FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA PRESTASI DIPA TAHUN 2017
A. DATA DIRI
1. Nama :
2. Tempat & Tgl. Lahir :
3. NIM :
4. Fakultas/Prodi : 5. Semester : 6. Indeks Prestasi : 7. Alamat Asal : 8. Alamat Tinggal : 9. Jumlah Saudara Kandung : 10. NOTelp. / HP :
11. Email :
B. DATA ORANG TUA
1. Nama Ayah : 2. Pekerjaan Ayah : 3. Penghasilan Ayah : 4. Nama Ibu : 5. Pekerjaan Ibu : 6. Penghasilan Ibu : 7. Alamat Orang Tua :
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data yang saya isikan adalah benar.
Jember, ... Pemohon,
... NIM.
Foto background
FORMULIR PENDAFTARAN
BEASISWA TAHFIDZ DIPA TAHUN 2017
C. DATA DIRI
1. Nama :
2. Tempat & Tgl. Lahir :
3. NIM :
4. Fakultas/Prodi : 5. Semester : 6. Indeks Prestasi : 7. Jumlah Hafalan (Juz) : 8. Alamat Asal : 9. Alamat Tinggal : 10. Telp. / HP :
11. Email :
D. DATA ORANG TUA
1. Nama Ayah : 2. Pekerjaan Ayah : 3. Penghasilan Ayah : 4. Nama Ibu : 5. Pekerjaan Ibu : 6. Penghasilan Ibu : 7. Alamat Orang Tua :
Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bahwa data yang saya isikan adalah benar.
Jember, ... Pemohon,
... NIM.
Foto background