KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: [email protected]
No
:
184/J9/PP/2012 4
Oktober
2012
Lamp. : 1 set
Hal
: Diklat Pasca Uji Kompetensi Awal (UKA)
Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kab. Kapuas, Kalteng Kota Banjarbaru, Kalsel Kab. Halmahera Utara, Maluku Utara
Kab. Kotawaringin Timur, Kalteng Kab. Maluku Tenggara, Maluku Kab. Halmahera Selatan, Maluku Utara
Kab. Katingan, Kalteng Kab. Buru Selatan, Maluku Kota Ternate, Maluku Utara
Kab. Gunung Mas, Kalteng Kota Ambon, Maluku Kota Tidore Kepulauan, Maluku Utara
Kab. Pulang Pisau, Kalteng Kab. Kepulauan Yapen, Papua Kab. Boalemo, Gorontalo
Kab. Barito Timur, Kalteng Kab. Mimika, Papua Kab. Pouwato, Gorontalo
Kota Palangkaraya, Kalteng Kab. Asmat, Papua Kab. Bonebolango, Gorontalo
Kab. Banjar, Kalsel Kab. Pegunungan Bintang, Papua Kota Gorontalo, Gorontalo
Kab. Balangan, Kalsel Kab. Supiori, Papua Kab. Manokwari, Papua Barat
Kab. Tanah Bumbu, Kalsel Kota Jayapura, Papua Kab. Kaimana, Papua Barat
Kota Banjarmasin, Kalsel Kab. Halmahera Barat, Maluku Utara Kab. Raja Ampat, Papua Barat
Dengan hormat kami beritahukan, berdasarkan hasil UKA tahun 2012 yang diikuti oleh guru matematika SMP, SMA,
dan SMK, Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika
akan melaksanakan Diklat Pasca UKA, yang bertujuan untuk meningkatkan kompetensi guru peserta diklat agar
memenuhi syarat untuk mengikuti Pendidikan dan Latihan Profesi Guru (PLPG). Kegiatan ini akan dilaksanakan
mulai tanggal 15 s.d. 24 Oktober 2012 di PPPPTK Matematika,
Jl. Kaliurang Km 6,5 Sambisari, Condong
Catur, Depok, Sleman, DIY. Berkenaan dengan itu, kami mohon Bapak/Ibu untuk mengijinkan dan menugaskan
Bapak/Ibu guru sesuai nama terlampir sebagai peserta diklat tersebut.
Peserta diharapkan sudah hadir dan check in di PPPPTK Matematika pada hari Senin, tanggal 15 Oktober 2012
mulai pukul 10.00 WIB dan diwajibkan mengikuti upacara pembukaan yang akan dilaksanakan pada:
Hari, Tanggal : Senin, 15 Oktober 2012
Waktu
: 16.00 WIB
Tempat
: Aula PPPPTK Matematika
Kelengkapan administrasi yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in:
1.
Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah terkait
2.
Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar
3.
Surat Perjalanan Dinas (SPD) dari PPPPTK Matematika yang sudah ditandatangani pejabat terkait dan
distempel (terlampir, rangkap 3/orang)
4.
Tiket keberangkatan dan fotokopi tiket untuk kembali ke instansi asal 1 lembar, perjalanan dengan
transportasi darat, dapat menggunakan kelas eksekutif yang dibuktikan dengan tiket
5.
Fotokopi NPWP 1 lembar, jika peserta tidak menyerahkan fotokopi NPWP, maka jumlah pajak yang akan
dibayarkan menjadi lebih besar dan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y.
Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752
Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: [email protected]
Ketentuan lain:
1.
Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan)
2.
Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat
3.
Membawa kartu Askes yang masih berlaku
4.
Diharapkan membawa laptop dan flash disc
5.
Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung
6.
Konsumsi, akomodasi, dan transportasi ditanggung oleh PPPPTK Matematika
Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi 08122794092 a.n. Suhermin (pada hari kerja:
Senin-Jum’at jam 07.30-16.00 WIB).
Mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk menyampaikan kelengkapan panggilan ini kepada yang bersangkutan.
Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Kepala,
Tembusan
Yth.:
Prof.
Dr.
rer.
nat.
Widodo,
M.S.
Lampiran surat no: 184/J9/PP/2012
Tanggal
: 4 Oktober 2012
DAFTAR PESERTA
DIKLAT PASCA UKA
(BIDANG STUDI SERTIFIKASI MATEMATIKA)
TANGGAL 15 S.D. 24 OKTOBER 2012
DI PPPPTK MATEMATIKA
No NAMA JENJA
NG INSTANSI KAB/KOTA PROV
1 Yanson, S.Pd SMP SMP N 2 Kapuas Hilir Kab. Kapuas Kalimantan
2 Harnes, SP SMP SMP PGRI 4 Sampit Kab. Kotawaringin Timur Tengah
3 Samsidar Lubis, S.Pd.Mat SMP SMP N 7 Arut Selatan Kab. Kotawaringin Timur
4 Suwito, S.Pd SMP SD SMP N Satu Atap 2
Kumai
Kab. Kotawaringin Timur
5 Joko Hermanto, A.Md SMA SMA N 1 Katingan Tengah Kab. Katingan
6 Diman, S.Pd SMP SMP N 1 Kahayan Hulu
Utara
Kab. Gunung Mas
7 Herlinawatie SMP SMP N 1 Kahayan Tengah Kab. Pulang Pisau
8 Kemeng, S.Pd SMP SMP N 1 Pandih Batu Kab. Pulang Pisau
9 Suci Hartini SMP SMP N 1 Kahayan Tengah Kab. Pulang Pisau
10 Yetti, S.Pd SMP SMP N 1 Jabiren Raya Kab. Pulang Pisau
11 Sitti Vlorensi, S.PI SMA SMA N 1 Tamiang Layang Kab. Barito Timur
12 Mardiana, S.Pd SMP SMP N 7 Dusun Tengah Kab. Barito Timur
13 Samsudin, S.Pd SMP SMP N 1 Pematang Karau Kab. Barito Timur
14 Emiyecy, S. Pd SMP SMP PGRI Palangka Raya Kota Palangkaraya
15 Sariana, S.Pd SMP SMP Darussalam Martapura Kab. Banjar Kalimantan
16 Moh. Asri, S.Pd.Mat SMP SMPN 1 Paringin Kab. Balangan Selatan
17 Halimatus Sakdiah, S.Pd.I SMA SMA N 1 Kusan Hulu Kab. Tanah Bumbu
18 Anis Shofiyatun, S.Pd SMP SMP N 4 Satu Atap Kusan
Hulu
Kab. Tanah Bumbu
19 Sumiyati, S.Pd SMP SMP Negeri 20 Kota Banjarmasin
20 Hj. Mursidah SMP SMPN 4 Banjarbaru Kota Banjarbaru
21 Wati Hamisah SMP SMPN 10 Banjarbaru Kota Banjarbaru
22 Agustinus Sabubun, S.Pd SMP SMP N 3 Kei Besar Selatan Kab. Maluku Tenggara Maluku
23 Murmiati Mane, S.Pd SMP SMP Negeri 3 Namrole Kab. Buru Selatan
24 Alexanderina S. Matatula SMP SMP N 7 Ambon Kota Ambon
25 Sembonna, S.P SMP SMP Yapis Serui Kab. Kepulauan Yapen Papua
26 Wijayanti, S.PD SMK SMK Negeri 2 Mimika Kab. Mimika
27 Andarias, S.Pd SMP SLTP Negeri 3 Kab. Mimika
28 Sahir, S.Pd SMP SLTP Negeri Atuka Kab. Mimika
29 Serliana Bibba, S.Pd SMP SMP N 5 mimika baru Kab. Mimika
30 Paulus Bayan Paebonan, S.Pd SMA SMA N 1 Agats Kab. Asmat
31 S1. Mariety Kutu, S.Pd SMA SMA Negeri Okbibab Kab. Pegunungan Bintang
32 Tri Hartono, SP SMA SMA Negeri 1 Korido Kab. Supiori
33 Lusia Bubun Rantetasak Asak,
S.Pd
SMK SMKN 3 Jayapura Kota Jayapura
34 Meri Ana Ukago, S.Pd SMK SMKN 6 Jayapura Kota Jayapura
35 Mardia Alwan, S.Pd SMA SMA Islam Jailolo Kab. Halmahera Barat Maluku
36 Johanis Wermbinan SMP SMP N. 1 Ibu Kab. Halmahera Barat Utara
37 Hamima Tabarak, S.Pd SMA SMA N 1 Malifut Kab. Halmahera Utara
38 Susanti Hamid, S.Pd SMK SMK N Pertanian Malifut Kab. Halmahera Utara
39 Haolia Mansur SMP SMP N 1 Malifut Kab. Halmahera Utara
40 Riasni Hi. Abubakar Ode, S.Pd SMA SMA N 1 Obi Kab. Halmahera Selatan
No NAMA JENJA
NG INSTANSI KAB/KOTA PROV
42 Sarah Fatah SMP SMP N 4 Kayoa Kab. Halmahera Selatan
43 Zarkasi Muhd. Hasan, S.Pd SMP SMP N 1 Mandioly Kab. Halmahera Selatan
44 Ahmad Saleh, S.Pd SMA SMA N 2 Kota Ternate
45 Harun Talaga, S.Pd SMA SMA N 7 Kota Ternate
46 Nursina Hasan, S.Pd SMK SMK N 2 Kota Ternate
47 Jaina Salama, S.Pd SMP SMP Al Irsyad Kota Ternate
48 Ruslan A. Djumat, S.Pd SMP SMP N 4 Kota Ternate
49 Sumarni A. Madjid, S.Pd SMP SMP Islam 2 Kota Ternate
50 Ahmad Kene, S.Pd SMA SMA 9 Tidore Kepulauan Kota Tidore Kepulauan
51 Kifli Djafar, S.Pd SMA SMA 1 Tidore Kepulauan Kota Tidore Kepulauan
52 Muchdar Yunus, S.Pd SMP SMP 17 Tidore Kepulauan Kota Tidore Kepulauan
53 Samiran Abdullah, S.Pd SMP SMP 8 Tidore Kepulauan Kota Tidore Kepulauan
54 Sakima U. Dali SMP SMPN 1 Dulupi Kab. Boalemo Gorontalo
55 Saadiah A. Pakaya, S.Pd SMP SMPN 1 Lemito Kab. Pouwato
56 Suhartinin Ente SMP SMPN 1 Tapa Kab. Bonebolango
57 Endang Datau, S.Pd, S.Pd SMP SMPN 5 Gorontalo Kota Gorontalo
58 Nelly Togodli, S.Pd SMA SMA Adventh Manokwari Kab. Manokwari Papua Barat
59 Natanyel Dowansiba, S.Pd SMP SMP Negeri 9 Kebar Kab. Manokwari
60 Mahmud Hae, S.Ap SMP SMP Yapis Kaimana Kab. Kaimana
61 Andrianus Pureng, S.Pd SMP SMP Negeri 9 Raja Ampat Kab. Raja Ampat
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat.Widodo, M.S.
NIP. 196210311989031002
Nama
Diklat
:
Diklat
Pasca
UKA
Tanggal
:
15
s.d.
24
Oktober
2012
Tempat
:
PPPPTK
Matematika
Nama Lengkap & Gelar
Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK)
NPWP Sertifikasi Pendidik Ya Tdk (Lingkari yg sesuai) Tempat Lahir Agama Pangkat/Golongan Total MasaKerja Alamat Rumah Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu)
Provinsi KP
Telepon * HP *
Email *
* Wajib diisi, jika ada
Nama Sekolah Tempat Mengajar/ Instansi Bekerja
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN)
Status Sekolah/Instansi (Coret salah satu)
Mata Pelajaran yang Diajarkan : ... ... Jumlah Jam per Minggu : ...
Alamat Sekolah/Instansi
Kelurahan/Desa
Kecamatan
Kota/Kab (Coret salah satu)
Provinsi KP Telepon Faks PPPPTK Matematika NIP Tgl. Lahir Jenis Kelamin (Lingkari yg sesuai) Jabatan/Pekerj. L P th bl Negeri Swasta
Kode Dok : F-DAI-001 Rev. : 2
A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti
1. Menulis
No Karya Ilmiah Judul Tahun Dipublikasikan
di 1 2 3 4 Buku Artikel Jurnal Lainnya
2. Riwayat Pendidikan
No Tingkat Pendidikan NamaSekolah/ PT Fak/Jur/Prodi Kab/Kota Tahun Lulus
3. Pengalaman Mengajar Matematika
No Jenjang Lama (Thn) 1 2 3 4 5 6 SD/MI SMP/MTs SMA/MA SMK Perguruan Tinggi Lainnya ...
B. Diklat yang Pernah Diikuti
1. Sebagai Peserta
No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan,
Tahun Peringkat
2. Sebagai Narasumber, Penyaji
No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan,
Tahun
... , ...
Foto 3x4
...
(Nama Lengkap)
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA
Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281
1.
SPD ini mohon difotokopi 3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di tempat yang
bertanda “√” oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain).
2.
Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPD kecuali tanda tangan dan stempel.
3.
SPD dicetak menggunakan kertas A4
4.
Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada
5.
Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan)
6.
Identitas pejabat yang menandatangani SPD ini sebagai berikut: (mohon diisi)
Nama :
………
(lengkap dengan gelar)
NIP
: ………
I. Berangkat dari (Tempat Kedudukan) : Ke : Pada Tanggal : Kepala :
√
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
IV. Tiba di (Tempat Kedudukan)
: Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pada Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen
Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd NIP. 195905081985032002 NIP. 195905081985032002
V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
Nomor SPD : Tanggal SPD : LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 113/PMK.05/2012
