PERBANDINGAN MULA DAN DURASI KERJA LEVOBUPIVACAINE
HIPERBARIK 12,5 mg DAN BUPIVACAINE HIPERBARIK 12,5 mg +
FENTANYL 25 µg PADA ANESTESI SPINAL UNTUK
OPERASI EKSTREMITAS BAWAH DI RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN
Oleh:
MUHAMMAD HAMONANGAN PANE NIM: 080145001
TESIS
Penelitian ini Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Magister Klinik – Spesialis Anestesiologi Program Pendidikan Dokter Spesialis Anestesiologi dan Terapi Intensif
PROGRAM MAGISTER KLINIK - SPESIALIS
PERBANDINGAN MULA DAN DURASI KERJA LEVOBUPIVACAINE
HIPERBARIK 12,5 mg DAN BUPIVACAINE HIPERBARIK 12,5 mg +
FENTANYL 25 µg PADA ANESTESI SPINAL UNTUK
OPERASI EKSTREMITAS BAWAH DI RSUP. H. ADAM MALIK MEDAN
TESIS
OLEH:
MUHAMMAD HAMONANGAN PANE NIM: 080145001
PEMBIMBING I:
dr. HASANUL ARIFIN, SpAn. KAP. KIC PEMBIMBING II:
dr. MUHAMMAD IHSAN, SpAn. KMN
PROGRAM MAGISTER KLINIK - SPESIALIS
KATA PENGANTAR
Segala puji dan syukur saya sampaikan kepada Allah SWT karena atas rahmat dan rezeki-Nya sehingga saya dapat mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis I Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara dan menyusun serta menyelesaikan penelitian ini sebagai salah satu syarat dalam penyelesaian pendidikan keahlian di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif.
Dengan segala keterbatasan, penulis menyadari penelitian serta penulisan tesis ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh sebab itu dengan segala kerendahan hati saya mengharapkan masukan dari semua pihak di masa yang akan datang. Semoga karya tulis ini bermanfaat bagi perkembangan Anestesiologi dan Terapi Intensif di Indonesia.
Dengan berakhirnya penulisan tesis ini, maka pada kesempatan ini pula dari lubuk hati saya yang terdalam dengan diiringi rasa tulus hati dan ikhlas, izinkan saya mengucapkan terima kasih yang tak terhingga dan penghargaan setinggi-tingginya kepada yang terhormat: dr. Hasanul Arifin, SpAn, KAP, KIC dan dr. Muhammad Ihsan, SpAn, KMN atas kesediaannya sebagai pembimbing penelitian saya ini, serta dr. Taufiq Ashar, MKM sebagai pembimbing statistik, yang walaupun di tengah kesibukan masih dapat meluangkan waktu dan dengan penuh perhatian serta kesabaran, memberikan bimbingan, saran dan pengarahan yang sangat bermanfaat kepada saya dalam menyelesaikan tulisan ini.
Dan dengan berakhirnya pula masa pendidikan saya di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Medan, maka pada kesempatan yang berbahagia ini perkenankanlah juga saya menyampaikan penghargaan dan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada:
Pada kesempatan ini perkenenkanlah saya menyampaikan rasa terima kasih dan penghargaaan yang sebesar-besarnya kepada:
Bapak Rektor Universitas Sumatera Utara, Prof. Dr. dr. Syahril Pasaribu, SpA, DTMH(K), Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Prof. dr. Gontar Alamsyah Siregar, Sp.PD, (KGEH) atas kesempatan yang telah diberikan kepada saya untuk mengikuti program pendidikan dokter spesialis (PPDS) I di bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif, Fakultas Kedokteran USU Medan.
Departemen, dr. Akhyar Hamonangan Nasution, SpAn. KAKV sebagai Sekretaris Program Studi Anestesiologi dan Terapi Intensif FK USU.
Yang terhormat guru-guru saya di jajaran Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif FK-USU/RSUP H. Adam Malik Medan, dr. A. Sani P. Nasution, SpAn. KIC; dr. Chairul M. Mursin, SpAn. KAO; Prof. dr. Achsanuddin Hanafie, SpAn. KIC. KAO; dr. Hasanul Arifin, SpAn. KAP. KIC; Dr. dr. Nazaruddin Umar, SpAn. KNA; dr. Akhyar Hamonangan Nasution, SpAn. KAKV; dr. Asmin Lubis, DAF, SpAn. KAP. KMN; dr. Ade Veronica HY, SpAn. KIC; dr. Yutu Solihat, SpAn. KAKV; dr. Soejat Harto, SpAn. KAP; (Alm) dr. Nadi Zaini Bakri SpAn; (Alm) dr. Muhammad AR, SpAn. KNA; dr. Syamsul Bahri Siregar, SpAn; dr. Tumbur, SpAn; dr. Walman Sihotang, SpAn; Letkol. (CKM) dr. Nugroho Kunto Subagio, SpAn; Kol. (CKM) Purn. dr. Tjahaya, SpAn, dr. Dadik W. Wijaya, SpAn; dr. M. Ihsan, SpAn. KMN; dr. Qodri F. Tanjung, SpAn. KAKV; dr. Guido M. Solihin, SpAn. KAKV; dr. Rommy F. Nadeak, SpAn; dan dr. Rr. Shinta Irina, SpAn, saya ucapkan terima kasih dari lubuk hati saya yang paling dalam, atas segala ilmu, ketrampilan dan bimbingannya selama ini dalam bidang ilmu Anestesiologi dan Terapi Intensif sehingga semakin menumbuhkan rasa percaya diri dan tanggung jawab saya terhadap pasien, serta pengajaran dalam bidang keahlian maupun pengetahuan umum lainnya yang kiranya sangat bermanfaat bagi saya di kemudian hari. Kiranya Allah SWT memberikan rahmat dan hidayahnya.
Yang terhormat Bapak Direktur RSUP. H. Adam Malik Medan, Bapak Direktur RSUD. dr. Pirngadi Medan, Karumkit. Tkt. II Putri Hijau Medan, Direktur RS. Haji Medan, yang telah mengizinkan dan memberikan bimbingan serta kesempatan kepada saya untuk belajar menambah ketrampilan, dan dapat menjalani masa pendidikan di rumah sakit yang beliau pimpin, tak lupa saya haturkan terima kasih.
Kepada para perawat/paramedis dan seluruh karyawan/karyawati RSUP. H. Adam Malik Medan, RSUD. dr. Pirngadi Medan, RS. Haji Medan, Rumkit. Tkt. II Putri Hijau Medan yang telah banyak membantu dan bekerjasama dengan baik selama ini dalam menjalani tugas pendidikan dan pelayanan kesehatan, khususnya dalam bidang Anestesiologi dan Terapi Intensif, saya juga mengucapkan terima kasih yang setulusnya.
yang berbakti kepada orangtua, dan berguna bagi masyarakat,bangsa dan negara. Puji syukur serta doa saya panjatkan kehadirat Allah SWT agar kiranya kedua orang tua saya tercinta diberikan limpahan berkat dan rahmat-Nya.
Terima kasih kepada istri tercinta Popy Oktavia Pulungan, Amd. dan buah hatiku Noya Falisha Hanpy Pane dan Aira Fikriyah Hanpy Pane dengan cinta kasihnya yang luar biasa selalu memberikan motivasi, inspirasi, waktu, dan semangat kepada saya, selama saya menjalani pendidikan.
Terimakasih juga kepada teman saya dr. Tasrif Hamdi yang turut membantu dalam memberikan masukan untuk tesis saya ini dan tak lupa juga kepada relawan saya dr. Mumya Camaray dan dr. Haryo Prabowo yang bersedia menjadi relawan dalam penelitian saya ini. Kepada seluruh rekan-rekan dan kerabat, handai taulan, keluarga besar Pane, yang tidak dapat saya sebutkan namanya satu-persatu yang senantiasa memberikan peran serta, dukungan moril dan materiil kepada saya selama menjalani pendidikan, dari lubuk hati saya yang terdalam saya ucapkan banyak terima kasih. Dan akhirnya izinkan dan perkenankanlah saya dalam kesempatan yang tertulis ini memohon maaf atas segala kekurangan saya selama mengikuti masa pendidikan di Departemen Anestesiologi dan Terapi Intensif Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang saya cintai.
Semoga segala bimbingan, bantuan, dorongan, petunjuk, arahan dan kerja sama yang diberikan kepada saya selama mengikuti pendidikan, kiranya mendapat berkah serta balasan yang berlipat ganda dari Allah SWT.
Medan, Desember 2014
Penulis
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR i
DAFTAR ISI iv
DAFTAR GAMBAR viii
DAFTAR TABEL ix
DAFTAR LAMPIRAN x
ABSTRAK xi
ABSTRACT xii
BAB I PENDAHULUAN 1
1.1. LATAR BELAKANG 1
1.2. RUMUSAN MASALAH 6
1.3. HIPOTESIS 6
1.4. TUJUAN PENELITIAN 6
1.4.1. Tujuan Umum 6
1.4.2. Tujuan Khusus 7
1.5. MANFAAT PENELITIAN 7
1.5.1. Manfaat Dalam Bidang Akademik 7
1.5.2. Manfaat Dalam Bidang Pelayanan Masyarakat 7 1.5.3. Manfaat Dalam Bidang Penelitian 8
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 9
2.1.1. Sejarah Anestesi Spinal 9 2.1.2 Indikasi dan Kontraindikasi Anestesi Spinal 10
2.1.3. Farmakologi Anestesi Lokal 12
2.1.4. Penyebaran Anestesi lokal di Spinal 19
2.1.5. Bupivacaine 25
2.1.6. Levobupivacaine 27
2.1.7. Penambahan Opioid 29
BAB III METODE PENELITIAN 31
3.1. DESAIN PENELITIAN 31`
3.2. TEMPAT DAN WAKTU PENELITIAN 31
3.2.1. Tempat 31
3.2.2. Waktu Penelitian 31
3.3. POPULASI DAN SAMPEL 31
3.3.1. Populasi 31
3.3.2. Sampel 31
3.4. SAMPEL DAN CARA PEMILIHAN (RANDOMISASI)
SAMPEL 32
3.5. PERKIRAAN BESAR SAMPEL 32
3.6. KRITERIA INKLUSI DAN EKSLUSI 33
3.6.1. Kriteria Inklusi 33
3.6.2. Kriteria Ekslusi 33
3.7. INFORMED CONSENT 34
3.8. CARA KERJA 34
3.9. ALAT DAN BAHAN 36
3.9.1. Alat yang Digunakan 36
3.9.2. Bahan yang Digunakan 37
3.10. IDENTIFIKASI VARIABEL 37
3.10.1. Variabel Bebas 37
3.10.2. Variabel Tergantung 37
3.11. DEFENISI OPERASIONAL 38
3.12. MASALAH ETIKA 40
3.13. ANALISIS DATA 40
KERANGKA KONSEP 42
KERANGKA TEORI 43
ALUR PENELITIAAN 44
BAB IV HASIL PENELITIAN 45
4.1. KARAKTERISTIK RESPONDEN PENELITIAN 45
4.2. PERBEDAAN MULA KERJA DAN LAMA OPERASI 46 4.3. PERBEDAAN WAKTU REGRESI 2 SEGMEN 47 4.4 PERBEDAAN VAS PADA TIAP JAM PENGAMATAN 47
BAB V PEMBAHASAN 49
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN 54
6.1.1. Mula dan Lama Kerja 54
6.1.2. Lama Kerja Analgesia 54
6.2 SARAN 54
DAFTAR GAMBAR
Gambar 1. Struktur ester dan amida 13
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Penambahan Opioid Intratekal 30
Tabel 4.1. Karakteristik Demografi 46
Tabel 4.2. Perbedaan Mula Kerja dan Lama Operasi 46
Tabel 4.3. Perbedaan Waktu Regresi 2 Segmen 47
DAFTAR LAMPIRAN
LAMPIRAN 1 58
LAMPIRAN 2 61
LAMPIRAN 3 65
LAMPIRAN 4 67
LAMPIRAN 5 71
LAMPIRAN 6 73
LAMPIRAN 7 74
ABSTRAK
Latar Belakang Masalah
Penggunaan bupivacaine selama bertahun-tahun sering dipakai pada anestesi spinal oleh karena mula kerja yang relatif cepat, lama kerja yang lama serta memberikan efek blok sensorik dan motorik yang baik, tetapi penggunaannya lebih cenderung menyebabkan
cardiac toxic, ketika secara tiba-tiba masuk ke dalam pembuluh darah. Aktivitas levobupivacaine menurut beberapa penelitian hamper sama dengan bupivacaine baik dari mula kerja dan lama kerja anestesi yang ditimbulkannya. Beberapa penelitian mencoba meneliti keunggulan dari levobupivacaine dibandingkan dengan bupivacaine untuk mencari alternatif obat selain bupivacaine, sehingga para klinisi akan cenderung menggunakan levobupivcaine sehingga efek yang ditimbulkan bupivacaine tidak kembali muncul.
Metode
Penelitian ini bertujuan menemukan obat alternative selaian bupivacaine dengan menentukan muladan lama kerja levobupivacaine hiperbarik 12,5 mg yang dibandingkan dengan bupivacaine hiperbarik 12,5 mg + fentanyl 25 µg serta total waktu regresi 2 segmen pada spinal anestesi dan VAS (Visual Analog Scale) untuk jam pertama sampai ke duapuluh empat. Penelitian diikuti oleh sebanyak 40 orang pasien yang menjalani operasi ekstremitas bawah. Pasien dibagi menjadi dua kelompok yang masing-masing terdiri dari 20 orang. Kelompok pertama (A) mendapat levobupivacaine hiperbarik 12,5 mg dan kelompok kedua (B) memperoleh bupivacaine hiperbarik 12,5 mg + Fentanyl 25 µg.
Hasil
Dari hasil penelitian ini didapati hasil bahwa tidak ditemukan perbedaan yang signifikan untuk rerata mula kerja obat (p=0,116) dan lama operasi antara dua kelompok studi (p=0,833). Mula kerja obat dan lama operasi di kelompok B memiliki rerata yang sedikit lebih tinggi dibandingkan kelompok A. Rerata mula kerja obat di kelompok B (1,55 menit) sedangkan di kelompok A (1,22 menit). Lama operasi di kelompok B (1,37 jam) dan di kelompok A (1,35 jam). Dari hasil analisis menggunakan uji Chi Square
tidak ditemukan perbedaan yang signifikan untuk VAS dari pengamatan jam ke 1 sampai jam ke 18 (p value >0,05). Pada jam ke 24 ditemukan perbedaan yang signifikan untuk VAS dengan p value yang bermakna (0,014). Rerata waktu regresi 2 segmen kelompok B jauh lebih singkat (rerata 174,25 menit) dibandingkan waktu regresi 2 segmen pada kelompok A (rerata 198,75 menit) dengan p value (0,0001).
Kesimpulan
ABSTRACT
Background
The use of bupivacaine for many years often used in spinal anesthesia because of the relatively rapid onset, long of duration of action and provide good sensory and motor block effects, but its use is more likely to cause cardiac toxic, when it suddenly entered into a blood vessel. Levobupivacaine has similar activity with bupivacaine for onset and duration of anesthesia. Several studies have tried to examine the advantages of levobupivacaine compared with bupivacaine to look for alternative medicine in addition to bupivacaine, so that clinicians will tend to use levobupivacaine so that the effects of bupivacaine does not re-appear.
Method
This study aims to find alternative drug other than bupivacaine to determine onset and duration of action levobupivacaine 12.5 mg hyperbaric compared with 12.5 mg hyperbaric bupivacaine + fentanyl 25 mcg and a total time of two segments regression in spinal anesthesia and VAS (Visual Analogue Scale) for one hour until the 24 hours post operation. The research followed by as many as 40 patients underwent lower extremity surgery. Patients were divided into two groups, each consisting of 20 persons. The first group (A) received 12.5 mg hyperbaric levobupivacaine and the second group (B) 12.5 mg of hyperbaric bupivacaine + fentanyl 25 mcg.
Results
From the results of this study found no significant differences in the mean onset of action of drug (p = 0.116) and duration of operation between the two study groups (p=0.833). Onset of action of drugs and duration of surgery in group B slightly higher than group A. The mean onset of action of drug in group B was 1.55 minutes while in group A 1.22 minutes . duration of surgery in group B was 1.37 hours and in group A for 1.35 hours . From the analysis using Chi Square test found no significant difference in VAS of observation from first hour to 18th hour (p value >0.05) . There was a significant difference for VAS at 24th hour with significant p value of 0.014. The average time of two segment regression was much shorter in group B (mean 174.25 minutes) compared in group A (198.75 minutes) with p value of 0.0001.
Conclusion
ABSTRAK
Latar Belakang Masalah
Penggunaan bupivacaine selama bertahun-tahun sering dipakai pada anestesi spinal oleh karena mula kerja yang relatif cepat, lama kerja yang lama serta memberikan efek blok sensorik dan motorik yang baik, tetapi penggunaannya lebih cenderung menyebabkan
cardiac toxic, ketika secara tiba-tiba masuk ke dalam pembuluh darah. Aktivitas levobupivacaine menurut beberapa penelitian hamper sama dengan bupivacaine baik dari mula kerja dan lama kerja anestesi yang ditimbulkannya. Beberapa penelitian mencoba meneliti keunggulan dari levobupivacaine dibandingkan dengan bupivacaine untuk mencari alternatif obat selain bupivacaine, sehingga para klinisi akan cenderung menggunakan levobupivcaine sehingga efek yang ditimbulkan bupivacaine tidak kembali muncul.
Metode
Penelitian ini bertujuan menemukan obat alternative selaian bupivacaine dengan menentukan muladan lama kerja levobupivacaine hiperbarik 12,5 mg yang dibandingkan dengan bupivacaine hiperbarik 12,5 mg + fentanyl 25 µg serta total waktu regresi 2 segmen pada spinal anestesi dan VAS (Visual Analog Scale) untuk jam pertama sampai ke duapuluh empat. Penelitian diikuti oleh sebanyak 40 orang pasien yang menjalani operasi ekstremitas bawah. Pasien dibagi menjadi dua kelompok yang masing-masing terdiri dari 20 orang. Kelompok pertama (A) mendapat levobupivacaine hiperbarik 12,5 mg dan kelompok kedua (B) memperoleh bupivacaine hiperbarik 12,5 mg + Fentanyl 25 µg.
Hasil
Dari hasil penelitian ini didapati hasil bahwa tidak ditemukan perbedaan yang signifikan untuk rerata mula kerja obat (p=0,116) dan lama operasi antara dua kelompok studi (p=0,833). Mula kerja obat dan lama operasi di kelompok B memiliki rerata yang sedikit lebih tinggi dibandingkan kelompok A. Rerata mula kerja obat di kelompok B (1,55 menit) sedangkan di kelompok A (1,22 menit). Lama operasi di kelompok B (1,37 jam) dan di kelompok A (1,35 jam). Dari hasil analisis menggunakan uji Chi Square
tidak ditemukan perbedaan yang signifikan untuk VAS dari pengamatan jam ke 1 sampai jam ke 18 (p value >0,05). Pada jam ke 24 ditemukan perbedaan yang signifikan untuk VAS dengan p value yang bermakna (0,014). Rerata waktu regresi 2 segmen kelompok B jauh lebih singkat (rerata 174,25 menit) dibandingkan waktu regresi 2 segmen pada kelompok A (rerata 198,75 menit) dengan p value (0,0001).
Kesimpulan
ABSTRACT
Background
The use of bupivacaine for many years often used in spinal anesthesia because of the relatively rapid onset, long of duration of action and provide good sensory and motor block effects, but its use is more likely to cause cardiac toxic, when it suddenly entered into a blood vessel. Levobupivacaine has similar activity with bupivacaine for onset and duration of anesthesia. Several studies have tried to examine the advantages of levobupivacaine compared with bupivacaine to look for alternative medicine in addition to bupivacaine, so that clinicians will tend to use levobupivacaine so that the effects of bupivacaine does not re-appear.
Method
This study aims to find alternative drug other than bupivacaine to determine onset and duration of action levobupivacaine 12.5 mg hyperbaric compared with 12.5 mg hyperbaric bupivacaine + fentanyl 25 mcg and a total time of two segments regression in spinal anesthesia and VAS (Visual Analogue Scale) for one hour until the 24 hours post operation. The research followed by as many as 40 patients underwent lower extremity surgery. Patients were divided into two groups, each consisting of 20 persons. The first group (A) received 12.5 mg hyperbaric levobupivacaine and the second group (B) 12.5 mg of hyperbaric bupivacaine + fentanyl 25 mcg.
Results
From the results of this study found no significant differences in the mean onset of action of drug (p = 0.116) and duration of operation between the two study groups (p=0.833). Onset of action of drugs and duration of surgery in group B slightly higher than group A. The mean onset of action of drug in group B was 1.55 minutes while in group A 1.22 minutes . duration of surgery in group B was 1.37 hours and in group A for 1.35 hours . From the analysis using Chi Square test found no significant difference in VAS of observation from first hour to 18th hour (p value >0.05) . There was a significant difference for VAS at 24th hour with significant p value of 0.014. The average time of two segment regression was much shorter in group B (mean 174.25 minutes) compared in group A (198.75 minutes) with p value of 0.0001.
Conclusion
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. LATAR BELAKANG
Anestesi spinal telah digunakan sejak tahun 1885 dan sekarang teknik ini dapat digunakan untuk prosedur pembedahan daerah abdomen bagian bawah, perineum dan ekstremitas bawah.1,2 Anestesi spinal dilakukan dengan cara menyuntikkan obat anestesi
lokal ke dalam ruang subarakhnoid untuk mendapatkan analgesia setinggi dermatom tertentu.1,2 Anestesi spinal saat ini masih menjadi pilihan untuk operasi-operasi singkat terutama pada ekstremitas bawah.1 Selain mula kerja yang relatif lebih cepat serta memberikan kepuasan dalam hal kontrol nyeri paska operasi, pasien lebih cepat pulang, biaya lebih murah dan juga memiliki kontrol nyeri paska operasi yang baik.1
masuk ke dalam pembuluh darah.4,5 Kasus fatal yang terjadi berupa henti jantung karena bupivacaine telah dilaporkan oleh Albright tahun 1979, Davis dan de Jong 1982.2-5
Berdasarkan kejadian tersebut serta kecenderungan bupivacaine menyebabkan cardio toxic maka penelitian difokuskan mencari anestesi lokal baru yang memiliki
kerja yang singkat dan durasi kerja yang lama, serta tidak memiliki kecenderungan untuk menyebabkan toksisitas. Bupivacaine secara kimia dibentuk dalam dua isomer yaitu dextrorotatory R(+) dan levorotatory L(-) dan diketahui bahwa bentuk levorotatory L(-) lebih cenderung memiliki toksisitas yang rendah contohnya ropivacaine dan levobupivacaine.4,6
Aktivitas levobupivacaine menurut beberapa penelitian hampir sama dengan bupivacaine baik dari mula kerja dan durasi kerja anestesi yang ditimbulkannya. Beberapa penelitian mencoba meneliti keunggulan dari levobupivacaine dibandingkan dengan bupivacaine untuk mencari alternatif obat selain bupivacaine, dan para klinisi akan cenderung menggunakan levobupivcaine sehingga efek yang ditimbulkan bupivacaine tidak kembali muncul. 7
menit), levobupivacaine (2-5 menit) dan ropivacaine (2-5 menit) dengan p-value yang tidak bermakna 0,6528 (p<0,0167). Sedangkan untuk durasi kerja anestesi (sampai pasien mobilisasi) ropivacaine memiliki durasi kerja yang singkat dibandingkan ketiganya yaitu bupivacaine 306 (243–364), levobupivacaine 286 (201–389), ropivacaine 218 (164–340).8
Penelitian yang dilakukan oleh Opas Vanna MD, Lamai Chumsang Bsc, Sarinra Thongmee Med pada tahun 2006, membandingkan efektivitas klinis serta keamanan klinis antara levobupivacaine isobarik dengan bupivacaine hiperbarik. Penelitian ini dilakukan pada 70 pasien ASA I-II yang akan dilakukan operasi Transuretral Endoscopic Surgery. Pasien dibagi menjadi dua grup, grup pertama dilakukan spinal
Penelitian yang dilakukan oleh Christian Glaser dkk. pada tahun 2002 membandingkan efektivitas klinis dari levobupivacaine dan bupivacaine. Penelitian ini dilakukan pada 80 pasien ASA I-II yang akan dilakukan operasi hip replacement. Pasien dibagi menjadi dua grup, grup pertama dilakukan spinal dengan 3,5 ml levobupivacaine 0,5% isobarikdan satu grup lagi dengan 3,5 ml bupivacine 0,5% isobarik. Dari hasil peneltian didapati hasil yang berbeda (levobupivacaine versus bupivacaine) dari segi mula kerja sensorik obat (11±6 versus 13±8 menit), mula kerja blok motorik (10±7 versus 9±7 menit), durasi kerja sensorik blok (228±77 versus 237±88 menit), durasi kerja blok motorik (280±84 versus 284±80 menit). Kedua grup menunjukkan penurunan denyut jantung dan mean arterial pressure yang ringan sehingga penurunan hemodinamik ini tidak bermakna. Dari penelitian ini disimpulkan bahwa efikasi kedua obat ini sama tetapi levobupivacaine dinilai lebih tidak toksik dibandingkan dengan bupivacaine.10
Penelitian yang dilakukan oleh Aygen dkk. pada tahun 2012 membandingkan efektivitas klinis dari levobupivacaine + fentanyl dan bupivacaine + fentanyl. Penelitian ini dilakukan pada 50 pasien ASA I-II pada wanita hamil yang akan dilakukan operasi cesarean secsion. Pasien dibagi menjadi dua grup, grup B (7,5 mg dari 0,5%
p<0,05). Dari penelitian tersebut disimpulkan bahwa mula kerja bupivacaine + fentanyl jauh lebih cepat, tetapi durasi kerja analgesia levobupivacaine + fentanyl memiliki durasi kerja analgesia yang lama. Sehingga dari penelitian ini dapat disimpulkan bahwa levobupivacaine dapat memberikan kualitas analgesia yang panjang dibandingkan bupivacaine.11
Penelitian yang dilakukan oleh Huseyin dkk. pada tahun 2009 membandingkan efektivitas klinis dari tiga dosis levobupivacaine yang berbeda. Penelitian ini dilakukan pada 60 pasien ASA I-III pada pasien yang akan dilakukan operasi elektif urologi. Pasien dibagi menjadi tiga grup dengan masing-masing sampel 20 orang. Grup 1 dengan 13,5 mg levobupivacaine hiperbarik, grup 2 dengan 12,5 mg levobupivacaine isobarik, grup 3 dengan 15 mg levobupivacaine isobarik. Dari penelitian ini didapati waktu untuk mencapai blok sensorik Th10 dan waktu mencapai Bromage 0 berbeda untuk ketiga grup dengan p<0,05. Waktu rata-rata mencapai Th10 lebih rendah pada grup 1 jika dibandingkan dengan grup 2 (p<0,001). Dalam hal waktu rata-rata mula kerja sampai Bromage 0, grup 1 memiliki waktu yang lebih cepat dari grup 3 (p<0,001). Waktu rata-rata durasi kerja analgesia jauh lebih panjang grup 1 daripada grup 2 dan 3. Dari penelitian ini didapati levobupivacaine hiperbarik lebih baik daripada yang lain serta didapati penurunan hemodinamik yang tidak bermakna (p>0,05).12
durasi kerja anestesi spinal antara levobupivacaine hiperbarik 12,5 mg dengan bupivacaine hiperbarik 12,5 mg + fentanyl 25 µg pada operasi ekstremitas bawah.
1.2. RUMUSAN MASALAH
Dari latar belakang masalah diatas memberikan dasar bagi peneliti untuk merumuskan pertanyaan penelitian sebagai berikut:
Apakah levobupivacaine hiperbarik 12,5 mg memiliki mula kerja yang lebih cepat dan durasi kerja yang lebih lama dibandingkan dengan bupivacaine hiperbarik 12,5 mg + fentanyl 25 µg pada operasi ekstremitas bawah?
1.3. HIPOTESIS
Levobupivacaine hiperbarik 12,5 mg memiliki mula kerja yang lebih cepat dan durasi kerja yang lama dibandingkan dengan bupivacaine hiperbarik 12,5 mg + fentanyl 25 µg pada operasi ekstremitas bawah dibandingkan dengan bupivacaine hiperbarik 12,5 mg + fentanyl 25 µg.
1.4. TUJUAN PENELITIAN
1.4.1. Tujuan Umum
1.4.2. Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui efek klinis penggunaan levobupivacaine hiperbarik 12,5 mg terhadap mula kerja serta durasi kerja pada anestesi spinal.
2. Untuk mengetahui efek klinis penggunaan bupivacaine hiperbarik 12,5 mg + fentanyl 25 µg terhadap mula kerja serta durasi kerja pada anestesi spinal.
1.5. MANFAAT PENELITIAN
1.5.1. Manfaat Dalam Bidang Akademik
1. Sebagai sumber informasi dan bahan referensi bagi penelitian selanjutnya. 2. Hasil penelitian ini diharapkan dapat dipergunakan sebagai bahan acuan
untuk pemilihan obat alternatif untuk anestesi spinal selain bupivacaine. 3. Hasil penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat bagi ilmu pengetahuan
terutama ilmu anestesi.
1.5.2. Manfaat Dalam Bidang Pelayanan Masyarakat
1. Dari hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat mengenai penggunaan levobupivacaine hiperbarik sebagai obat untuk anestesi spinal yang dapat digunakan dalam pembedahan.
1.5.3. Manfaat Dalam Bidang Penelitian
1. Sebagai data untuk penelitian lanjutan dengan menggunakan dosis levobupivacaine hiperbarik yang berbeda atau dengan kombinasi yang berbeda pula.
BAB II
TINAJUAN PUSTAKA
2.1. ANESTESI SPINAL
2.1.1. Sejarah Anestesi Spinal
Anestesi spinal termasuk ke dalam teknik neuroaksial blok, yang terdiri dari blokade spinal, kaudal, dan epidural. Blokade spinal, kaudal, dan epidural pertama kali digunakan untuk prosedur pembedahan pada abad ke 20.2 Blok sentral tersebut secara luas digunakan sebelum tahun 1940 sampai meningkatnya laporan tentang terjadinya gangguan neurologis permanen. Akan tetapi, suatu penelitian epidemiologis yang besar tahun 1950 menunjukkan bahwa sesungguhnya komplikasi jarang terjadi bila blok dilakukan dengan teknik yang benar dan penggunaan obat anestesi lokal yang lebih aman.2
merekomendasikan anestesi spinal untuk operasi kaki, tetapi mereka akhirnya tidak menggunakan lagi anestesi spinal karena toksisitas kokain. Sampai saat ini Agustus Bier dikenal sebagai Bapak anestesi spinal.3,13,14
2.1.2. Indikasi dan Kontraindikasi Anestesi Spinal
Anestesi spinal umumnya digunakan untuk prosedur bedah melibatkan daerah abdomen bagian bawah, perineum, dan ekstremitas bawah.2,3,15-17 Meskipun teknik
ini juga bisa digunakan untuk operasi abdomen bagian atas, sebagian menganggap lebih baik untuk menggunakan anestesi umum untuk memastikan kenyamanan pasien.17 Selain itu, blok ekstensif diperlukan untuk operasi abdomen bagian atas dan cara ini mungkin memiliki dampak negatif pada ventilasi dan oksigenasi.17
Bila dipertimbangkan untuk melakukan neuroaksial anestesi, resiko dan keuntungan harus didiskusikan dengan pasien, dan informed consent harus dilakukan. Mempersiapkan mental pasien adalah hal yang penting karena pilihan teknik anestesi bergantung pada tipe pembedahan. Pasien harus mengerti bahwa mereka akan merasa lumpuh sampai efek blokade hilang.2
Dari kasus yang pertama, jika pasien diobati dengan antibiotik dan tanda-tanda vital stabil, anestesi spinal dapat dipertimbangkan.2,3,18
Sebelum melakukan anestesi spinal, ahli anestesi harus memeriksa kembali pasien untuk mencari tanda-tanda infeksi kulit di tempat suntikan karena dapat beresiko menyebabkan infeksi SSP akibat tindakan anestesi spinal.2,3,16 Ketidakstabilan hemodinamik pra-operasi atau hipovolemia meningkatkan resiko hipotensi setelah tindakan anestesi spinal.3 Tekanan intrakranial yang tinggi
meningkatkan resiko herniasi unkal ketika CSF (Cerebro Spinal Fluid) hilang melalui jarum spinal.3 Kelainan koagulasi meningkatkan resiko pembentukan hematoma.2,3,14-18 Hal ini juga penting untuk berkomunikasi dengan ahli bedah dalam menentukan waktu yang diperlukan untuk menyelesaikan operasi, sebelum dilakukan tindakan anestesi spinal. Anestesi spinal yang diberikan tidak dapat berlangsung lama sehingga jika durasi operasi tidak bisa diperkirakan lamanya maka anestesi spinal tidak dapat dipergunakan pada operasi tersebut. Mengetahui durasi operasi membantu ahli anestesi menentukan anestesi lokal yang akan digunakan, penambahan seperti epinefrin, dan apakah kateter spinal diperlukan atau tidak.3
sudah ada.3,18 Memang nyeri perioperatif, stres, demam, dan kelelahan dapat memperburuk penyakit, sehingga blok neuraksial bebas stress mungkin lebih disukai untuk pembedahan.3,18 Sakit punggung kronis tidak mewakili kontraindikasi teknik anestesi spinal, meskipun para klinisi mungkin menghindari teknik ini karena tindakan anestesi spinal dapat menimbulkan eksaserbasi nyeri paska operasi meskipun belum ada bukti yang saling menguatkan antara nyeri eksaserbasi paska operasi yang diakibatkan oleh anestesi spinal.16
Pasien dengan stenosis mitral, hipertrofi idiopatik stenosis subaorta, dan stenosis aorta, tidak toleran terhadap penurunan akut dari resistensi vaskuler sistemik.16 Dengan demikian, meskipun tidak kontraindikasi, blok neuraksial harus digunakan hati-hati dalamkasus tersebut.16 Penyakit jantung secara signifikan dapat menimbulkan kontraindikasi relatif untuk anestesia ketika tingkat sensorik mencapai lebih dariT6.3,18 Cacat parah dari kolum tulang belakang dapat meningkatkan kesulitan dalam memasukkan obat anestesi spinal. Artritis, kifoskoliosis, dan operasi fusi lumbalsebelumnya bukan kontraindikasi untuk anestesi spinal.3,18 Hal ini penting untuk memeriksa kembali pasien dalam menentukan kelainan anatomi sebelum melakukan anestesi spinal.3,18
2.1.3. Farmakologi Anestesi Lokal
membran.2,20 Hal ini tidak mengganggu potensial membran saat istirahat atau ambang rangsang, tetapi akan memperlambat tingkat depolarisasi jika konsentrasi anestesi lokal makin ditingkatkan.2,20,21 Aksi potensial dan hantaran saraf tidak dimulai karena ambang rangsang tidak pernah terlewati. Anestesi lokal memiliki afinitas yang besar terhadap saluran natrium yang aktif daripada yang tidak aktif dalam keadaan istirahat.2,20,21
Pilihan obat anestesi lokal didasarkan pada potensi obat, onset (mula kerja) dan durasi kerja anestesi, serta efek samping obat.
Gambar 1. Struktur ester dan amida.
Dua kelompok yang berbeda dari anestesi lokal yang digunakan dalam anestesi spinal yaitu ester dan amida (Gambar 1), ditandai dengan ikatan yang menghubungkan bagian aromatik dan rantai menengah. Ester berisi link ester antara bagian aromatik dan rantai menengah, contoh termasuk procaine, kloroprocaine, dan tetracaine.2,3,16,17,20
aktivitas anestesi lokal, kelarutan lemak, protein yang mengikat, dan pKa juga mempengaruhi aktivitas.2,3,16,22
Kelarutan lemak berkaitan dengan potensi anestesi lokal. Kelarutan lemak yang rendah menunjukkan bahwa konsentrasi yang lebih tinggi dari anestesi lokal harus diberikan untuk mendapatkan blokade saraf.2,3,16,17,20 Sebaliknya, kelarutan lemak yang tinggi menghasilkan anestesi pada konsentrasi rendah.3 Ikatan terhadap protein plasma mempengaruhi durasi kerja anestesi lokal. Ikatan obat anestesi lokal yang tinggi terhadap protein plasma menyebabkan obat tersebut memiliki durasi kerja yang lama juga.3
Farmakokinetik anestesi lokal termasuk penyerapan dan eliminasi obat. Empat faktor yang berperan dalam penyerapan anestesi lokal di ruang subarachnoid ke dalam jaringan saraf, (1) konsentrasi anestesi lokal di CSF,
(2) luas permukaan jaringan saraf terkena CSF, (3) kadar lemak jaringan saraf, dan (4) aliran darah ke saraf.2,3,20
Penyerapan anestesi lokal paling besar adalah di tempat suntikan, konsentrasi obat tertinggi di CSF dan menurun di atas dan di bawah tempat tersebut. Penyerapan dan penyebaran anestesi lokal setelah injeksi spinal ditentukan oleh beberapa faktor termasuk dosis, volume, barisitas anestesi lokal, posisi pasien serta ada tidaknya penambahan vasokonstriktor pada anestesi lokal.2,3,20 Setelah injeksi ke daerah serabut saraf yang akan diblok, anestesi lokal diserap ke dalam darah. Anestesi lokal golongan ester dengan cepat dihidrolisis oleh butyrylcholinesterase dalam darah.2,3,20 Anestesi lokal golongan amida dapat secara luas didistribusikan melalui sirkulasi. Anestesi lokal golongan amida dihidrolisis oleh enzim mikrosomal hati. Dengan demikian, waktu paruh obat ini secara signifikan lebih lama dan toksisitas lebih mungkin untuk terjadi pada pasien dengan gangguan fungsi hati.2,3,20
sumsum tulang belakang, yang merupakan proses yang lambat.2,3 Metode kedua adalah serapan anestesi lokal dengan cara ekstensi ke dalam ruang dari Virchow-Robin, yang merupakan daerah dari piamater yang dikelilingi oleh pembuluh darah yang menembus sistem saraf pusat.3 Ruang-ruang Virchow-Robin terhubung dengan celah perineuronal yang mengelilingi badan sel saraf di sumsum tulang belakang dan menembus ke daerah yang lebih dalam dari sumsum tulang belakang.3
Kadar lemak menentukan penyerapan anestesi lokal. Jaringan saraf yang bermielin dalam ruang subarachnoid mengandung konsentrasi tinggi anestesi lokal setelah injeksi.3 Semakin tinggi derajat mielinisasi, semakin tinggi konsentrasi anestesi lokal, karena ada kandungan lemak yang tinggi dalam myelin. Jika daerah akar saraf tidak mengandung mielin, peningkatan resiko kerusakan saraf dapat terjadi pada area tersebut.3
meningkatkan aliran darah tetapi lidocaine dan bupivacaine menguranginya, serta mempengaruhi eliminasi anestesi lokal.3
Eliminasi anestesi lokal dari ruang subarachnoid adalah dengan penyerapan vaskular dalam ruang epidural dan ruang subarachnoid.3 Anestesi lokal berjalan melintasi dura di kedua arah. Dalam ruang epidural, penyerapan pembuluh darah dapat terjadi, seperti dalam ruang subarachnoid. Pasokan pembuluh darah banyak terdapat di sumsum tulang belakang dan piamater.3
Karena perfusi pembuluh darah ke sumsum tulang belakang bervariasi, laju eliminasi anestesi lokal juga bervariasi.2,3
Secara umum anestesi lokal memiliki beberapa karakteristik berdasarkan farmakodinamik obat:2,3,16,20
Saraf dengan frekuensi yang lebih tinggi dan lebih positif maka potensial membran akan lebih sensitif terhadap blok anestesi lokal. Hal ini dikarenakan muatan anestesi lokal lebih mudah berikatan dengan saluran natrium yang terbuka dari pada saluran natrium yang tidak aktif. Hal ini karena molekul anestesi lokal lebih mungkin untuk mengakses ke tempat pengikat di saluran natrium, dan cenderung kurang untuk memisahkan dari tempat pengikat di saluran terbuka natrium atau tidak aktif dibandingkan pada saat saluran natrium istirahat. Serabut sensorik, terutama nyeri, memiliki tingkat rangsangan yang tinggi dan memiliki durasi kerja potensial yang lebih lama dari serabut motorik, dengan demikian lebih sensitif terhadap konsentrasi yang lebih rendah dari anestesi lokal.
2. Pada serabut saraf, serat yang terletak circumferentially pertama dipengaruhi oleh anestesi lokal. Dalam batang saraf besar, saraf motorik biasanya terletak circumferentially dan teraktivasi sebelum serabut saraf sensorik. Pada
ekstremitas, saraf sensorik proksimal terletak lebih circumferentially dari saraf sensorik distal. Dengan demikian, hilangnya rasa bagian dari anggota tubuh mungkin menyebar dari proksimal ke distal.
sangat rendah, ada persentase yang lebih tinggi dari molekul bermuatan yang mengurangi efek obat karena mereka cenderung untuk memasuki sel.
2.1.4. Penyebaran Anestesi Lokal di Spinal
CSF dari saluran vertebralis menempati (2-3 mm) dalam ruang yang mengelilingi sumsum tulang belakang dan kauda equina, dan tertutup oleh arachnoid. Ketika anestesi lokal disemprotkan ke dalam CSF maka penyebaranya tergantung aliran dan arus yang dibuat oleh CSF.2,3,19 Bagian berikutnya adalah penyebaran akibat interaksi CSF dan gravitasi. 2,3,19 Gravitasi akan 'diterapkan' melalui posisi pasien (tidur, duduk, dll), dalam posisi horizontal, oleh pengaruh kurva dari saluran vertebralis. Banyak faktor yang dikatakan mempengaruhi mekanisme ini.2,3,19 Faktor utama dalam penyebaran anaestesi lokal adalah karakteristik fisik CSF dan cairan anestesi lokal yang disuntikkan, teknik yang digunakan serta gambaran umum pasien. Ini saling berkaitan dalam cara yang kompleks.2,3,19
Faktor-faktor yang berperan dalam penyebaran anestesi lokal pada anestesi spinal adalah (1) karakteristik anestesi lokal yang disuntikkan: barisitas, volum/dosis/konsentrasi, suhu, viskositas, penamabahan obat lain, (2) Teknik yang digunakan meliputi: posisi pasien, tempat suntikan, tipe jarum, dan yang terakhir kateter intratekal (3) karakteristik pasien: umur, jenis kelamin, tinggi badan, hamil, volum CSF, berat badan, dan anatomi tulang belakang.2,3,19
Specific Gravity adalah rasio kepadatan suatu zat dengan standar. Hal ini biasanya
berhubungan dengan larutan anestesi lokal di 200C air pada suhu 40C. Sedangkan
barisitas adalah analog dengan gravitasi, tetapi dinyatakan sebagai rasio kepadatan anestesi lokal dan CSF pada suhu 370C.
Pada suhu 370C kepadatan rata-rata CSF adalah 1,0003, dengan kisaran 1,0000-1,0006 (±2 SD) g/liter. Anestesi lokal disebut hipobarik atau hiperbarik jika barisitas dibawah 0.9990 atau di atas 1.0010.19 Semua cairan anestesi lokal
yang digunakan bebas dari cairan glukosa memiliki barisitas yang hipobarik. Plain bupivacaine memiliki barisitas dari 0.9990, yang berarti bahwa hampir sama dengan hipobarik.2,3,16,19
Sementara berbagai teknik telah digunakan untuk mengubah barisitas anestesi lokal, penambahan glukosa adalah satu-satunya cara yang digunakan secara rutin. Pilihan yang biasa bagi dokter adalah antara hiperbarik atau sama dengan atau dibawah sedikit dari CSF.2,3 Cairan hiperbarik lebih dapat diprediksi, dengan penyebaran yang lebih besar dalam arah gravitasi dan variabilitas kurang.19 Sebaliknya, larutan yang hipobarik menunjukkan variabilitas yang lebih besar dalam segi efek klinis dan kurang dapat diprediksi, sehingga blok dapat terlalu rendah dan tidak memadai untuk operasi atau terlalu tinggi yang menyebabkan efek samping.2,3,19
mengandung glukosa hingga 8%, tetapi sebagian besar bukti menunjukkan bahwa konsentrasi setiap lebih dari 0,8%, akan menghasilkan cairan seperti cairan hiperbarik, tetapi dengan sedikit penyebaran jika konsentrasi glukosa adalah di bawah dari kisaran. Larutan hiperbarik dapat dibuat dengan menambahkan 5% dextrose ke larutan hipobarik.2,19
Volume obat suntikan juga berperan besar. Banyak penelitian yang sudah
dilakukan untuk menunjukkan efek volume berakibat gagal dalam mengubah konsentrasi anestesi lokal, yang berakibat peningkatan dalam pemberian dosis yang diberikan. Ketika efek volume (hingga 14 ml) diisolasi dari faktor-faktor lain, kebanyakan studi menunjukkan tidak ada pengaruh yang signifikan pada penyebaran rata-rata meskipun suntikan volume yang sangat rendah (1,5-2 ml) dapat mengurangi penyebaran.
persen, dosis yang disuntikkan akan mengakibatkan peningkatan rata-rata penyebaran blok pada dermatom.
CSF dan anestesi lokal menunjukkan penurunan densitas dengan meningkatnya suhu. CSF memiliki suhu tubuh inti sedangkan cairan anestesi lokal yang diberikan berada pada suhu kamar. Konsekuensi dari efek suhu yang paling nyata dengan cairan terlihat pada bupivacaine 0,5%. Bupivacaine akan menjadi sedikit hiperbarik pada 24°C (densitas 1,0032 kg.m-3), tapi sedikit hipobarik pada
37°C (densitas 0,9984 kg.m-3).19 Bahkan perbedaan kecil seperti pada barisitas dapat menyebabkan pola distribusi yang berlawanan, dan juga dapat menjelaskan variabilitas yang besar dalam penyebaran bupivacaine ketika disuntikkan di 'ruang' (yang mungkin bervariasi) terhadap suhu.
Glukosa menjadi larutan yang mempengaruhi viskositas serta densitas. Cairan lebih kental menghasilkan penyebaran rata-rata secara signifikan lebih besar dari yang lain. Cairan plain yang jauh lebih encer daripada yang mengandung glukosa, mungkin kurang larut dengan CSF.19
Penambahan anestesi lokal dengan opioid dapat meningkatkan waktu penyebaran serta memperpanjang efek kerja dari anestesi lokal.2,3,16,19
Penyebaran anestesi lokal juga tidak terlepas dari teknik yang digunakan. Perbedaan densitas antara CSF dan anestesi lokal yang disuntikkan adalah faktor utama penyebaran obat di ruang tulang belakang. Hal ini terbentuk akibat dari aktivitas gravitasi, cairan hiperbarik (tenggelam) dan hipobarik (melayang), jadi penyebaran obat di CSF tergantung dari interaksi antara densitas obat dan posisi pasien.2,3,16,19 Misalnya ketika menginginkan obat anestesi hiperbarik menyebar lebih cephalad maka pasien akan dibiarkan dalam posisi head down. Jika menginginkan penyebaran anestesi lokal hiporbarik kearah caudal maka posisi pasien harus dalam keadaan head up.
Tempat penyuntikan yang lebih tinggi juga meningkatkan kemungkinan penyebaran obat kearah cephalad dibandingkan pada tingkat yang lebih rendah.2,3,19 Jenis jarum yang digunakan, sudut dan arah jarum spinal awalnya dinilai mempengaruhi tingkat penyebaran, tetapi efek ini dinilai tidak bermakna dan dinilai tidak ada pengaruhnya.19 Sebelumnya banyak yang menganggap bahwa barbotage dianggap dapat meningkatkan penyebaran anestesi lokal pada anestesi spinal, tetapi ternyata hal ini tidak terbukti.19 Penyuntikan yang cepat dapat meningkatkan penyebaran, tetapi efek ini lebih besar pada anestesi lokal yang hipobarik.19
dimungkinkan karena pada pasien tua mungkin telah terjadi perubahan anatomi, neurofisiologi, serta kardiovaskular.2,19 Belum ada penelitian yang membuktikan
hubungan tinggi badan dengan penyebaran obat anestesi lokal.19 Berat badan awalnya dinilai memiliki hubungan dengan penyebaran obat, hal ini secara teoritis akibat adanya penumpukan lemak di epidural sehingga menekan serta mengurangi produksi CSF, tetapi hasil penelitian terhadap masalah ini masih kontroversial.19
Jenis kelamin mempengaruhi dalam densitas CSF. Pada pria densitas CSF akan mengurangi barisitas dari anestesi lokal.19 Kehamilan dan pasien yang memiliki tekanan intraabdominal yang tinggi juga berpengaruh terhadap penyebaran obat. Pasien yang memiliki tekanan intraabdomen yang tinggi akan mengurangi volume CSF dan menyebabkan anestesi lokal lebih cenderung mudah menyebar ke cephalad.2,3,19 Pada pasien hamil sensitivitas saraf meningkat oleh
karena progesteron juga dibantu oleh lordosis lumbal serta perubahan pada volume dan densitas CSF.19
2.1.5. Bupivacaine
Kokain adalah obat anestesi spinal pertama yang digunakan, kemudian diikuti oleh procaine dan tetracaine. Anestesi spinal dengan lidocaine, bupivacaine, tetracaine, mepivacaine, dan ropivacaine telah banyak digunakan dan dikenal dalam dekade terakhir ini.2,3,16
Lidocaine sangat popular untuk operasi-operasi singkat serta populer untuk ambulatory anesthesia. Semenjak dikenalnya lidocaine tahun 1945, lidocaine
menjadi popular, tetapi popularitas lidocaine menjadi berkurang akibat adanya laporan kejadian Transient Neurological Symptom (TNS).2,3 Kejadian TNS ini didapati sekitar 20% pada pasien dengan ambulatory anesthesia.23 Keperihatinan atas kejadian TNS ini mendorong para klinisi untuk mencari obat alternatif pada anestesi spinal. Pengganti yang ideal untuk lidocaine harus memiliki karakteristik klinis yang lebih baik, dengan mula kerja yang cepat dan pemulihan yang cepat, serta resiko lebih kecil untuk kejadian TNS.2,3,16,23
Bupivacaine adalah derivat mevicaine yang tiga kali lebih kuat dari asalnya. Nama kimia obat ini 1-butyl-N-[2,6-dimethylphenyl] piperidine-2-carboxamide. Bupivacaine memiliki mula kerja yang cepat (5-10 menit) dengan
serta durasi kerja yang lama.24 Dalam hal ini mula kerja dan durasi obat bekerja tentu dipengaruhi banyak faktor yaitu: umur, tinggi badan, CSF, barisitas, teknik penyuntikan, dan sebagainya. Karena banyak faktor yang berpengaruh, sehingga mengenai mula kerja dan durasi kerja perlu penelitian lebih lanjut.
Obat ini disintesis oleh BO af Ekenstem dan dipakai pertama sekali tahun 1963.24 Obat ini tersedia di dalam sediaan 5 mg/ml, dengan konsentrasi 0,75% dengan 8,25 % dekstrose ataupun tanpa dekstrose serta konsentrasi 0,5% dengan atau tanpa dekstrose.2,3,16 Pada tahun-tahun terakhir ini bupivacaine menjadi sering dipakai untuk operasi-operasi abdomen bagian bawah, baik yang isobarik ataupun yang hiperbarik. Kualitas blok motorik yang ditimbulkannya tidak terlalu baik tetapi kualitas sensorik bloknya jauh lebih baik sehingga obat ini sangat ideal sebagai analgesi paska operasi.16 Prinsip kerja bupivacaine dengan cara sama
dengan mekanisme yang telah diuraikan sebelumnya yaitu menghambat permeabilitas membran sel terhadap natrium sehingga mencegah terjadinya hantaran saraf disepanjang serabut saraf. Eliminasi bupivacaine terjadi melalui hati dan paru-paru.24 Bupivacaine memiliki daya ikat yang tinggi terhadap protein plasma (95,6%), dan memiliki nilai pKa yang tinggi pula.24 Telah dilaporkan
berikatan dengan saluran natrium di otot jantung. Mekanisme lain yang dapat dipercaya menyebabkan henti jantung adalah kemampuan obat ini mengganggu konduksi antara atrium-ventrikel, depresi kontraktilitas otot jantung, dan efek yang tidak langsung terhadap susunan saraf pusat.16 Sehingga efek depresi otot jantung menyebabkan para klinis mencari obat alternatif yang kerjanya hampir sama atau lebih baik dari bupivacaine.
2.1.6. Levobupivacaine
Levobupivacaine adalah obat anestesi lokal yang termasuk golongan amida (CONH-) yang memiliki atom karbon asimetrik dan isomer Levo (-).25 Levobupivacaine merupakan alternatif menarik selain bupivacaine untuk anestesi spinal oleh karena obat ini menghasilkan subarachnoid blok dengan karakteristik sensorik dan motorik yang lebih lama serta recovery seperti bupivacaine.28 Levobupivacaine memiliki pKa 8,1. Ikatan dengan protein lebih dari 97% terutama pada asam α1 glikoprotein dibandingkan pada albumin, sedangkan ikatan protein dengan bupivacaine 95%. Hal ini berarti kurang dari 3% obat berada bebas dalam plasma.25,26 Fraksi konsentrasi yang kecil ini dapat berefek pada jaringan
Dalam sediaan komersil levobupivacaine tersedia dalam konsentrasi 0,5% 5 mg/ml, untuk levobupivacaine 0,5% plain memiliki mula kerja yang cepat yaitu 4-8 menit dengan durasi kerja anestesi 135-170 menit.3 Mekanisme aksi sama dengan bupivacaine atau obat anestesi lokal lain. Apabila MLAC (Minimum Local Analgesic Concentration) tercapai, obat akan melingkupi membran akson
sehingga memblok saluran natrium dan akan menghentikan transmisi impuls saraf.2,3 Metabolisme obat terjadi di hepar oleh enzim sitokrom P450 terutama
CYPIA2 dan CYP3A4 isoforms. 25,26 Cara pemberian melalui spinal, epidural, blok saraf perifer, dan infiltrasi. Penggunaan intravena sangat terbatas karena beresiko toksik.25,26 Bersihan obat dalam plasma akan menurun bila terjadi gangguan fungsi hepar. Konsentrasi untuk menimbulkan efek toksik pada jantung dan saraf lebih kecil pada levobupivacaine daripada bupivacaine. Batas keamanan 1,3 berarti efek toksik tidak akan terlihat sampai konsentrasi 30%.25,26
Levobupivacaine menimbulkan depresi jantung lebih sedikit dibandingkan bupivacaine dan ropivacaine.25,26 Gejala toksisitas sistem saraf pusat pada bupivacaine lebih tinggi rata-rata 56,1 mg dibandingkan levobupivacaine 47,1 mg.25,26 Levobupivacaine dapat digunakan untuk subarachnoid, epidural,
diantaranya hipotensi, bradikardi, mual, muntah, gatal, nyeri kepala, pusing, telinga berdenging, gangguan buang air besar, dan kejang.25,26
2.1.7. Penambahan Opioid
Penambahan opioid intratekal pada anestesi lokal dianggap meningkatkan kualitas anestesia dan analgesia.2,3 Opioid intratekal secara selektif menurunkan input afferen nosiseptif dari serabut αδ dan serat C (C fiber) sehingga sinyal nyeri tidak terjadi.3 Penggunaan opioid lipofilik seperti fentanyl dan sufentanyl mempercepat mula kerja serta durasi kerja anestesi.23 Mekanisme ini dipercaya didasarkan atas adanya reseptor opioid di medula spinalis dan mekanisme ini disebut sebagai supraspinal analgesia. Fentanyl adalah opioid dengan sedikit larut lemak yang sering ditambahkan ke anestesi lokal.23 Fentanyl menimbulkan analgesia setelah
disuntikan intratekal hanya dengan dosis 10 µg.23
Depresi pernapasan akan muncul lebih besar dari dosis 25 µg. Penambahan fentanyl pada anestesi lokal untuk anestesi spinal memunculkan efek sinergis antara anestesi lokal dan fentanyl dengan dampak analgesia viseral dan somatik tanpa meningkatkan blokade simpatik.23 Sebagai tambahan, penambahan fentanyl
penambahan opioid intratekal yang dapat dijadikan acuan untuk spinal anestesi (Tabel 2.1).29
Tabel 2.1. Penambahan Opiod Intratekal
Opioid IV/IT Rasio Dose range Onset (min)
Duration (hrs)
Continuous Infusion
Morphine 2-300:1 0,1-0,5 mg 30 18-24 ?
Fentanyl 10-20:1 5-25 µg 5 1-4 5-20 µg/hr
BAB III
METODOLOGI PENELITIAN
3.1. DESAIN PENELITIAN
Desain penelitian ini menggunakan uji klinis acak terkontrol secara random tersamar ganda untuk menilai perbandingan mula dan durasi kerja obat anestesi spinal levobupivacaine hiperbarik 12,5 mg dengan bupivacaine hiperbarik 12,5 mg yang ditambah dengan fentanyl 25 µg pada operasi ekstremitas bawah.
3.2. TEMPAT DAN WAKTU PENELITIAN
3.2.1. Tempat
Penelitian ini dilaksanakan pada RSUP. H. Adam Malik Medan. 3.2.2. Waktu Penelitian
Dilakukan mulai bulan September 2014 sampai sampel terpenuhi.
3.3. POPULASI DAN SAMPEL
3.3.1. Populasi
Seluruh pasien yang akan menjalani pembedahan ekstremitas bawah dengan anestesi spinal.
3.3.2. Sampel
secara statistik, seluruh sampel dibagi secara random menjadi 2 kelompok: kelompok A akan mendapat levobupivacaine hiperbarik 12,5 mg, sedangkan kelompok B mendapat bupivacaine hiperbarik 12,5 mg yang ditambah fentanyl 25 µg.
3.4. SAMPEL DAN CARA PEMILIHAN (RANDOMISASI) SAMPEL
Diambil dari pasien yang akan menjalani pembedahan ekstremitas bawah dengan anestesi spinal dengan status fisik ASA I-II.
a. Kelompok A akan mendapat levobupivacaine hiperbarik 12,5 mg, sedangkan kelompok B mendapat bupivacaine hiperbarik 12,5 mg yang ditambah fentanyl 25 µg.
b. Randomisasi blok dilakukan oleh relawan dengan memakai tabel angka random dengan menjatuhkan pena ke kertas tabel random, ujung pena merupakan angka mulai urutan.
c. Kedua kelompok dibagi menjadi kelompok A dan B yang ditentukan oleh relawan masing-masing, dan obat dari semua kelompok diracik oleh relawan serta dengan jumlah dan warna yang sama.
3.5. PERKIRAAN BESAR SAMPEL
Perkiraan besar sampel dihitung dengan rumus uji hipotesis terhadap rata-rata dua populasi pada dua kelompok independen yaitu:
Zα : Tingkat kemaknaan 1,96 (ditetapkan) Zβ : Tingkat kekuatan 0,84 (ditetapkan) SD : Simpangan baku
X1-X2 : Perbandingan klinis yang ditetapkan
Berdasarkan rumus tersebut diperoleh SD = 4 dengan jumlah sampel n1 = n2 = 18
3.6. KRITERIA INKLUSI DAN EKSKLUSI
3.6.1. Kriteria Inklusi
a. Bersedia ikut dalam penelitian. b. Usia 17-50 tahun.
c. Status fisik ASA I-II. d. Operasi ekstremitas bawah. 3.6.2. Kriteria Ekslusi
a. Pasien menolak ikut serta dalam penelitian . b. Kontraindikasi anestesi spinal.
c. Pasien alergi dengan obat yang akan dilakukan penelitian. 3.6.3. Kriteria Drop Out
a. Tidak adanya blok motorik ataupun sensorik setelah penyuntikan yang pertama.
3.7. INFORMED CONSENT
Setelah mendapat persetujuan dari Komite Etik, penderita mendapatkan penjelasan tentang prosedur yang akan dijalani serta menyatakan secara tertulis kesediaanya dalam lembar informed consent.
3.8. CARA KERJA
1. Setelah melakukan informed consent dan disetujui oleh komite etik semua sampel yang akan menjalani operasi masuk dalam kriteria inklusi.
2. Pasien yang telah terdaftar untuk rencana operasi terencana dan operasi emergensi dengan anestesi spinal, dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, laboratorium darah rutin, kimia darah, elektrokardiogram, foto torax, dan bila ternyata masuk dalam kriteria inklusi maka penderita diberikan penjelasan.
3. Penderita diberikan penjelasan mengenai prosedur penelitian serta diminta untuk menandatangani surat persetujuan keikutsertaan dalam penelitian. Pasien tidak diberi premedikasi dan dianjurkan puasa selama 6 jam sebelum operasi.
oleh relawan yang melakukan randomisasi (peneliti dan pasien tidak mengetahui komposisi obat dalam amplop). Setelah melakukan randomisasi, obat tersebut diberikan ke peneliti dalam amplop putih. Obat disiapkan atas bantuan relawan I yang melakukan randomisasi (peneliti tidak mengetahui komposisi obat yang diberikan). Setelah melakukan randomisasi dan menyiapkan obat, relawan I memberikan obat kepada relawan II untuk diberikan pada hari pelaksanaan penelitian.
a. Setelah pasien tiba di ruang tunggu kamar bedah, pasien diperiksa ulang terhadap identitas, diagnosis, rencana tindakan pembiusan dan akses infus (pastikan telah terpasang infus dengan abocath 18G, threeway, dan aliran infus lancar).
b. Obat disiapkan oleh relawan yang melakukan randomisasi pada saat akan dilakukan penelitian.
c. Persiapan dengan cara:
• Kelompok A akan mendapat levobupivacaine hiperbarik 12,5 mg.
• Kelompok B mendapat bupivacaine hiperbarik 12,5 mg yang ditambah
fentanyl 25 µg.
d. Sebelum pasien memasuki kamar operasi, disiapkan mesin anestesi yang dihubungkan dengan sumber oksigen. Juga disiapkan set alat intubasi, Endotrakheal Tube (ETT), dan obat-obat gawat darurat injeksi seperti
pada tubuh pasien dan dicatat data mengenai tekanan darah, laju nadi, dan laju nafas.
e. Kemudian pasien pada kedua kelompok diberikan preloding cairan Ringer Laktat sebanyak 10 ml/kgbb, 15 menit sebelum anestesi spinal.
f. Pasien diposisikan pada posisi Left Lateral Decubitus (LLD) atau duduk untuk dilakukan anestesi spinal. Setelah dilakukan anestesi, pasien diposisikan supine kembali.
g. Dilakukan penilaian mula kerja sensorik sampai torakal 10 (Th10) dengan pinprick (tusukan jarum). Setelah selesai pembedahan dinilai durasi kerja
blok sensorik dan motorik pada jam ke 1 (T1), 2 (T2), 3 (T3), 4 (T4), 6 (T5), 9 (T6), 12 (T7), 18 (T8) dan 24 (T9) dengan VAS (Visual Analogue Scale) serta efek samping obat.
3.9. ALAT DAN BAHAN
3.9.1. Alat yang Digunakan
a. Alat monitor, EKG, tekanan darah non invasif otomatis (Dash/GE)
b. Abbocath 18G (Terumo ®)
c. Syringe 1 ml (Terumo ®)
d. Syringe 3 ml (Terumo ®)
e. Syringe 5 ml (Terumo ®)
h. Pipa endotrakea sesuai ukuran (Rusch ®) i. Infus set (Terumo ®)
j. Pencatat waktu (Stopwatch) k. Alat tulis dan formulir penelitian 3.9.2. Bahan yang Digunakan
a. Cairan Ringer Laktat
b. Bupivacaine hiperbarik 0,5% (Marcaine heavy ®) c. Levoupivacaine hiperbarik 0,5% (Chirocain ®) d. Fentanyl 25 µg (Janssen Cilag®)
e. Efedrin
f. Sulfas Atropin g. Epinefrin
3.10. IDENTIFIKASI VARIABEL
3.10.1. Variabel Bebas
a. Bupivacaine hiperbarik 0,5% (Marcaine heavy ®) b. Levoupivacaine hiperbarik 0,5% (Chirocain ®) 3.10.2.Variabel Tergantung
3.11. DEFINISI OPERASIONAL
1. Levobupivacaine adalah obat anestesi lokal yang termasuk golongan amida (CONH-) yang memiliki atom karbon asimetrik dan isomer Levo (-). Levobupivacaine merupakan alternatif selain bupivacaine untuk anestesi spinal oleh karena obat ini menghasilkan subarachnoid blok dengan karakteristik sensorik dan motorik yang sama serta recovery seperti bupivacaine.
2. Fentanyl adalah opioid sintetik derivat fenilpiperidin, agonis µ reseptor dan 100 kali lebih poten dari morfin sebagai analgetik dan diperkenalkan pertama sekali oleh Dr. Paul Jansen pada awal tahun 1960.
3. Fentanyl 25 µg adalah opioid yang diberikan intratekal sebagai tambahan anestesi spinal dengan tujuan mempercepat mula kerja obat anestesi lokal dan memperpanjang durasi kerja anestesi spinal.
4. Bupivacaine adalah derivat mevicaine yang tiga kali lebih kuat dari asalnya. Nama kimia obat ini 1-butyl-N-[2,6-dimethylphenyl] piperidine-2-carboxamide. Bersifat lebih kardiotoksik daripada levobupivacaine.
5. Levobupivacaine isobarik adalah levobupivacaine yang sudah tersedia dalam bentuk kemasan pabrik.
7. Levobupivacaine hiperbarik adalah levobupivacaine isobarik yang ditambahkan dengan dekstrose 50% sejumlah 0,48 ml.
8. Barisitas adalah gravitasi spesifik suatu obat dibandingkan dengan CSF. Hiperbarik jika barisitas obat lebih besar daripada CSF dan dikatakan hipobarik jika sebaliknya.
9. Mula kerja obat adalah saat obat sudah mencapai blok sensorik (pinprick test) di level Th10.
10. ASA I adalah pasien yang akan menjalani operasi tidak ditemukan kelainan lain selain yang akan dioperasi.
11. ASA II adalah pasien yang akan menjalani operasi ditemukan kelainan sistemik ringan selain yang akan dioperasi.
12. Waktu 0 adalah sesaat setelah anestesi spinal. 13. Waktu 1 adalah waktu selesai pembedahan.
14. Durasi sensorik adalah saat pasien sudah mencapai mula kerja sensorik yang dinilai dengan rangsangan nyeri (pinprick test) Th10 sampai efek sensorik obat anestesi lokal berakhir saat pasien merasakan nyeri.
15. Waktu regresi dua segmen (two segmen regression) adalah waktu untuk mengukur durasi kerja dari spinal anestesi. Dihitung saat blok sensorik turun dari Th10 ke Th12 dihitung tiap 10 menit dengan menggunakan pinprick test 16. Efek samping obat adalah efek negatif yang muncul selama penggunaan obat,
3.12. MASALAH ETIKA
a. Pasien sebelumnya diberi penjelasan tentang tujuan, manfaat, serta resiko dari hal yang akan terkait dengan penelitian. Penelitian ini aman dilaksanakan pada manusia karena obat ini sudah lama digunakan dan banyak diteliti sebagai anestesi lokal yang sesuai dengan pembedahan yang akan dilakukan pembiusan dengan anestesi spinal. Pada penelitian ini dosis obat yang digunakan adalah dosis terapeutik. Selain itu penelitian dengan jenis obat yang sama sudah sering dilakukan pada pusat-pusat pendidikan. Kemudian pasien diminta mengisi formulir kesediaan menjadi subjek penelitian.
b. Bila timbul depresi napas pada pasien yang mendapat fentanyl, maka diberikan bantuan napas dengan Bag Valve Mask (BVM) dengan Tidal Volume 8 ml/kgbb. Jika terjadi efek toksik akibat masuknya anestesi lokal maka akan dilakukan tindakan resusitasi terhadap pasien, yaitu:
• Jika timbul hipotensi akibat anestesi spinal maka dilakukan pemberian efedrin
10 mg intravena dan infuse cepat Ringer Laktat.
• Jika timbul henti jantung yang disangkakan akibat toksisitas anestesi lokal
maka dilakukan resusitasi jantung dan paru serta diberikan sediaan lipid 20% bolus 1,5 mg/kgbb intravena selama 1 menit dilanjutkan dengan infuse berkelanjutan 0,25 ml/kgbb/menit intravena.
3.13. ANALISIS DATA
dikumpulkan ke dalam master tabel dengan menggunakan software Microsoft Office Excel 2007. Setelah data semua lengkap kemudian data diolah dengan menggunakan komputer.
b. Data numerik dari hasil akan ditampilkan dalam nilai rata-rata ± SD (Standar Deviasi). Data demografi: Uji kenormalan data numerik digunakan uji Shapiro Wilk, jika distribusi data normal digunakan uji T-Independent.
c. Untuk membandingkan perbedaan respon hemodinamik antara kedua kelompok perlakukan digunakan analisa uji t (t-test). Sedangkan untuk membandingkan perubahan respon hemodinamik dalam masing-masing kelompok digunakan analisa uji t berpasangan (t-pair test).
KERANGKA KONSEP
LEVOBUPIVACAINE HIPERBARIK (Levobupivacaine +
Dextrose 50% 0,48 ml) 12,5 mg
MULA KERJA & LAMA KERJA
BUPIVACAINE HIPERBARIK 12,5 mg + FENTANYL 25 µg
= VARIABEL TERGANTUNG
KERANGKA TEORI
OBAT ANESTESI SPINAL
LEVOBUPIVACAINE HIPERBARIK 12,5 mg
BUPIVACAINE HIPERBARIK 12,5 mg + FENTANYL 25 µg
KADAR OBAT DI MEMBRAN SEL SARAF
PENGHAMBATAN HANTARAN SARAF
BLOK SENSORIK & MOTORIK
ALUR PENELITIAN RA – SAB dengan Bupivacaine Hiperbarik
0,5% 12,5 mg + Fentanyl 25 µg
Waktu 0: Menilai mula kerja blok sensorik dan motorik Preloading Ringer Laktat 10 ml/kgBB
BAB IV
HASIL PENELITIAN
4.1. KARAKTERISTIK RESPONDEN PENELITIAN
Tabel 4.1. Karakteristik Demografi
4.2. PERBEDAAN MULA KERJA DAN LAMA OPERASI
Dari hasil analisis menggunakan uji Mann Whitney tidak ditemukan perbedaan yang signifikan untuk rerata mula kerja obat (p=0,116) dan lama operasi antara dua kelompok studi (p=0,833). Namun demikian, mula kerja obat dan lama operasi di kelompok B memiliki rerata yang sedikit lebih tinggi dibandingkan kelompok A. Rerata mula kerja obat di kelompok B adalah 1,55 menit sedangkan di kelompok A 1,22 menit. Dan, untuk lama operasi di kelompok B adalah 1,37 jam dan di kelompok A selama 1,35 jam. Tabel 4.2 Perbedaan Mula Kerja dan Lama Operasi
4.3. PERBEDAAN WAKTU REGRESI 2 SEGMEN
Dengan menggunakan uji Mann Whitney ditemukan perbedaan waktu rerata yang signifikan pada regresi 2 segmen antara dua kelompok studi (p=0,0001). Rerata waktu regresi 2 segmen kelompok B jauh lebih singkat (rerata 174,25 menit) dibandingkan waktu regresi 2 segmen pada kelompok A (198,75 menit).
Tabel 4.3. Perbedaan Waktu Regresi 2 Segmen (Th 10 - Th 12)
Kelompok A (n=20) Kelompok B (n=20) P Waktu regresi, rerata (SB),
menit
198,75 (15,72) 174,25 (11,62) 0,0001* * Mann Whitney
4.4. PERBEDAAN VAS PADA TIAP JAM PENGAMATAN
BAB V
PEMBAHASAN
Pada penelitian ini dilakukan pada 40 orang pasien yang akan menjalani operasi ekstremitas bawah. Pasien dibagi menjadi dua kelompok yang masing-masing terdiri dari 20 orang. Kelompok pertama atau kelompok A mendapat levobupivacaine hiperbarik 12,5 mg dan kelompok kedua atau B memperoleh bupivacaine hiperbarik 12,5 mg + Fentanyl 25 µg. Penelitian ini menggunakan dua obat anestesi lokal yang secara farmakologis memiliki karakteristik yang sama yaitu sama-sama golongan amida serta memiliki barisitas yang sama sehingga kedua obat ini layak untuk dibandingkan walaupun kelompok levobupivacaine tidak ditambahkan fentanyl.
Dari hasil penelitian ini tidak ditemukan perbedaan yang signifikan untuk rerata mula kerja obat dengan p-value >0,05 (p=0,116) dengan makna bahwa kedua obat memiliki mula kerja obat yang hampir sama pada penelitian ini. Dari hasil ini menunjukkan bahwa levobupivacaine juga dapat digunakan sebagai obat alternatif selain bupivacaine yang dinilai lebih tidak toksik terhadap jantung.
Hasil ini juga didukung oleh penelitan yang dilakukan oleh J.F. Luck, P.D.W. Fettes dan J.A.W. Wildsmith pada tahun 2008 dengan membandingkan efek klinis dari
bupivacaine hiperbarik, levobupivacaine hiperbarik, dan ropivacaine hiperbarik
ditemukan bahwa mula kerja obat tidak berbeda bermakna dengan (p<0.0167). Hasil ini
juga didukung oleh penelitian yang lainseperti Opas Vanna MD., Lamai Chumsang Bsc,
