and medical nutrition therapy “. Medan, 17 April 2010.
61. Peserta workshop “Practics, Diagnostic, and management of Hepatitis B&C “ dalam rangka HUT FK USU ke 58. Medan, 15 Juli 2010.
62. Peserta roadshow “Medical Skill Upgrade” (MEDSKUP) workshop Gastroentero-hepatologi. Medan, 17 Juli 2010.
63. Peserta Simposium “Hyperglicemia of Patients with DM in Clinical Practice”. Medan, 28 November 2010
