STOKE ISKEMIK
Oleh :
Definisi
Sindroma klinis yang ditandai dengan gangguan
fungsi otak fokal maupun global, sifatnya mendadak, berlangsung > 24 jam yang dapat menyebabkan
kematian, yang diakibatkan oleh satu satunya
Faktor Resiko
• Tidak dapat di modifikasi o Usia o Jenis kelamin o Herediter o Ras o Genetik Dapat Dimodifikasi: o Mayor o Minor
Mayor
• Tekanan darah tinggi (hipertensi) • Penyakit jantung
o Infark miokard
o Elektrokardiogram abnormal disritmia, hipertrofi bilik kiri o Penyakit katup jantung
o Gagal jantung kongestif
• Sudah ada manifestasi arterosklerosis secara klinis o Gangguan pembuluh darah koroner (angina pectoris)
o Gangguan pembuluh darah karotis • Diabetes melitus
• Polisitemia
• Pernah mendapat stroke • Merokok
Minor
• Kadar lemak yang tinggi di darah • Hematokrit yang tinggi
• Kegemukan
• Kadar asam urat tinggi
• Kurang gerak badan/olahraga • Fibronogen tinggi
Klasifikasi
• Berdasarkan Patologi Anatomi dan
Penyebabnya :
o Stroke Non Hemoragik ( Iskemik ) • Thrombosis serebri • Emboli serebri • Hipoperfusion Sistemik o Stroke Hemoragik • Perdarahan intraserebral • Perdarahan subarakhnoid
Perbedaan S.Iskemik dgn
S.Hemoragik Anamnesa
Gejala Stroke Hemoragik Stroke non Hemoragik (Iskemik)
Onset atau awitan Mendadak Mendadak
Saat onset Sedang aktif Istirahat
Peringatan (warning) - +
Nyeri kepala +++ ±
Kejang + -
Muntah + -
Perbedaan S.Iskemik dgn
S.Hemoragik
Pem.Fisik
Tanda (sign) Stroke Hemoragik Stroke Infark
Bradikardi ++ (dari awal) ± (hari ke-4)
Udem papil Sering + -
Kaku kuduk + -
Patofisiologi Stroke
Iskemik
Con’t
Patogenesis Infark Otak
Global : menurun akibat tekanan perfusi,
o syok irreversible akibat henti jantung, perdarahan sistemik yang masif, fibrilasi artrial berat
Fokal : menurunnya tekanan perfusi otak regional o Perubahan patologi pada dinding arteri pembuluh darah otak
menyebabkan trobosis yang diawali oleh proses arteriosklerosis di tempat tersebut.
o Perubahan akibat proses hemodinamik disebabkan oleh tekanan perfusi sangat menurun karena sumbatan di bagian proksimal pembuluh arteri seperti sumbatan arteri karotis atau vertebro-basilar.
o Perubahan akibat perubahan sifat dari misalnya; anemia sickle cell, leukimia akut, polisitemia, hemmoglobinopati dan makroglobulinemia. o Sumbatan pembuluh akibat emboli daerah proksimal misalnya: trombosis
Kompensasi
Pengurangan aliran darah iskeemia di suatu daerah otak Kompensasi,kolateral vasodilatasi• Pada sumbatan kecil, terjadi daerah iskemia yang dalam waktu singkat dikompensasi dengan
mekanisme kolateral dan vasodilatasi lokal.
• Bila sumbatan agak besar, daerah iskemia lebih luas. Penurunan CBF regional lebih besar, tetapi dengan mekanisme kompensasi masih mampu memulihkan fungsi neurologik dalam waktu
beberapa hari sampai dengan 2 minggu.
• Sumbatan yang cukup besar menyebabkan daerah iskemia yang luas sehingga mekanisme
kolateral dan kompensasi tak dapat mengatasinya. Dalam keadaan ini timbul defisit neurologis yang
iskemia otak Terdapat 3 lapisan (area) yang berbeda: • Lapisan inti yang sangat iskemik (ishcemic core)
terlihat sangat pucat karena CBF-nya paling
rendah. Tampak degenerasi neuron, pelebaran pembuluh darah tanpa aliran darah. Kadar asam laktat didaerah ini tinggi dengan PO2 yang rendah. Daerah ini akan mengalami nekrosis.
• ischemic penumbra : sekitar ischemic core yang CBF tidak serendah iskemik core. sel-sel neuron tidak sampai mati, fungsi sel terhenti dan menjadi
functional paralysis. Pada daerah ini PO2 rendah,
• luxury perfusion :Daerah disekeliling penumbra tampak berwarna kemerahan dan edema.
Pembuluh darah mengalami dilatasi maksimal,
PCO2 dan PO2 tinggi dan kolateral maksimal. Pada daerah ini CBF sangat meninggi
Manifestasi Klinis
Vaskularisasi otak sistem karotis sistem vertebrobasilaris.
a.serebri media
• Hemiparesis dan hemiplegi kontralateral Terutama mengenailengan
• Gangguan sensibilitas.
Arteri serebri anterior :
• Hemiparesis dan hemiplegi kontralateral,terutama melibatkan tungkai
• Gangguan mental.
• Gangguan sensibilitas. • Inkontinensia.
a.serebri posterior
• Kebutaan seluruh lapangan pandang satu sisi atau separuh lapangan pandang pada satu sisi atau
separuh lapangan pandang pada kedua mata. Bila bilateral disebut cortical blindness.
• Rasa nyeri spontan atau hilangnya persepsi nyeri dan getar pada separuh sisi tubuh.
• Kesulitan memahami barang yang dilihat, namun dapat mengerti jika meraba atau mendengar
sistem vertebrobasilaris
gangguan penglihatan, pandangan kabur atau buta bila mengenai lobus oksipitalgangguan nervus kranialis bila mengenai batang otak, gangguan motorik, gangguan koordinasi, drop attack, gangguan sensorik dan gangguan kesadaran.
Selain itu juga dapat menyebabkan:
• Gangguan gerak bola mata, hingga terjadi diplopia, sehingga jalan sempoyongan
• Kehilangan keseimbangan • Vertigo
Con’t
• lesi di kortikal, akan terjadi gejala klinik seperti afasia, gangguan sensorik kortikal, muka dan lengan lebih lumpuh, deviasi mata, hemiparese yang disertai kejang.
• lesi di subkortikal, akan timbul muka, lengan dan tungkai sama berat lumpuhnya, distonic posture, gangguan sensoris nyeri dan raba pada muka
lengan dan tungkai (tampak pada lesi di talamus). Bila disertai hemiplegi, ini berarti terdapat lesi pada kapsula interna
Con’t
• lesi di batang otak, gambaran klinis berupa hemiplegi alternans, tanda-tanda serebelar,
nistagmus, dan gangguan pendengaran. Selain itu juga dapat terjadi gangguan sensoris, disartri,
Diagnosis
Anamnesis :
• Defisit neurologis yang terjadi secara tiba-tiba • saat aktifitas/istirahat
• Onset
• nyeri kepala/tidak, kejang/tidak, muntah/tidak, kesadaran menurun, serangan pertama atau berulang.
Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum, kesadaran (Glasgow Coma Scale), tanda vital.
• Pemeriksaan neurologis : dapat dilakukan untuk melihat apakah ada deficit neurologis,
tanda-tanda perdarahan, tanda-tanda-tanda-tanda peningkatan TIK, ataupun tanda-tanda ransang meninges.
Skor Gajah Mada
• Nyeri kepala .
• Penurunan Kesadaran. • Refleks Babinski.
Analisa :
• 3 atau 2 ada , stroke hemorhagik(SH).
• 1 ada. A ada SH, B ada SH, C ada Stroke non hemoragik (SNH).
Skor Siriraj
(2,5 x kesadaran) + (2 x muntah) +(2 x sakit kepala) + (0,1 x tekanan darah diastol) – (3 x ateroma) – 12
No Gejala / Tanda Penilaian Indek Skor 1. Kesadaran (0) Kompos mentis (1) Mengantuk (2) Semi koma/koma X 2,5 + 2. Muntah (0) Tidak (1) Ya X 2 + 3. Nyeri Kepala (0) Tidak
(1) Ya X 2 + 4. Tekanan Darah Diastolik X 10 % + 5. Ateroma a.DM b.Angina pektoris
Klaudikasio Intermiten (0) Tidak
(1) Ya X (-3) -
SSS :
• SSS > 1 =Stroke hemoragik • SSS < -1 = Stroke non hemoragik
Tatalaksana
Pendekatan pada terapi darurat memiliki tiga tujuan: (1) mencegah cedera otak akut dengan memuliihkan perfusi kedaerah iskemik noninfark,
(2) membalikkan cedera saraf sedapat mungkin,
(3) mencegah cedera neurologik lebih lanjut dengan melindungi sel dari daerah penumbra iskemik dari
5B
• Breathing
o Harus dijaga jalan nafas bersih dan longgar, dan bahwa fungsi paru-paru cukup baik. Pemberian oksigen hanya perlu bila kadar oksigen darah berkurang.
• Brain
o Posisi kepala diangkat 20-30 derajat. Udem otak dan kejang harus dihindari. Bila terjadi udem otak, dapat dilihat dari keadaan penderta yang mengantuk, adanya bradikardi, atau dengan pemeriksaan funduskopi.
• Blood
o Jantung harus berfungsi baik, bila perlu pantau EKG.
o Tekanan darah dipertahankan pada tingkat optimal, dipantau jangan sampai menurunkan perfusi otak.
o Kadar Hb harus dijaga cukup baik untuk metabolisme otak
o Kadar gula yang tinggi pada fase akut, tidak diturunkan dengan drastis, lebih-lebih pada penderita dengan diabetes mellitus lama.
Con’t
• Bowel
o Defekasi dan nutrisi harus diperhatikan. Nutrisi per oral hanya boleh
diberikan setelah hasil tes fungsi menelan baik. Bila tidak baik atau pasien tidak sadar, dianjurkan melalui pipa nasogastrik
• Bladder
o jika terjadi inkontinensia, kandung kemih dikosongkan dengan kateter intermiten steril atau kateter tetap yang steril, maksimal 5-7 hari diganti, disertai latihan buli-buli.
Penatalaksanaan
komplikasi:
• Kejang harus segera diatasi dengan
diazepam/fenitoin iv sesuai protokol yang ada, lalu diturunkan perlahan.
• Ulkus stres: diatasi dengan antagonis reseptor H2 • Peneumoni: tindakan fisioterapi dada dan
pemberian antibiotik spektrum luas
• Tekanan intrakranial yang meninggi diturunkan dengan pemberian Mannitol bolus: 1 g/kg BB dalam
• 20-30 menit kemudian dilanjutkan dengan 0,25-0,5 g/kg BB setiap 6 jam selama maksimal 48 jam.
Penatalaksanaan keadaan
khusus:
A. Hipertensi
• Penurunan tekanan darah pada stroke fase akut hanya bila terdapat salah satu di bawah ini:
o Tekanan sitolik >220 mmHg pada dua kali pengukuran selang 30 menit o Tekanan diastolik >120 mmHg pada dua kali pengukuran selang 30 menit o Tekanan darah arterial rata-rata >130-140 mmHg pada dua kali
pengukuran selang 30 menit Disertai infark miokard akut/gagal jantung • Penurunan tekanan darah maksimal 20% kecuali
pada kondisi keempat, diturunkan sampai batas hipertensi ringan.
• Obat yang direkomendasikan: golongan beta bloker, ACE inhibitor, dan antagonis kalsium
Con’t
B. Hipotensi harus dikontrol sampai normal dengan dopamin drips dan diobati penyebabnya.
C. Hiperglikemi harus diturunkan hingga GDS: 100-150 mg% dengan insulin subkutan selama 2-3 hari
pertama.Hipoglikemi diatasi segera dengan dekstrose 40% iv sampai normal dan penyebabnya diobati
Penatalaksanaan Spesifik
• Trombolitik rTPA ( Recombinant TissuePlasminogen A ctivator ) kurang dari 3 jam setelahonset stroke.
• Antikoagulan inhibisi terhadap faktor koagula dan mencegah atau memperkecil pembentukkanfibrin dan propagasi thrombus. Contoh :
• Anti agregasi trombosit mencegah pengumpulan s ehinggamencegah terbentuknya thrombus yang dapat
menyumbat pembuluh darah. Contoh : asetosal (as pirin) dengan dosis 40mg – 1,3 gram/hari, tiklopidin dengan dosis 2 x 250 mg.
• Neuroprotektor memperbaiki/mengoptimasi keada an otak, metabolisme, dan sirkulasinya dengan hasil masihkontroversial. Contoh : piracetam, citikolin,
• Anti edema Obat anti edema otak adalah cairan hiperosmolar, misalnya manitol 20%, larutan gliserol 10%.Pembatasan cairan juga dapat
membantu.Dapat pula menggunakan kortikosteroid.
Rehabilitasi
Memperbaiki fungsi motoris, bicara dan fungsi lain yangterganggu
• Adaptasi mental sosial dari penderita stroke, sosial aktif danhubungan interpersonal menjadi normal. • Sedapat mungkin penderita harus dapat
Pencegahan
• Primer : mengendalikan faktor resiko,gizi seimbang, dan olah raga teratur.
• Sekunder : medikamentosa, dan tindakaninvasif bila perlu.
Prognosa
• Usia pasien
• Penyebab stroke
• Kondisi medis lain yang mengawali / menyertai stroke
