Lampiran 6
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN
Assalamualaikum Wr. Wb
Dengan Hormat,
Nama saya Selfya Eka Fitri, sedang menjalani pendidikan di program D-IV Bidan
Pendidik Fakultas Keperawatan USU. Saya sedang melakukan penelitian yang berjudul
“Hubungan antara Tingkat Pengetahuan Ibu tentang Kontrasepsi Suntik DMPA dengan
Kepatuhan Jadwal Penyuntikan Ulang di Puskesmas Sukaramai Tahun 2014”.
DMPA (Depo Medroxy Progesterone) merupakan kontrasepsi suntik yang
mengandung hormon untuk mencegah kehamilan atau lebih dikenal dengan kontrasepsi 3
bulan. Kontrasepsi ini merupakan kontrasepsi yang banyak diminati karena praktis dan
sangat efektif untuk menunda kehamilan. Kontrasepsi suntik DMPA atau kontrasepsi 3
bulan sangat efektif dan aman oleh semua wanita pada usia reproduksi (Speroff dan
Darney, 2005 hal. 183)
Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara tingkat pengetahuan
ibu tentang kontrasepsi suntik DMPA dengan kepatuhan jadwal penyuntikan ulang.
Saya akan memberikan kuesioner kepada ibu yang merupakan alat saya untuk
mendapatkan data yang berguna untuk kepentingan penelitian saya. Kuesioner yang saya
berikan kepada ibu berjumlah 20 soal dan ibu dapat mengisi kuesioner berdasarkan
kemampuan ibu.
Patisipasi ibu bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data yang ada dalam
penelitian ini akan dirahasiakan dan digunakan untuk kepentingan peneliti. Untuk
penelitian ini ibu tidak dikenakan biaya apapun. Bila Ibu membutuhkan penjelasan, maka
Nama : SELFYA EKA FITRI
Alamat : Jln. Sei. Padang No. 76 Medan
No. HP : 082363013501
Setelah memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini diharapkan ibu
bersedia mengisi lembar persetujuan yang telah kami siapkan.
Terimakasih saya ucapkan kepada ibu yang telah ikut berpartisipasi pada penelitian
ini. Keikutsertaan ibu dalam penelitian ini akan menyumbangkan sesuatu yang berguna
bagi ilmu pengetahuan.
Medan, 2014
Peneliti
(SELFYA EKA FITRI)
Lampiran 7
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
No Responden :
Umur :
Alamat :
Telp/HP :
Setelah mendapat penjelasan dari penelitian tentang “Hubungan antara Tingkat
Pengetahuan Ibu tentang Kontrasepsi Suntik DMPA dengan Kepatuhan Jadwal
Penyuntikan Ulang”, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan
bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut.
Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Medan, 2014
Lampiran 8
KUESIONER PENELITIAN
Hubungan Antara Tingkat Pengetahuan Ibu Tentang Kontrasepsi Suntik DMPA
Dengan Kepatuhan Kunjungan Ulang
di Puskesmas Sukaramai Tahun 2014
A. Identitas Responden
1. Isilah data dengan benar
a. No. responden :
d. Sumber Informasi : Tenaga medis (Bidan, Perawat, Dokter)
Tenaga non medis (Keluarga, Teman)
Media massa (TV, Radio, Internet, Koran, Majalah)
e. Pekerjaan : Bekerja
Tidak bekerja
B. Kuesioner Penelitian
Jawablah pertanyaan di bawah ini dengan memberikan tanda silang (X) pada jawaban
yang menurut anda benar
1. Menurut ibu arti dari kontrasepsi suntikan adalah
a. cara mencegah kehamilan melalui kb suntik
b. cara mencegah kehamilan melalui suntikan vitamin
c. cara mencegah kehamilan dengan suntikan sehat
d. tidak tahu
2. Metode kontrasepsi suntik merupakan metode yang bagimana
a. rumit
b. sederhana
c. membuang waktu
d. tidak tahu
3. Selain aman dan efektif, keuntungan dari KB suntik adalah
a. melindungi dari penyakit
b. dapat dipakai oleh wanita pasca persalinan
c. memberikan kekebalan pada tubuh
d. tidak tahu
4. KB suntik merupakan KB yang diberikan melalui
a. mulut
b. pembuluh darah di tangan
c. bokong
d. tidak tahu
5. KB suntik adalah kontrasepsi yang digunakan oleh
a. wanita saja
b. pria saja
c. pria dan wanita
6. KB suntik 3 bulan adalah
a. KB suntik yang diberikan setiap 12 minggu
b. KB suntik yang diberikan setiap 4 minggu
c. KB suntik yang diberikan setiap minggu
d. tidak tahu
7. KB suntik 3 bulan merupakan salah satu KB yang berisi
a. obat
b. hormon
c. vitamin
d. tidak tahu
8. KB suntik 3 bulan kegunaannya adalah
a. menambah kesuburan
b. memperbanyak ASI
c. menunda kehamilan
d. tidak tahu
9. KB suntik 3 bulan disuntikkan pada saat
a. baru melakukan hubungan seksual
b. setiap saat selama siklus haid
c. hamil
d. tidak tahu
10.Berikut ini merupakan syarat untuk dapat dilakukan suntikan KB yaitu
a. tidak hamil
b. telah melakukan hubungan seksual
c. saat terjadi perdarahan
d. tidak tahu
11.Efektifitas KB suntik 3 bulan dapat berkurang apabila
a. suntikan ulang tidak dilakukan sesuai jadwal
b. cara penyuntikan yang benar
c. dilakukan sesuai jadwal
d. tidak tahu
12.Yang akan terjadi apabila ibu telat melakukan penyuntikan ulang adalah
a. tidak terjadi apa - apa
b. ibu akan merasa tidak enak badan
c. terjadinya kehamilan
d. tidak tahu
13.Berikut ini merupakan keuntungan KB suntik 3 bulan yaitu
a. mempengaruhi hubungan suami istri
b. praktis dan efektif
c. harus menyimpan obat suntik
d. tidak tahu
14.Salah satu keuntungan pemakaian KB suntik 3 bulan jika digunakan oleh wanita
menyusui adalah
a. kontrasepsi ini dapat mengurangi ASI
b. dapat menghambat proses pembentukan ASI
c. tidak mempengaruhi ASI
d. tidak tahu
15.Salah satu kekurangan pada pemakaian KB suntik 3 bulan adalah
a. dapat digunakan oleh wanita usia lebih dari 35 tahun
b. adanya gangguan haid
c. efektif
d. tidak tahu
16.Peningkatan berat badan yang terjadi saat pengunaan kontrasepsi suntik merupakan
a. keuntungan dari kontrasepsi
b. cara kerja dari kontrasepsi suntik
c. kerugian dari kontrasepsi suntik
17.Selain suntikan tidak dapat dihentikan sewaktu – waktu, kekurangan lain yang
terdapat dalam KB suntik 3 bulan adalah
a. ibu harus kembali ke pelayanan kesehatan untuk melakukan penyuntikan ulang
b. dapat digunakan oleh ibu menyusui
c. mencegah kehamilan jangka panjang
d. tidak tahu
18.Yang dapat menggunakan KB suntik 3 bulan adalah
a. remaja
b. wanita yang sedang hamil 3 bulan
c. telah meiliki anak
d. tidak tahu
19.Yang tidak dapat menggunakan KB suntik 3 bulan adalah
a. wanita menyusui
b. setelah melahirkan
c. tidak dapat menerima efek dari kontrasepsi
d. tidak tahu
20.Memiliki riwayat perdarahan yang belum diketahui penyebabnya merupakan ciri –
ciri dari
a. wanita yang tidak dapat menggunakan KB suntik 3 bulan
b. wanita yang dapat menggunakan KB suntik 3 bulan
c. wanita yang tidak dapat memiliki keturunan
d. tidak tahu
RIWAYAT HIDUP
Nama : Selfya Eka Fitri
Tempat/Tanggal lahir : Alur Manis / 5 April 1992
Agama : Islam
Alamat : Jln. Coklat Tanjung Jati Binjai Barat
Riwayat Pendidikan
TK : Tahun 1997-1998, TK Dharma Patra, lulus dan berijazah
SD : Tahun 1998-2004, SD Dharma Patra Rantau, lulus dan
berijazah
SMP : Tahun 2004-2007, SMP Ahmad Yani Binjai, lulus dan
berijazah
SMA : Tahun 2007-2010, SMA Negeri 1 Binjai, lulus dan
berijazah
DIII : Tahun 2010-2013, Akedemi Kebidanan Bakti Inang
Persada Medan, lulus dan berijazah
