FORMULIR ISIAN USULAN
ANUGERAH HAMENGKUBUWONO IX 2013
A DATA PENGUSUL
1 Nama (lengkap dengan gelar) 2 a. Alamat Rumah :
Telepon/Fax HP/e-mail
b. Alamat Kantor : Telepon/Fax HP/e-mail 3 Pekerjaan :
B DATA YANG DIUSULKAN
1 Nama (lengkap dengan gelar)
2 Alamat
3 Pekerjaan 4 Jabatan
5 Kualifikasi (pilih salah satu) 1. IPTEK
2. KEMANUSIAAN
3. KEBUDAYAAN (termasuk Seni,
Pendidikan, dan Olah-raga) 6 Penghargaan yang pernah diterima:
a. Tingkat Nasional, pemberi penghargaan b. Tingkat internasional, pemberi penghargaan 7 Daftar karya unggulan yang dimiliki :
a. IPTEK
1) Karya dan sumbangan pemikiran pada kategori IPTEK 2) Penghargaan pada kategori IPTEK
3) Lain – Lain : Prestasi IPTEK yang mempunyai prospek dan / atau dampak kepada masyarakat
b. KEMANUSIAAN
1) Karya dan sumbangan pemikiran pada kategori kemanusiaan
2) Penghargaan pada kategori kemanusiaan
3) Lain – Lain : Prestasi pada kategori kemanusiaan yang mempunyai dampak kepada masyarakat
c. KEBUDAYAAN
1) Karya dan sumbangan pemikiran pada kategori kebudayaan
2) Penghargaan pada kategori kebudayaan
3) Lain – Lain : Prestasi pada kategori kebudayaan yang mempunyai dampak kepada masyarakat
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang tercantum dalam daftar di atas adalah benar, dan dapat dipertanggung-jawabkan.
Saya sanggup melengkapi dan mengirimkan semua bukti-bukti pendukung untuk daftar karya unggulan
tersebut di atas, paling lambat tanggal 30 Juni 2013, ke Sekretariat Majelis Guru Besar, Universitas Gadjah Mada.
Hormat kami, Pengusul
