KERANGKA ACUAN
PROGRAM PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN
I. PENDAHULUAN.
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebenarnya bukanlah hal yang baru. Pada tahun (1820 –1910) Florence Nightingale seorang perawat dari Inggris menekankan pada aspek-aspek keperawatan pada peningkatan mutu pelayanan. Salah satu ajarannya yang terkenal sampai sekarang adalah “ hospital should do the patient no harm”, Rumah Sakit jangan sampai merugikan atau mencelakakan pasien.
Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medik dimulai oleh ahli bedah Dr. E.A.Codman dari Boston dalam tahun 1917. Dr.E.A Codman dan beberapa ahli bedah lain kecewa dengan hasil operasi yang seringkali buruk, karena seringnya terjadi penyulit. Mereka berkesimpulan bahwa penyulit itu terjadi karena kondisi yang tidak memenuhi syarat di Rumah Sakit. Untuk itu perlu ada penilaian dan penyempurnaan tentang segala sesuatu yang terkait dengan pembedahan. Ini adalah upaya pertama yang berusaha mengidentifikasikan masalah klinis, dan kemudian mencari jalan keluarnya
Di Asia, negara pertama yang sudah mempunyai program peningkatan mutu dan akreditasi Rumah Sakit secara nasional adalah Taiwan. Negara ini banyak menerapkan metodologi dari Amerika. Sedangkan Malaysia mengembangkan peningkatan mutu pelayanan dengan bantuan konsultan ahli dari Negeri Belanda,
Di Indonesia langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah dilakukan Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu penetapan kelas Rumah Sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri Kesehatan No.033/Birhup/1972. Secara umum telah ditetapkan beberapa kriteria untuk tiap kelas Rumah Sakit A,B,C,D. Kriteria ini kemudian berkembang menjadi standar-standar. Kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai standar baik menyangkut pelayanan, ketenagaan, sarana dan prasarana untuk masing-masing kelas Rumah Sakit. Disamping standar, Departemen Kesehatan juga mengeluarkan berbagai panduan dan kebijakan dalam rangka meningkatkan penampilan pelayanan Rumah Sakit dan yang terakhir adalah telah ditetapkannya Undang-Undang No 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit yang mana didalamnya juga ada upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit melalui instrument akreditasi rumah sakit
RS Sehat Sejahtera juga berusaha memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dengan melalui instrument-instrumen peningkatan mutu yang berpedoman pada akreditasi rumah sakit baik nasional (KARS) maupun internasional. (JCI)
II. LATAR BELAKANG
Rumah Sakit Sehat Sejahtera berkomitmen untuk menyediakan pelayanan kesehatan yang bermutu tinggi yang berorientasi pada keselamatan pasien dan salah satunya caranya melalui implementasi standar akreditasi nasional dan standar akreditasi international.
Dalam standar akreditasi nasional maupun internasional dipersyaratkan agar rumah sakit melakukan monitoring indicator mutu klnis, manajerial, dan IPSG, melakukan penyusunan clinical practice guideline dan clinical pathway, melakukan monitoring Pelaporan Insiden dan melakukan pengkajian proaktif untuk meningkatkan keselamatan pasien, oleh karena itu dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS Sehat Sejahtera difokuskan pada area-area tersebut III. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit 2. Tujuan Khusus
a. Menetapkan Indikator Mutu Klinis Rumah Sakit b. Menetapkan Indikator Mutu Manajerial Rumah Sakit
c. Menetapkan Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit d. Monitoring Indikator Mutu Klinis Rumah Sakit
f. Monitoring Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit g. Tersusunnya Clinical Practice Guideline dan Clinical Pathway
h. Monitoring Pelaporan Insiden
i. Melaksanakan Manajemen Resiko Proaktif
j. Meningkatkan Pengetahuan Staf Tentang Mutu & Keselamatan Pasien
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN 1. Kegiatan Pokok
a. Menetapkan Indikator Mutu Klinis Rumah Sakit b. Menetapkan Indikator Mutu Manajerial Rumah Sakit
c. Menetapkan Indikator Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit d. Monitoring Indikator Mutu Klinis Rumah Sakit
e. Monitoring Indikator Mutu Manajerial Rumah Sakit
f. Monitoring Indikator Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit g. Penyusunan Clinical Practice Guideline dan Clinical Pathway h. Monitoring Clinical Practice Guideline dan Clinical Pathway i. Monitoring Pelaporan Insiden
j. Melakukan FMEA k. Pengembangan l. Pelatihan 2. Rincian Kegiatan
a. Menetapkan Indikator Mutu Klinis, Mutu Manajerial, dan Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
b. Monitoring Indikator Mutu Klinis Rumah Sakit
1) Pasien Jatuh - Semua jatuh didokumentasikan dengan atau tanpa cedera, yang dialami oleh pasien dalam satu bulan kalender
2) Respon waktu pemeriksaan laborarorium : ANALISA GAS DARAH dibawah 30 menit
3) Pasien didiagnosa gagal jantung dengan dokumentasi dalam catatan rumah sakit yang ventrikel kiri sistolik (LVS) fungsi dievaluasi sebelum kedatangan, selama rawat inap, atau direncanakan untuk setelah keluar
4) Antibiotik profilaksis diterima dalam waktu satu jam sebelum sayatan bedah untuk artroplasti pinggul
5) Pasien diresepkan terapi antitrombotik setelah stroke iskemik
6) Kejadian kesalahan da n kejadian nyaris cedera yang terkait dengan kesalahan pengobatan
7) Pengkajian Pre Anestesi dilakukan sebelum pembedahan 8) Reaksi Transfusi
9) Kelengkapan Pengisian Medical Record
10) Bedah pasien (artroplasti pinggul) yang menerima antibiotik profilaksis konsisten dengan pedoman saat ini
c. Monitoring Indikator Mutu Manajerial Rumah sakit
1) Ketidaktersediaan obat dan barang habis pakai pada saat dibutuhkan (Stock out) 2) Laporan Data Kegiatan RS Pasien Rawat Inap Perspesialisasi (RL.5)
3) Percentage of Incident Report Categori Extreme
4) Utilization Rate Radiologi MSCT [Tingkat pemanfaatan Radiologi MSCT] 5) Kepuasan pelanggan terhadap pelayanan rumah sakit
6) Kepuasan Karyawan
7) Average Lenght of Stay Appendectomy 8) Inventory Turn Over Gudang Farmasi 9) Kecelakaan kerja karena tertusuk jarum.
d. Monitoring Inidkator Mutu Keselamatan Pasien Rumah Sakit 1) Kepatuhan Identifikasi Pasien Dengan Benar
2) Kepatuhan dalam melakukan ‘read back’ pada saat penerimaan instruksi obat melaui telpon di unit perawatan kebidanan.
3) Kepatuhan dalam melakukan penyimpanan KCL Ampul 4) Kepatuhan Melakukan Time Out dalam prosedur pembedahan
5) Kepatuhan cuci tangan dengan benar seuai dengan ’5 Moment Hand Hygiene’
6) Kelengkapan Pengkajian Risiko Pasien Jatuh Dalam waktu 24 Jam pertama perawatan e. Menetapkan 5 Clinical Practice Guideline dan atau Clinical Pathway
f. Monitoring Kepatuhan Terhadap Clinical Practice Guideline dan Clinical Pathway g. Monitoring Pelaporan Insiden
1) Kejadian Tidak Diharapkan 2) Kejadian Tidak Cidera 3) Kejadian Nyaris Cidera 4) Keadaan Potensial Cidera h. Manajemen Resiko Proaktif
Melakukan FMEA untuk proses……… i. Pedidikan & Pelatihan
1) Induction Program “Upaya Peningkatan Mutu Melalui Implementasi Standar Akreditasi “
2) Pelatihan Pengambilan Data Indikator Mutu
V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN
1. Menetapkan Indikator Mutu Klinis, Mutu Manajerial, dan Sasaran Keselamatan Pasien Rumah Sakit
a. Berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait untuk melaksanakan kegiatan b. Mencari dan mempelajari referensi terkait
c. Menginventaris indikator mutu d. Memilih prioritas indikator mutu e. Menetapkan prioritas indikator mutu
2. Monitoring Quality Indikator Klinis, Manajereial & IPSG
a. Berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait untuk melaksanakan kegiatan b. Membuat ToR/Deskripsi Quality Indikator
c. Melatih staf dalam mengumpulkan Data Quality Indikator d. Mengumpulkan Data Quality Indikator
e. Evaluasi dan laporan pelaksanan kegiatan
3. Menetapkan 5 Clinical Practice Guideline dan atau Clinical Pathway a. Berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait untuk melaksanakan kegiatan b. Menetapkan area prioritas
c. Mencari dan mempelajari referensi terkait
d. Menetapkan Clinical Practice Guideline dan atau Clinical Pathway
4. Monitoring Kepatuhan Terhadap Clinical Practice Guideline dan Clinical Pathway a. Berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait untuk melaksanakan kegiatan
b. Membuat ToR/Deskripsi Kepatuhan Terhadap Clinical Practice Guideline dan Clinical Pathway
c. Melatih staf dalam melakukan monitoring kepatuhan Clinical Practice Guideline dan Clinical Pathway
d. Mengumpulkan Data kepatuhan Clinical Practice Guideline dan Clinical Pathway e. Evaluasi dan laporan pelaksanan kegiatan
5. Monitoring Pelaporan Insiden
a. Menyusun dan menetapkan Kebijakan Dan Prosedur Pelaporan Insiden b. Pembuatan formulir Pelaporan Insiden
c. Sosialisasi Kebijakan Dan Prosedur Pelaporan Insiden d. Monitoring Pelaporan Insiden
e. Evaluasi & laporan pelaksanaan kegiatan 6. Manajemen Resiko Proaktif
a. Tentukan topic proses FMEA b. Bentuk Tim FMEA
c. Gambarkan Alur Proses d. Analisa Hazard Score e. Re-Desain Process
f. Analisa dan Uji Proses Baru
g. Laksanakan & Monitor proses Re-Desain 7. Pendidikan & Pelatihan
a. Berkoordinasi dengan pihak-pihak terkait untuk melaksanakan kegiatan b. Membuat ToR/Deskripsi Quality Indikator
c. Melatih staf dalam mengumpulkan Data Quality Indikator d. Mengumpulkan Data Quality Indikator
e. Evaluasi dan laporan pelaksanan kegiatan
VI. SASARAN
1. Menetapkan Quality Indikator Klinis, Manajereial & IPSG 25 Indikator Mutu
2. Monitoring Quality Indikator Klinis, Manajereial & IPSG 25 Indikator Mutu
3. Menetapkan 5 Clinical Practice Guideline dan atau Clinical Pathway
CP APP, CP Sectio, CPG DHF, CPF Diare Akut Pada Anak, CPG Demam Tifoid
4. Monitoring Kepatuhan Terhadap Clinical Practice Guideline dan Clinical Pathway Dokter, Perawat dan other health profesional
5. Monitoring Pelaporan Insiden
Semua insiden (KPC, KNC, KTC, KTD Dan Sentinel 6. Pelatihan Staf
Seluruh Manajer, Supervisor & Koordinator 7. Manajemen Resiko Proaktif
FMEA Pelayanan
VII. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN
1. Menetapkan Quality Indikator Klinis, Manajereial & IPSG
Jadwal pelaksanaan kegiatan disusun oleh Quality Assurance berkoordinasi dengan bagian terkait
2. Monitoring Quality Indikator Klinis, Manajereial & IPSG
Jadwal pelaksanaan kegiatan disusun oleh Quality Assurance berkoordinasi dengan bagian terkait
3. Menetapkan 5 Clinical Practice Guideline dan atau Clinical Pathway
Jadwal pelaksanaan kegiatan disusun oleh Quality Assurance berkoordinasi dengan bagian terkait
4. Monitoring Kepatuhan Terhadap Clinical Practice Guideline dan Clinical Pathway
Jadwal pelaksanaan kegiatan disusun oleh Quality Assurance berkoordinasi dengan bagian terkait
5. Monitoring Pelaporan Insiden Setiap bulan
6. Pelatihan Staf
Jadwal pelaksanaan kegiatan disusun oleh Quality Assurance berkoordinasi dengan bagian terkait
7. Manajemen Resiko Proaktif
Jadwal pelaksanaan kegiatan disusun oleh Quality Assurance berkoordinasi dengan bagian terkait (satu tahun sekali)
VIII. EVALUASI PELAKSANAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA 1. Menetapkan Quality Indikator Klinis, Manajereial & IPSG
Evaluasi dan pelaporan dilakukan setelah kegiatan oleh Quality Assurence berkoordinasi dengan pihak terkait
2. Monitoring Quality Indikator Klinis, Manajereial & IPSG
Evaluasi dan pelaporan dilakukan setelah kegiatan oleh Quality Assurence berkoordinasi dengan pihak terkait (para PIC Qualiy Indikator)
3. Menetapkan 5 Clinical Practice Guideline dan atau Clinical Pathway
Evaluasi dan pelaporan dilakukan setelah kegiatan oleh Quality Assurence berkoordinasi dengan pihak terkait
4. Monitoring Kepatuhan Terhadap Clinical Practice Guideline dan Clinical Pathway
Evaluasi dan pelaporan dilakukan setelah kegiatan oleh Quality Assurence berkoordinasi dengan pihak terkait (internal audit dan komite medik)
5. Monitoring Pelaporan Insiden
Evaluasi dan pelaporan dilakukan setelah kegiatan oleh Quality Assurence berkoordinasi dengan pihak terkait (Risk Manajer)
6. Pelatihan Staf
Evaluasi dan pelaporan dilakukan setelah kegiatan oleh Quality Assurence berkoordinasi dengan Unit Diklat
7. Manajemen Resiko Proaktif
Evaluasi dan pelaporan dilakukan setelah kegiatan oleh Quality Assurence berkoordinasi dengan pihak terkait (Risk Manajer)
IX. PENUTUP
Demikian kerangka acuan ini disusun sebagai dasar/acuan dalam menyusun Program Program Peningkatan Kepuasan Pasien di RS Sehat Sejahtera
