FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KR IDA WACANA) (UNIVERSITAS KRISTEN KR IDA WACANA) Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk
Jl. Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk – – Jakarta Barat Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK KEPANITERAAN KLINIK STATUS PENYAKIT DALAM STATUS PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus: 1 Juni 2013 Hari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus: 1 Juni 2013
SMF PENYAKIT DALAM SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
Nama
Nama : : Mario Alfonso (112011127) Mario Alfonso (112011127) Tanda Tangan:Tanda Tangan: Jessica (112012103) Jessica (112012103) Lidwina Elisabeth S.S (112012156) Lidwina Elisabeth S.S (112012156) Angelina Jossy (112012157) Angelina Jossy (112012157) Andre Darmawan (112012196) Andre Darmawan (112012196) Adibah Hamran (112012212) Adibah Hamran (112012212) Dr.
Dr. Pembimbing/Penguji Pembimbing/Penguji : : dr. dr. Suzanna Suzanna Ndraha, Ndraha, SpPD SpPD KGEH KGEH FINASIMFINASIM
IDENTITAS PASIEN IDENTITAS PASIEN Nama
Nama : Tn. Jaya Damanik : Tn. Jaya Damanik Jenis kelamin Jenis kelamin : : Laki-lakiLaki-laki Usia
Usia : : 38 38 tahun tahun Suku Suku bangsa bangsa : : MedanMedan Status
Status perkawinan perkawinan : : Menikah Menikah Agama Agama : : KristenKristen Pekerjaan
Pekerjaan : : Tidak Tidak bekerja bekerja Pendidikan Pendidikan : SMA: SMA Alamat
Alamat : : Panti Panti Sosial Sosial Tresna Tresna Werdha Werdha Tanggal Tanggal masuk masuk : : 11 11 Mei Mei 20102010 Usada Mulia 5
Usada Mulia 5
A.
A. ANAMNESISANAMNESIS Diambil
Keluhan utama :
Nyeri perut hebat 1 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 1 hari SMRS, OS mengeluh nyeri hebat pada perut terutama pada perut bagian kanan atas yang dirasakan hilang timbul dan menjalar hingga ke bahu kanan, punggung, dan pinggang. Nyeri dirasakan tiba-tiba tanpa diketahui penyebabnya dan memburuk saat tidur terlentang. OS mengaku lebih nyaman jika kakinya ditekuk (jongkok) atau dengan menekan bagian perut yang nyeri. Saat berdiri atau berjalan, pasien harus agak membungkuk untuk mengurangi rasa nyerinya. Keluhan demam disangkal. Keluhan sesak napas juga disangkal. OS juga mengaku badan terasa lemas dan nafsu makan menurun akibat mual namun tidak ada penurunan berat badan yang signifikan. OS mengeluh sulit BAB dengan frekuensi tidak menentu, pernah hanya satu kali per-minggu. BAB dirasakan keras, nyeri, berwarna kuning cokelat, tidak ada lendir dan tidak ada darah. Os mengatakan memang ada riwayat ambeien. BAK normal, tidak dirasakan adanya nyeri, urine berwarna kuning (kadangkala kuning jernih, kadang kuning keruh, kadang seperti teh), tidak ada darah, dan tidak berpasir.
Riwayat Penyakit Dahulu
11 tahun yang lalu OS mengaku pernah terbentur benda tumpul (besi) pada perut bagian kanan atas. Setelah benturan ini, OS sering merasa sakit perut yang hilang timbul. Pada Desember 2012 OS dirawat di rumah sakit karena keluhan nyeri perut hebat sebelah kanan. Nyeri perut sebelah kanan disertai dengan muntah darah berwarna merah dan BAB berwarna hitam disertai bau amis. OS juga mengatakan bajunya basah oleh keringat dingin saat sakit perut hebat. Tetapi sakit perut hebat ini bisa hilang seketika tanpa obat. Selama dirawat di rumah sakit, Os pernah mendapatkan transfusi darah. Sebelum benturan ini, OS mengaku belum pernah masuk RS. OS juga mengaku memiliki riwayat sakit maag sejak 10 tahun yang lalu. Riwayat merokok sebelum masuk rumah sakit, sebanyak 1 bungkus per hari. Riwayat minum alkohol disangkal.
Penyakit Dahulu
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batuginjal/Sal.kemih
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostat
(-) Batuk Rejan (+) Tifus Abdominalis (+) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (+) Tumor (tumor jinak lambung)
(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (+) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (+) Batu Empedu
Lain-lain : (-) Operasi
(+) Kecelakaan (terbentur besi tumpul pada perut bagian kanan)
Riwayat Keluarga
Hubungan Umur (Tahun) Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal
Kakek t.a.d -
- Nenek t.a.d -
-Ayah t.a.d Laki-Laki Sehat
-Ibu t.a.d Perempuan Meninggal Kanker hati
Saudara (3) t.a.d Sehat
Adakah kerabat yang menderita :
Penyakit Ya Tidak Hubungan
-Asma -Tuberkulosis -Artritis -Rematisme -Hipertensi -Jantung -Ginjal -Lambung √ Adik ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-)
Kulit (-) Bisul (-) Kuku (-) Rambut (-) Kuning/ikterus (+) Keringat (-) Sianosis (-) Lain-lain Kepala
(-) Trauma (-) Sakit kepala (-) Sinkop (-) Nyeri pada sinus
Mata
(-) Nyeri (-) Radang
(-) Sekret (-) Gangguan penglihatan (-) Kuning/ikterus (-) Ketajaman penglihatan
Telinga (-) Nyeri (-) Sekret
(-) Tinitus
(-) Kehilangan pendengaran
Hidung
(-) Trauma (-) Gejala penyumbatan (-) Nyeri (-) Gangguan penciuman
(-) Sekret (-) Pilek
(-) Epistaksis
Mulut
(-) Bibir (-) Lidah
(-) Gusi (-) Gangguan Pengecapan
(-) Selaput (-) Stomatitis
Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara
Leher
(-) Benjolan (-) Nyeri leher
Dada (Jantung/Paru-Paru)
(-) Nyeri dada (-) Sesak napas (-) Berdebar (-) Batuk darah (-) Ortopnoe (-) Batuk
Abdomen
(+) Rasa kembung (-) Wasir
(+) Mual (-) Mencret
(-) Muntah (-) Tinja darah
(-) Muntah darah (-) Tinja berwarna dempul (-) Sukar menelan (-) Tinja berwarna ter (+) Nyeri perut, kolik (-) Benjolan
(-) Perut membesar
Saluran kemih/Alat kelamin
(-) Disuria (-) Kencing nanah
(-) Stranguri (-) Kolik
(-) Poliuri (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urin
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari) (-) Penyakit prostat
Saraf dan Otot
(-) Anestesi (-) Sukar mengingat (-) Parestesi (-) Ataksia
(-) Otot lemah (-) Hipo/hiper-esthesi
(-) Kejang (-) Pingsan
(-) Afasia (-) Kedutan (‘tick’) (-) Amnesia (-) Pusing (Vertigo)
(-) lain-lain (-) Gangguan berbicara (Disarti)
Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas
(-) Nyeri (-) Sianosis
Berat Badan
Berat badan rata-rata (kg) : 60 kg
Berat tertinggi : tidak diketahui Berat badan sekarang (kg) : 60 kg
RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran Tempat lahir:
(+) Di rumah (-) Rumah Bersalin (-) R.S Bersalin Ditolong oleh:
(-) Dokter (-) Bidan (+) Dukun (-) lain-lain
Riwayat Imunisasi
(-) Hepatitis (-) BCG (-) Campak (-) DPT (-) Polio (-) Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi/Hari : 3 kali/hari Jumlah/Hari : cukup Variasi/Hari : baik Nafsu makan : menurun
Pendidikan
(-) SD (-) SLTP (+) SLTA (-) Sekolah Kejuruan (-) Akademi (-) Universitas (-) Kursus (-) Tidak Sekolah
Kesulitan Keuangan : Ada Pekerjaan : Ada Keluarga : Ada Lain-lain : -B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan umum Tinggi badan : 174 cm Berat badan : 60 kg
IMT : 19,86 (normal)
Tekanan darah : 80/60 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Suhu : 37,5° C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 19x/menit, torakoabdominal
Keadaan gizi : Baik
Kesadaran : Kompos mentis
Sianosis : Tidak ada
Udem umum : Tidak ada
Habitus : Atleticus
Cara berjalan : Normal
Mobilisasi (Aktif/Pasif) : Tidak aktif tidak pasif Umur menurut perkiraan pemeriksa : Sesuai umur
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : Wajar Alam perasaan : Biasa Proses pikir : Wajar
Kulit
Warna : Sawo matang
Jaringan parut : Tidak ada Petumbuhan rambut : Merata
Suhu raba : Hangat
Keringat : Umum
Ikterus : Tidak ada
Lapisan lemak : Merata Efflorosensi : Tidak ada
Pigmentasi : Tidak ada Pembuluh darah : Tidak tampak
pelebaran Lembab/kering : Lembab
Turgor : Baik
Ikterus : Merata Edema : Tidak ada
Kelenjar getah bening
Submandibula : Tidak teraba membesar Supraklavikula : Tidak teraba
membesar
Lipat paha : Tidak teraba membesar Leher : Tidak teraba membesar Ketiak : Tidak teraba membesar
Kepala
Ekspresi wajah : Tenang
Rambut : Merata, hitam
Simetri muka : Simetris
Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi
Mata
Exophthalmus : Tidak ada
Kelopak : Oedem (-/-)
Konjungtiva : Anemis (-/-)
Sklera : Ikterik (-/-)
Lapangan penglihatan : Normal Nystagmus : Tidak ada
Devatio konjungae : Tidak ada Enophthalmus : Tidak ada
Lensa : Jernih
Visus : Normal
Gerakan mata : Aktif Tekanan bola mata : Normal
Telinga
Tuli : Tidak tuli
Lubang : Lapang
Serumen : Tidak ada
Cairan : Tidak ada
Selaput pendengaran : Utuh, intak (+) Penyumbatan : Tidak ada Perdarahan : Tidak ada
Mulut
Bibir : Lembab, tampak
pucat Langit-langit : Tidak ada
kelainan
Gigi geligi : Utuh, caries dentis (-)
Faring : Tidak hiperemis Lidah : Tidak kotor Tonsil : T1-T1 tenang Bau pernapasan : Tidak ada Trismus : Tidak ada Selaput lendir : Normal
Leher
Tekanan vena jugularis (JVP) : 5-2 cmH2O
Kelenjar tiroid : Tidak teraba membesar Kelenjar limfe : Tidak teraba membesar Deviasi Trachea : Tidak ada
Dada
Bentuk : Simetris, elips, sela iga tidak terlalu lebar atau sempit Pembuluh darah : Spider nervi (-)
Buah dada : Simetris, bentuk normal, ginekomastia (-)
Paru-paru
Depan Belakang
Inspeksi Kanan
Kiri
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
Simetris saat statis dan dinamis
Palpasi Kanan
Kiri
- Tidak ada benjolan - Fremitus taktil
simetris
- Nyeri tekan (-) - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil
simetris
- Nyeri tekan (-)
- Tidak ada benjolan - Fremitus taktil
simetris
- Nyeri tekan (-) - Tidak ada benjolan - Fremitus taktil simetris - Nyeri tekan (-) Perkusi Kanan Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru
Kiri - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) - Wheezing (-), Ronki (-) - Suara vesikuler - Wheezing (-), Ronki (-) Jantung
Inspeksi Ictus cordis terlihat pada ICS VI, di garis midklavikula kiri Palpasi Ictus cordis teraba di ICS VI, di garis midklavikula kiri Perkusi Batas atas : ICS III linea parasternal kiri
Batas kiri : ICS VI 1 cm medial linea midklavikula kiri Batas kanan : ICS IV linea parasterna kanan
Auskultasi BJ I-II murni, reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pembuluh darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi Arteri Karotis : Teraba pulsasi Arteri Radialis : Teraba pulsasi Arteri Femoralis : Teraba pulsasi Arteri Poplitea : Teraba pulsasi Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi
Perut
Inspeksi : Datar, diatasi vena (-) Palpasi
Dinding perut : Nyeri tekan (+), nyeri lepas (-), defans muscular (-), massa (-) Hati : Tidak teraba membesar
Limpa : Tidak teraba
Lain-lain : Tidak ada
Perkusi : Timpani, shifting dullness (-), undulasi (-) Auskultasi : BU normal (+)
Refleks dinding perut : Baik
Anggota gerak Kanan Kiri Lengan Otot Tonus Massa Sendi Gerakan Kekuatan Oedem Lain-lain Normotonus Eutrofi
Tidak ada kelainan Aktif 5 Tidak ada Ptekie (-) Rumple leede (-) Normotonus Eutrofi
Tidak ada kelainan Aktif
5
Tidak ada Ptekie (-)
Rumple leede (-) Tungkai dan kaki
Luka Varises
Otot (tonus dan massa)
Sendi Gerakan Kekuatan Oedem Lain-lain Tidak ada Tidak ada Normotonus Eutrofi Normal Aktif +5 Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Normotonus Eutrofi Normal Aktif +5 Tidak ada Tidak ada Refleks Kanan Kiri
Bisep Positif Positif
Trisep Positif Positif
Patella Positif Positif
Achiles Positif Positif
Kremaster Positif Positif
Refleks kulit Positif Positif
Refleks patologis Negatif Negatif
C. LABORATORIUM DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA
1. Pemeriksaan Darah a. 11 Mei 2013
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HEMATOLOGI DAN HEMOSTASIS HEMATOLOGI Hematologi II (Hb, Leuko, Tromo, Ht) Hemoglobin (Hb) Leukosit Hematokrit Trombosit 11,0 g/dL 7.900/uL 33% 394.000/uL 3,7-17,5 g/dL 4.200-9.100/uL 40-51% 163.000-337.000/uL b. 16 Mei 2013
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HEMATOLOGI DAN
HEMOSTASIS Rumpel Leed
IMUNOSEROLOGI INFEKSI LAIN Anti Amoeba IgG
rujuk <0,50 (negatif) ≥0,50 (negatif)
2. Pemeriksaan USG 15 Mei 2013
Didapatkan hasil hepar membesar, permukaan rata, tepi tajam, ekostruktur normal. Ditemukan SOL di lobus kanan berbentuk bulat lonjong dengan gambaran hipoekoik berukuran 7,2 cm x 3,8 cm.
Kesan: sugestif abses hati 3. Kultur pus
Dilakukan tanggal: 16 Mei 2013 Hasil belum keluar.
Ringkasan:
Laki-laki umur 38 tahun mengeluh nyeri hebat pada perut terutama pada perut bagian kanan atas yang dirasakan hilang timbul dan menjalar hingga ke bahu kanan, punggung, dan pinggang sejak 1 SMRS. Nyeri dirasakan tiba-tiba tanpa diketahui penyebabnya dan memburuk saat tidur terlentang. OS mengaku lebih nyaman jika kakinya ditekuk (jongkok) atau dengan menekan bagian perut yang nyeri. Saat berdiri atau berjalan, pasien harus agak membungkuk untuk
mengurangi rasa nyerinya. OS mengaku badan terasa lemas dan nafsu makan menurun akibat mual namun tidak ada penurunan berat badan yang signifikan. OS mengeluh sulit BAB dengan frekuensi tidak menentu, pernah hanya satu kali per-minggu. BAB dirasakan keras, nyeri, berwarna kuning cokelat, tidak ada lendir dan tidak ada darah. Riwayat transfusi darah 6 bulan yang lalu. Riwayat terbentur benda tumpul 11 tahun yang lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan seluruh lapang abdomen, TD: 80/60 mmHg, nadi 86 x/menit, suhu 37,5° C, pernapasan 19x/menit, torakoabdominal. Pemeriksaan lab darah dalam batas normal.
Prognosis:
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam: dubia ad bonam
Masalah :
1. Abses hati
Dipikirkan abses hati berdasarkan adanya keluhan nyeri hebat pada perut bagian kanan atas dan menjalar hingga ke bahu bagian kanan, ditandai os sering membungkuk ke depan dan menekan bagian perut yang nyeri, anoreksia, lemah serta terdapat riwayat trauma tumpul (terbentur besi pada perut bagian kanan atas). Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan pada perut bagian kanan atas (+). Hal ini juga didukung dengan adanya hasil USG yang
menunjukkan gambaran abses hati dan pembesaran hepar. -Rencana diagnostik: masih menunggu hasil kultur
-Rencana pengobatan: IVFD Ringer Laktat 12 tpm Gentamycin 2x80 mg PO Metronidazole 3x750 mg PO
Cefepime inj IV 3x1g selama 10-14 hari -Rencana edukasi :
Tirah baring
Diet tinggi kalori tinggi protein
2. Dispepsia
Dipikirkan dispepsia akibat penyakit abses hati. Disepsia ini masih mungkin akibat kelainan fungsional atau kelainan organik lainnya.
Rencana diagnostik:-Rencana pengobatan: Omeprazol 2x20 mg PO Domperidon 3x10 mg PO Rencana edukasi:
Atur pola makan (3xsehari), hindari makanan yang mengiritasi lambung seperti asam dan pedas.
3. Konstipasi
Dipikirkan konstipasi akibat kelainan fungsional. Dipikirkan juga konstipasi ini masih mungkin disebabkan karena kurangnya asupan serat seperti buah-buahan dan sayur.
Rencana pengobatan: Bisacodyl tab 2x5 mg (bila masih sulit BAB baru diberikan)
Rencana edukasi: Dijelaskan kepada pasien tentang pentingnya mengkonsumsi serat seperti sayur-sayuran dan buah-buahan
CATATAN PERKEMBANGAN
Selasa, 21 Mei 2013
1. Masalah abses hati
S : Masih nyeri seluruh perut, namun dominan di perut sebelah kanan
O : TD 90/60 mmHg, T 38⁰C, RR 18x/menit, HR 88x/menit. Nyeri tekan regio lumbalis
kanan dan kiri serta regio hipogastrium.
A : Masih menunggu hasil kultur untuk mengetahui jenis abses hati yang diderita (sugestif abses hati)
P : Inj PCT 3x1 amp
Terapi dilanjutkan
2. Masalah dispepsia
S : Masih mual sehingga nasfu makan belum membaik
O : Nyeri tekan epigastrium (+)
A : Masalah belum teratasi
P : Terapi dilanjutkan
3. Masalah konstipasi
O : BU (+) normal
A : Masalah sudah teratasi
P :
-Rabu, 22 Mei 2013
1. Masalah abses hati
S : Nyeri perut sedikit berkurang
O : TD 90/60 mmHg, T 37⁰C, RR 16x/menit, HR 81x/menit. Nyeri tekan regio lumbalis
kanan dan kiri serta regio hipogastrium. Hasil kultur pus pada punksi abses telah keluar yaitu (+) E. Coli. Resisten
Hasil pemeriksaan jenis mikroorganisme: E. Coli
Sediaan gram: Negatif Batang Resistensi terhadap antibiotik
Jenis Antibiotik 1 2 3
Amikasin S
Ampicilin
Amp-Sulbactam S
Amoxilin S
Amox Clavu Acid S
Kloramfenikol R Ciprofloxaxin R Cefotaxim S Cefepime S Ceftrixon S Ceftrazidime S Ceftriaxime S Cefuroxime I
Eritromisin Fosfomisin R Levofloxaxin R Meropeneme S Gentamisin R Sulfa/Trimetropime R Cefoxitime Oxaxiline Penicilin Vankomisin Nalidixic Acid
Hasil serologi IgG Amoeba: negatif
A : Diagnosis pasti abses hati pogenik yang didukung dengan adanya hasil kultur pus abses yaitu (+) E Coli dan serologi IgG Amoeba negatif
P : - Metrodinazol stop
- Gentamisin stop
- Anbacim stop
- Cefepime 3x1 gram dilanjutkan
Direncanakan USG ulang untuk melihat perkembangan penyakit abses hati.
2. Masalah dispepsia
S : Tidak ada mual
O : Nyeri tekan epigastrium (-)
A : Masalah sudah teratasi
-Kamis, 23 Mei 2013
1. Masalah abses hati
S : Masih ada nyeri perut sebelah kanan
O : TD 90/60 mmHg, T 36,2⁰C, RR 12x/menit, HR 68x/menit. Nyeri tekan lumbalis kanan
dan kiri serta regio hipogastrium.
A : Hasil USG
Didapatkan hepar membesar, permukaan rata, tepi tajam, ekostruktur normal, terlihat SOL di lobus kanan berbentuk bulat lonjong dengan gambaran hipoekoik inhomogen ukuran 5,1 cm x 3,1 cm.
Kesan: abses hati piogenik membaik dibanding USG sebelumnya.
P : Terapi dilanjutkan.
Kesimpulan
Laki-laki berumur 38 tahun dengan keluhan nyeri perut hebat terutama bagian kanan atas yang menjalar ke punggung didiagnosis menderita abses hati piogenik.
