Program Mutu Rawat Intensif 1

PROGRAM MUTU

PROGRAM MUTU

INSTALASI

INSTALASI RA

RAWA

WAT

T INTENS

INTENSIF

IF

RUMAH SAKIT

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYA

MUHAMMADIYAH PALEMBANG

H PALEMBANG

TAHUN 2017 TAHUN 2017

I PENDAHULUAN

I PENDAHULUAN

Tuj

Tujuan

uan Pemban

Pembangunan Kesehatan adalah

gunan Kesehatan adalah tercap

tercapainya kemampuan untuk

ainya kemampuan untuk hidup sehat

hidup sehat bagi setiap

bagi setiap

 penduduk agar dapat mewujudkan

 penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai salah satu

derajat kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai salah satu

unsur kese

unsur kesejahter

jahteraan umum dari Tu

aan umum dari Tujuan Nasion

juan Nasional.

al. Untuk itu perl

Untuk itu perlu ditingkat

u ditingkatkan upaya guna

kan upaya guna

memper

memperluas dan

luas dan mendeka

mendekatkan pelayanan kesehatan kepada

tkan pelayanan kesehatan kepada masy

masyarakat dengan mutu

arakat dengan mutu yang baik 

yang baik 

dan

dan bia

biaya y

ya yang t

ang terj

erjangk

angkau.

au.

Sel

Selain itu deng

ain itu dengan semak

an semakin meni

in meningka

ngkatny

tnya pendid

a pendidika

ikan dan

n dan kea

keadaan

daan

sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan

sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah.

orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah.

Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih

Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih

 bermutu

 bermutu termasuk

termasuk pelayanan

pelayanan kesehatan.

kesehatan. engan

engan semakin

semakin meningkatnya

meningkatnya tuntutan

tuntutan masyarakat

masyarakat

akan mutu pelayanan !umah Sakit maka "ungsi pelayanan !S Muhammadiyah Palembang

akan mutu pelayanan !umah Sakit maka "ungsi pelayanan !S Muhammadiyah Palembang

secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih e"ekti" dan e"isien serta memberi

secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih e"ekti" dan e"isien serta memberi

kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.

kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.

##

## $%T

$%T%!

%! &'$

&'$%K%N

%K%N(

(

#nstalasi

#nstalasi !umah

!umah Sakit

Sakit Muhammadiyah

Muhammadiyah Palembang

Palembang adalah

adalah salah

salah satu

satu unit

unit usaha

usaha kesehatan

kesehatan

yang memberi pelayanan langsung kepada masyarakat.

yang memberi pelayanan langsung kepada masyarakat.

alam

alam upaya

upaya membeikan

membeikan pelayanannya,

pelayanannya, rumah

rumah sakit

sakit dituntut

dituntut memberikan

memberikan pelayanan

pelayanan sebaik 

sebaik 

 baiknya

 baiknya sebagai

sebagai public

public ser)ice.

ser)ice. *al

*al tersebut

tersebut didasarkan

didasarkan bahwa

bahwa tuntutan

tuntutan masyarakat

masyarakat terhadap

terhadap

 pelayanan

 pelayanan yang

yang lebih

lebih baik

baik ,lebih

,lebih ramah

ramah dan

dan lebih

lebih bermutu

bermutu seiring

seiring dengan

dengan meningkatnya

meningkatnya

 pendidikan

 pendidikan dan

dan social

social ekonomi

ekonomi masyarakat.

masyarakat. Meningkatnya

Meningkatnya tuntunan

tuntunan dapat

dapat dilihat

dilihat dengan

dengan

munculnya kritik kritik baik secara langsung maupun tidak langsung terhadap pelayanan pasien

munculnya kritik kritik baik secara langsung maupun tidak langsung terhadap pelayanan pasien

rawat jalan yang diberikan.berkenaan dengan hal tersebut, maka rs Muhammadiyah Palembang

rawat jalan yang diberikan.berkenaan dengan hal tersebut, maka rs Muhammadiyah Palembang

 perlu

 perlu menjawab

menjawab tantangan

tantangan dan

dan tuntutan

tuntutan masyarakat

masyarakat terhadap

terhadap peningkatan

peningkatan pelayanan

pelayanan secara

secara

 bertahap melalui upaya program peningkatan perjalanan rumah sakit.

 bertahap melalui upaya program peningkatan perjalanan rumah sakit.

### Tujuan umum dan khusus

### Tujuan umum dan khusus

Tujuan umum +

Tujuan umum +

%gar supaya

Tujuan khusus+

. mencapai kepuasan pasien

-. melihat tolok ukur pencapaian produkti"itas unit kerja

 memberi gambaran perbandingan dengan unit kerja lain di !S

#/ Kegiatan pokok dan rincian kegiatan

Kegiatan pokok+ meningkatkan pelayanan rawat intensi" dan pemenuhan keselamatan pasien

!incian kegiatan+

%.%spek pelayanan

. trend cakupan pasien rawat intensi" 

& Monitoring indicator klinis + #ndikator %rea Klinis

• %ssesmen awal medis -0 jam pertama1#%K 2. • Kesalahan medikasi 1 #%K 32

•  Penggunaan darah dan produk darah 1#%K42

•  Kelengkapan pengisian lembar resume medis1#%K 52 • Kejadian phlebitis pada pasien #6U1#%K 72

#ndikator area manajemen

angka kepuasan sta" 

angka kepuasan pasien dan keluarga

angka penyediaan rutin alkes dan obat #6U

tingkat ketepatan alat medis yang dimaintenance sesuai jadwal.

#ndikator sasaran keselamatan pasien

• #denti"ikasi pasien melalui gelang identitas pasien 1#SKP 2 • Komunikasi e"ekti" 1#SKP -2

• Keamanan obat high alert 1#SKP 2 • *and hygiene 1#SKP 82

• Pasien resiko jatuh 1#SKP 32

6 %spek keselamatan pasien

 Sur)eilens in"eksi

• kepatuhan penggunaan %P • angka kejadian tertusuk jarum • /%P

• #%P

' %spek resiko1 manajemen resiko 2 keamanan pasien, petugas dan pengunjung ruangan a "ungsi utilitas alat medis

b #6!% in"eksi.

: Penerapan 6linical pathway + stroke

( %spek mutu sumber daya manusia a kinerja sta"

 b -7 jam pelatihan setiap sta"  c kesehatan dan kesakitan pegawai

* Menilai kinerja unit ;..nilai peningkatan pelayanan rawat intensi" , pelayanan tanpa keluh

an

/ 6ara pelaksanaan

 Kegiatan

Rincian Kegiatan

Cara Pelaksanaan

Indikator area prioritas cakupan pasien rawat intensif sesuai profesi 

b indicator area klinis :

• assesmen awal medis 24 am

 pertama!IAK "#.

• Kesala$an medikasi ! IAK %#

•  Penggunaan dara$ dan produk dara$

!IAK&#

•  Kelengkapan pengisian lembar resume

medis!IAK '#

•  Keadian p$lebitis pada pasien IC(!IAK

")#

c kepatu$an sasaran keselamatan pasien ! indikator *KP#

•  Identifikasi pasien melalui gelang pasien

!I*KP "#

•  Komunikasi efektif !I*KP 2#

•  Pengawasan Keamanan obat $ig$ alert

!I*KP +#

•  ,and $ygiene !I*KP -# •  Pasien resiko atu$ !I*KP %#

sensus harian indikator  b Pembuatan sensus harian numerator dan denominator indicator area klinis terpilih, indikator SKP, c Pembuatan laporan bulanan d Pelaporan tahunan e Analisa data dan informasi bentuk grak 0leh Tim IT 

  .Aspek manaemen indicator area manaemen :

• angka kepuasan staf 

• angka kepuasan pasien dan keluarga • angka penyediaan rutin alkes dan obat

intensif 

•  persentase alat medis yg dilakukan

maintenance sesuai adwal 

a Pembuatan sensus harian numerator dan denominator indicator manajemen terpilih b Penyebaran kuesioner  c Pembuatan laporan bulanan d Pelaporan tahunan e Analisa data dan informasi bentuk grak

 KPC1 K/C1

b analisa dgn !A

c "#$%A

 0 *ur3eilens infeksi a kepatu$an penggunaan AP0 b AP 

c keadian tertusuk arum d IA0P  a pengumpulan data sur&eilens harian, bulanan dan tahunan b e&aluasi PPI c &alidasi data   d informasi hasil PPI

 5 Aspek resiko keamanan  pasien1 petugas dan  pengunung ruangan

a fungsi utilitas alat medis b ICRA infeksi  a laporan kerusakan b pelaksanaan kalibrasi  c pengumpulan data resiko ruangan d penyajian data dan informasi 

6 penerapan Clinical Pat$way stroke

$one&

 Audit medis

 *etiap bulan  triwulanan

7 Aspek mutu sumber daya manusia

a kinera staf 

b pelati$an setiap staf !2) am 8ta$un# c kese$atan dan kesakitan pegawai 

a penilaian bulanan, semesteran dan tahunan b pelatihan internal dan eksternal  c pelaksanaan imunisasi' d medical check up

 , 9enilai kinera unit nilai peningkatan kunungan1 pelayanan tanpa kelu$

an

Penilaian diakhir tahun

/# Sasaran

a. trend produksi 

b indicator area klinis : c indicator *KP 

a jumlah pasien rawat intensif sesuai  profesi

b indicator area klinis :

•assesmen awal medis 24 jam

 pertama(IAK 1).

• Kesalahan medikasi ( IAK ) • !en""unaan darah dan produk

darah (IAK#)

• Kelen"kapan pen"isian lembar

resume medis(IAK $)

• Kejadian phlebitis pada pasien

 I%&(IAK 1')

"))

c kepatuhan sasaran keselamatan  pasien ( indikator K!)

•  Identifikasi pasien melalui

 "elan" pasien (IK! 1)

•  Komunikasi efektif (IK! 2) •  Keamanan obat hi"h alert (IK!

)

•  *and h+"iene (IK! ,) •  !asien resiko jatuh (IK! )

)

")) a indicator manaemen :

• an"ka kepuasan staf  • an"ka kepuasan pasien dan

keluar"a

• an"ka pen+ediaan rutin

alkes dan obat emer"ensi

staf 

 Pasien8 keluarga

 Alkes dan obet emergensi IC( 

&) puas

a insiden keselamatan pasien:  K/01 KC1 KPC1 K/C1K* 

 *emua enis insiden dengan grading "))

 terselesaikan secara  RCA8in3estigasi  a kepatuhan pen""unaan

A!-b an"ka kejadian tertusuk jarum

 ;umla$ AP0 yang cukup tersedia  ;unla$ petugas yg tertusuk arum

")) )

a fungsi utilitas alat medis b infection controlling resiko

assessment infeksi 

 ;umla$ frekwensi kerusakan alat medis

 Persentasi pelaksanaan kalibrasi   Persentasi resiko ruangan

) "< seta$un

)

 Penerapan CP Kasus stroke *emua kasus stroke a kinera staf 

b pelati$an setiap staf 

c kese$atan dan kesakitan pegawai 

 Pegawai yang nilai kinera sangat memuaskan

 ;umla$ semua pelati$an yang diikuti   petugas

"))

 Pegawai yang se$at

1''

a nilai peningkatan kunungan b pelayanan tanpa kelu$

an

 *emua kunungan yang pulang sembu$ dengan yang meningal 

 Kelu$an 8 komplain

 9aksimal ")) dr t$n yg lalu

VII JADWAL PELAKSANAAN

a Pembuatan sensus harian  jumlah pasien kunjungan

laboratorium

b Pembuatan sensus harian numerator dan denominator  indicator klinis , indicators SKP

c Pembuatan laporan bulanan

d Pelaporan tahunan

e Analisa data dan

informasi bentuk grak 0leh Tim IT 

 ;anuari s8d 0esember 

 ;anuari s8d 0esember 

 ;anuari 8sd 0esember  o3ember dan 0esember 

+ bulan sekali 

 Ka ru

 PIC 

 Ka ru  Ka instalasi   Ka inst dgn /im I/ 

a Pembuatan sensus harian numerator dan denominator  indicator manajemen

terpilih

b Penyebaran dan e&aluasi kuesioner 

c Penghitungan keuangan d Pembuatan laporan

bulanan

e Pelaporan tahunan f Analisa data dan

informasi bentuk grak 

 ;anuari s8d 0esember 

 ;anuari s8d 0esember   ;anuari 8sd 0esember  ;anuari 8sd 0esember  o3ember dan 0esember 

+ bulan sekali   PIC   Ka inst   Ka ru  Kasir   Ka instalasi   Ka inst dgn /im I/ 

N A M A P E L A K S A N A A N

# A K T U

P E L A K S A N A A N

a laporan IKP

b analisa dgn !A( in&estigasi 

c "#$%A

Setiap ada kejadian

Tim keselamatan

 pasien

a pengumpulan data sur&eilens harian, b e&aluasi PPI c &alidasi data d informasi hasil PPI

2<24 am dr keadian  *esuai ketentuan  ;uni  ;anuari 8sd 0esember  Ka inst   IPC=   IPC   IPC>  Komite PPI  a laporan kerusakan b pelaksanaan kalibrasi 

c pengumpulan data resiko ruangan d penyaian data dan informasi 

1/24 jam

etiap tahun atau sesuai  peraturan  0anuari sd -esember triwulan  Ka inst  /I9 K+ /I9 K+  KA IP*R* 

 Penerapan CP stroke seta$un 0P;P 

N A M A P E L A K S A N A A N

# A K T U

P E L A K S A N A A N

P E L A K S A N A

ta$unan

b umla$ pelati$an 2) am 8staf  c pelaksanaan medical C$eck up

 ;anuari s8d 0esember 

 *eta$un sekali   _{Ka inst}   Kepala unit 9C( 

 a nilai peningkatan kunungan1  pelayanan tanpa kelu$

an

 ;an s8d des  ;an s8d des

 Ka inst 

intensive

1

Hasil pelayanan Medis

april 17

 JENIS PELAYANAN TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 9mlh pasien kemaren

9mlh pasien hari ini 9mlh pasien baru masuk  9mlh pasien pulang 9mlh pasien ditrans"er #nternal<eksternal 9umlah pasien meninggal  JENIS PELAYANAN TANGGAL 16 17 18 19 20 21 22 23 23 24 25 9mlh pasien kemaren 9mlh pasien hari ini 9mlh pasien baru masuk  9mlh pasien pulang 9mlh pasien ditrans"er #nternal<eksternal. 9umlah pasien meninggal

2

PENCAPAIAN INI!ATOR PRIORITAS

april"17

INDIKATO PIOITAS AEA KLINIS TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 IA! 1 IA! 7 IA! # IA! $ IA! 1% INDIKATO PIOITAS AEA KLINIS TANGGAL 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 IA! 1 IA! 7 IA! #

IA! $ IA! 1%

INI!ATOR

PRIORITAS

AREA

MANA&EMEN

 TANGGAL

1

2

'

(

)

*

7

#

$

1%

11

angka kepuasan pasien dan +el,ar-a .IAM )/

an-+a +ep,asan s0a.IAM */

%ngka penyediaan rutin alkes dan obat di icu  Tin-+a0 +e0epa0an

ala0 edis yan-diain0enan3e ses,ai 4ad5al

INI!ATOR

PRIORITAS

AREA

MANA&EMEN

 TANGGAL

1)

1*

17

1#

1$

2%

21

22

2'

2(

2)

angka kepuasan pasien dan +el,ar-a an-+a +ep,asan s0a 

%ngka penyediaan rutin alkes dan obat di icu  Tin-+a0 +e0epa0an

ala0 edis yan-diain0enan3e ses,ai 4ad5al

INI!ATOR

PRIORITAS

 TANGGAL

1

2

'

(

)

*

7

#

$

1%

11

AREA

!ESELAMATAN

.IS!P 1/  .IS!P 2/  .IS!P '/ .IS!P )/  .IS!P */

INI!ATOR

PRIORITAS

AREA

!ESELAMATAN

PASIEN

 TANGGAL

1)

1*

17

1#

1$

2%

21

22

2'

2(

2)

 .IS!P 1/  .IS!P 2/  .IS!P '/ .IS!P )/  .IS!P */

'

Aspe+ +eselaa0an pasien

april"

17

 TIPE INSIEN

 TANGGAL

1

2

'

(

)

*

7

#

$

1%

11

!T

!NC

!PC

!S

 TIPE INSIEN

 TANGGAL

1)

1*

17

1#

1$

2%

21

22

2'

2(

2)

!T

!NC

!PC

!S

(

MONITORING SUR6EILENS

april"17

SUR6EILENS

 TANGGAL

1

2

'

(

)

*

7

#

$

1%

11

• %ngka kejadian tertusuk jarum • /%P • #%P • ecubitus • #$= luka operasi •

SUR6EILENS

 TANGGAL

1)

1*

17

1#

1$

2%

21

22

2'

2(

2)

• %ngka kejadian tertusuk jarum • /%P • #%P • ecubitus • #$= luka operasi

)

Aspe+ resi+. ana4een resi+ /

april"17

Assesen resi+

Iden0i8+asi

Analisa

E9al,asi

a fungsi utilitas alat medis

 +

9umlah "rekwensi kerusakan alat medis

6ontoh + stetoskop,laringoskop,tensimeter,monitor set

 pasien,suction,)entilator,dll

- Persentasi pelaksanaan kalibrasi

•

&arang sudah lama

•

Sering dipakai

Tentukan jadwal

 pemeliharaan setiap

 bulan sekali

Assesen resi+

Iden0i8+asi

Analisa

E9al,asi

b infection controlling resio

assessment

 Persentasi resiko ruangan 1angka kuman ruang #6U2

*

Aspe+ ,0, s,:er daya an,sia

april "17

N ,r,0

N!"!

st!#

Kine$%!

;ai+

!,ran- :ai+

1

2

'

(

)

*

7

N ,r,0

N!"! st!# 

Pe&!ti'!n

("# 4a

$"1*4a

1

2

'

(

)

*

7

#

$

1%

11

12

1'

1(

1)

1*

N ,r,0

N!"! st!# 

Hasil MCU

!esa



-

0

An-+a +esa+i0an pe-a5ai

 N%M% P'(%>%#

JAN

!E"

#A$

AP$IL

#EI

JUNI

JULI

A%S&

SEP&

!.SUS#

*%N%?%N#,Sp%N

7

Menilai +iner4a ,ni0

april "17

;OR

enin-+a0

en,r,n

a

nilai peningkatan

pelayanan

 4,li

a,-,s0,s

sep0e:er

+0:er

n9e:er

;OR

enin-+a0

en,r,n

,

a

nilai peningkatan pelayanan

 4an,ari

e:r,ari

are0

april

LOS

enin-+a0

en,r,n

a

nilai peningkatan

pelayanan

 4,li

a,-,s0,s

sep0e:er

+0:er

n9e:er

LOS

en,r,n

a

nilai peningkatan pelayanan

 4an,ari

e:r,ari

are0

april

 TOI

enin-+a0

en,r,n

a

nilai peningkatan

pelayanan

 4,li

a,-,s0,s

sep0e:er

+0:er

n9e:er

 TOI

enin-+a0

en,r,n

keluarga

 4an

e:

ar

apr

ei

4,n

4,l

a,-

sep0

Keluhan langsung

Keluhan tidak langsung

#

Penerapan 3lini3al pa0<5ay

 4an,ari "17

:%KT=! ?%N( # %U#T

N%M%

6$#N#6%$ P%T*>%?

 

P%S#'NST!=K'

a.anamnesis

 b pemeriksaan medis

c diagnose

d pemeriksaan penunjang

e terapi

".edukasi

LAP'$AN DAN EVALUASI

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

#NST%$%S# !%>%T #NT'NS#/'

Pencatatan hasil kegiatan dilakukan pada "orm sensus harian kemudian diakhir bulan dibuat laporan pada "ormulir sensus bulanan.

Untuk kegiatan yang dilakukan @ setahun atau  @ semesteran dibuat pencatatan hasil harian dan bulanan di luar  buku bantu

Pelaporan dilaksanakan pada tanggal A7 pada bulan berikutnya dalam bentuk penyajian bersama unit kerja ')aluasi laporan dilakukan bulan sekali bersama pimpinan rumah sakit

')aluasi kegitan program mutu dilakukan - tahap

Tahap pertama dibulan No)ember + pertemuan membahas hasil

Tahap kedua dibulan esember + pertemuan penyajian dan pembahasan dan tindak lanjut masalah

Mengetahui

Palembang , januari -7B

>akil irektur Pelayanan Medis !SMP

Kepala instalasi !awat #ntensi"  

1;;;;;;.2

1;;;;;.2

BUKU BANTU

+ !'$#ULI$ HASIL PELA,ANAN #EDIS

- !'$#ULI$ SENSUS "ULANAN INDIKA&'$ KLINIS

. !'$#ULI$ PENE$APAN S&ANDA$ ASUHAN KEPE$AWA&AN

/ !'$#ULI$ SENSUS "ULANAN INDIKA&'$ #ANAJE#EN

0 !'$#ULI$ LAP'$AN KEUAN%AN PASIEN U#U# %$A&IS1 DISK'N "A,A$

$AWA& INAP

2 !'$#ULI$ LAP'$AN Insiden Keselamatan Pasien

3 !'$#ULI$ $(A

4 !'$#ULI$ H!#EA

5 !'$#ULI$ SENSUS "ULANAN INDIKA&'$ SKP

+6 !'$#ULI$ "ULANAN SU$VEILENS $UAN%AN

++ !'$#ULI$ #'NI&'$IN% DAN EVALUASI PPI

+- !'$#ULI$ KEADAAN U&ILI&AS ALA& #EDIS $UAN%AN

+. !'$#ULI$ I($A

+/ !'$#ULI$ PENILAIAN KINE$JA #EDIS) PE$AWA& DAN "IDAN SE$&A

PE$AWA& LAINN,A

+0 !'$#ULI$ PEN(APAIAN PELA&IHAN -6 JA#1 S&A!

+2 !'$#ULI$ LAP'$AN PE#"E$IAN I#UNISASI

LA#PI$AN

+ %$A!IK

- KESI#PULAN 7#'NI&'$IN% DAN EVALUASI