1. Definisi
Menurut federasi Obstetri Ginekologi Internasional, kehamilan di definisikan sebagai fertilisasi atau penyatuan dari spermatozoa dan ovum
dan dilanjutkan dengan nidasi atau implantasi. Bila dihitung dari saat
fertilisasi hingga lahirnya bayi, kehamilan normal akan berlangsung dalam waktu 40 minggu atau 10 bulan lunar atau 9 bulan menurut kalender internasional. Kehamilan terbagi dalam 3 trimester,dimana trimester pertama berlangsung dalam 12 minggu, trimester kedua 15 minggu (minggu ke 13 hingga ke 27 ), dan trimester ketiga 13 minggu (minggu ke 28 hingga 40). ( Prawirohardjo : 2009:hal 213)
2. Proses terbentuknya janin dalam kehamilan.
a. Konsepsi
Konsepsi adalah pertemuan antara ovum matang dan sperma sehat yang memungkinkan terjadinya kehamilan. Konsepsi ini dapat terjadi jika terpenuhi beberapa kriteria, yaitu sebagai berikut:
1. Senggama harus terjadi pada bagian siklus reproduksi wanita yang tepat.
2. Ovarium wanita harus melepaskan ovum yang sehat pada saat
ovulasi.
3. Pria harus mengeluarkan sperma yang cukup normal dan sehat selama ejakulasi.
4. Tidak ada barrier atau hambatan yang mencegah sperma mencapai, melakukan penetrasi, dan sampai akhirnya membuahi
ovum.
b. Fertilisasi
Merupakan kelanjutan dari proses konsepsi, yaitu sperma bertemu dengan ovum. Terjadi penyatuan sperma dengan ovum, sampai terjadi perubahan fisik dan kimiawi ovum-sperma hingga menjadi buah kehamilan. (sulistyawati:2009: hal 36)
c. Implantasi (Nidasi)
Nidasi adalah masuknya atau tertanamnya hasil konsepsi kedalam endometrium. Blastula diselubungi oleh suatu sampai disebut trofoblast, yang mampu menghancurkan atau mencairkan jaringan. Ketika blastula mencapai rongga rahim, jaringan
endometrium berada dalam fase sekresi. Jaringan endometrium ini banyak mengandung nutrisi untuk buah kehamilan. (sulistyawati:2009: hal 37)
3. Diagnosa kehamilan.
Untuk bisa melihat kehamilan ditetapkan dengan melakukan penilaian terhadap beberapa tanda dan gejala hamil,antara lain :
a. Tanda pasti
Seseorang yang dinyatakan positif hamil ditandai dengan :
1) Terlihatnya embrio atau kantong kehamilan melalui USG pada 4-6 minggu sesudah pembuahan.
2) Denyut jantung janin ketika usia kehamilan 10-20 minggu.didengar dengan stetoskop leanec,alat kardiotokografi,alat dopler, atau dilihat dengan ultrasonografi.
3) Terasa gerak janin dalam rahim pada primi gravida bisa dirasakan
ketika kehamilan berusia 18 minggu, sedangkan pada multigravida di usia 16 minggu. Teraba gerakan janin dan bagian-bagian janin. 4) Pada pemeriksaan rontgen terlihat adanya rangka janin.(Arsinah,
dkk : 2010: hal 78) b. Tidak pasti
Ada beberapa tanda dan gejala kehamilan yang dialami seorang perempuan tetapi blm tentu hamil.
1) Amenore (tidak adanya menstruasi )
2) Mual dipagi hari (tanpa muntah ) terjadi pada usia 2-8 minggu
3) Mengidam (menginginkan makanan atau minuman tertentu )
4) Pingsan
5) Mamae menjadi tegang dan membesar 6) Anoreksia (tidak nafsu makan )
7) Konstipasi dan obstipasi
8) Pigmentasi kulit terjadi pada usia kehamilan 12 minggu keatas. 9) Varises. (Asrinah,dkk : 2010:hal 78-81)
c. Tanda Mungkin hamil
Tanda-tanda yang memungkinkan seorang perempuan hamil adalah :
1) Rahim membesar : sesuai dengan tuanya kehamilan.
2) Pemeriksaan tes biologis kehamilan positif. (Asrinah,dkk : 2010:
hal 81)
4. Kunjungan Ulang ( Antenatal Care)
Setiap wanita hamil menghadapi resiko komplikasi yang bisa mengancam jiwanya. Oleh karena itu, setiap wanita hamil memerlukan sedikitnya empat kali kunjungan selama periode antenatal:
a. Satu kali kunjungan selama trimester pertama ( sebelum 14 minggu) b. Satu kali kunjungan selama trimester kedua ( antara minggu 14-28 ) c. Satu kali kunjungan selama trimester ketiga ( antara minggu ke 28-36
dan sesudah minggu ke 36 ). (saiffudin:2010: hal N-2)
Kunjungan antenatal sebaiknya dilakukan secara berkala dan teratur. Bila kehamilan berjalan normal maka, jumlah kunjungan cukup 4x yaitu 1 kali pada trimester 1, 1 kali pada trimester 2, dan 2 kali pada trimester 3. Tindakan ini memberi peluang yang lebih besar bagi petugas kesehatan untuk mengenali secara dini berbagai penyulit atau gangguan kesehatan pada ibu hamil. Selain itu, upaya memberdayakan ibu hamil tentang proses kehamilan dan permasalahannya tersedia cukup waktu untuk melaksanakan pendidikan kesehatan sebaiknya dilakukan pencatatan sebagai berikut :
a. Keluhan yang di rasakan oleh ibu hamil. b. Hasil pemeriksaan setiap kunjungan :
1) Umum
b) Respirasi c) Nadi
d) Temperatur tubuh 2) Abdomen
a) Tinggi fundus uteri
b) Letak janin (setelah 34 minggu ) c) Presentasi janin
d) Denyut jantung janin. 3) Pemeriksaan tambahan
a) Proteinuria b) Glukosuria
c) Keton ( Asrinah dkk : 2010:hal 113-114 ) 5. Standar pelayanan antenatal (10 T)
a. Timbang berat badan dan ukur tinggi badan b. Ukur Tekanan darah
c. Ukur Lingkar lengan atas d. Ukur Tinggi fundus uteri
e. Tentukan presentasi janin dan denyut jantung janin ( DJJ)
f. Skrining Status imunisasi TT dan berikan Imunisasi TT bila diperlukan.
g. Berikan Tablet tambah darah h. Periksa Laboratorium
i. Tata Laksana penanganan kasus. j. Temu wicara ( konseling)
(lukas C Hermawan M.kes:2010:hal 8-13) 6. Komplikasi Kehamilan
a. Kehamilan muda
1) Abortus
a) Abbortus imminens
Jika setelah beberapa minggu perdarahan masih ditemukan dan dalam dua kali tes kehamilan menunjukan hasil yang negative, maka harus dilakukan kuretase karena hal tersebut menandakan abortus sudah terjadi.
( sulistyawati:2009: hal 149)
b) Abbortus insipiens ( keguguran sedang berlangsung)
Abbortus insipiens terjadi apabila ditemukan adanya perdarahan pada kehamilan muda disertai dengan membukanya ostium uteri dan terabanya selaput ketuban. Penanganannya sama dengan abortus inkomplitus.
( sulistyawati:2009: hal 149)
c) Abortus habitualis ( Keguguran berulang)
Pasien ternasuk dalam abortus tipe ini jika telah mengalami keguguran berturut-turut selama lebih dari tiga kali. ( sulistyawati: 2009: hal 149)
d) Abbortus inkomplitus ( keguguran bersisa)
Tanda pasien dalam kondisi ini adalah jika terjadi perdarahan pervagina disertai pengeluaran janin tanpa disertai desidua dan selaput plasenta. Gejala yang menyertai adalah
amenore, sait perut karena kontraksi, perdarahan yang keluar bisa banyak atau sedikit. Pada pemeriksaan dalam ditemui
ostium yang terbuka dan kadang masih teraba jaringan, serta ukuran uterus yang lebih kecil dari usia kehamilannya.
Jika terdapat tanda-tanda syok maka atasi terlebih dahulu dengan pemberian transfusi darah dan cairan. Kemudian keluarkan jaringan secepatnya dengan metode digital (menggunakan dua jari) atau kuretase. Dan selanjutnya berikan obat-obatan uterotonika dan antibiotik. ( sulistyawati:2009: hal 150)
e) Abbortus komplete ( keguguran lengkap )
2) Kehamilan Mola
Disebut kehamilan anggur, yaitu adanya jonjot korion
(korionich filly) yang tumbuh berganda berupa gelembung-gelembung kecil yang mengandung banyak cairan sehingga menyerupai anggur atau mata ikan. Ini merupakan bentuk
neuplasma trofoblas yang jinak (beenigna).
Pasien dengan kehamilan jenis ini akan memiliki tanda dan gejala sebagai berikut :
a) Terdapat gejala-gejala kehamilan muda yang lebih nyata dari kehamilan normal misalnya mual muntah yang berlebihan. b) Kadang kala ada tanda teksemia gravidarum(pusing,
gangguan penglihatan, tekanan darah tinggi)
c) Terdapat perdarahan yang sedikit atau banyak, warna tenguli tua atau kecoklatan seperti bumbu rujak tidak teratur, pembesaran uterus tidak sesuai dengan usia kehamilan. d) Keluar jaringan mola seperti (anggur) yang merupakan
diagnosis pasti namun jaringan mola ini tidak selalu ditemukan.
e) Muka dan terkadang badan kelihatan lebih pucat atau kekuning-kuningan, yang disebut mola face. (sulistyawati:2009:hal 150)
Pengelolaan mola hidatidosa dapat terdiri atas empat tahap berikut ini :
1. Perbaikan keadaan umum
Pemberian transfusi darah untuk memperbaiki syok atau anemia dan menghilangkan atau mengurangi penyulit seperti preeklamsi atau tirotoksikosis.
2. Pengeluaran jaringan mola da 2 cara yaitu :
a. Fakum curetase untuk memberbaiki kontraksi diberikan uterotonika. Facum curet dilanjutkan dengan kuret
b. Histerektomi, tindakan ini dilakukan pada perempuan yang telah cukup umur dan cukup mempunyai anak karena umur tua dan paritas tinggi merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya keganasan. Batsan yang dipakai adalah umur 35 tahun dengan anak hidup 3. (prawiroharjo 2010: hal 489-490)
3) Ektopik
Dinamakan kehamilan ektopik jika kehamilan dengan hasil konsepsi tidak berada di dalam endometrium uterus. Keadaan ini akan meningkat menjadi kehamilan ektopik terganggu (KET). Pada usia kehamilan lebih dari 10 minggu, sebagian besar KET terjadi pada kehamilan yang terletak di tuba. Diagnosa dan gejala-gejala klinis yang biasa ditemui adalah :
a) Pada anamnesa ditemukan tanda dan gejala amenore serta keluhan hamil muda dan gejala hamil lainnya.
b) Pada KET jika terjadi abortus tuba, maka kemungkinan tidak terlalu berat. Hanya ada rasa sakit diperut dan pengeluaran darah pervaginam.
c) Namun bila terjadi ruptur tuba maka akan lebih hebat dan dapat membahayakan jiwa ibu.
d) Perasaan nyeri dan sakit dan tiba-tiba diperut seperti iris-iris dengan pisau disertai dengan muntah dan bisa sampai jatuh pingsan.
e) Tanda-tanda akut nyeri abdomen antara lain nyeri lain nyeri tekan, muntah gelisah anmenis pada pemeriksaan tanda vital didapatkan denyut nadi yang kecil dan halus, serta tekanan darah yang rendah sampai tidak terukur.
Penanganan KET adalah :
(1) Setelah diagnosis ditegakan segera lakukan persiapan untuk tindakan operatif gawat darurat.
(3) Upaya stabilisasi dilakukan dengan segera merestorasi cairan tubuh dengan larutan RL 500 ml dalam 15 menit pertama atau 2L dalam 2 jam pertama.
(4) Tindakan pada tuba parsial salpingektomi yaitu melakukan eksisi bagian tuba yang mengandung hasil konsepsi.
(5) Memberikan terapi pasca tindakan ketoprofen 100 mg, secara supositoria, tramadol 200 ml IV, petidhin 50mg IV.
(Sarwonoprawiroharjo 2009: hal 155)
4) Hiperemesis gravidarum
Adalah mual muntah berlebihan sehingga menimbulkan gangguan aktifitas sehri-hari dan bahkan dapat membahayakan kehidupan.
Faktor-faktor yang dapat menimbulakn hiperemesis adalah sebagai berikut :
a) Adanya faktor alergi
b) Adanya faktor predisposisi, seperti primigravida dan
overdistensi rahim
c) Adanya faktor sikologis psikologis, seperti ketidak harmonisan dalam rumah tangga, kehamilan yang tidak diinginkan atau ketidakpastian mempunyai anak (sulistyawati, 2009, hal; 153). Penangannya adalah sebagai berikut
(1) Isolasi dan pengobatan psikologis dengan melakukan isolasi diruangan sudah dapat meringankan wanita hamil karena perubahan suasana dari lingkungan rumah tangga (2) Pemberian cairan pengganti dalam keadaan darurat
diberikan cairan pengganti, sehingga keadaan dehidrasi dapat diatasi. Cairan pengganti yang diberikan adalah glukosa 5-10% dengan keuntungan dapat mengganti cairan yang hilang dan berfungsi sebagai sumber energi. (3) Obat yang di berikan antara lain sedatife ringan, anti alergi,
B. Komplikasi pada Kehamilan lanjut Perdarahan pervaginam
1. Plasenta previa
Adalah keadaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat abnormal, Yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh jalan lahir.
Diagnosa dan gambaran klinis :
a. Keluhan utama pasien ketika datang ke fasilitas kesehatan biasanya karena ada perdarahan pada kehamilan setelah 28 minggu atau pada kehamilan lanjut (Trimester III)
b. Sifat perdarahannya akan tersebar, tanpa nyeri dan berulang kadang terjadi pada bangun tidur di pagi hari, tanpa disadari tempat tidur sudah penuh dengan darah. Banyak sedikitnya darah yang keluar tergantung pada seberapa besar bagian plasenta yang lepas dan pembuluh darah yang putus oleh pelepasan plasenta.
c. Janin sering dalam keadaa belum cukup bulan sehingga TFU masih rendah.
d. Sering dijumpai kesalahan letak janin, sungsang dan lintang.
e. Bagian terbawah janin belum turun jika presentasi kepala biasanya masih dapat di goyangkan.
f. Pada pemeriksaan USG terlihat letak plasenta di segmen bawah rahim. (Sulistyawati, 2009 hal; 157)
Penanganan plasenta previa
1) Konservatif bila : kehamilan kurang 37 minggu, perdarahan tidak ada atau tidak banyak, Hb masih dalam batas normal. ( Icesmi sukarni : 2013 : hal 162)
2) Penanganan aktif bila usia kehamilan 37 minggu atau lebih. Segera melakukan operasi persalinan untuk dapat meyelamatkan ibu dan anak atau untuk mengurangi kesakitan dan kematian 3) Memecahkan ketuban di atas meja operasi selanjutnya
pengawasan untuk dapat melakukan pertolongan lebih lanjut 4) Bidan melakukan rujukan ke tempat pertolongan yang mempunyai
previa sebaiknya di lengkapi dengan pemasangan infus intuk mengimbangi perdarahan. (Manuaba, 2010, hal; 250-251)
2. Solusio plasenta
Adalah suatu keadaan di mana plasenta yang letaknya normal terlepas sebagian atau seluruhnya sebelum janin lahir, biasanya di hitu sejak umur kehamilan lebih dari 28 minggu.
Diagnosa dan gambaran klinis
a. Perasaan sakit tiba-tiba di perut terkadang pasien dapat melokalisasi tempat sakit yang tepat dengan tempat terlepasnya plasenta
b. Perdarahan pervaginam yang sifatnya dapat sedikit dan atau sekonyong-konyong (jika solusio plasenta parsialis) atau perdarahan yang tidak banyak (solusio plasenta totalis)
c. Pergerakan janin yang hebat kemudian melemah sampai denga tidak bergerak, kepala terasa pusing, lemes, mual muntah, pandangan mata kunang-kunang ibu keliatan anemis, tetapi tidak sesuai dengan banyaknya darah yang keluar, keliatan darah keluar pervginam. d. Fundus uteri bertambah naik karena terbentuknya hematoma
retroplasenter.
e. Uterus teraba tegang dan keras seperti papan
f. Auskultasi sulit karena uterus tegang bila terdengar biasanya frekuensi diatas 140x/menit.
g. Pada pemeriksaan darah di dapati kadar HB yang menurun. (sulistyawati : 2009 : hal 158-160)
Penatalaksanaan Solusio Plasenta a. Transfusi darah segar.
b. Jika terjadi perdarahan hebat, lakukan persalinan segera.
1) Pembukaan serviks lengkap, persalinan dengan ektraksi vakum.
2) Pembukaan serviks belum lengkap, persalinan dengan SC. c. Jika perdarahan ringan atau sedang, tindakan bergantung pada
DJJ.
b) Jika serviks kenyal, tebal dan tertutup lakukan seksio sesaria.
2) DJJ abnormal ( kurang dari 100 atau lebih dari 180 permenit a) Lakukan persalinan segera.
b) Jika persalinan pervaginam tidak memungkinkan, akhiri persalinan dengan seksio sesaria. ( saiffudin : 2010 : hal M-23)
3. Preeklamsi dan Eklamsi
Kejadian preeklamsi bervariasi pada setiap daerah. Dijumpai berbagai faktor yang mempengaruhi diantaranya adalah jumlah gravida, terutama
primigravida muda, distensi rahim berlebihan : hidramnion, hamil kembar,
mola hidatidosa. Penyakit yang menyertai kehamilan : diabetes militus, kegemukan, jumlah usia ibu lebih dari 35 tahun.
Gambaran klinis preeklamsi mulai dengan kenaikan berat badan diikuti edema kaki atau tangan, peningkatan tekanan darah, dan terakhir terjadi kenaikan proteinuria. Pada preeklamsi ringan, gejala subjektif belum dijumpai, tetapi pada preeklamsi berat diikuti dengan keluhan subyektif berupa sakit kepala terutama daerah frontalis, terdapat mual sampai muntah, gangguan mata, penglihatan menjadi kabur, gangguan pernapasan sampai sianosis, terjadi gangguan kesadaran. Dengan pengeluaran proteinuria, keadaan penyakit semakin berat karena terjadi gangguan fungsi ginjal.(manuaba : 2010 : hal 264)
a. Preeklamsi
Preeklamsi adalah suatu sindrom spesifik kehamilan dengan menurunnya perfusi organ yang berakibat terjadinya vasospasme
pembuluh darah.
Diagnosa preeklamsi ringan ditegakkan berdasarkan berdasarkan atas timbulnya hipertensi disertai proteinuria dan atau oedema setelah kehamilan 20 minggu, 140/90 mMhg, proteinuria +1, dan edema pada
ekstremitas, muka, dan perut.
b. Preeklamsi berat
penurunan kesadaran, nyeri kepala, skotoma dan pandangan mata kabur.( prawiroharjo : 2010: hal 542-547)
c. Eklamsia
Merupakan kasus akut pada penderita preeklamsia, yang disertai dengan kejang menyeluruh atau koma. Sama halnya dengan
preeklamsi, eklamsi dapat timbul pada ante, intra, dan postpartum.
Eklamsia post partum biasanya hanya terjadi 24 jam pertama setelah persalinan. ( prawiroharjo : 2010: hal 542-547)
7. TFU menurut Penambahan per Tiga Jari Tabel. 1.1
Usia Kehamilan (Minggu)
Tinggi Fundus Uteri (TFU)
12 3 jari daiatas simpisis
16 Pertengahan pusat-simfisis
20 3 jari dibawah simpisis
24 Setinggi Pusat
28 3 jari diatas pusat
32 Pertengahan pusat- prosesus
xiphoideus(px)
36 3 jari dibawah prosesus xiphoideus(px)
40 Pertengahan pusat-prosesus
xiphoideus(px)
( sulistyawati 2009: hal 60)
8. Perubahan anatomi dan fisiologi pada perempuan hamil
a. Uterus
b. Serviks
Satu bulan setelah konsepsi, serviks akan menjadi lebih lunak dan kebiruan. Perubahan ini terjadi akibat penambahan varkularisasi dan terjadi oedema pada seluruh serviks, bersamaan dengan terjadinya
hipertrofi dan hiperplasia pada kelenjar-kelenjar serviks, berbeda kontras dengan korpus, serviks hanya memiliki 10-15% otot polos.
Serviks manusia merupakan organ yang kompleks dan heterogen yang mengalami perubahan yang luar biasa selama kehamilan dan persalinan. Bersifat seperti katup yang bertanggung jawab menjaga janin didalam uterus sampai akhir kehamilan dan selama persalinan. (Prawiroharjo .2009. hal 177)
c. Ovarium
Proses ovulasi selama kehamilan akan terhenti dan pematangan
folikel baru juga ditunda. Hanya satu korpus luteum yang dapat ditemukan di ovarium. Folikel ini akan berfungsi maksimal 6-7 minggu awal kehamilan dan setelah itu akan berperan sebagai penghasil
progesteron dalam jumlah yang relatif minimal. (Prawiroharjo .2009. hal 178)
d. Vagina dan perinium
Selama kehamilan peningkatan vaskularisasi dan hiperemia
terlihat jelas pada kulit dan otot-otot di perinium dan vulva, sehingga pada vagina akan terlihat berwarna keunguan yang dikenal dengan tanda chadwick. Perubahan ini meliputi penipisan mukosa dan hilangnya sejumlah jaringan ikat dan hipertrofi dari sel-sel otot polos.
Dinding vagina mengalami banyak perubahan yang merupakan persiapan untuk mengalami peregangan pada waktu persalinan dengan meningkatnya ketebalan mukosa, mengendornya jaringan ikat, hipertrofi sel otot polos. (Prawiroharjo .2009. hal 178)
e. Kulit
ditemui garis perak berkilau yang merupakan sikatrik dari striae
sebelumnya. ( prawiroharjo:2009:hal 179) f. Payudara
Pada awal kehamilan, perempuan akan merasakan payudaranya menjadi lebih lunak. Setelah bulan kedua payudara akan berubah ukurannya dan vena-vena dibawah kulit akan terlihat. Puting pada payudara akan lebih besar, kehitaman, dan tegak. Setelah bulan pertama suatu cairan berwarna kekuningan yang disebut kolostrum
dapat keluar. Kolostrum ini berasal dari kelenjar-kelenjar asinus yang mulai bersekresi. Meskipun dapat dikeluarkan, air susu belum dapat diproduksi karena hormon prolaktin ditekan oleh prolaktin inhibiting hormon. ( prawiroharjo:2009:hal 179)
9. Tanda bahaya dalam kehamilan
Deteksi dini gejala dan tanda bahaya dalam kehamilan merupakan upaya terbaik untuk mencegah terjadinya gangguan yang serius terhadap kehamilan atau keselamatan ibu hamil.
a) Perdarahan
Perdarahan pada kehamilan muda atau usia kehamilan dibawah 20 minggu, umumnya disebabkan oleh keguguran.
b) Nyeri hebat didaerah abdominal
Bila hal tersebut terjadi pada kehamilan trimester dua atau ketiga dan disertai dengan beberapa riwayat atau tanda tertentu, mengarah pada solusio plasenta.
c) Sakit kepala yang hebat
Sakit kepala bisa terjadi selama kehamilan,dan seringkali merupakan ketidaknyamanan yang normal dalam kehamilan.Sakit kepala yang menunjukan kemungkinan masalah yang serius adalah sakit kepala hebat yang menetap dan tidak hilang dengan hanya beristirahat.
d) Masalah penglihatan
e) Bengkak pada muka atau tangan
Hampir separuh dari ibu hamil akan mengalami bengkak normal pada kaki. Bengkak bisa menunjukan adanya masalah serius bila muncul pada muka dan tangan, tidak hilang setelah beristirahat dan disertai dengan keluhan fisik lain.
f) Bayi kurang bergerak seperti biasa
Ibu mulai merasakan gerakan janinnya selama bulan ke lima atau ke enam, beberapa ibu bahkan mampu merasakan gerakkan bayinya lebih awal.(arsinah : 2010: hal 114-116)
10. Ketidaknyamanan dan cara mengatasi Tabel 1.2
No Ketidaknyamanan Cara mengatasi
1. Sering buang air kecil Trimester I dan 3
a. Kosongkan saat ada dorongan untuk kencing.
b. Perbanyak minum saat siang hari.
c. Jangan kurangi minum untuk
mencegah nokturia,kecuali jika nokturia sangat menggangu tidur dimalam hari.
d. Batasi minum kopi teh dan soda.
e. Jelaskan tentang bahaya infeksi saluran kemih dengan menjaga posisi tidur, yaitu berbaring miring kiri dan kaki di tinggikan untuk mencegah diuresis.
2. Hemoroid a. Hindari konstipasi.
b. Makan makanan yang berserat dan banyak minum.
c. Gunakan kompres es atau air hangat. d. Secara perlahan masukan kembali
anus setiap selesai BAB 4. Keputihan.
Terjadi di trimester I,II,III.
a. Tingkatkan kebersihan dengan mandi setiap hari.
b. Memakai pakaian dalam dari bahan katun yang mudah menyerap. c. Tingkatkan daya tahan tubuh dengan
makan buah dan sayur.
5. Keringat bertambah secara
berlahan akan meningkat sampai akhir kehamilan.
a. Pakailah pakaian yang tipis dan longgar.
b. Tingkatkan asupan cairan. c. Mandi secara teratur. 6. Sembelit.
Trimester II dan III.
a. Tingkatkan diet asupan cairan. b. Minum cairan dingin atau hangat
terutama saat perut kosong. c. Istirahat cukup.
d. Senam hamil.
minggu. b. Latihan dorsofleksi pada kaki dan menggerakkan otot kaki yang kena. c. Gunakan penghangat untuk otot.
8. Mengiam (pika) Trimester I.
a. Tidak perlu dikhawatirkan selama diet memenuhi kebutuhan.
b. Jelaskan tentang bahaya makanan yang tidak bisa diterima, mencakup
gizi yang diperlukan serta
memuaskan rasa mengidam atau kesukaan menurut kultur.
9. Napas sesak. Trimester II dan III.
a. Jelaskan penyebab fisiologisnya. b. Dorongan agar secara sengaja
mengatur laju dalamnya pernapasan pada kecepatan normal yang terjadi. c. Merentangkan tangan diatas kepala
serta menarik napas panjang. 10. Berdebar debar ( palpasi jantung )
Mulai akhir trimester I.
a. Jelaskan bahwa hal ini normal pada kehamilan.
(Asrinah dkk : 2010: hal 114-115) C. PERSALINAN
1. Definisi
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin dan
plasenta ) yang telah cukup bulan atau dapat hidup diluar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain, dengan bantuan atau tanpa bantuan (kekuatan sendiri). Proses ini dimulai dengan adanya kontraksi persalinan sejati, yang ditandai dengan perubahan serviks
secara progresif dan diakhiri dengan kelahiran plasenta.(Sulistyawati : 2010 hal 4)
Persalinan adalah dimana bayi, plasenta dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan di anggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks. ( JNPK-KR 2008 hal; 39)
Dasar asuhan persalinan normal adalah asuhan yang bersih dan aman setelah persalinan dan setelah bayi lahir, serta upaya pencegahan komplikasi terutama perdarahan pasca persalinan,
Proses tersebut dapat dikatakan normal atau spontan jika bayi yang dilahirkan berada pada letak posisi belakang kepala dan berlangsung tanpa alat-alat atau pertolongan, serta tidak melukai ibu dan bayi. Pada umumnya broses ini berlangsung kurang dari 24 jam. (Sondakh:2013: hal 1)
2. Mendiagnosis persalinan
Persalinan dapat dicurigai jika setelah usia kehamilan 22 minggu, pasien merasakan adanya nyeri abdomen berulang disertai dengan keluarnya lendir darah. Adapun yang harus diperhatikan adalah perubahan serviks dan kontraksi yang cukup.
a. Perubahan serviks
Kepastian persalinan dapat ditentukan hanya jika serviks secara progresif menipis dan membuka.
b. Kontraksi adekuat
Kontraksi dianggap adekuat apabila :
1) Terjadi teratur, minimal 2 kali dalam 10 menit dan setiap
kontraksi sedikitnya 40 detik.
2) Uterus mengeras selama kontraksi, tandanya adalah tidak bisa menekan uterus dengan jari.
Sangat sulit membedakan antara persalinan sesungguhnya dan persalinan semu. Ingat, indikator persalinan sesungguhnya ditandai dengan kemajuan penipisan dan pembukaan serviks. (sulistyawati:2010.hal:10)
3. Sebab mulainya persalinan
Perlu diketahui bahwa selama kehamilan, dalam tubuh wanita terdapat dua hormon yaitu esterogen dan progesteron. Sampai saat ini hal yang menyebabkan mulainya proses persalinan belum diketahui benar , yang ada hanya berupa teori – teori yang kompleks antara lain karena faktor-faktor hormon , struktur rahim, sirkulasi rahim, pengaruh tekanan pada syaraf dan nutrisi.( sulistyawati :2010.hal:4)
a. Teori Penurunan Hormon
sebagai penenang otot-otot polos rahim, jika kadar progesteron turun akan menyebabkan tegangnya pembuluh darah.
( sulistyawati:2010.hal:5) b. Teori plasenta menjadi tua
Seiring matangnya usia kehamilan, villi choriallis dalam plasenta
mengalami beberapa perubahan. Hal ini menyebabkan turunnya kadar esterogen dan progesteron yang menyebabkan tegangnya pembuluh darah sehingga akan menimbulkan kontraksi uterus.
( sulistyawati:2010.hal:5) c. Teori Distensi Rahim
Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu, setelah melewati batas tersebut akhirnya terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat dimulai, contohnya pada kehamilan
gemeli, sering terjadi kontraksi karena uterus meregang oleh ukuran janin ganda, sehinga kadang kehamilan gemeli mengalami persalinan yang lebih dini.(sulistyawati:2010.hal:5)
d. Teori Oksitosin
Oksitosin dikeluarkan oleh kelenjar hipofisis posterior, perubahan hormon progesteron dan esterogen dapat mengubah sensitivitasotot rahim, sehingga sering terjadi kontraksi braxton hicks. Menurunnya konsentrasi progesteron karena matangnya usia kehamilan menyebabkan oksitosin meningkat aktivitasnya dalam merangsang otot rahim untuk berkontraksi, akhirnya persalinan dimulai.
(sulistyawati:2010.hal:5)
e. Teori Prostaglandin
Prostaglandin yang dihasilkan oleh desidua disangka sebagai salah satu penyebab permulaan persalinan. Hal ini juga disokong dengan adanya kadar prostaglandin yang tinggi baik dalam air ketuban maupun darah perifer pada ibu hamil sebelum melahirkan atau selama proses persalinan.(sulistyawati:2010.hal:5)
f. Induksi persalinan
Persalinan dapat juga ditimbulkan dengan jalan sebagai berikut : Gagang laminaria : dengan cara laminaria dimasukan kedalam
Amniotomi : pemecahan ketuban
Oksitosin Drip : pemberian oksitosin menurut tetesan per infus. (sulistyawati:2010.hal:5)
4. Mekanisme persalinan normal
Dalam kenyatannya, beberapa gerakan terjadi bersamaan. a. Penurunan kepala
pada primigravida, masuknya kepala ke dalam pintu atas panggul biasanya sudah terjadi pada bulan terakhir dari kehamilan, tetapi pada multigravida biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan. Masuknya kepala melewati Pintu Atas Panggul (PAP) dapat dalam keadaan asinklitismus yaitu bila
sutura sagitalis terdapat di tengah-tengah jalan lahir tepat diantara
simfisis dan promontorium.
Penurunan kepala lebih lanjut terjadi pada kala I dan kana II persalinan. hal ini disebabkan karena adanya kontraksi dan retraksi dari segmen atas rahim, yang menyebabkan tekanan langsung fundus pada bokong janin. (Rohani, S.ST, dkk 2011, hal; 146)
b. Fleksi
Pada awal persalinan, kepala bayi dalam keadaan fleksi yang ringan. Dengan majunya kepala biasanya fleksi juga bertambah. Dagu dibawah lebih dekat kearah dada janin sehingga ubun-ubun kecil lebih rendah dari ubun-ubun besar. (Rohani, S.ST , 2011, hal; 147)
c. Rotasi dalam (putar paksi dalam)
Putaran paksi dalam adalah pemutaran dari bagian depan sedemikian rupa sehingga bagian terendah dari bagian depan janin memutar kedepan ke bawah simfisis. Pada presentasi belakang kepala, bagian yang terendah ialah daerah ubun-ubun kecil dan bagian inilah yang akan memutar ke depan ke arah
d. Ekstensi
Sesudah kepala janin sampai didasar panggul, dan ubun-ubun kecil berada di bawah simfisis, maka terjadilah ekstensi dari kepala janin. (Rohani, S.ST. dkk 2011, hal; 148)
e. Rotasi luar (putaran paksi luar)
kepala yang sudah lahir selanjutnya mengalami restitusi yaitu kepala bayi memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan rotasi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam. I dalam rongga panggul, bahu akan menyesuaikan diri dengan bentuk penggul yang dilaluinya. (Rohani, S.ST, dkk 2011, hal; 149)
f. Ekspulsi
Setelah putaran paksi luar, bahu depan sampai di bawah simpisis dan untuk kelahiran bahu belakang. Setelah kedua bahu bayi lahir, selanjutnya seluruh badan bayi dilahirkan searah dengan sumbu jalan lahir. (Rohani, S.ST.dkk 2011, hal; 149) 5. 58 Langkah Asuhan asuhan persalinan normal
Melihat tanda dan gejala kala 2
1. Mengamati tanda dan gejala persalinan kala dua.
1)
Ibu mempunyai keinginan untuk meneran2)
Ibu merasakan tekanan yang semakin meningkat padarectum atau vaginanya.
3)
Perineum menonjol.4)
Vulva dan vagina membuka. Menyiapkan Pertolongan Persalinan2. Memastikan perlengkapan, bahan, dan obat-obatan esensial siap digunakan. Mematahkan ampul oksitosin 10 IU dan menempatkan tabung kecil steril sekali pakai didalam partus set.
3. Mengenakan baju penutup atau clemek plastic yang bersih.
5. Memakai satu sarung dengan DTT atau steril untuk semua pemeriksaan dalam.
6. Menghisap oksitosin 10 IU kedalam tabung suntik (dengan memakai sarung tangan desinfeksi tingkat tinggi atau steril) dan meletakan kembali di artuset .
7. Membersihkan vulva dan perineum, menyekanya dengan hati hati dari depan kebelakang dengan menggunakan kapas atau kasa yang sudah dibasahi air desinfeksi tingkat tinggi. Jika mulut
vagina, perineum, atau anus terkontaminasi oleh kotoran ibu, membersihkanya dengan seksama, dengan cara menyeka dari depan ke belakang. Membuang kapas atau kasa yang terkontaminasi dalam wadah yang benar. Mengganti sarung tangan jika jika terkontaminasi (meletakan kedua sarung tangan tersebut dengan benar dalam larutan klorin)
8. Dengan menggunakan tehnik aseptic, melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan bahwa pembukaan serviks sudah lengakap. Bila selaput ketuban belum pecah, sedangkan pembukaan sudah lengkap, lakukan amniotomi.
9. Mendekontaminasi sarung tangan dengan cara mencelupkan tangan yang masih kotor kedalam larutan klori 0,5% dan kemudian melepaskannya dalam keadaan terbalik serta merendamnya didalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit. Mencuci kedua tangan.
10. Memeriksa denyut jantung janin setelah kontraksi berakhir untuk memastikan bahwa denyut jantung janin itu normal. Mengambil tindakan yang sesuai jika DJJ tidak normal, mendokumentasikan hasil-hasil pemeriksaan dalam, DJJ dan semua hasil-hasil penilaian serta asuhan lainya pada partograf.
11. Memberitahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin baik. Membantu ibu dalam posisi yang nyaman sesuai dengan keinginanya.
serta janin sesuai pedoman persalinan aktif dan mendokumentasikan temuan-temuan.
b) Menjelaskan keapada anggota keluarga bagaimana mereka dapat mendukung dan memberi semangat kepada ibu saat ibu mulai meneran.
12. Meminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu dalam meneran. ( Pada saat his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk dan pastikan ia merasa nyaman)
13. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorongan kuat untuk meneran:
a) Membimbing ibu untuk meneran saat ibu mempunyai keinginan untuk meneran.
b) Mendukung dan memberi semangat atas usaha ibu untuk meneran.
c) Membantu ibu untuk mengambil posisi yang nyaman sesuai dengan pilihanya.
d) Menganjurkan ibu untuk istirahat diantara kontraksi.
e) Menganjurkan keluarga untuk mendukung dan memberi semangat pada ibu.
f) Menganjurkan asupan per oral. g) Menilai DJJ setiap 5 menit.
h) Jika bayi belum lahir dalam waktu 120 menit meneran untuk ibu primipara dan 60 menit untuk ibu multipara, merujuk segera jika ibu tidak mempunyai keinginan untuk meneran. i) Menganjurkan ibu untuk berjalan, berjongkok atau mengambil
posisi yang nyaman jika ibu belum ingin meneran dalam 60 menit, anjurkan ibu untuk meneran pada punca kontraksi-kontraksi tersebut dan beristirahat diantara kontraksi-kontraksi.
j) Jika bayi belum lahir atau kelahira bayi belumakan terjadi segera setelah 60 menitmeneran, merujuk ibu dengan segera. Persiapan Pertolongan Kelahiran Bayi
16. Membuka partus set.
17. Memakai sarung tangan DTT atau steril pada kedua tangan. Menolong Kelahiran Bayi
Lahirnya Kepala
18. Saat kepala bayi membuka vulva dengan diameter 5-6 cm, lindungi perineum dengan satu tangan yang dilapisi kain tadi, letakan tangan yang lain dikepala bayi dan lakukan tekanan yang lembut dan tidak menghambat pada kepala bayi, memiarkan kepala keluar berlahan-lahan. Menganjurkan ibu meneran berlahan lahan atau bernapas cepat saat kepala lahir.
19. Dengan lembut menyeka muka, mulut dan hidung bayi dengan kain atau kasa yang bersih.
20. Memeriksa lilitan tali pusat dan mengambil tindakan yang sesuai jika hal itu terjadi, dan kemudian meneruskan segera proses kelahiran bayi.
a) Jika tali pusat melilit leher janin dengan longgar, lepaskan lewat bagian atas kepala bayi.
b) Jika tali pusat melilit janin dengan erat, mengeklem di dua tempat dan memotongnya.
21. Menunggu hingga kepala bayi melakukan putaran paksi luar secara spontan.
Lahir Bahu
22. Setelah kepala melakukan putaran paksi luar, tempatkan kedua tang masing-masing sisi muka bayi. Menganjurkan ibu untuk meneran saat kontraksi berikutnya dengan lembut menariknya kearah bawah dan arah luar hingga bahu anterior muncul dibawah arkus pubis dan kemudian dengan lmbut menarik kearah atas dan kearah luar untuk melahirkan bahu posterior.
untuk mengendalikan siku dan tangan anterior bayi saat keduanya lahir.
24. Setelah tubuh dan lengan lahir menelusurkan tangan yang ada diatas dari punggung kea rah kaki bayi untuk menyangganya saat punggung kaki lahir. Memegang kedua mata kaki bayi dengan hatihati membantu kelahiran kaki.
Penanganan Bayi Baru Lahir
25. Menilai bayi dengan cepat, kemudian meletakn bayi diatas perut ibu dengan posisi kepala bayi lebih rendah dari posisi tubuh ibunya.
26. Segera membungkus kepala dan badan bayi menggunakan handuk dan biarkan kontak kulit ibu dan bayi. Lakukan penyuntikan oksitosin secara IM.
27. Menjepit tali pusat menggunakan klem kira-kira 3cm dari pusat bayi. Melakukan urutan pada tali pusat mulai dari klem kearah ibu dan memasang klem kedua 2 cm dari klem yang pertama.
28. Memegang tali pusat dengan satu tangan, melindungi bayi dari gunting dan memotong tali pusat diantara klem tersebut.
29. Mengeringkan bayi, mengganti handuk yang basah dan menyelimuti bayi dengan kain atau selimut yang bersih dn kering, menutupi bagian kepala, membiarkan tali pusat terbuka. Jika bayi mengalami kesulitan bernapas, ambil tindakan yang sesuai.
30. Memberikan bayi kepada ibunya dan menganjurkan ibu untuk memeluk bayinya dan memulai pemberian ASI jika ibu menghendakinya.
Oksitosin
31. Meletakan kain yang bersih dan kering. Melakukan palpasi abdomen untuk memastikan adanya bayi yang ke dua.
32. Memberitahu ibu bahwa dia akan disuntik.
33. Dalam waktu 2 menit setelah kelahiran bayi, berikan suntikan oksitosin 10IU secara IM di sepertiga atas paha kanan ibu bagian luar, sebelumnya diaspirasi terlebih dahulu.
35. Meletakan satu tangan diatas kain yang ada diperut ibu, tepat diatas tulang pubis, dan menggunakan tangan kiri untuk palpasi kontraksi dan menstabilkan uterus. Memegang tali pusat dan klem menggunakan tangan yang lain.
36. Menunggu uterus berkontraksi dan kemudian melakukan penegangan kearah bawah pada tali pusat dengan lembut. Lakukan tekanan yang berlawanan arah pada bagian bawah uterus dengan cara menekan uterus kearah atas dan belakang
(dorso kranial) dengan hati-hati untuk membantu mencegah terjadinya inversio uteri. Jika plasenta tidak lahir setelah 30-40 detik, hentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga kontraksi berikut mulai. Jika uterus tidak berkontraksi, meminta ibu atau seorang anggota keluarga untuk merangsang putting susu. Mengeluarkan Plasenta
37. Setelah plasenta terlepas, meminta ibu untuk meneran sambil menarik tali pusat kearah bawah dan kemudian kearah atas, mengikuti kurva jalan lahir sambal meneruskan tekanan berlawanan pada arah uterus. Jika talipusat bertambah panjang pindahkan klem berjarak 5-10 cm didepan vulva. Jika plasenta tidak lahir setelah dilakukan peregangan tali pusat selama 15 menit.
a) Mengulangi pemberian oksitosin 10 IU secara IM.
b) Menilai kandung kemih dan dilakukan kateterisasi kandung kemih dengan menggunakan teknik aseptic jika perlu.
c) Meminta keluarga untuk menyiapkan rujukan.
d) Mengulangi penegangan tali pusat selama 15 menit berikutnya.
e) Merujuk ibu jika plasentatidak lahir dalam waktu 30 menit sejak kelahiran bayi.
memakai sarung tangan desinfeksi tingkat tinggi atau steril dan memeriksa vagina dan serviks ibu dengan seksama. Menggunakan jari-jari tangan atau klem atau forceps desinfeksi
tingkat tinggi atau steril untuk melepaskan bagian selaput ketuban yang tertinggal.
Pemijatan Uterus
39. Segera setelah plasenta dan selaput ketuban lahir, lakukan
massase uterus, meletakan telapak tangan di fundus dan melakukan massase dengan gerakan melingkar dengan lembut hingga uterus berkontraksi.
Menilai Perdarahan
40. Memeriksa kedua sisi plasenta baik yang menempel ke ibu maupun janin dan selaput ketuban untuk memastikan bahwa plasenta dan selaput ketuban lengkap dan utuh. Meletakan plasenta kedalam kantung plastic atau tempat khusus. Jika uterus tidak berkontraksi setelah melakukan massase selama 15 detik mengmbil tindakan yang sesuai.
41. Mengevaluasi adanya laserasi pada vagina dan perineum dan segera menjahit laserasi yang mengalami perdarahan aktif.
Melakukan prosedur pasca persalinan
42. Menilai ulang uterus dan memastikan berkontraksi dengan baik. 43. Mencelupkan kedua tangna yang memakai sarung tangan
kedalam larutan klorin 0,5%, membilas kedua tangan yang masih bersarung tanagan tersebut dengan air desinfeksi tingkat tinggi dan mengeringkanya dengan kain yang bersih dan kering.
44. Menempatkan klem tali pusat desinfeksi tingkat tinggi atau steril atau mengikat tali desinfeksi tingkat tinggi dengan simpul mati sekeliling tali pusat sekitar sekitar 1cm dari pusat.
45. Mengikat satu lagi simpul mati bagian pusat yang berseragaman dengan simpul mati yang pertama.
46. Melepaskan klem bedah dan meletakanya dalam larutan klorin 0,5%
48. Menganjurkan ibu untuk memulai pemberian ASI.
49. Melanjutkan pemantauan kontraksi uterus dan perdarahan pervaginam:
a) 2-3 kali dalam 15 menit pertama pascapersalinan. b) Setiap 15 menit pada 1 jam pertama pascapersalinan. c) Setiap 20-30 m3nit pada jam 2 pascapersalinan.
d) Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, laksanakan perawatan yang sesuai untuk menatalaksana atonia uteri. e) Jika ditemukan laserasi yang memerlukan penjahitan,
lakukan penjahitan dengan anesthesia local dan menggunakan tehnik yang sesuai.
50. Mengajarkan pada ibu / keluarga bagaimana cara melakukan
massase uterus dan meriksa kontraksi uterus. 51. Mengevaluasi kehilangan darah.
52. Memeriksa tekanan darah, nadi dan keadaan kandung kemih setiap 15 menit selama satu jam pertama pascaresalinan dan setiap 30 menit selama jam ke 2 pascapersalinan. Memeriksa temperature tubuh ibu setiap jam selama 2 jam pertama pascapersalinan.
Kebersihan dan Keamanan
53. Menempatkan semua peralatan didalam larutan klorin 0,5% untuk dekontaminasi (10 menit). Mencuci dan membilas peralatan setelah dekontaminasi.
54. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi kedalam tempat sampah yang sesuai.
55. Membersihkan ibu dengan menggunakan air desinfeksi tingkat tinggi, membersihkan air ketuban, lendir dan darah. Membantu ibu memaki pakaian bersih dan kering.
56. Memastikan bahwa ibu nyaman. Membantu ibu memberikan Asi. Menganjurkan keluarga untuk memberikan ibu minuman dan makanan yang diinginkan.
58. Mencelupkan sarung tangan kotor kedalam larutan klorin 0,5%, membalikan bagian dalam ke luar dan merendamnya dalam larutan klorin 0,5% selama 10 menit.(prawiroharjo 2009:341-347) 6. Tahapan Persalinan
Kala I (Pembukaan)
Pasien dikatakan dalam tahap persalinan kala 1, jika sudah terjadi pembukaan servick dan kontraksi terjadi teratur minimal 2x dalam 10 menit selama 40 detik. Kala 1 adalah kala pembukaan yang berlangsung antara pembukaan 0-10cm. Proses ini terbagi dalam 2 fase, yaitu fase laten (8jam) dimana serviks membuka sampai 3cm dan fase aktif (7jam) dimana serviks membuka dari 4-10cm.( Sulistyawati dkk: hal 7 : 2010)
Dalam fase aktif ini masih dibagi menjadi 3 fase lagi yaitu : fase akselerasi dimana dalam waktu 2 jam pembukaan 3cm menjadi 4cm,
fase dilatasi maksimal, yakni dalam waktu 2 jam pembukaan berlangsung sangat cepat, dari pembukaan 4 cm menjadi 9 cm, dan
fase deselerasi, dimana pembukaan menjadi lambat kembali. Dalam waktu 2 jam pembukaan 9 cm menjadi 10 cm. Kontraksi menjadi lebih kuat dan lebih sering pada fase aktif. Keadaan tersebut dapat dijumpai baik pada primigravida maupun pada multigravida, akan tetapi pada multigravida fase laten, fase aktif dan fase deselerasi
terjadi lebih pendek.
Berdasarkan kurve Fridman, diperhitungkan pembukaan pada primigravida 1cm/jam dan multigravida 2cm/jam. Dengan demikian waktu pembukaan lengkap dapat diperkirakan. Mekanisme membukanya servik berbeda antara primigravida dan multigravida. Pada primigravida ostium uteri internum akan membuka terlebih dahulu sehingga serviks akan mendatar dan menipis. Kemudian
ostium uteri eksternum membuka. Pada multigravida ostium uteri internum sudah membuka sedikit, sehingga ostium uteri eksternum
Pemeriksaan dalam Kala I Pemeriksaan Abdomen a. Menentukan tingi fundus
Pastikan pengukuran dilakukan pada saat uterus tidak sedang berkontraksi menggunakan pita pengukur. Tempelkan ujung pita dari tepi atas simpisis pubis, kemudian rentangkan pita mengikuti linea mediana dinding pubis dan puncak fundus uteri adalah tinggi fundus.
b. Memantau kontraksi uterus
Gunakan jarum detik yang ada pada jam dinding atau jam tangan untuk memantau kontraksi uterus. Secara hati-hati, letakkan tangan penolong diatas uterus dan palpasi jumlah kontraksi yang terjadi dalam 10 menit. Tentukan durasi atau lama setiap kontraksinya yang terjadi.
c. Memantau denyut jantung janin
Gunakan fetoskop pinnards atau dopler untuk mendengar denyut jantung janin (DJJ) dalam rahim ibu dan untuk menghitung jumlah denyut janin permenit, gunakan detik pada jam dinding atau jam tangan.
d. Menentukan presentasi
Untuk menentukan apakah presentasi adalah kepala atau bokong maka perhatikan dan pertimbangkan bentuk, ukuran dan kepadatan bagian tersebut. Bagian berbentuk bulat, teraba keras, berbatas tegas dan mudah digerakkan ( bila belum masuk rongga panggul) biasanya adalah kepala. Jika bentuknya kurang tegas, teraba kenyal, relatif lebih besar, dan sulit dipegang secara mantap maka bagian tersebut biasanya adalah bokong.
e. Menentukan penurunan bagian terbawah janin.
Penurunan bagian terbawah janin menggunakan metode 5 jari ( perlimaan )
2) 4/5 jika bagian(1/5) bagian terbawah janin telah masuk pintu atas panggul.
3) 3/5 jika bagian (2/5) bagian terbawah janin telah memasuki rongga panggul.
4) 2/5 jika hanya sebagian dari bagian terbawah janin masih berada diatas simpisis dan (3/5) bagian telah turun melewati bidang tengah rongga panggul(tidak dapat digerakkan)
5) 1/5 jika 1 dari 5 jari masih dapat meraba bagian terbawah janin yang berada diatas simpisis dan 4/5 bagian telah masuk kedalam rongga panggul.
6) 0/5 jika bagian terbawah janin sudah tidak dapat diraba dari pemeriksaan luar dan seluruh bagian terbawah janin sudah masuk ke rongga panggul. ( JNPK-KR 2008 : 42-44)
Alasannya adalah pada kala I persalinan, kepala sudah masuk kedalam rongga panggul. Bila ternyata memang tidak dapat turun, mungkin bagian terendah janin (kepala) terlalu besar dibandingkan dengan diameter pintu atas panggul. Mengingat hal ini patut diduga sebagai disporposi kepala panggul (CPD). ( JNPK-KR 2008: hal 45)
f. Periksa dalam
Periksa dalam ini bertujuan untuk :
1) Memeriksa genetalia eksterna, perhatikan apakah ada luka atau massa ( benjolan ) termasuk kondiloma akuminata dan luka parut diperinium.
2) Nilai cairan vagina dan tentukan apakah ada bercak darah, perdarahan pervaginam atau mekonium.
a) Jika ada perdarahan pervaginam, jangan lakukan pemeriksaan dalam.
3) Dengan hati-hati masukan telunjuk dan diikuti jari tengah, jangan mengeluarkan jari tersebut sampai pemeriksaan selesai dilakukan. Jika selaput ketuban belum pecarh, maka jangan melakukan robekan atau pemecahan, karena akan dapat menambah resiko infeksi ibu dan janin serta dapat terjadi kegawatan. 4) Nilai pembukaan dan penipisan serviks.
5) Pastikan talipusat dan atau bagian kecil-kecil janin tidak teraba pada saat melakukan periksa dalam.
6) Nilai penurunan bagian terbawah janin dan tentukan apakah bagian tersebut telah masuk kedalam rongga panggul.
7) jika bagian terbawah janin adalah kepala, pastikan petunjuknya. (ubun-ubun kecil, ubun-ubun besar ) dan celah (sutura) sagitalis untuk menentukan derajat tumpang tindih tulang kepala. ( JNPK-KR 2008:hal 46) 18 Penapisan dalam kala I
a. Riwayat bedah sesar
b. Perdarahan pervaginam selain bloodi show
c. Persalinan kurang bulan (<37 minggu)
d. Ketuban pecah disertai dengan keluarnya mekonium kental. e. Ketuban pecah dan air ketuban bercampur dengan sedikit
mekonium disertai tanda-tanda gawat janin.
f. Ketuban pecah > 24 jam. Atau ketuban pecah pada kehamilan kurang bulan ( < 37 minggu)
g. Tanda gejala infeksi ( demam > 38 C, menggigil, nyeri abdomen, cairan ketuban berbau )
h. Tekanan darah lebih dari 160/110 mmHg atau terdapat protein dalam urine.
i. Tinggi fundus 40cm atau lebih ( makrosomia, kehamilan ganda,
polihidramnion)
j. Djj kurang dari 100 atau lebih dari 180x/menit.
l. Presentasi bukan belakang kepala. m. Presentasi ganda atau majemuk. n. Talipusat menumbung.
o. Tanda gejala syok ( nadi cepat lemah > 110x/menit, tekanan darah menurun sistolik <90mmHg,pucat, berkeringat dingin, cemas atau tidak sadar,produksi urine sedikit.)
p. Tanda gejala kala I fase laten lama. Pembukaan serviks kurang dari 4 cm setelah 8 jam.
q. Partus lama ( pembukaan serviks mengarah kesebelah kanan garis waspada).( JNPK-KR 2008: hal 48-51)
Kala II (Pengeluaran Bayi)
Kala II adalah kala pengeluaran bayi, dimulai dari pembukaan lengkap sampai bayi lahir. Uterus dengan kekuatan hisnya ditambah kekuatan menerannya akan mendorong bayi hingga lahir. Proses ini biasanya terjadi 2 jam pada primigravida dan 1 jam pada multigrafida. Diagnosis persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap dan kepala janin tampak di vulva dengan diameter 5-6cm. (sulistyawati dkk:2010.hal:7)
Hampir 96% janin berada dalam uterus dengan presentasi kepala dan dalam presentasi kepala ini ditemukan ± 58% ubun-ubun kecil terletak di kiri depan, ± 23% di kanan depan, ± 11% di kanan belakang, ±8% di kiri belakang. Mungkin pula bentuk uterus sedemikian rupa sehingga volume bokong dan ekstermitas yang lebih besar berada diatas, di ruangan yang lebih luas, sedangkan kepala berada di bawah, diruangan yang lebih sempit, ini dikenal sebagai
teori akomodasiruang panggul.(Prawirohardjo.2009:hal 310)
Setelah dilatasi serviks lengkap dimana hal ini menandakan dimulainya persalinan kala II
Gejala utama kala II adalah sebagai berikut :
1. His semakin kuat dengan rentan interval 2-3 menit, dengan durasi, 50-100 detik.
3. Ketuban pecah pada pembukaan mendekati lengkap diikuti keinginan meneran karena tertekannya fleksus frankenhouser. 4. Dua kekuatan, yaitu his dan meneran akan mendorong kepala
bayi sehingga kepala membuka pintu: suboksiput bertindak sebagai hipomochlion, berturut-turut lahir ubun-ubun besar, dahi, hidung dan muka, serta kepala seluruhnya.
5. Kepala lahir seluruhnya dan diikuti oleh putar putaran paksi luar, yaitu penyesuaian kepala pada punggung.
6. Setelah putaran paksi luar berlangsung, maka persalinan bayi ditolong dengan jalan berikut:
a. Pegang kepala pada tulang oksiput dan bagian bawah dagu, kemudian ditarik curam kebawah untuk melahirkan bahu depan, dan tarik curam keatas untuk melahirkan bahu belakang.
b. Setelah kedua bahu lahir, ketiak dikait untuk melahirkan sisa badan bayi.
c. Bayi lahir diikuti oleh sisa air ketuban.
7. Lamanya kala II untuk primigravida 50 menit dan multigravida 30 menit . (sulistyawati dkk:2010.hal:8)
8. Komplikasi kala II a. Kala II memanjang
Tahap ini berawal saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir dengan keluarnya janin. Median durasinya adalah 50 menit untuk nulipara dan 20 menit untuk multipara. (Prawiroharjo, 2010, hal 574)
b. Ruptura uteri
Penipisan abnormal segmen bawah uterus
menimbulkan bahaya serius selama pertes lama, terutama pada ibu dengan paritas tinggi, dan pada mereka dengan riwayat seksio sessaria. Apabila disporposi antara kepala janin dan panggul sedemikian besar sehingga kepala tidak cakup dan tidak terjadi penurunan, segmen bawah uterus menjadi sangat teregang kemudia dapat menyebabkna
ruptur. (Prawiroharjo, 2010, hal 576)
c. Distosia bahu
Adalah suatu keadaan diperlukannya tambahan manufer obstetrik, oleh karena dengan tarikan biasanya kearah belakang kepala bayi tdak berhadil untuk melahirkan bayi. Komplikasi pada bayi dengan distosia bahu adalah fraktur tulang klavikula dan humerus, dan hipoksia yang dapat menyebabkan kerusakan permanen diotak. (Prawiroharjo, 2010, hal; 600).
Tanda gejala pre eklamsi ringan, tekanan darah diastolik 90-110 mmHg, protein urine +2
d. Tanda gawat janin
DJJ kurang dari 120 atau lebih dari 160 x/menit. (JNPK-KR, 2008, hal 93-96)
e. Prolaps tali pusat
berkurangnya detak jantung janin (Prawiroharjo, 2010, hal 626).
Kala III ( Pelepasan plasenta)
Kala III adalah waktu untuk pelepasan dan pengeluaran plasenta. Setelah kala II yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit, kontraksi uterus berhenti sekitar 5-10 menit.Dengan lahirnya bayi dan proses retraksi uterus, maka plasenta lepas dari lapisan Nitabusche. Lepasnya plasenta sudah dapat diperkirakan dengan memperhatikan tanda-tanda.
1. Tanda-tanda sebagai berikut :
a. Uterus menjadi berbentuk bundar
b. Uterus terdorong keatas karena plasenta dilepas ke segmen bawah rahim
c. Tali pusat bertambah panjang d. Terjadi perdarahan.
Melahirkan plasenta dilakukan dengan dorongan ringan secara crede pada fundus uterus.
2. Sebab – sebab terlepasnya plasenta :
a. Saat bayi dilahirkan, rahim sangat mengecil dan setelah bayi lahir, uterus merupakan organ dengan dinding yang tebal dan rongganya hampir tidak ada. Posisi fundus uterus turun sedikit dibawah pusat, karena terjadi pengecilan uterus, maka tempat pelekatan plasenta juga mengecil. Plasenta harus mengikuti proses pengecilan ini hingga tebalnya menjadi 2x lipat daripada permulaan persalinan, dan karena pengecilan tempat perlekatannya maka plasenta menjadi berlipat lipat pada bagian yang terlepas dari dinding rahim karena tidak dapat mengikuti pengecilan. Jadi faktor yang paling penting dalam pelepasan plasenta adalah retraksi dan kontraksi uterus setelah anak lahir.
b. Ditempat pelepasan plasenta yaitu antara plasenta dan
oleh hematom tersebut sehingga daerah pelepasan meluas.( Nugraheni esti, Ari Sulistyawati : hal 8-9: 2010)
3. Komplikasi kala III
a. Retensio plasenta adalah plasenta yang tidak lahir dalam waktu 30 menit setelah bayi lahir. (JNPK-KR, 2008, hal; 118)
b. Atonia uteri, adalah uterus yang tidak berkontraksi dengan segera setelah kelahiran plasenta. (icesmi Sukarni: 2013:hal 243)
Kala IV (observasi)
Kala IV mulai dari lahirnya plasenta selama 1-2 jam. pada kala IV dilakukan observasi terhadap perdarahan pasca persalinan, paling sering terjadi pada 2 jam pertama.
1. Observasi yang dilakukan adalah sebagai berikut : a. Tingkat kesadaran pasien
b. Pemeriksaan vital sign : tekanan darah , suhu, nadi, pernafasan
c. Kontraksi uterus
d. Terjadinya perdarahan. Perdarahan dianggap masih normal bila jumlah tidak melebihi 400-500cc. (sumarah:2008:8)
2. Komplikasi kala IV
a. Robekan vagina, perineum, atau serviks b. Tanda atau gejala syok
c. Tanda atau gejala dehidrasi d. Tanda atau gejala infeksi
e. Tanda atau gejala preeklamsi ringan f. Gejala preeklamsi berat
g. Kandung kemih penuh (JNPK-KR, 2008, hal; 119-121) h. Rupture uteri ( icesmi sukarni : 2013 : hal 280)
D. NIFAS 1. DEFINISI
lahirnya plasenta sampai 6 minggu setelah itu. Dalam bahasa latin,waktu mulai tertentu setelah melahirkan anak ini disebut masa puerperium yaitu kata puer yang berarti bayi dan parous yang atinya melahirkan. Jadi, puerperium artinya melahirkan bayi.(vivian,asuhan kebidanan pada ibu nifas;2011)
2. Tujuan Asuhan pada Masa Nifas
Mendeteksi adanya perdarahan masa nifas, Tujuan perawatan masa nifas adalah untuk menghindari adanya kemungkinan post partum dan infeksi. Oleh karena itu, penolong persalian harus tetap waspada, sekurang-kurangnya sejam post partum untuk mengatasi kemungkinan terjadinya komplikasi persalinan.
Menjaga kesehtan ibu dan bayinya baik fisik maupun psikologis. Melaksanakan skrining komprehensif, yaitu dengan mendeteksi masalah, mengobati,merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayinya.
Memberikan pendidikan kesehatan diri, memberikan pelayanan kesehatan perawatan diri, nutrisi KB , menyusui, pemberian imunisasi kepada bayinya,dan perawatan bayi sehat. Serta memberikan pelayanan keluarga berencana.(saleha : 2009:hal 65)
3. Tahapan Masa Nifas
a. Periode immediate postpartum
Masa segera setelah plasenta lahir sampai dengan 24 jam. Pada masa ini sering terdapat banyak masalah, misalnya perdarahan karena atonia uteri. Oleh karena itu, bidan dengan teratur harus melakukan pemeriksaan kontraksi uterus, pengeluaran lokhea, tekanan darah, dan suhu.
b. Periode early postpartum ( 24 jam- 1 minggu)
Pada fase ini bidan memastikan involusi uteri dalam keadaan normal, tidak ada perdarahan, lokhea tidak berbau busuk, tidak demam, ibu cukup mendapatkan makanan dan cairan, serta ibu dapat menyusui dengan baik.
c. Periode late postpartum ( 1 minggu – 5 minggu )
4. Tahapan Kunjungan Masa Nifas
Paling Sedikit 4 kali kunjungan masa nifas dilakukan untuk menilai status ibu dan bayi baru lahir, dan untuk mencegah,mendeteksi dan menangani masalah-masalah yang terjadi.
Tabel 1.3
Kunjungan Waktu Tujuan
1 6-8 jam
sesudah persalinan
-mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri.
-mendeteksi dan merawat penyebab lain perdarahan: rujuk bila perdarahan berlanjut.
-Pemberian ASI awal.
-Melakukan hubungan antara Ibu dan Bayi baru lahir. -menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah hipotermi.
2 6 hari
setelah persalinan.
-memastikan involusi uteri berjalan normal:uterus berkontraksi, fundus dibawah umbilikus, tidak ada perdarahan abnormal, tidak ada bau.
-menilai adanya tanda-tanda demam, infeksi atau perdarahan abnormal.
-pastikan ibu mendapatkan cukup makanan,istirahat dan cairan.
-memastikan ibu menyusui dengan benar dan tidak memperlihatkan penyulit.
-memberikan konseling pada ibu tentang perawatan bayi, tali pusat dan menjaga bayi tetap hangat.
3 2 minggu
setelah persalinan
Sama seperti pada kunjungan 6 hari
4 6 minggu
setelah persalinan
-menanyakan pada ibu tentang penyulit-penyulit yang ia dan bayi alami.
-memberikan konseling suntik KB.
(prawirohardjo:2010:hal 123)
5. Peran bidan pada masa nifas
Peran bidan pada masa nifas adlah sebagai berikut:
a. Memberi dukungan yang terus menerus selama masa nifas yang baik dan sesuaidengan kebutuhan ibu agar mengurangi ketegangan fisik dan psikologis selama persalinan dan nifas. b. Sebagai promotor hubungan yang erat antara ibu dan bayi secara
fisik dan psikologis.
6. Fisiologi Laktasi
7. Manfaat pemberian ASI a. Bagi bayi
Pemberian ASI membantu bayi memulai kehidupan dengan baik. Kolostrum, susu jolong atau susu pertama mengandung antibodi yang kuat untuk mencegah infeksi dan membuat bayi menjadi kuat. Penting sekali memberikan ASI pada bayi pada jam pertama sesudah lahir dan kemudian setidaknya setiap dua atau tiga jam.(Nurul jannah : 2011: hal 31)
b. Bagi ibu
1) Mencegah perdarahan pasca persalinan dan mempercepat kembalinya rahim ke bentuk semula.
2) Mencegah anemia defisiensi zat besi.
3) Mempercepat ibu kembali ke berat badan sebelum hamil. 4) Menunda kesuburan.
5) Menimbulkan perasaan dibutuhkan.
6) Mengurangi kemungkinan kanker payudara dan ovarium. (saleha:2009:hal 32)
c. Manfaat bagi keluarga
1) Mudah dalam proses pemberiannya. 2) Mengurangi biaya rumah tangga.
3) Bayi yang mendapat ASI jarang sakit, sehingga dapat menghemat biaya unyuk berobat. (saleha:2009:hal 33)
Bayi Menyusu
Menghambat Ovulasi
Meningkatkan Produksi ASI
Melepaskan Oksitosin Meningkatnya Kadar
Prolaktin
Merangsang involusi
uterus Kontraksi sel
mioepitel
d. Manfaat bagi negara
1) Penghematan untuk subsidi anak sakit dan pemakaian obat-obatan.
2) Penghematan devisa dalam hal pembelian susu formula dan perlengkapan menyusui.
3) Mengurangi polusi.
Mendapatkan SDM yang berkualitas. (saleha:2009:hal 32) 8. Perubahan Fisiologi Masa Nifas
Perubahan sistem reproduksi
a. Uterus
Definisi Involusi Uteri
Involusi uteri adalah proses kembalinya uterus ke ukuran semula sebelum hamil, sekitar kurang lebih 60 gram. Proses ini dimulai segera setelah plasenta lahir akibat kontraksi otot-otot polos uterus.(Nurul jannah : 2011: hal 63)
Proses Involusi Uteri
Pada akhir kala III persalinan, uterus berada di garis tengah, kira-kira 2 cm di bawah umbilicus dengan bagian fundus bersandar pada promontorium sakralis. Pada saat ini, besar uterus kira-kira sama dengan besar uterus sewaktu usia kehamilan 16 minggu dengan berat 1000 gram. (Nurul jannah : 2011: hal 63)
Perubahan-perubahan normal pada uterus selama postpartum Tabel. 1.4
Involusi Uteri Tinggi Fundus Uteri
Berat Uterus Diameter Uterus
Plasenta lahir Setinggi pusat 1000gram 12,5 cm
7 hari (minggu1) Pertengahan pusat dan sympisis.
500gram 7,5cm
14 hari (minggu 2) Tidak teraba 350gram 5cm
6 minggu Normal 60gram 2,5cm
(Nurul jannah : 2011: hal 68)
b. Endometrium
Perubahan pada endometrium adalah timbulnya tromosis,
permukaan yang kasar akibat pelepasan desidua, dan selaput janin. Setelah tiga hari mulai rata, sehingga tidak ada pembentukan jaringan parut pada bekas implantasi plasenta.
( saleha :2009:hal 57)
c. Serviks
Segera setelah berakhirnya kala IV, serviks menjadi sangat lembek, kendur, dan terkulai. Serviks tersebut bisa melepuh dan lecet, terutama dibagian anterior. Serviks akan terlihat padat yang mencerminkan vaskularitasnya yang tinggi, lubang serviks lambat laun mengecil, beberapa hari setelah persalinan dari retak karena robekan dalam persalinan. Rongga leher serviks bagian luar akan membentuk seperti keadaan sebelum hamil pada saat empat minggu post partum.(saleha:2009:hal57)
d. Vagina
Vagina dan lubang vagina pada permulaan puerperium merupakan suatu saluran yang luas berdinding tipis. Secara berangsur-angsur luasnya berkurang, tetapi jarang sekali kembali seperti ukuran seorang nulipara. Ruage timbul kembali pada minggu ke tiga. Himen tampak sebagai tonjolan jaringan yang kecil, yang dalam proses pembentukan berubah menjadi karunkulae mitiformis yang khas bagi wanita multipara.(saleha:2009: hal 57)
e. Payudara
Pada semua wanita yang telah melahirkan proses laktasi terjadi secara alami. Proses menyusui mempunyai dua mekanisme fisiologis, yaitu sebagai produksi susu dan sekresi susu atau let down.
menjadi bengkak terisi darah, sehingga timbul rasa hangat, bengkak dan rasa sakit. Sel-sel acini yang menghasilkan ASI juga mulai berfungsi. Ketika bayi menghisap puting, reflek saraf merangsang lobus posterior pituitari untuk menyekresi hormon oksitosin. Oksitosin merangsang reflek let down (mengalirkan), sehingga menyebabkan ejeksi ASI melalui sinus aktiferus payudara ke duktus yang terdapat pada puting. Ketika ASI dialirkan karena isapan bayi atau dengan dipompa sel-sel acini terangsang untuk menghasilkan asi lebih banyak. Reflek ini dapat dijumpai dalam waktu yang lama. (saleha:2009:hal 58)
f. Perinium
Setelah persalinan, perinium menjadi kendur karena tergang oleh tekanan kepala bayi yang bergerak maju. Pulihnya tonus otot perinium sekitar 5-6 minggu postpartum. Latihan senam nifas baik untuk mempertahankan elastisitas otot perinium dan organ-organ reproduksi lainnya. Luka
episiotomi akan sembuh dalam 7 hari post partum. Bila terjadi infeksi, luka episiotomi akan terasa nyeri, panas, merah dan bengkak. (Nurul jannah : 2011: hal 71)
Perubahan sistem pencernaan a. Nafsu Makan
1) Ibu biasanya lapar setelah melahirkan. 2) Ibu boleh mengkonsumsi makanan ringan.
3) Ibu akan merasa sangat lapar setelah benar-benar pulih dari efek analgesik, anastesi, dan keletihan. (Nurul jannah : 2011: hal 72)
b. Defekasi
1) Buang air besar spontan bisa tertunda selama 2 sampai 3 hari setelah ibu melahirkan.
3) Kebiasaan buang air besar teratur perlu dicapai setelah tonus usus kembali pada keadaan normal. (Nurul jannah : 2011: hal 72)
Perubahan pada sistem perkemihan
Pelvis ginjal dan ureter yang teregang dan berdilatasi selama kehamilan kembali nomal pada akhir minggu keempatsetelah melahirkan. Pemeriksaan sistokopik segera setelah melahirkan menu jukan tidak ada oedema dan hiperemia dinding kandung kemih, tetapi sering kali terdapat ekstravasasi darah pada submukosa.
Kurang lebih 40% wanita nifas mengalami proteinuria yang nonpatologis sejak pasca melahirkan sampai dua hari post partum agar dapat dikendalikan. Oleh karena itu, contoh spesimen diambil melalui kateterisasi agar tidak terkontaminasi dengan lokhea yang non patologis. Hal ini dapat dilakukan hanya bila tidak ada tanda dan gejala infeksi saluran kemih dan preeklamsi. ( saleha:2009: hal 59)
Perubahan tanda – tanda vital
Perubahan tanda- tanda vital yang harus dikaji pada masa nifas adalah sebagai berikut:
Suhu
Suhu tubuh wanita inpartu tidak lebih dari 37,2 derajat celcius. Sesudah partus dapat naik kurang lebih 0,5 derajat celcius dari keadaan normal, namun tidak akan melebihi 8 drajat celcius. Sesudah dua jam pertama melahirkan umumnya suhu badan akan kembali normal. Bila suhu lebih dari 38 derajat celcius, mungkin terjadi infeksi pada klien. (saleha:2009:hal 61)
Nadi dan Pernafasan.
