ASUHAN KEPERAWATAN CA NASOFARING (1)

ASUHAN KEPERAWATAN

CA NASOFARING

Nama: Aditya ramanda

Dewi lestari tampubolon

Fachrur razi

Murdianto

Ramadhan

Siti rahayu

Susi susanti

Tomy putera

Kelas :1A Keperawatan

Politeknik kesehatan Kemenkes Tanjungpinang

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN GANGGUAN SYSTEM

CA NASOFARING

A.anatomi fisiologi

Nasofaring letaknya tertinggi di antara bagian-bagian lain dari faring, tepatnya di sebelah do sal dari cavum nasi dan dihubungkan dengan cavum nasi oleh koane. Nasofaring tidak bergerak, berfungsi dalam proses pernafasan dan ikut menentukan kualitas suara yang dihasilkan oleh laring. Nasofaring merupakan rongga yang mempunyai batas-batas sebagai berikut :

Atas : Basis kranii. Bawah : Palatum mole

Belakang : Vertebra servikalis Depan : Koane

B.konsep penyakit

Pengertian ca nasofaring

Karsinoma nasofaring adalah keganasan pada nasofaring yang berasal dari epitel mukosa nasofaring atau kelenjar yang terdapat di nasofaring.

Carsinoma Nasofaring merupakan karsinoma yang paling banyak di THT. Sebagian besar klien datang ke THT dalam keadaan terlambat atau stadium lanjut.

Etiologi ca nasofaring

Kaitan Virus Epstein Barr dengan ikan asin dikatakan sebagai penyebab utama timbulnya penyakit ini. Virus ini dapat masuk dalam tubuh dan tetap tinggal disana tanpa menyebabkan suatu kelainan dalam jangka waktu yang lama.

Untuk mengaktifkan virus ini dibutuhkan suatu mediator kebiasaan untuk mengkonsumsi ikan asin secara terus menerus mulai dari masa kanak-kanak, merupakan mediator utama yang dapat mengaktifkan virus ini sehingga menimbulkan Ca Nasofaring. Mediator yang berpengaruh untuk timbulnya Ca Nasofaring :

1. Ikan asin, makanan yang diawetkan dan nitrosamine.

2. Keadaan social ekonomi yang rendah, lingkungan dan kebiasaan hidup.

3. Sering kontak dengan Zat karsinogen ( benzopyrenen, benzoantrance, gas kimia, asap industri, asap kayu, beberapa ekstrak tumbuhan).

4. Ras dan keturunan (Malaysia, Indonesia)

Tanda dan gejala ca nasofaring

Gejala dini

Gejala pada telinga dapat dijumpai sumbatan Tuba Eutachius. Pasien mengeluh rasa penuh di telinga, rasa dengung kadang-kadang disertai dengan gangguan pendengaran. Gejala ini merupakan gejala yang sangat dini. Radang telinga tengah sampai pecahnya gendang telinga. Keadaan ini merupakan kelainan lanjut yang terjadi akibat penyumbatan muara tuba, dimana rongga telinga tengah akan terisi cairan. Cairan yang diproduksi makin lama makin banyak, sehingga akhirnya terjadi kebocoran gendang telinga dengan akibat gangguan pendengaran

Gejala pada hidung adalah epistaksis akibat dinding tumor biasanya rapuh sehingga oleh rangsangan dan sentuhan dapat terjadi pendarahan hidung atau mimisan. Keluarnya darah ini biasanya berulang-ulang, jumlahnya sedikit dan seringkali bercampur dengan ingus, sehingga berwarna merah muda. Selain itu,sumbatan hidung yang menetap terjadi akibat pertumbuhan tumor ke dalam rongga hidung dan menutupi koana. Gejala menyerupai pilek kronis, kadang-kadang disertai dengan gangguan penciuman dan adanya ingus kental. Gejala telinga dan hidung ini bukan merupakan gejala yang khas untuk penyakit ini, karena juga dijumpai pada infeksi biasa, misalnya pilek kronis, sinusitis dan lain-lainnya. Mimisan juga sering terjadi pada anak yang sedang menderita radang

Gejala lanjutan

Pembesaran kelenjar limfe leher yang timbul di daerah samping leher, 3-5 sentimeter di bawah daun telinga dan tidak nyeri. Benjolan ini merupakan pembesaran kelenjar limfe, sebagai pertahanan pertama sebelum tumor meluas ke bagian tubuh yang lebih jauh. Benjolan ini tidak dirasakan nyeri, sehingga sering diabaikan oleh pasien. Selanjutnya sel-sel kanker dapat berkembang terus, menembus kelenjar dan mengenai otot di bawahnya. Kelenjarnya menjadi melekat pada otot dan sulit digerakan. Keadaan ini merupakan gejala yang lebih lanjut lagi. Pembesaran kelenjar limfe leher merupakan gejala utama yang mendorong pasien datang ke dokter

gangguan penciuman. Keluhan lainnya dapat berupa sakit kepala hebat akibat penekanan tumor ke selaput otak rahang tidak dapat dibuka akibat kekakuan otot-otot rahang yang terkena tumor. Biasanya kelumpuhan hanya mengenai salah satu sisi tubuh saja (unilateral) tetapi pada beberapa kasus pernah ditemukan mengenai ke dua sisi tubuh

a. Radioterapi : hal yang perlu dipersiapkan adalah KU pasien baik, hygiene mulut, bila ada infeksi mulut diperbaiki dulu.

b. Kemoterapi

c. Pembedahan

woc terlampir

C.konsep dasar keperawatan pada ca nasofaring Pengkajian

a. Identitas/ biodata klien

1. Nama 2. Tempat tanggal lahir 3. Umur 4. Jenis Kelamin 5. Agama 6. Warga Negara

7. Bahasa yang digunakan

Penanggung Jawab

1. Nama 2. Alamat

10. Hubungan dengan klien

b. Keluhan Utama

Leher terasa nyeri, semakin lama semakin membesar, susah menelan, badan merasa lemas, serta BB turun drastis dalam waktu singkat.

d. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

e. Riwayat Kesehatan Keluarga

g. Keadaan Lingkungan

Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d sekresi berlebihan 2. Nyeri kronik b/d agen injuri fisik (pembedahan).

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d ketidakmampuan pemasukan nutrisi..

4. Risiko infeksi b/d tindakan infasive, imunitas tubuh menurun

5. Kurang pengetahuan tentang penyakit dan perawatannya b/d misintepretasi informasi, ketidak familiernya sumber informasi.

6. Harga diri Rendah b/d perubahan perkembangan penyakit, pengobatan penyakit.

Gangguan sensori persepsi (pendengaran ) berubungan dengan gangguan status organ sekunder metastase tumor

Intervensi

No Diagnosis Tujuan dan hasil kriteria Intervensi Rasional 1

Bersihan jalan nafas tidak efektif

b.d sekresi

berlebihan

Definisi:

Ketidakmampuan untuk

membersihkan

sekresi atau

obstruksi dari saluran

pernafasan untuk

NOC :

 Respiratory status : Ventilation

 Respiratory status : Airway patency

 Aspiration Control Kriteria Hasil :

 Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan

dyspneu (mampu

NIC :

Airway suction

 Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning

 Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning.

 Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning

 Minta klien nafas

mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Batasan Karakteristik :

 Dispneu, Penurunan suara nafas

 Orthopneu

 Cyanosis

 Kelainan suara nafas (rales, wheezing)

 Kesulitan berbicara

 Batuk, tidak efekotif atau tidak ada

 Mata melebar

 Produksi sputum

 Gelisah

 Perubahan frekuensi dan irama nafas

Faktor-faktor yang

berhubungan:

mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

 Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak

mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

suction dilakukan.

 Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal

 Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan

 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal

 Monitor status oksigen pasien

 Ajarkan keluarga

bagaimana cara

peningkatan saturasi O2, dll.

Airway Management

 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

 Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi

bronkus, alergi jalan nafas, asma.

 Obstruksi jalan

nafas :

spasme jalan nafas, sekresi tertahan,

 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

 Pasang mayo bila perlu

 Lakukan fisioterapi dada jika perlu

 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

 Lakukan suction pada mayo

 Berikan bronkodilator bila perlu

 Berikan pelembab udara Kassa basah

 Pain Level,

fisik(pembedahan) .

Definisi : Sensori

yang tidak

menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara

aktual atau

potensial kerusakan

jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri

Internasional): serangan

mendadak atau pelan

intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi

dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

Batasan karakteristik :

 Pain control,

 Comfort level Kriteria Hasil :

 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

 Melaporkan bahwa nyeri

berkurang dengan

 Menyatakan rasa

nyaman setelah nyeri berkurang

 Tanda vital dalam rentang normal

Pain Management

 Lakukan pengkajian

nyeri secara

komprehensif

termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

 Observasi reaksi

nonverbal dari

ketidaknyamanan

 Gunakan teknik

komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

 Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

 Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

 Laporan

secara verbal

atau non

verbal

 Fakta dari

observasi

 Muka topeng

 Gangguan

 Kontrol lingkungan

yang dapat

mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

 Kurangi faktor

presipitasi nyeri

 Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non

 Ajarkan tentang teknik non farmakologi

 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

 Evaluasi keefektifan

1.Informasi memberikan data dasar untuk mengevaluasi kebutuhan/keefekti van intervensi

2.Meningkatkan relaksasi dan membantu memfokuskan kembali perhatian

dengan orang orang lain dan/ atau aktivitas, aktivitas dalam rentang dari lemah ke

 Tingkatkan istirahat

 Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

 Monitor penerimaan

pasien tentang

manajemen nyeri

Analgesic Administration

 Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat

 Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi

 Cek riwayat alergi

 Pilih analgesik yang

merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkel

berhubungan :

Agen injuri

(biologi, kimia, fisik, psikologis)

 Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri

 Tentukan analgesik

pilihan, rute sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

 Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

 Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

3 Ketidakseimbanga n nutrisi kurang dari kebutuhan

tubuh b/d

ketidakmampuan pemasukan nutrisi..

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme

NOC :

Nutritional Status : food and Fluid Intake

Kriteria Hasil :

 Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan

 Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan

 Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi

 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.

tubuh.

Batasan karakteristik :

 Berat badan 20 % atau

lebih di

bawah ideal

 Dilaporkan berat badan yang berarti

 Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe

 Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C

 Berikan substansi gula

 Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi

 Berikan makanan

yang terpilih ( sudah dikonsultasikan

dengan ahli gizi)

 Ajarkan pasien

bagaimana membuat catatan makanan harian.

 Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

 Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

 Kaji kemampuan

pasien untuk

mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

diet yang adekuat.

1.Kepatuhan terhadap diet dapat mencegah

komplikasi terjadinya

 Mudah sensasi rasa

 Perasaan ketidakmamp uan untuk mengunyah makanan

 Miskonsepsi

 Kehilangan

 Monitor adanya

penurunan berat badan

 Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan

 Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan

 Monitor lingkungan selama makan

 Jadwalkan

pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan

 Monitor kulit kering

dan perubahan

pigmentasi

 Monitor turgor kulit

 Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah

 Monitor mual dan muntah

 Monitor kadar

albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht

 Monitor pertumbuhan dan perkembangan

 Monitor pucat,

dengan atau tanpa

patologi

 Kurang berminat terhadap makanan

 Pembuluh darah kapiler mulai rapuh

 Diare dan atau

steatorrhea

 Kehilangan rambut yang cukup

banyak (rontok)

 Suara usus hiperaktif

 Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna

makanan atau mengabsorpsi

zat-zat gizi

berhubungan dengan faktor

kekeringan jaringan konjungtiva

 Monitor kalori dan intake nuntrisi

 Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.

biologis, psikologis atau ekonomi. 4

Risiko infeksi b/d tindakan infasive, imunitas tubuh menurun

Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme

 Immune Status

 Knowledge : Infection control

 Risk control Kriteria Hasil :

 Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

 Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor

yang mempengaruhi

penularan serta

penatalaksanaannya,

 Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

 Jumlah leukosit dalam batas normal

 Menunjukkan perilaku hidup sehat

NIC :

Infection Control (Kontrol infeksi)

 Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

 Pertahankan teknik isolasi

 Batasi pengunjung bila perlu

 Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat

berkunjung dan

setelah berkunjung meninggalkan pasien

 Gunakan sabun

antimikrobia untuk cuci tangan

 Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan

 Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

 Pertahankan

lingkungan aseptik selama pemasangan alat

 Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai

 Agen farmasi (imunosupr esan)

 Malnutrisi

 Peningkata

 Gunakan kateter

intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing

 Tingktkan intake nutrisi

 Berikan terapi

antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

 Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

 Monitor hitung

granulosit, WBC

 Monitor kerentanan terhadap infeksi

 Batasi pengunjung

 Saring pengunjung terhadap penyakit menular

 Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko

 Pertahankan teknik isolasi k/p

jaringan, membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

 Ispeksi kondisi luka / insisi bedah

 Dorong masukkan nutrisi yang cukup

 Dorong masukan

cairan

 Dorong istirahat

 Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep

 Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

 Ajarkan cara

menghindari infeksi

 Laporkan kecurigaan infeksi

 Laporkan kultur positif 5

Kurang pengetahuan tentang penyakit dan perawatannya b/d misintepretasi informasi, ketidak familiernya

sumber informasi.

Definisi :

NOC :

 Kowlwdge : disease process

 Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil :

 Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan

 Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur

NIC :

Teaching : disease Process

 Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien

tentang proses

penyakit yang spesifik

1.Untuk memberikan

Tidak adanya atau kurangnya

informasi kognitif sehubungan

instruksi, perilaku tidak sesuai.

Faktor yang berhubungan :

keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber

kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

 Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.

 Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat

 Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat

 Identifikasi kemungkinan

penyebab, dengna cara yang tepat

 Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat

 Hindari harapan yang kosong

 Sediakan bagi

keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara

yang diketahui pasien/keluarga 1.Dengan

penjelasdan yang ada dan ikut secra langsung dalam tindakan yang dilakukan, pasien

akan lebih

kooperatif dan cemasnya

berkurang

1.Gambar-gambar dapat membantu mengingat

yang tepat

 Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan

untuk mencegah

komplikasi di masa yang akan datang dan

atau proses

pengontrolan penyakit

 Diskusikan pilihan

terapi atau

penanganan

 Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

 Eksplorasi

kemungkinan sumber

atau dukungan,

dengan cara yang tepat

 Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat

 Instruksikan pasien mengenai tanda dan

gejala untuk

cara yang tepat

6

Harga diri Rendah b/d perubahan

Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu);

perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap

langkah untuk

NOC :

 Anxiety control

 Coping Kriteria Hasil :

 Klien mampu

mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas

 Mengidentifikasi,

mengungkapkan dan

menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas

menunjukkan berkurangnya kecemasan

NIC :

Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

 Gunakan pendekatan yang menenangkan

 Nyatakan dengan

jelas harapan

terhadap pelaku pasien

 Jelaskan semua

prosedur dan apa

 Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis

 Dorong keluarga

untuk menemani anak

 Lakukan back / neck rub

 Dengarkan dengan penuh perhatian

 Identifikasi tingkat kecemasan

 Bantu pasien

1.Dapat meringankan beban pikiran pasien.

menyetujui

mengenal situasi yang menimbulkan

kecemasan

 Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

 Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi

 Berikan obat untuk mengurangi

kecemasan

1.Agar terbina rasa saling percaya antar perawat-pasien sehingga pasien kooperatif dalam tindakan keperawatan.

7.

Gangguan

sensori persepsi (pendengaran ) berubungan dengan

gangguan status organ sekunder metastase tumor

Definsi :

Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi kondisi lingkungan dengan respon adaptif indifidu dan

NOC : Risk Kontrol Kriteria Hasil :

 Klien terbebas dari cedera

 Klien mampu menjelaskan cara/metode

untukmencegah injury/cedera

 Klien mampu menjelaskan

factor resiko dari

lingkungan/perilaku personal

 Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury

 Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada

 Mampu mengenali

NIC : Environment Management

(Manajemen lingkungan)

 Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien

sumber pertahanan.

Faktor resiko : Eksternal berbahaya (misalnya memindahkan

perabotan)

 Memasang side rail tempat tidur

 Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih

 Menempatkan saklar lampu ditempat yang

 Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan

 Berikan penjelasan pada pasien dan

keluarga atau

dan atau perlengkap an)

 Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe

makanan)

 Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyaraka t,

mikroorgan isme)

 Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi, alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet, kosmetik, celupan (zat warna kain))

 Internal

 Psikolgik (orientasi

kesehatan dan

afektif)

 Mal nutrisi

 Bentuk darah abnormal, contoh : leukositosi s/leukopeni a,

perubahan faktor pembekua n,

trombosito peni, sickle cell, thalassemi a,

penurunan Hb, Imun-autoimum tidak berfungsi.

 Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsin ya

sensoris)

 Disfugsi gabungan

efektor

 Hipoksia jaringan

 Perkemban gan usia (fisiologik, psikososial )

DAFTAR PUSTAKA

http://hidayat2.wordpress.com/2009/05/04/askep-ca-nasofaring/

http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21527/4/Chapter%20II.pdf

web.unair.ac.id/admin/.../f_13693_woc-askep-kanker-nasofaring.docx

http://retnasiska.wordpress.com/2012/12/08/askep-ca nasofaring/

http://bangeud.blogspot.com/2011/11/asuhan-keperawatan-ca-nasofaring.html

M.Wilkinson Judith dan R. Ahern Nancy.2011. Diagnnosis Keperawatan, (Ed 9). Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.