Profil Kadar Vitamin E Plasma pada Berbagai Derajat Keparahan Akne Vulgaris di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan

(1)

Lampiran 1.

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK

PENELITIAN

Selamat pagi/siang.

Perkenalkan nama saya dr. Sri Naita Purba. Saat ini saya sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis di Departemen/SMF Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.

Untuk memenuhi salah satu persyaratan menyelesaikan Program Magister Kedokteran Klinik dengan konsentrasi pada Spesialis Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang sedang saya jalani, saya melakukan penelitian dengan judul: “Profil Kadar vitamin E plasma pada berbagai derajat keparahan akne vulgaris di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan”

Tujuan penelitian saya adalah untuk mengetahui perbandingan kadar vitamin E dalam plasma pada berbagai derajat keparahan akne vulgaris (jerawat). Vitamin E adalah salah satu antioksidan yang kuat dalam tubuh yang berperan melawan radikal bebas yang masuk ke tubuh. Dimana dikatakan bahwa radikal bebas berperan dalam patogenesis dari jerawat. Adapun manfaat dari penelitiaan ini adalah untuk membuka wawasan faktor yang dapat mempengaruhi/ memperberat jerawat terutama dalam hubungannya dengan kadar antioksidan dalam darah yaitu vitamin E sehingga nantinya diharapkan dapat dilakukan evaluasi yang bermanfaat untuk mengobati atau mengurangi derajat keparahan jerawat. Penelitian ini akan saya lakukan terhadap kelompok pasien yang menderita jerawat.

Jerawat adalah kelainan yang menyebabkan penyumbatan saluran mudah terkena jerawat adalah d

(2)

Ada beberapa cara yang dapat digunakan untuk mengetahui ada tidaknya pengaruh kadar vitamin E terhadap timbul dan bertambah beratnya jerawat. Salah satunya adalah dengan mengukur kadarnya pada plasma darah penderita jerawat.

Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini, maka saya akan melakukan tanya jawab terhadap Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i untuk mengetahui identitas pribadi secara lebih lengkap, dan menentukan tingkat keparahan jerawat. Pengambilan darah untuk pengukuran kadar vitamin E dalam plasma akan dilakukan di Laboratorium Klinik Prodia Jl. Letjend. S. Parman No. 17/223 G Medan. Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i akan saya berikan surat pengantar untuk pemeriksaan tersebut. Saya akan memberikan biaya pengganti transportasi dan sarapan pagi. Sebelum pengambilan darah, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i harus berpuasa terlebih dahulu sehari sebelumnya sejak pukul 22.00 WIB sampai waktu pengambilan darah, yang dilakukan pada pukul 08.00 WIB. Dan jangan melakukan kegiatan olah raga di pagi hari. Pengambilan darah dilakukan oleh petugas laboratorium yang berpengalaman dari pembuluh darah balik lengan bawah dan dalam keadaan yang bebas kuman menggunakan jarum suntik 5 ml sebanyak 5 CC. Pengambilan darah ini akan menimbulkan sedikit rasa sakit namun diharapkan tidak akan menimbulkan akibat yang membahayakan jiwa. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i mengeluh adanya lebam, bercak-bercak atau pembengkakan berwarna merah yang terasa gatal atau nyeri, pusing (sakit kepala), demam, lemas (perasaan ingin pingsan), atau perdarahan yang tidak berhenti pada lokasi pengambilan darah, maka Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dapat segera menghubungi saya melalui telepon di nomor 081375402363 atau di alamat : Perumahan Villa Setiabudi Makmur 1 Blok D-01 Jl Stella raya Simpang Selayang Medan, atau pergi ke rumah sakit terdekat dengan terlebih dahulu menghubungi saya.

Peserta penelitian tidak akan dikutip biaya apapun dalam penelitian ini. Kerahasiaan mengenai penyakit yang diderita peserta penelitian akan dijamin.

Keikutsertaan Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i dalam penelitian ini adalah bersifat sukarela. Bila tidak bersedia, Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i berhak untuk menolak (menolak anaknya) diikutsertakan dalam penelitian ini. Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i bersedia dan menyetujui pemeriksaan ini, mohon untuk menandatangani formulir persetujuan ikut serta dalam penelitian.

Jika Bapak/Ibu/Kakak/Adik/Saudara/i masih memerlukan penjelasan lebih lanjut dapat menghubungi saya.

(3)

Lampiran 2.

PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN

Setelah mendapat penjelasan, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama

:……… Jenis kelamin* : Laki-laki / perempuan

Umur

:……… Alamat

:………..…………, selaku orang tua/keluarga dari* :

Nama

:……… Jenis kelamin* : Laki-laki / perempuan

Umur

:……… Alamat

:……… dengan ini menyatakan secara sukarela SETUJU untuk ikut serta dalam penelitian dan mengikuti berbagai prosedur pemeriksaan seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Demikianlah surat pernyataan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa adanya paksaan dari siapapun.

Medan, 2013 Dokter pemeriksa Yang menyetujui

(4)

Lampiran 3.

STATUS PENELITIAN

Tanggal pemeriksaan : Nomor urut penelitian : Nomor catatan medik :

Nama :

IDENTITAS

Alamat :

Telp. :

Tempat tanggal lahir (hari, bulan, tahun) :

Jenis kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

Bangsa/Suku : 1. Batak 2. Jawa 3. Melayu 4. Minangkabau 5. Tionghoa 6. Lainnya Agama : 1. Islam 2.Kristen Protestan 3. Katolik 4. Hindu 5. Budha

Pendidikan : 1. Belum sekolah 2. SD / sederajat 3. SMP / sederajat 4. SMA / sederajat 5. Perguruan tinggi

(5)

Keluhan utama : ANAMNESIS

Riwayat perjalanan penyakit : Riwayat penyakit terdahulu : PEMERIKSAAN FISIK

• Tinggi badan : Status antropometri

• Berat badan :

Status generalisata Keadaan umum :

• Kesadaran :

• Gizi :

• Tekanan darah :

• Frekuensi nadi :

• Suhu :

• Frekuensi pernafasan :

Keadaan Spesifik :

• Kepala :

• Leher :

• Toraks :

• Abdomen :

• Genitalia :

(6)

• Lokalisasi : Status dermatologikus

• Efloresensi :

• Derajat keparahan :

1. Pemeriksaan kadar vitamin E dalam plasma PEMERIKSAAN LABORATORIUM

• Nilai :

DIAGNOSIS KERJA :

PENATALAKSANAAN :

PROGNOSIS

• Quo ad vitam :

• Quo ad functionam :

(7)

(8)

Lampiran 5

Kadar vitamin E plasma

(9)

(10)

Karakteristik Dasar sampel penelitian

No.Urut

Umur Jenis Kelamin Suku Agama Pendidikan Pekerjaan Status pernikahan Penelitian

1 20 Laki-laki Minangkabau Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

2 19 Perempuan Melayu Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

3 19 Perempuan Jawa Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

4 20 Perempuan Batak Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

(11)

15 20 Perempuan Lainnya Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

21 22 Laki-laki Minangkabau Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

22 21 Laki-laki Batak Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

23 22 Laki-laki Batak Islam Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

(12)

30 21 Laki-laki Lainnya Kristen Protestan Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

31 21 Laki-laki Lainnya Hindu Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

32 20 Perempuan Batak Kristen Protestan Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

34 19 Perempuan Batak katolik Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

38 23 Laki-laki Jawa Islam Perguruan Tinggi Pegawai Swasta Belum menikah

39 24 Laki-laki Batak Kristen Protestan Perguruan Tinggi Pegawai Swasta Belum menikah

42 25 Perempuan Batak Kristen Protestan Perguruan Tinggi Pegawai Swasta Sudah menikah

43 19 Laki-laki Batak Kristen Protestan Perguruan Tinggi Mahasiswa Belum menikah

(13)

Lampiran 6

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Data Pribadi

1. Nama : dr. Sri Naita Purba 2. Tempat & Tanggal Lahir : Medan, 3 Oktober 1973 3. Usia : 39 tahun

4. Jenis Kelamin : Perempuan 5. Status : Menikah 6. Pendidikan : S1 Kedokteran 7. Agama : Kristen Protestan 8. Kebangsaan : Indonesia

9. Alamat : Perumahan Villa Setiabudi Makmur 1 Blok D-01, Jln. Stella raya Simpang selayang, Medan.

10.Telp. : 081375402363

Pendidikan Formal

1. SD : SD Xaverius Padang Sidempuan. 2. SMP : SMP Cinta Rakyat Pematang Siantar. 3. SMA : SMA Budi Mulia Pematang Siantar.