Lampiran : I.D.3
Nama Perusahaan : ………
…..
No.Reg. Dinas : ………
….. IUPHHK/IPHHK/ ILS
*)
: ……… …..
Kabupaten/Kota : ………
…..
Alamat Perusahaan : ………
…..
No/Tgl RKT atau Bagan Kerja*)
: ……… …..
……… …..
Nomor Blok Tebangan : ………
…..
Nomor Telepon : ………
…..
Nomor Petak Tebangan : ………
…..
Lokasi TPn/TPK *) : ………
…..
LAPORAN HASIL PENEBANGAN BAKAU
( LHP — BAKAU )
Nomor : . . .
Tanggal : . . . . . .
Propinsi : ………
……….
Kabupaten/Kota : ………
……….
No
. Nomor Tumpukan / Partai
V O L U M E
Keterangan
SM M3
1 2 3 4 5
Jumlah
*) Coret yang tidak perlu
. . . , ……….20 . .
Diperiksa dan disahkan oleh Pembuat LHP
P2LHP PT. . . .
Lampiran : I.D.3
. . . . . . .
Reg. No. ……….. NO. Reg. . .
Model DK.A. 104 c