ver.201511110901
Wajib dilengkapi dan tulis dengan huruf balok
sesuai SK Pengangkatan Pengawas Madrasah/Sekolah
Wajib dilengkapi dan tulis dengan huruf balok
sesuai KK
pilih salah satu KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 Fax. 021-34833981
Surat ini adalah dokumen resmi yang diterbitkan oleh
DIRJEN PENDIS KEMENAG RI,
http://simpatika.kemenag.go.id
FORMULIR REGISTRASI PTK Pengawas Madrasah/Sekolah (VerVal Lv.1)
SIMPATIKA - DIRJEN PENDIS - KEMENAG RI
A06
Saya yang beridentitas dan bertanda-tangan di bawah, adalah pegawai dari Kantor Kemenag Kota/Kab Induk berikut:
A. KEMENAG KOTA / KABUPATEN INDUK *)
Nama Kantor ...
Kecamatan ...
Kota/Kab. ...
Prov. ...
Melalui formulir ini saya mengajukan pemutakhiran Data Pendidik / Tenaga Kependidikan saya, sebagai berikut:
B. PEMUTAKHIRAN DATA PENGAWAS MADRASAH/SEKOLAH
Tanggal SK tgl: bln: th:
C. PEMUTAKHIRAN DATA DIRI
NIK
Nama Lengkap
Tempat Lahir
Tanggal Lahir tgl: bln: th: J. Kelamin Laki-laki Perempuan
Nama Ibu kandung
Pendidikan (berijazah) Tertinggi Th. Lulus SD
SMP SMA SMK D1 D2 D3 D4 S1 S2 S3
Kepegawaian PNS
NonPNS
Sertifikasi Belum
Sudah
Tipe Pengawas Manajemen Sekolah (Tipe A)
Mata Pelajaran (Tipe B)
Menyetujui, PTK yang mengajukan,
( ... )
tempelkan foto 4×6 Anda di sini
Tandatangan Kepala Kantor Kemenag Kota/Kab harus dibubuhi stempel resmi.
Lampirkan: 1 pas Foto Berwarna 4×6, 1 Copy Kartu Keluarga (KK), 1 Copy Ijazah SD, 1 Copy Ijazah Pendidikan Tertinggi, 1 Copy SK Pengangkatan Pengawas Madrasah/Sekolah.
Serahkan ke Admin/Operator Layanan PTK setempat untuk mendapatkan Tanda Bukti VerVal Level 1.
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 Fax. 021-34833981
Surat ini adalah dokumen resmi yang diterbitkan oleh
DIRJEN PENDIS KEMENAG RI,
http://simpatika.kemenag.go.id
