KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: [email protected]
No : 169/J9/PP/2012 19 September 2012
Lamp. : 1 set
Hal : Diklat Pasca Uji Kompetensi Awal (UKA) Kepada Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kab. Pandeglang, Banten Kota Cilegon, Banten
Kab. Lebak, Banten Kota Tangerang, Banten
Kab. Tangerang, Banten Kota Serang, Banten
Kab. Serang, Banten Kota Tangerang Selatan, Banten
Dengan hormat kami beritahukan, berdasarkan hasil UKA tahun 2012 yang diikuti oleh guru matematika SMP, SMA, dan SMK, Pusat Pengembangan dan Pemberdayaan Pendidik dan Tenaga Kependidikan (PPPPTK) Matematika akan melaksanakan Diklat Pasca UKA Provinsi Banten, yang bertujuan untuk meningkatkan kompetensi guru peserta diklat agar memenuhi syarat untuk mengikuti Pendidikan dan Latihan Profesi Guru (PLPG). Kegiatan ini akan dilaksanakan mulai tanggal 3 Oktober s.d. 12 Oktober 2012 di LPMP Provinsi Banten,Jl. Siliwangi No. 208 Rangkasbitung, Kab. Lebak, Provinsi Banten. Berkenaan dengan itu, kami mohon Bapak/Ibu untuk mengijinkan dan menugaskan Bapak/Ibu guru sesuai nama terlampir sebagai peserta diklat tersebut.
Peserta diharapkan sudah hadir dan check in di LPMP Provinsi Banten, pada hari Rabu, tanggal 3 Oktober 2012 mulai pukul 10.00 WIB dan diwajibkan mengikuti upacara pembukaan yang akan dilaksanakan pada:
Hari, Tanggal : Rabu, 3 Oktober 2012
Waktu : 16.00 WIB
Tempat : Aula LPMP Provinsi Banten
Kelengkapan administrasi yang harus diserahkan kepada panitia pada saat check in: 1. Surat Tugas dari Kepala Dinas/Kepala Sekolah terkait
2. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar
3. Surat Perjalanan Dinas (SPD) dari PPPPTK Matematika yang sudah ditandatangani pejabat terkait dan distempel (terlampir, rangkap 3/orang)
4. Tiket keberangkatan dan fotokopi tiket untuk kembali ke instansi asal 1 lembar, perjalanan dengan transportasi darat, dapat menggunakan kelas eksekutif yang dibuktikan dengan tiket
5. Fotokopi NPWP 1 lembar, jika peserta tidak menyerahkan fotokopi NPWP, maka jumlah pajak yang akan dibayarkan menjadi lebih besar dan ditanggung oleh peserta yang bersangkutan
6. Biodata yang sudah diisi lengkap, sesuai format terlampir Ketentuan lain:
1. Membawa pakaian sehari-hari (rapi dan sopan, pria berdasi, wanita menyesuaikan) 2. Membawa pakaian batik untuk acara pembukaan dan penutupan diklat
3. Membawa kartu Askes yang masih berlaku 4. Diharapkan membawa laptop dan flash disc
5. Tidak diperkenankan membawa keluarga selama kegiatan diklat berlangsung 6. Konsumsi, akomodasi, dan transportasi ditanggung oleh PPPPTK Matematika
PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN MATEMATIKA
Jalan Kaliurang Km. 6, Sambisari, Condongcatur, Depok, Sleman, D.I.Y. Kotak Pos 31 YK-BS Yogyakarta 55281
Telepon: (0274) 885725, 881717, 887755Faksimile: (0274) 885752 Laman: www.p4tkmatematika.org E-mail: [email protected] Hal-hal yang belum jelas dapat diklarifikasi dengan menghubungi 08122794092 a.n. Hermin
(pada hari kerja: Senin-Jum’at jam 07.30-16.00 WIB).
Mohon kerja sama Bapak/Ibu untuk menyampaikan kelengkapan panggilan ini kepada yang bersangkutan. Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Kepala,
Tembusan Yth.: Prof. Dr. rer. nat. Widodo, M.S.
1. Kepala BPSDMPK dan PMP NIP. 196210311989031002
Lampiran surat no: 169/J9/PP/2012 Tanggal : 19 September 2012
DAFTAR PESERTA
DIKLAT PASCA UKA PROVINSI BANTEN (BIDANG STUDI SERTIFIKASI MATEMATIKA)
TANGGAL 3 S.D. 12 OKTOBER 2012 DI LPMP PROVINSI BANTEN
NO NAMA JENJA
NG INSTANSI KAB/KOTA PROVINSI
1 Aan Haerani, S.Pd. SMP SMP N 1 Pulosari Kab. Pandeglang Banten 2 Hasniah, S.PdI SMP SMP N 2 Cileles Kab. Lebak
3 Helwida, S.Pd SMA SMP N 5 Rangkasbitung Kab. Lebak 4 Suparman, S.Pd SMP SMP N 03 Warunggunung Kab. Lebak 5 Usep Lukman, ST SMP SMP N 1 Cileles Kab. Lebak 6 MH Ridwan Yusup, S.Si SMP SMA PGRI 83 Legok Kab. Tangerang
7 Mukhammad Solahudin, S.E. SMP SMA Darul Abror Kab. Tangerang
8 Drs. Ade Sutaryo SMP SMK Pujangga Kab. Tangerang 9 Sumantri, S.Pd. SMA SMK Nurul Falah Kab. Tangerang 10 Ahmad Hilman SMK SMP Mathalaul Huda Kab. Tangerang 11 Elin Sofia Herlina,S.TP SMP SMP Islam Daarul Mumin Kab. Tangerang 12 Irnik Khaeriyah, S.Ag. SMK SMP AL Multazam Sepatan Kab. Tangerang 13 M. Faisal Harahap, S.T. SMP SMPS Tunas Harapan Kab. Tangerang 14 Reni Nuraeni, S.Pd SMP SMP Islam Al-Khoirot Kab. Tangerang 15 Sugiarto, S.Pd SMP SMP N 2 Kosambi Kab. Tangerang 16 Suhemi, SPd SMP SMP slam Almakmur Kab. Tangerang 17 Surma, ST SMP SMP Ash Shibgoh Kab. Tangerang 18 Uki Saruki, S.Pd SMP SMP Hanjuang Kab. Tangerang 19 Asnawiyah, S.Pd SMP SMP Al Irsyad Waringin
Kurung
Kab. Serang 20 Hanif Efendi, S.Pd SMA SMP Muhammadiyah
Kragilan
Kab. Serang 21 Jamara, S.Pd SMP SMP Dian Nusantara Kab. Serang 22 Madsai Kurniawan, S.Pd SMP SMP N 1 Kopo Kab. Serang 23 M. Soleh, S.Pd.I SMP SMP YP Fatahillah Kota Cilegon 24 Rubiyanta, SE SMK SMP N 5 Cilegon Kota Cilegon 25 Suirat, SAg SMK SMP Maflahul Ummah Kota Cilegon 26 Purwo Agung Anggoro SMP SMP AL-Muhajirin Kota Tangerang 27 Sarni, S.Pd SMP SMPN 4Kota Serang Kota Serang 28 Tina Meilatie, S.Pd SMP SMP N 24 Kota Serang Kota Serang 29 Gustrio Linda, S.Si SMP SMK (STM) Gunadarma
Jaya
Kota Tangerang Selatan
30 Agus Yulianto, S.Pd SMP SMP N 14 Kota Tangerang Selatan
Kota Tangerang Selatan
31 Ijosarja Toye, S.Kom SMP SMP Annur Kota Tangerang Selatan
32 Ngatinem, S.Pd SMP SMP Al Amanah Kota Tangerang Selatan
33 Redy Ambar Roostanto, S.Pd. SMP SMP Santa Laurensia Kota Tangerang Selatan
Kepala,
Prof. Dr. rer. nat.Widodo, M.S. NIP. 196210311989031002
Nama Diklat
: Diklat Pasca UKA Provinsi Banten
Tanggal
: 3 s.d. 12 Oktober 2012
Tempat
: LPMP Provinsi Banten
Nama Lengkap & GelarNomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (NUPTK)
NPWP Sertifikasi Pendidik Ya Tdk
(Lingkari yg sesuai)
Tempat Lahir Agama
Pangkat/Golongan
Total Masa Kerja Alamat Rumah
Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu)
Provinsi KP
Telepon * HP *
Email *
* Wajib diisi, jika ada
Nama Sekolah Tempat Mengajar/ Instansi Bekerja
Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) Status Sekolah/Instansi
(Coret salah satu)
Mata Pelajaran yang Diajarkan : ... ... Jumlah Jam per Minggu : ... Alamat Sekolah/Instansi
Kelurahan/Desa Kecamatan Kota/Kab (Coret salah satu)
Provinsi KP
Telepon
Faks
PPPPTK Matematika Yogyakarta Kode Dok : F-DAI-001
Rev. : 2 NIP Tgl. Lahir JenisKelamin (Lingkari yg sesuai) Jabatan/Pekerj. L P th bl Negeri Swasta
A. Kegiatan Akademik yang Pernah Diikuti 1. Menulis
No Karya Ilmiah Judul Tahun Dipublikasikan
di 1 2 3 4 Buku Artikel Jurnal Lainnya 2. Riwayat Pendidikan No Tingkat Pendidikan Nama
Sekolah/ PT Fak/Jur/Prodi Kab/Kota Tahun Lulus
3. Pengalaman Mengajar Matematika
No Jenjang Lama (Thn) 1 2 3 4 5 6 SD/MI SMP/MTs SMA/MA SMK Perguruan Tinggi Lainnya ...
B. Diklat yang Pernah Diikuti 1. Sebagai Peserta
No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan,
Tahun Peringkat
2. Sebagai Narasumber, Penyaji
No Nama Diklat Institusi Penyelenggara Lama Bulan,
Tahun
... , ... Foto 3x4
... (Nama Lengkap)
PETUNJUK PENGISIAN SURAT PERJALANAN DINAS (SPD) PPPPTK MATEMATIKA YOGYAKARTA
Kotak Pos 31 YKBS Yogyakarta 55281
1. SPD ini mohon difotokopi 3 (tiga) lembar, tiap lembar mohon ditandatangani dan distempel di tempat yang bertanda “√” oleh pejabat yang berwenang (Kepala atau yang lain).
2. Tidak diperbolehkan ada ketikan/tulisan pada lembar SPD kecuali tanda tangan dan stempel. 3. SPD dicetak menggunakan kertas A4
4. Dimohon tidak mengubah margin dan tabel yang ada
5. Jika difotokopi disesuikan dengan aslinya (tidak dikecilkan atau tidak dibesarkan) 6. Identitas pejabat yang menandatangani SPD ini sebagai berikut: (mohon diisi)
Nama : ………
(lengkap dengan gelar)
NIP : ………
I. Berangkat dari (Tempat Kedudukan) : Ke : Pada Tanggal : Kepala : √
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
IV. Tiba di
(Tempat Kedudukan)
: Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pada Tanggal :
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen
Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd Dra. Ganung Anggraeni, M.Pd
NIP. 195905081985032002 NIP. 195905081985032002
V. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
Nomor SPD : Tanggal SPD :
LAMPIRAN I
PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 113/PMK.05/2012
