Lamiran : I.E.3 Nama Perusahaan IUPHHK/IPHHK/ILS *) :
……… Lembar
ke :
Alamat Perusahaan : ………
……… ………
Nomor Telepon : ………
DAFTAR HASIL HUTAN BAKAU
( DHH – BAKAU )
*) Coret yang tidak perlu
Diperiksa oleh P2SKSHH, Perusahaan / Pemilik
……….. Jabatan
Model DK.A.105 c
I-85
Lamiran : I.E.3