Lampiran: I.L.3
DEPARTEMEN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL BINA PRODUKSI KEHUTANAN
DAFTAR PENERBITAN SKSHH
Bulan : ……….. 20 ..
PROVINSI : ……… KABUPATEN/KOTA *) : ………
No .
PENERIMAAN P E N Y E R A H A N P E R S E D I A A N
Tgl Jumlah Set …… s/d ……Nomor Seri Kepada Tgl. JumlahSet Nomor Seri…… s/d ……
Tgl. Jumlah Set …… s/d ……Nomor Seri
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Jumlah : …… Jumlah : …… Jumlah : ……
Catatan :
1. *) Coret yang tidak sesuai
2. Khusus untuk tujuan ekspor, Pejabat Penerbit SKSHH wajib mencantumkan nilai devisa US D pada kolom keterangan
Mengetahui Atasan Langsung,
……… NIP. …………..
………, ………. 20 .. P2SKSHH/Petugas Pengelola,
……….. Reg.No/NIP. …………
