KOP SEKOLAH
SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN JAM MENGAJAR
Nomor : ...
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ...
Tempat Tanggal Lahir : ...
Jabatan : ...
Alamat : ...
...
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa guru berikut ini;
Nama : ...
NUPTK : ...
Tempat Tanggal Lahir : ...
Jabatan : ...
Pada SEMESTER PADA SAAT PENGIRIMAN BERKAS Tahun Pelajaran 2016/2017 melaksanakan tugas mengajar sebagai berikut :
a. Mapel di Satmikal = jam b. Tugas Tambahan Jika Menjabat = jam c. Mapel di Non-Satmikal jika ada = jam
Jumlah = jam
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan penuh tanggungjawab sebagai persyaratan usulan Penyetaraan Guru Bukan PNS dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Kabupaten, 26 Januari 2017 Kepala Sekolah
...
