LAMPIRAN 1
Kegiatan 2016 2017
Jun Jul Agt Sept Okt Nov Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun
Persiapan proposal Ujian proposal Pengambilan sampel Analisis Data
Hari/Tanggal: LAMPIRAN 2
Kuesioner Penelitian
dr. Fairuza Laily - 085276741222
Saya mahasiswa Magister Kedokteran Tropis Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, dalam hal ini sedang mengadakan penelitian untuk Tesis saya. Kuesioner ini berhubungan dengan penelitian yang sedang saya lakukan berjudul Profil Bakteri dan Kejadian Infeksi Saluran Kemih Pada Masa Kehamilan di Wilayah Kerja Puskesmas Kenangan, Kecamatan Percut Sei Tuan, Kabupaten Deli Serdang, Provinsi Sumatera Utara.
Hasil kuesioner ini hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian ini semata.
Atas kesediaan untuk ikut dalam penelitian dan mengisi kuesioner ini, saya ucapkan terima kasih.
Petunjuk pengisian: berilah tanda pada kolom jawaban yang Anda pilih
A. Data Demografis
1. Nama : _______________________________ 2. Usia : ____ tahun
3. Alamat : _______________________________________________ 4. Pendidikan terakhir:
Tidak tamat SD SD/ sederajat SMP/sederajat SMA/sederajat D3/ S1/S2/S3
5. Pekerjaan:
Ibu Rumah Tangga PNS
Pelajar/Mahasiswa
Wiraswasta (sebutkan: __________________________________ ) 6. Jumlah penghasilan bulanan:
Rp 0 – Rp 1.000.000
C. Kondisi Kehamilan
1. Berapa usia kehamilan Anda saat ini? < 13 minggu
13-26 minggu > 26 minggu
2. Berapa jumlah anak yang Anda miliki? Belum pernah melahirkan 1 anak
> 1 anak
B. Karakteristik Klinis Subjek
1. Berikan tanda pada keluhan utama yang pernah Anda rasakan dalam 2 minggu terakhir ini:
Nyeri saat buang air kecil Sering buang air kecil Demam
Nyeri di perut bagian bawah Tidak merasakan gejala apapun
2. Apakah Anda pernah didiagnosis menderita Infeksi Saluran Kemih dalam 2-4 minggu ini?
Ya Tidak
3. Apakah Anda sedang dalam pengobatan menggunakan antibiotik dalam 2-4 minggu terakhir?
Ya Tidak
4. Apakah Anda melakukan hubungan seksual dalam 2 minggu terakhir? Ya
Tidak
LAMPIRAN 3. Rekapitulasi Hasil Kuesioner Pada Subjek yang Memenuhi Kriteria Penelitian
No Nama Usia (th) Alamat Pend. Penghasilan
Usia
kehamilan Paritas Gejala
No Nama Usia (th) Alamat Pend. Penghasilan
Usia
kehamilan Paritas Gejala
Keterangan label:
Variabel Label Keterangan label
Usia
4 Nyeri perut bagian bawah
5 Tidak ada gejala
Aktivitas seksual
1 Ya
LAMPIRAN 4. Hasil Pemeriksaan Mikroskopis Urin
No
No
Sample Eritrosit Leukosit Epitel Ket
1 1 0 – 1 1 – 2 0 – 1
Sample Eritrosit Leukosit Epitel Ket
No
No
Sample Eritrosit Leukosit Epitel Ket
41 44 0 – 1 2 – 3 3 – 5
Sample Eritrosit Leukosit Epitel Ket
LAMPIRAN 5
Dokumentasi Pelaksanaan Penelitian
Peneliti menjelaskan maksud dan tujuan penelitian
Subjek mengisi informed consent
Pemeriksaan mikroskopis urin
Hasil kultur bakteri : bakteriuria signifikan (jumlah koloni > 100.000
cfu/mL)
Identifikasi bakteri Staphylococcus aureus
media EMB
Identifikasi bakteri: Staphylococcus epidermidis pada media MSA
