Lampiran 2
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
(INFORMED CONSENT)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Inisial :
Alamat :
Setelah mendapat penjelasan dari penelitian tentang penelitian Gambaran Kecemasan Suami
Menghadapi Istri Bersalin Normal pada Primigravida di Rumah Sakit Bersalin Sundari
Medan Tahun 2015. Maka dengan ini saya secara suka rela dan tanpa paksaan menyatakan
bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut.
Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.
Medan, 2015
Lampiran 3
Kecemasan Suami Menghadapi Istri Bersalinan Normal Di Rumah Sakit Bersalin Sundari Medan Tahun 2015.
Berilah tanda ceklist (√) sesuai dengan keadaan yang suami rasakan pada salah satu kotak, yaitu :
Jika Suami merasakan tidak ada gejala bernilai 0 (nol)
Jika Suami tidak merasakan satu gejala dari gejala ada bernilai 1 (satu)
Jika Suami merasakan separuh dari gejala bernilai 2 (dua)
Jika Suami merasakan lebih banyak atau lebih dari ½ gejala bernilai 3 (tiga)
Jika Suami tiap saat merasakan semua gejala ada bernilai 4 (empat)
No Pernyataan
Jawaban
(0) (1) (2) (3) (4)
1 Perasaan cemas seperti : Khawatir
Rasa tidak aman (firasat buruk) Takut akan pikiran sendiri Mudah tersinggung 2 Ketegangan seperti :
Tidak mampu untuk rileks Mudah gugup
Badan terasa teganng Gemetar
Lesu Gelisah
Mudah tersinggung 3 Ketakutan seperti :
Keramaian
Terhadap binatang Ditinggal sendiri Gelap
Kerumunan orang banyak Orang asing
4 Gangguan tidur seperti : Susah untuk tidur Terbangun malam hari Tidur tidak nyenyak Bangun dengan lesu Banyak mimpi-mimpi Mimpi buruk
Mimpi menakutkan
5 Gangguan kecerdasan seperti : Sukar konsentrasi
Daya ingat buruk
6 Perasaan tertekan seperti : Putus asa
Sedih
Perasaan berubah-ubah sepanjang hari
Kurangnya kesenangan pada hobi Tak punya daya
7 Gangguan tubuh otot seperti : Sakit dan nyeri otot- otot Terasa kaku
Kedutan otot Lemah
Sakit disalah satu otot 8 Gangguan panca indra :
Telinga berdering Penglihatan kabur Muka merah atau pucat Perasaan ditusuk-tusuk
9 Gejala sakit jantung dan pembuluh darah :
Jantung berdenyut- denyut : Jantung berdebar-debar Nyeri di dada
Denyut nadi menguat Rasa ingin pingsan
Denyut jantung berhenti sebentar 10 Gejala pernafasan :
Rasa tertekan dan sempit di dada Sulit bernafas
Rasa tersedak Susah bernafas 11 Gejala pencernaan :
Sulit menelan Perut mulas
Gangguan pencernaan
Nyeri sebelum dan sesudah makan Perasaan terbakar di perut
Perasaan terasa penuh/kembung Mual
Muntah Mencret
Sulit buang air besar
12 Gejala kelamin :
Sering buang air besar/kecil Tidak ada nafsu seksual 13 Gangguan sistem syaraf :
Mudah berkeringat Kepala pusing Kepala terasa berat Kepala terasa sakit
Bulu-bulu berdiri/merinding 14 Tingkah Laku :
Gelisah Tidak tenang Jari gemetar Merasa tegang Otot tegang
Nafas pendek dan cepat Muka merah
Sukar konsentrasi JUMLAH SKOR
MASTER TABEL GAMBARAN KECEMASAN SUAMI MENGHADAPI ISTRI
No Pertanyaan N % Kategori
Umur pekerjaan pendidikan suku 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
HASIL JAWABAN RESPONDEN
P1
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid satu dari gejala 1 3.3 3.3 3.3
separuh dari gejala 13 43.3 43.3 46.7
lebih dari separuh gejala
15 50.0 50.0 96.7
semua gejala 1 3.3 3.3 100.0
Total 30 100.0 100.0
P2
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid satu dari gejala 3 10.0 10.0 10.0
separuh dari gejala 17 56.7 56.7 66.7
lebih dari separuh gejala
9 30.0 30.0 96.7
semua gejala 1 3.3 3.3 100.0
Total 30 100.0 100.0
P3
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid satu dari gejala 14 46.7 46.7 46.7
separuh dari gejala 11 36.7 36.7 83.3
lebih dari separuh gejala
4 13.3 13.3 96.7
semua gejala 1 3.3 3.3 100.0
P4
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid satu dari gejala 11 36.7 36.7 36.7
separuh dari gejala 17 56.7 56.7 93.3
lebih dari separuh gejala
1 3.3 3.3 96.7
semua gejala 1 3.3 3.3 100.0
Total 30 100.0 100.0
P5
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Tidak ada gejala 1 3.3 3.3 3.3
satu dari gejala 19 63.3 63.3 66.7
separuh dari gejala 9 30.0 30.0 96.7
lebih dari separuh gejala
1 3.3 3.3 100.0
Total 30 100.0 100.0
P6
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid satu dari gejala 13 43.3 43.3 43.3
separuh dari gejala 12 40.0 40.0 83.3
lebih dari separuh gejala
5 16.7 16.7 100.0
P7
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid satu dari gejala 10 33.3 33.3 33.3
separuh dari gejala 16 53.3 53.3 86.7
lebih dari separuh gejala
4 13.3 13.3 100.0
Total 30 100.0 100.0
P8
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Tidak ada gejala 1 3.3 3.3 3.3
satu dari gejala 10 33.3 33.3 36.7
separuh dari gejala 18 60.0 60.0 96.7
lebih dari separuh gejala
1 3.3 3.3 100.0
Total 30 100.0 100.0
P9
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid satu dari gejala 17 56.7 56.7 56.7
separuh dari gejala 11 36.7 36.7 93.3
lebih dari separuh gejala
2 6.7 6.7 100.0
P10
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Tidak ada gejala 1 3.3 3.3 3.3
satu dari gejala 16 53.3 53.3 56.7
separuh dari gejala 12 40.0 40.0 96.7
lebih dari separuh gejala
1 3.3 3.3 100.0
Total 30 100.0 100.0
P11
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid satu dari gejala 16 53.3 53.3 53.3
separuh dari gejala 12 40.0 40.0 93.3
lebih dari separuh gejala
2 6.7 6.7 100.0
Total 30 100.0 100.0
P12
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid Tidak ada gejala 30 100.0 100.0 100.0
P13
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid separuh dari gejala 5 16.7 16.7 16.7
lebih dari separuh gejala
7 23.3 23.3 40.0
semua gejala 18 60.0 60.0 100.0
P14
Frequency Percent Valid Percent
Cumulative Percent
Valid separuh dari gejala 1 3.3 3.3 3.3
semua gejala 29 96.7 96.7 100.0
