FORMULIR PENDAFTARAN
DE LITERASI
SEKOLAH LITERASI INDONESIA
MAKMAL PENDIDIKAN DOMPET DHUAFA
Nama Lengkap : ...
Tempat, Tanggal Lahir : ...
Jenis Kelamin :L/P
Instansi/ Sekolah : ...
Alamat Instansi/ Sekolah : ...
...
...kode Pos :...
Alamat E-mail : ...
No. Telp/HP : ...
Perlombaan yang diikuti ** :
□
Budaya Literasi Sekolah□
Literasi Siswa□
Literasi Guru□
Pegiat Literasi Masyarakat□
Sayembara MARS SLIsaya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa karya yang saya buat adalah hasil karya sendiri (bukan plagiat), dan informasi yang saya tulis tersebut adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan .
...,...2017
Ttd
(Nama Lengkap peserta)
