LAPORAN TUTORIAL BLOK REPRODUKSI
SKENARIO 3
“SAYA SERING KEPUTIHAN”
KELOMPOK 19
ANGGRAINI LALANG BUANA G0012016
DENALIA AURIKA G0012054
GIZHA WAGISWARI MADE G0012084
LELY AMEDIA RATRI G0012114
OKTAVERA TRI KURNIASIH G0012158
RUTI ANNISA K. G0012198
SAFITRI TIA TAMPY G0012200
ARIYADI BUDI SETYOAJI G0012028
M. MAFTUHUL AFIF G0012120
RAHMAWAN FIRYANA G0012172
YASYFIE ASYKARI G0012234
TUTOR : dr. Endang L
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERA
UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA 2014
A. Latar Belakang
Pada skenario kedua pada blok reproduksi ini kami disuguhkan sebuah materi yang menyangkut kelaianan terkait organ reproduksi dan penggunaan alat kontrasepsi. Adapun skenarionya sebagai berikut :
SAYA SERING KEPUTIHAN
Seorang perempuan, 35 tahun, P2A0 akseptoe KB IUD selama 9 tahun, mengeluh eluar cairan warna putih kekuningan dan berbau disertai nyeri perut sebelah kanan bawah seja 6 bulan terakhir, sudah berobat ke bidab namun tidak ada perubahan. Pasien juga mengeluh sering demam.
Pada pemeriksaan fisik, kondisi pasien nampak baik , namun suhutubuh didapatkan 38o C. Pada pemeriksaan abdomen, teraba supel, nyeri tekan (+) di region illiaca dextra, teraba masa kistik dengan diameter ± 8 cm, mobile, permukaan rata. Pada pemeriksaan bimanual, portio utuh, erosi (+), teraba radix IUD, corpus uterus ukuran normal, terba massa kisti di adnexa kanan sebesar telur bebek, nyeri tekan (+), adnexa iri dalam batas normal, darah (-), discharge wrna putih kekuningan. Saat massa digoangkan, portio tidak ikut bergerak.
Seteah dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik, dokter menjelaskan kondisi pasien dan menyarankan untuk melepaskan IUD , pemeriksaan pap smear dan ultrasonografi serta pemberian terapi awal.
B. Tujuan pembahasan
Adapun tujuan dari skenario ini adalah:
1. Mampu menjelaskan fisiologi persalinan normal.
2. Mampu menjelaskan macam-macam perdarahan abnormal
3. Mampu menjelaskan pre-eklampsia dan eklampsia pada kehamilan 4. Mampu menjelaskan pemeriksaan fisik terkait kehamilan
5. Mampu menjelaskan setiap kelainan yang terjadi pada plasenta 6. Mampu menjelaskan penanganan awal terkait kelainan pada plasenta
C. Rumusan masalah
1. Bagaimana cara membedakan pre-eklampsia ringan, sedang, dan berat pada ibu hamil?
2. Bagaimanakah etiologi, faktor risiko, klasifikasi, dari preeklampsia? 3. Bagaimana syarat seorang ibu hamil dikatakan preeklampsia? 4. Bagaimana cara pemeriksaan terhadap kejadian preeklampsia?
5. Bagaimana cara membedakan masing-masing kelainan pada plasenta? 6. Bagaimana cara membedakan terjadinya perdarahan normal dan abnormal
pada kehamilan? D. Hipotesis masalah
Berdasarkan keluhan dan anamnesis terhadap pasien, dokter menduga pasien terkena preeklampsia ringan oleh karena tekanan darah yang didapatkan 180/90 mmHg, tanpa disertai kegawatdaruratan yang menuju pada preeklampsia tipe berat.
JUMP 1
Membaca skenario dan memahami pengertian beberapa istilah dalam skenario
1. IUD (Intra-Uterine Device) : alat kontrasepsi yang dipasang di dalam cervix uteri.
2. Akseptor KB : orang yang menerima KB dari pemerintah setempat.
3. Supel : perabaan tumor/abses/benjolan yang fleksibel. 4. Kistik : massa yang bagian dalamnya berongga.
5. Discharge : ekskret yang dikeluarkan dari organ yang dikeluhkan (cairan putih, berbau).
6. Leukorea : secret putih yang keluar dari cavum vaginae dan uteri.
7. Portio vaginalis : bagian cervix uteri yang menonjol ke vagina. 8. Pap smear : tes skrining ginekologi untuk memeriksa
kemungkinan kanker/tumor ganas.
9. Pemeriksaan bimanual : pemeriksaan dengan dua tangan (satu masuk ke dalam vagina sedangkan satunya lagi membantu organ yang ditemukan). 10. Adnexa : struktur tambahan dari suatu organ (dalam hal ini
11. Erosi : proses kerusakan suatu jaringan akibat adanya infeksi, peradangan, kanker, dsb.
JUMP 2
Menentukan/mendefinisikan permasalahan
1. Apa hubungan keluhan di dalam skenario dengan akseptor (penerima) KB? 2. Apa penyebab keluarnya cairan putih kekuningan & berbau sejak 6 bulan
terakhir?
3. Apa makna hasil pemeriksaan abdomen dalam kasus tersebut? 4. Apa makna hasil pemeriksaan bimanual dalam kasus tersebut? 5. Mengapa dokter menyarankan pasien untuk melepas IUD?
6. Bagaimana tata cara dan interpretasi pemeriksaan USG (bila dicurigai) dengan pap smear?
7. Bagaimana terapi awal yang dilakukan terhadap pasien?
8. Apa hubungan riwayat kehamilan dengan keluhan & usia pasien?
9. Apa hubungan antara penggunaan KB IUD 9 tahun dengan keluhan dalam skenario tersebut?
10. Bagaimana cara penggunaan, pemasangan, macam-macam IUD? Apa komplikasi dan kontra indikasi penggunaan KB IUD?
11. Bagaimana keputihan yang normal dan abnormal? JUMP 3
Menentukan/mendefinisikan permasalahan
4. Apa makna hasil pemeriksaan bimanual dalam kasus tersebut?
Supel menandakan bahwa massa permukaannya halus dengan isi yang lunak serta fleksibel. Hal ini sesuai juga dengan hasil pemeriksaan ditemukannya massa kistik. Erosi (+) menandakan bahwa timbul adanya erosi. Hal ini dapat disebabkan oleh Cu apabila terionisasi akan berfusi dengan sel sehat. Selain itu radix IUD dapat menyebabkan iritasi sel-sel superfisial. Pemasangan yang tidak tepat juga dapat menyebabkan iritasi pada sel. Kedua hal di atas dapat berujung pada terjadinya erosi pada portio. Portio yang teraba utuh dapat disebabkan adanya jaringan parut. Jadi, yang teraba utuh merupakan jaringan parut yang telah timbul akibat dari erosi portio.
5. Bagaimana tata cara dan interpretasi pemeriksaan USG (bila dicurigai) dengan pap smear?
USG untuk melihat gambaran alat tubuh, bentuk, ukuran, gerakan, hubungan dengan daerah sekitarnya.
Indikasi :
1. Menilai lokasi dari Alat Kontrasepsi Dalam Rahim 2. Apabila teraba massa dalam daerah pelvis
3. Menentukan usia kehamilan 4. T\erdapat daerah perdarahan 5. Kehamilan ektopik
B. PAP SMEAR
1. Prosedur Pemeriksaan Pap Smear
Menurut Soepardiman (2002), Manuaba (2005), dan Rasjidi (2008), prosedur pemeriksaan Pap Smear adalah:
1. Persiapan alat-alat yang akan digunakan, meliputi spekulum bivalve (cocor bebek), spatula Ayre, kaca objek yang telah diberi label atau tanda, dan alkohol 95%.
2. Pasien berbaring dengan posisi litotomi.
3. Pasang spekulum sehingga tampak jelas vagina bagian atas, forniks posterior, serviks uterus, dan kanalis servikalis.
4. Periksa serviks apakah normal atau tidak.
5. Spatula dengan ujung pendek dimasukkan ke dalam endoserviks, dimulai dari arah jam 12 dan diputar 360˚ searah jarum jam.
6. Sediaan yang telah didapat, dioleskan di atas kaca objek pada sisi yang telah diberi tanda dengan membentuk sudut 45˚ satu kali usapan.
7. Celupkan kaca objek ke dalam larutan alkohol 95% selama 10 menit. 8. Kemudian sediaan dimasukkan ke dalam wadah transpor dan dikirim ke ahli patologi anatomi.
2. Interpretasi Hasil Pap Smear
Terdapat banyak sistem dalam menginterpretasikan hasil pemeriksaan Pap Smear, sistem Papanicolaou, sistem Cervical Intraepithelial Neoplasma (CIN), dan sistem Bethesda.
Klasifikasi Papanicolaou membagi hasil pemeriksaan menjadi 5 kelas (Saviano, 1993), yaitu:
a. Kelas I : tidak ada sel abnormal.
b. Kelas II : terdapat gambaran sitologi atipik, namun tidak ada indikasi adanya keganasan.
c. Kelas III : gambaran sitologi yang dicurigai keganasan, displasia ringan sampai sedang.
d. Kelas IV : gambaran sitologi dijumpai displasia berat. e. Kelas V : keganasan.
10. Apa macam-macam IUD? Apa komplikasi dan kontra indikasi penggunaan KB IUD?
A. JENIS-JENIS IUD
Adapun jenis-jenis dari IUD yaitu: 1. Cooper-T
Berbentuk T terbuat dari bahan polyetheleb dimana bagian vertikalnya diberi lilitan kawat tembaga halus. Lilitan ini mempunyai efek anti fertilasi (anti pembuahan) yang cukup baik.
2. Cooper-7
Berbentuk angkat 7 dengan maksud untuk memudahkan pemasangan. Jenis ini mempunyai ukuran diameter batang vertical 32 mm, ditambahkan gulungan tembaga yang fungsinya sama seperti lilitan tembaga halus pada jenis Cooper-T.
3. Multi Load
Terbuat dari plastik atau polyethelen dengan dua tangan, kiri dan kanan terbentuk sayap yang fleksibel. Batangnya diberi gulungan kawat tembaga untuk menambah efektifitas.
B. INDIKASI IUD
1. Usia reproduktif 2. Keadaan nulipara
3. Menginginkan kontrasepsi jangka panjang
4. Menyusui yang menginginkan menggunakan kontrasepsi
C. KONTRAINDIKASI IUD
Yang tidak boleh menggunakan AKDR secara mutlak, apabila:
1. Kehamilan
2. Perdarahan saluran genital yang tidak terdiagnosis; bila penyebab didiagnosis dan diobati, AKDR dapat dipasang.
3. Kelainan pada uterus misal uterus bikornu. 4. Alergi terhadap komponen AKDR mis, tembaga.
5. HIV/AIDS karena penurunan sistem imun dan peningkatan risiko infeksi 6. Infeksi panggul atau vagina; bila telah diobati, AKDR dapat dipasang.
Yang tidak boleh menggunakan AKDR secara relatif, apabila: 1. Riwayat infeksi panggul
2. Dismenorea dan/atau menoragi 3. Fibroid dan endometriosis
Terapi penisilamin dapat mengurangi keefektifan tembaga (Everett, 2008)
11. Bagaimana keputihan yang normal dan abnormal? Flour albus (keputihan) fisiologi ditemukan pada :
1) Bayi baru lahir sampai umur kira-kira 10 hari, karena pengaruh estrogen dari plasenta terhadap uterus dan vagina janin.
2) Waktu disekitar menarche karena mulai terdapat pengaruh estrogen yang mempengaruhi produksi glikogen dan lactobacillus (doderlein) untuk menghambat pertumbuhan bakteri.
3) Wanita dewasa apabila dirangsang sebelum dan pada waktu koitus disebabkan oleh pengeluaran transudasi dari dinding vagina.
4) Waktu disekitar ovulasi, dengan sekret dari kelenjar serviks uteri menjadi lebih encer.
5) Pengeluaran secret dari kelenjar serviks uteri pada wanita dengan penyakit menahun, dengan neurosis dan pada wanita dengan ektropin porsionis uteri.
Sedangkan flour albus (keputihan) patologi disebabkan oleh: 1) Infeksi
a) Bakteri : Gardanerrella vaginalis, clamidia trachomatis, neisseria gonorhoe, dan gonococcus.
b) Jamur : Candida albicans
d) Virus: Herpes dan HPV
2) Iritasi
a) Sperma, pelicin, kondom b) Sabun cuci dan pelembut pakaian c) Deodorant dan sabun
d) Cairan antiseptic untuk mandi e) Pembersih vagina
f) Celana yang ketat dan tidak menyerap keringat g) Kertas tissue toilet yang berwarna
h) Tumor atau jaringan abnormal i) Fistula
j) Benda asing k) Radiasi
JUMP 4
Menginventarisasi permasalahan secara sistematis dan pernyataan sementara mengenai permasalahan pada langkah 3
Penggunaan IUD Infeksi Ascenden Descenden Pembengkakan Adneksa Penatalaksanaan Awal Pemeriksaan Lanjutan Penyakit Radang Panggul Salpingitis Endometritis Abses Tubo-Ovarial Pelvis Peritonitis
JUMP 5
Merumuskan tujuan pembelajaran
1. Apa hubungan keluhan di dalam skenario dengan akseptor (penerima) KB? 2. Apa penyebab keluarnya cairan putih kekuningan & berbau sejak 6 bulan
terakhir?
3. Apa makna hasil pemeriksaan abdomen dalam kasus tersebut? 4. Bagaimana terapi awal yang dilakukan terhadap pasien?
5. Apa hubungan riwayat kehamilan dengan keluhan & usia pasien?
6. Apa hubungan antara penggunaan KB IUD 9 tahun dengan keluhan dalam skenario tersebut?
7. Bagaimanakah cara dokter mengenai pemberian konsultasi kontrasepsi yang tepat?
8. Penjelasan lebih lanjut tentang infeksi ascenden dan descenden?
JUMP 6
Mengumpulkan informasi baru
Mahasiswa belajar mandiri untuk mencari informasi dan referensi mengenai learning objective yang telah disepakati bersama. Selanjutnya informasi baru yang didapat masing-masing mahasiswa akan didiskusikan pada pertemuan selanjutnya dalam skenario yang sama.
JUMP 7
Melaporkan, membahas, dan menata kembali informasi baru yang diperoleh 1.
2. PENYEBAB KEPUTIHAN
Keputihan yang patologis cairan yang keluar mengandung banyak leukosit. Tanda-tanda keputihan patologis antara lain cairan yang keluar sangat kental dan berubah warna, bau yang menyengat, jumlahnya yang berlebih dan menyebabkan rasa gatal, nyeri serta rasa sakit dan panas saat berkemih. Faktor-faktor yang menyebabkan terjadinya keputihan antara
lain benda asing dalam vagina, infeksi vaginal yang disebabkan oleh kuman, jamur, virus, dan parasit serta tumor, kanker dan keganasan alat kelamin juga dapat menyebabkan terjadinya keputihan. Di dalam vagina terdapat berbagai bakteri, 95% adalah bakteri lactobacillus dan selebihnya bakteri patogen (bakteri yang menyebabkan penyakit). Dalam keadaan ekosistem vagina yang seimbang, dibutuhkan tingkat keasaman pada kisaran 3,8-4,2, dengan tingkat keasaman tersebut lactobacillus akan subur dan bakteri bakteri patogen tidak akan mengganggu. Peran penting dari bakteri dalam flora vaginal adalah untuk menjaga derajat keasaman (pH) agar tetap pada level normal. Pada kondisitertentu kadar pH bisa berubah menjadi lebih tinggi atau lebih rendah dari normal. Jika pH vagina naik menjadi lebih tinggi dari 4,2 (kurang asam/basa), maka jamur akan tumbuh dan berkembang. Akibatnya akan kalah dari bakteri patogen.Keputihan patologis akibat infeksi diakibatkan oleh infeksi alat reproduksi bagian bawah atau pada daerah yang lebih proksimal, yang bisa disebabkan oleh infeksi gonokokus, trikomonas, klamidia, treponema, candida, human papiloma virus, dan herpes genitalis.
3. MAKNA HASIL PEMERIKSAAN ABDOMEN 4. TERAPI AWAL TERHADAP PASIEN
Terapi awal terkait keluhan pasien
Tujuan terapi awal pada kasus skenario bertujuan antara lain untuk
a. Mencegah komplikasi. Yaitu dengan cara melepas IUD. Penggunaan IUD dadpat meningkatkan insidensi penyakit radang panggul. Pada Vaginosis bakterial yang merupakan salah satu penyebab infeksi radang panggul lebih sering dijumpai pada pemakai KDR (alat kontrasepsi dalam rahim) dibanding kontrasepsi lainnya (Hakmi, 2009)
Peningkatan suhu (demam) yang terlalu tinggi yang diakibatkan oleh infeksi dapat menyebabkan syokm sehingga salah satu terapi yang dapat diberikan adalah pemberian antipiretik.
c. Memperbaiki keadaan umum pasien
Perbaikan keadaan umum pasien meliputi terapi cairan (yaitu dengan infus) agar pasien tidak dehidrasi.
d. Mengurangi rasa sakit
Mengurangi rasa sakit yaitu dengan pemberian analgesik. e. Kultur bakteri penyebab serta pemberian antibiotik
Disamping memperbaiki keadaan umum pasien, kultur bakteri dan pemberian antibiotik yang tepat merupakan terapi definitif untuk penyakit infeksi seperti penyakit radang panggul. Pemberian antibiotik dengan spektrum luas sebaiknya dihindari untuk mencegah timbulnya resistensi, mengingat infeksi mungkin disebabkan oleh lebih dari 1 macam bakteri. 5. HUBUNGAN USIA dan RIWAYAT KEHAMILAN TERHADAP
KELUHAN
6. HUBUNGAN RIWAYAT PENGGUNAAN KB IUD SELAMA 9 TAHUN DENGAN KELUHAN
Dalam riwayat penggunaan KB jenis IUD harus dilakukan pemeriksaan lanjutan atau follow up. Pemeriksaan sesudah IUD dipasang dilakukan 1 minggu sesudahnya, pemeriksaan kedua saat 3 bulan kemudian dan selanjutnya setiap 6 bulan. Untuk setiap jenis dari IUD memiliki masa toleransi pemasangan yang berbeda-beda, misalnya demi efektivitasnya IUD jenis Lipes Loop boleh terpasang IUD Cooper 7 atau cooper 7 sebaiknya diganti setiap 2 hingga 3 tahun.
7. KONSULTASI KONTRASEPSI
Dalam memberikan konseling, khususnya bagi calon klien KB yang baru hendaknya dapat diterapkan enam langkah yang sudah dikenal dengan kata kunci SATU TUJU. Penerapan satu tuju tersebut tidak perlu dilakukan secara berulang-ulang karena konselor harus menyesuaikan diri dengan kebutuhan klien. Kata kunci SATU TUJUadalah sebagai berikut:
SA: SApa dan SAlam kepada klien secara terbuka dan sopan. Berikan perhatian sepenuhnya kepada mereka dan berbicara di tempatyang nyamanserta terjamin privasinya. Tanyakan kepada klien apa yang perlu dibantu serta jelaskan pelayanan apa yang diperoleh.
T: Tanyakan kepada klien informasi tentang dirinya. Bantu klien untuk berbicara mengalami pengalaman Keluarga Berencana. Tanyakan kontrasepsi yang diinginkan oleh klien. Coba tempatkan diri kita didalam hati klien. U: Uraian kepada klien mengenai dan pilihannya dan diberi tahu apa pilihan kontrasepsi, bantu klien pada jenis kontrasepsi yang diingini.
TU: banTUlah klien menentukan pilihannya. Bantulah klien berpikir mengenai apa yang paling sesuai dengan keadaan dan kebutuhannya. Doronglah klien untuk menunjukkan keinginannya dan mengajukan pertanyaan.
J : Jelaskan secara lengkap bagaiman menggunakan kontrasepsi pilihannya.U Perlunya dilakukan kunjungan
U : Ulang. Bicarakan dan buatlah perjanjian kapan klien akan kembali untuk melakukan pemeriksaaan lanjutan atau permintaan kontrasepsi jika dibutuhkan.
8. PORT DE’ENTRÉE INFEKSI GENITALIA FEMINA
Mikroorganisme dapat masuk ke dalam traktus genitalia perempuan dengan dua jalur, yaitu ascenden (dari bawah ke atas) dan descenden (dari atas ke bawah).
a. Ascenden
Mekanisme masuknya mikroorganisme secara asenden dari traktus genitalia bagian bawah belum jelas. Penelitian menyebutkan beberapa faktor yang terlibat. Meskipun mukosa serviks berfungsi sebagai sawar terhadap risiko penyebaran mikroorganisme ke atas, efikasi sawar mungkin menurun dengan adanya radang pada vagina dan perubahan hormonal yayn getrjadi saat ovulasi dan menstruasi (Sheperd, 2013)
Aliran darah menstruasi daat mempermudah infeksi pada alat genital atas dengan menghilangkan sumbat lendir serviks, yang menyebabkan hilangnya lapisan endometrium dan efek prtektifnya, serta menyediakan medium biakan yang baik untuk bakteri yaitu darah menstruasi itu sendiri (Hakimi, 2009).
Organisme seperti N. gonorhoeae atau C. trachomatis memulai proses inflamasi akut yang menyebabkam kerusakan jaringan yang memungkinkan akses oleh organisme lain dari vagina atau serviks ke alat genital atas (Hakimi, 2009). Ditambah dengan penangan antibiotik pada infeksi menular seksual yang justru
daat mengganggu keseimbangan flora endogen pada traktus genitalia bagian bawah, menyebabkan organisme nonpatogen tumbuh berlebih (Sheperd, 2013). Menurut Hakimi (2009) hubungan seksual atau kopulasi juga turut menambah risiko penyebaran mikroorganisme dari traktus genitalia bawah. b. Descenden
Infeksi ke dalam traktur genitalia pada perempuan juga dapat disebabkan adanya penyebaran agen infeksi dari atas, antara lain dari traktus gastrointestinal, seperti pada penderita apendisitis, peritonitis. Patogen lain seperti Mycoplasma hominis, Haemophilus influenza, Streptococcus pyogenes, Bacteroides, yang berasal dari apendisitis atau diverkulitis juga ditengarai dapat menyebabkan infeksi pada traktus genitalia perempuan bagian atas dengan jalur ascenden, yaitu dengan cara penyebaran dari infeksi yang terletak dekat dengan traktus genitalia. Infeksi dengan hematogen jarang terjadi keuali tuberkulosis (Agrawal, 2013).
2.3.9 Terapi awal terkait keluhan pasien
Tujuan terapi awal pada kasus skenario bertujuan antara lain untuk
f. Mencegah komplikasi. Yaitu dengan cara melepas IUD. Penggunaan IUD dadpat meningkatkan insidensi penyakit radang panggul. Pada Vaginosis
bakterial yang merupakan salah satu penyebab infeksi radang panggul lebih sering dijumpai pada pemakai KDR (alat kontrasepsi dalam rahim) dibanding kontrasepsi lainnya (Hakmi, 2009)
g. Mencegah syok
Peningkatan suhu (demam) yang terlalu tinggi yang diakibatkan oleh infeksi dapat menyebabkan syokm sehingga salah satu terapi yang dapat diberikan adalah pemberian antipiretik.
h. Memperbaiki keadaan umum pasien
Perbaikan keadaan umum pasien meliputi terapi cairan (yaitu dengan infus) agar pasien tidak dehidrasi.
i. Mengurangi rasa sakit
Mengurangi rasa sakit yaitu dengan pemberian analgesik. j. Kultur bakteri penyebab serta pemberian antibiotik
Disamping memperbaiki keadaan umum pasien, kultur bakteri dan pemberian antibiotik yang tepat merupakan terapi definitif untuk penyakit infeksi seperti penyakit radang panggul. Pemberian antibiotik dengan spektrum luas sebaiknya dihindari untuk mencegah timbulnya resistensi, mengingat infeksi mungkin disebabkan oleh lebih dari 1 macam bakteri
TINJAUAN PUSTAKA
1. LEUKOREA. DEFINISI
Keputihan (Leukore/fluor albus/vaginal discharge leukore) merupakan cairan yang keluar dari vagina. Dalam keadaan biasa, cairan ini tidak sampai keluar namun belum tentu bersifat patologis (berbahaya). Pengertian lain adalah setiap cairan yang keluar dari vagina selain darah dapat berupa sekret, transudasi atau eksudat dari organ atau lesi dari saluran genital. Cairan normal vagina yang berlebih. Jadi hanya meliputi sekresi dan transudasi yang berlebih, tidak termasuk eksudat. Leukorea (keputihan) yaitu cairan putih yang keluar dari liang senggama secara berlebihan. Keputihan merupakan data yangsering ditemukan pada
peradangan saluran genetalia wanita. Normalnya, pada waktu ovulasi cairan yang keluar jumlahnya sedikit, encer dan berwarna putih.
B. EPIDEMIOLOGI
Penelitian secara epidemiologi, fluor albus patologis dapat menyerang wanita mulai dari usia muda, usia reproduksi sehat maupun usia tua dan tidak mengenal tingkat pendidikan, ekonomi dan sosial budaya, meskipun kasus ini lebih banyak dijumpai pada wanita dengan tingkat pendidikan dan social ekonomi yang rendah. Fluor albus patologis sering disebabkan oleh infeksi, salah satunya bakteri vaginosis (BV) adalah penyebab tersering (40-50% kasus terinfeksi vagina), vulvovaginal candidiasis (VC) disebabkan oleh jamur candida species, 80-90% oleh candida albicans, trichomoniasis (TM) disebabkan oleh trichomoniasis vaginalis, angka kejadiannya sekitar 5-20% dari kasus infeksi vagina.
C. ETIOLOGI
Etiologi fluor albus sampai sekarang masih sangat bervariasi sehingga disebut multifaktorial. Faktor-faktor tersebut mengharuskan seorang dokter meningkatkan ketajaman dalam pemeriksaan pasien, analisis penyebab serta memberikan terapi atau tindakan yang sesuai. Fluor albus dapat dijumpai pada wanita dengan diagnosa vulvitis, vaginitis, servisitis, endometritis, dan adneksitis. Mikroorganisme patologis dapat memasuki traktus genitalia wanita dengan berbagai cara, misalnya seperti senggama, trauma atau perlukaan pada vagina dan serviks, benda asing, alat-alat pemeriksaan yang tidak steril, pada saat persalinan dan abortus.
Keputihan disebabkan oleh beberapa hal yaitu infeksi, benda asing, penyakit organ kandungan, kelelahan, gangguan hormon, pola hidup tidak sehat dan stres akibat kerja. Keputihan disebabkan oleh adanya perubahan flora normal yang berdampak terhadap derajat keasaman (pH) organ reproduksi wanita. Keputihan fisiologis terjadi ketika pada masa ovulasi.
Ada 4 penyebab utama yang dapat menyebabkan perubahan flora normal dan memicu keputihan:
a. Faktor Fisiologis
Keputihan yang bersifat normal (fisiologis) pada perempuan normalnya hanya ditemukan pada daerah porsio vagina. Sekret patologik biasanya terdapat pada dinding lateral dan anterior vagina. Keputihan fisiologis terdiri atas cairan yang kadang-kadang berupa mukus yang mengandung banyak epitel dengan leukosit yang jarang. Sedangkan pada keputihan yang patologik terdapat banyak leukosit. Keputihan yang fisiologis dapat ditemukan pada:
(1) Waktu disekitar menarche karena mulai terdapat pengaruh estrogen; keputihan ini dapat menghilang sendiri akan tetapi dapat menimbulkan kecemasan pada orang tua.
(2) Wanita dewasa apabila ia dirangsang sebelum dan pada waktu koitus, disebabkan oleh pengeluaran transudat dari dinding vagina.
(3) Waktu disekitar ovulasi, dengan sekret dari kelenjar-kelanjar serviks uteri menjadi lebih encer.
(4) Pengeluaran sekret dari kelenjar-kelenjar serviks uteri juga bertambah pada wanita dengan penyakit menahun, dengan neurosis, dan pada wanita dengan ektropion porsionis uteri (Wiknjosastro, 2005).
b. Faktor konstitusi
Faktor konstitusi misalnya karena kelelahan, stres emosional, karena ada masalah dalam keluarga atau pekerjaan, bisa juga karena penyakit yang melelahkan seperti gizi yang rendah ataupun diabetes. Bisa juga disebabkan oleh status imunologis yang menurun maupun obatobatan. Diet yang tidak seimbang juga dapat menyebabkan keputihan terutama
diet dengan jumlah gula yang berlebihan, karena merupakan faktor yang sangat memperburuk terjadinya keputihan (Ichwan, 2009).
Diet memegang peranan penting untuk mengendalikan infeksi jamur. Dengan makanan yang cukup gizi kita bisa membantu tubuh kita memerangi infeksi dan mencegah keputihan vagina yang berlebihan. Hindari makanan yang banyak mengandung karbohidrat dengan kadar gula tinggi seperti tepung, sereal, dan roti. Makanan dengan jumlah gula yang berlebihan dapat menimbulkan efek negatif pada bakteri yang bermanfaat yang tinggal di dalam vagina. Selaput lendir dinding vagina mengeluarkan glikogen, suatu senyawa gula. Bakteri yang hidup di vagina disebut lactobacillus (bakteri baik) meragikan gula ini menjadi asam laktat. Proses ini menghambat pertumbuhan jamur dan menahan perkembangan infeksi vagina. Gula yang dikonsumsi berlebihan dapat menyebabkan bakteri lactobacillus tidak dapat meragikan semua gula kedalam asam laktat dan tidak dapat menahan pertumbuhan penyakit, maka jumlah menjadi meningkat dan jamur atau bakteri perusak akan bertambah banyak.
Keputihan patologis akibat infeksi diakibatkan oleh infeksi alat reproduksi bagian bawah atau pada daerah yang lebih proksimal, yang bisa disebabkan oleh infeksi gonokokus, trikomonas, klamidia, treponema, candida, human papiloma virus, dan herpes genitalis.
D. GEJALA
Indikasi keputihan dapat dilihat dari jumlah cairan, warna, bau dan konsistensi. Pada keputihan normal, jumlah cairannya sedikit, warnanya putih jernih, bau yang ditimbulkan tidak menyengat dan khas dan dengan konsistensi agak lengket. Sedangkan keputihan yang abnormal jumlahnya
lebih banyak, warnanya dapat kuning, coklat, kehijauan, bahkan bahkan kemerahan, baunya dapat berbau asam, amis, bahkan busuk. Konsistensinya bisa cair atau putih kental seperti kepala susu (Indarti, 2004).
Keluarnya cairan berwarna putih, kekuningan atau putih kelabu dari saluran vagina. Cairan ini dapat encer atau kental, dan kadang-kadang berbusa.
Mungkin gejala ini merupakan proses normal sebelum atau sesudah haid pada wanita tertentu. Pada penderita tertentu, terdapat rasa gatal yang menyertainya. Biasanya keputihan yang normal tidak disertai dengan rasa gatal. Keputihan juga dapat dialami oleh wanita yang terlalu lelah atau yang daya tahan tubuhnya lemah. Sebagian besar cairan tersebut berasal dari leher rahim, walaupun ada yang berasal dari vagina yang terinfeksi, tau alat kelamin luar. keputihan yang abnormal dapat dilihat dari warna, bau, atau konsistensi dan peningkatan atau penurunan jumlahnya. Hal tersebutbervariasi, konsistensinya dapat kental, seperti bubur atau encer. Warnanya dapat jernih atau keabu-abuan, dan baunya dapat berbau normal (khas), amis, atau berbau busuk.
2. PAP SMEAR A. DEFINISI
Tes Pap Smear adalah pemeriksaan sitologi dari serviks dan porsio untuk melihat adanya perubahan atau keganasan pada epitel serviks atau porsio (displasia) sebagai tanda awal keganasan serviks atau prakanker (Rasjidi, Irwanto, Sulistyanto, 2008).
Manfaat Pap Smear secara rinci dapat dijabarkan sebagai berikut (Manuaba, 2005):
a. Diagnosis dini keganasan
Pap Smear berguna dalam mendeteksi dini kanker serviks, kanker korpus endometrium, keganasan tuba fallopi, dan mungkin keganasan ovarium.
b. Perawatan ikutan dari keganasan
Pap Smear berguna sebagai perawatan ikutan setelah operasi dan setelah mendapat kemoterapi dan radiasai.
c. Interpretasi hormonal wanita
Pap Smear bertujuan untuk mengikuti siklus menstruasi dengan ovulasi atau tanpa ovulasi, menentukan maturitas kehamilan, dan menentukan kemungkunan keguguran pada hamil muda.
d. Menentukan proses peradangan
Pap Smear berguna untuk menentukan proses peradangan pada berbagai infeksi bakteri dan jamur.
B. PROSEDUR PEMERIKSAAN PAP SMEAR
Menurut Soepardiman (2002), Manuaba (2005), dan Rasjidi (2008), prosedur pemeriksaan Pap Smear adalah:
1. Persiapan alat-alat yang akan digunakan, meliputi spekulum bivalve (cocor bebek), spatula Ayre, kaca objek yang telah diberi label atau tanda, dan alkohol 95%.
2. Pasien berbaring dengan posisi litotomi.
3. Pasang spekulum sehingga tampak jelas vagina bagian atas, forniks posterior, serviks uterus, dan kanalis servikalis.
4. Periksa serviks apakah normal atau tidak.
5. Spatula dengan ujung pendek dimasukkan ke dalam endoserviks, dimulai dari arah jam 12 dan diputar 360˚ searah jarum jam.
6. Sediaan yang telah didapat, dioleskan di atas kaca objek pada sisi yang telah diberi tanda dengan membentuk sudut 45˚ satu kali usapan.
7. Celupkan kaca objek ke dalam larutan alkohol 95% selama 10 menit.
8. Kemudian sediaan dimasukkan ke dalam wadah transpor dan dikirim ke ahli patologi anatomi.
C. INTERPRETASI HASIL PEMERIKSAAN PAP SMEAR
Terdapat banyak sistem dalam menginterpretasikan hasil pemeriksaan Pap Smear, sistem Papanicolaou, sistem Cervical Intraepithelial Neoplasma (CIN), dan sistem Bethesda.
Klasifikasi Papanicolaou membagi hasil pemeriksaan menjadi 5 kelas (Saviano, 1993), yaitu:
a. Kelas I : tidak ada sel abnormal.
b. Kelas II : terdapat gambaran sitologi atipik, namun tidak ada indikasi adanya keganasan.
c. Kelas III : gambaran sitologi yang dicurigai keganasan, displasia ringan sampai sedang.
d. Kelas IV : gambaran sitologi dijumpai displasia berat. e. Kelas V : keganasan.
3. IUD (INTRA UTERINE DEVICE) A. DEFINISI
IUD adalah suatu alat kontrasepsi yang dimasukkan ke dalam rahim terbuat dari plastik halus (Polyethelen) untuk mencegah terjadinya konsepsi atau kehamilan.
B. JENIS-JENIS IUD
Adapun jenis-jenis dari IUD yaitu: 1. Cooper-T
Berbentuk T terbuat dari bahan polyetheleb dimana bagian vertikalnya diberi lilitan kawat tembaga halus. Lilitan ini mempunyai efek anti fertilasi (anti pembuahan) yang cukup baik.
2. Cooper-7
Berbentuk angkat 7 dengan maksud untuk memudahkan pemasangan. Jenis ini mempunyai ukuran diameter batang vertical 32 mm, ditambahkan gulungan tembaga yang fungsinya sama seperti lilitan tembaga halus pada jenis Cooper-T.
3. Multi Load
Terbuat dari plastik atau polyethelen dengan dua tangan, kiri dan kanan terbentuk sayap yang fleksibel. Batangnya diberi gulungan kawat tembaga untuk menambah efektifitas.
C. EFEKTIFITAS IUD
AKDR/IUD efektif mencegah kehamilan dari 98% hingga mencapai hampir 100%, yang bergantung pada alatnya. AKDR terbaru, seperti T 380A, memiliki angka kegagalan yang jauh lebih rendah pada semua tahap pemakaian tanpa ada kehamilan setelah 8 tahun pemakaian (Everett, 2007).
Cupper T-380 A primadona BKKBN. Pertimbangan mengapa BKKBN memilih Cupper T-380 sebagai primadona:
1. Teknik pemasangan mudah, tidak sakit 2. Efektifitas tinggi
3. Kejadian ekspulsi rendah
4. Tidak mudah menimbulkan perforasi 5. Tidak banyak menimbulkan komplikasi 6. Tidak banyak menimbulkan trauma
7. Kembalinya kesuburan berjalan lancar (Manuaba, 2001).
D. MEKANISME KERJA IUD
Mekanisme Kerja IUD adalah sebagai berikut:
1. Menghambat kemampuan sperma untuk masuk ke tuba falopii 2. Mempengaruhi fertilitasasi sebelum ovum mencapai kavum uteri
3. AKDR bekerja terutama mencegah sperma dan ovum bertemu, walaupun AKDR membuat sperma sulit masuk ke dalam alat reproduksi perempuan dan mengurangi kemampuan sperma untuk fertilisasi
4. Memungkinkan untuk mencegah implantasi telur dalam uterus (Saifuddin, 2006).
Gambar 2.2 Mekanisme Kerja IUD
E. KEUNTUNGAN IUD
Keuntungan dari IUD ini adalah sebagai berikut: 1. Sebagai kontrasepsi, efektivitasnya tinggi 2. AKDR dapat efektif segera setelah pemasangan 3. Metode jangka panjang
4. Sangat efektif karena tidak perlu lagi mengingat-ingat 5. Tidak mempengaruhi hubungan seksual
6. Meningkatkan kenyamanan seksual karena tidak perlu takut untuk hamil 7. Tidak mempengaruhi kualitas dan volume ASI
8. Tidak efek samping hormonal dengan Cu AKDR (CuT-380A)
9. Dapat dipasang segera setelah melahirkan atau sesudah abortus (apabila tidak terjadi infeksi)
10. Dapat digunakan sampai menopause (1 tahun atau lebih setelah haid terakhir)
11. Tidak ada interaksi dengan obat-obat 12. Membantu mencegah kehamilan ektopik
F. INDIKASI IUD
1. Usia reproduktif 2. Keadaan nulipara
3. Menginginkan kontrasepsi jangka panjang
4. Menyusui yang menginginkan menggunakan kontrasepsi 5. Setelah melahirkan dan tidak menyusui bayinya
6. Risiko rendah dari IMS
8. Setelah mengalami abortus dan tidak terlihat adanya infeksi 9. Tidak menyukai untuk mengingat-ingat minum pil setiap hari
Pada umumnya ibu dapat menggunakan AKDR Cu dengan aman dan efektif. AKDR dapat digunakan pada ibu dalam segala kemungkinan keadaan misalnya:
1. Perokok
2. Sedang menyusui
3. Gemuk ataupun yang kurus
4. Pasca keguguran atau kegagalan kehamilan apabila tidak terlihat adanya infeksi
5. Sedang memakai antibiotika atau anti kejang
Begitu juga Ibu dalam keadaan seperti dibawah ini dapat menggunakan AKDR: 1. Penderita tumor jinak payudara, kanker payudara
2. Tekanan darah tinggi 3. Pusing-pusing, sakit kepala 4. Varises di tungkai atau di vulva 5. Penderita penyakit jantung 6. Pernah menderita stroke
7. Penderita diabetes dan penyakit hati atau empedu 8. Epilepsi
9. Setelah pembedahan pelvic 10. Penyakit tiroid
G. KONTRAINDIKASI IUD
Yang tidak boleh menggunakan AKDR secara mutlak, apabila: 1. Kehamilan
2. Perdarahan saluran genital yang tidak terdiagnosis; bila penyebab didiagnosis dan diobati, AKDR dapat dipasang.
3. Kelainan pada uterus missal uterus bikornu 4. Alergi terhadap komponen AKDR mis, tembaga.
5. HIV/AIDS karena penurunan sistem imun dan peningkatan risiko infeksi 6. Infeksi panggul atau vagina; bila telah diobati, AKDR dapat dipasang.
Yang tidak boleh menggunakan AKDR secara relatif, apabila: 1. Riwayat infeksi panggul
2. Dismenorea dan/atau menoragi 3. Fibroid dan endometriosis
4. Terapi penisilamin dapat mengurangi keefektivan tembaga (Everett, 2008)
I. WAKTU PENGGUNAAN IUD
1. Hari pertama sampai ke-7 siklus haid
2. Setiap waktu dalam siklus haid, yang dapat dipastikan klien tidak hamil 3. Segera setelah melahirkan, selama 48 jam pertama atau setelah 4 minggu
pascapersalinan; setelah 6 bulan apabila menggunakan metode amonorea laktasi (MAL).
4. Setelah menderita abortus (segera atau dalam waktu 7 hari) apabila tidak ada gejala infeksi
5. Selama 1 sampai 5 hari setelah sanggama yang tidak dilindungi (Saifuddin, 2006).
J. PEMERIKSAAN ULANG IUD
Setelah pemasangan IUD perlu dilakukan control medis dengan jadwal:
a. Setelah pemasangan kalau dipandang perlu diberikan antibiotika profilaksis.
b. Jadwal pemeriksaan ulang:
1. Dua minggu setelah pemasangan
2. Satu bulan setelah pemeriksaan pertama 3. Tiga bulan setelah pemeriksaan kedua 4. Setiap enam bulan sampai satu tahun
Alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR) dapat dibuka sebelum waktunya bila dijumpai:
1. Ingin hamil kembali
2. Leokorea, sulit diobati dan peserta menjadi kurus. 3. Terjadi infeksi
4. Terjadi perdarahan
5. Terjadi kehamilan mengandung bahan aktif dengan AKDR (Manuaba, 2001).
4.PENYAKIT RADANG PANGGUL A. DEFINISI
Penyakit radang panggul (PID: Pelvic Inflammatory Disease) adalah infeksi pada alat genital atas. Proses penyakitnya dapat meliputi endometrium, tuba fallopii, ovarium, miometrium, parametria, dan peritoneum panggul. PID adalah infeksi yang paling penting dan merupakan komplikasi infeksi menular seksual yang paling biasa.
Secara epidemiologik di Indonesia insidennya diekstrapolasikan sebesar lebih dari 850.000 kasus baru setiap tahun. PID merupakan infeksi serius yang paling biasa pada perempuan umur 16 sampai 25.
Ada kenaikan insidensi PID dalam 2 sampai 3 dekade yang lalu, disebabkan oleh beberapa faktor, antara lain adat istiadat sosial yang lebih liberal, dan insidensi patogen menular seksual seperti C. Trichomatis, dan pemakaian metode kontrasepsi bukan rintangan yang lebih luas seperti alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR).
Kurang lebih 15% kasus PID terjadi setelah tindakan seperti biopsi endometrium, kuretase, histeroskopi, dan insersi AKDR. Delapan puluh lima persen kasus terjadi infeksi spontan pada perempuan usia reproduksi yang secara seksual aktif. Seperti endometritis, PID disebabkan penyebaran infeksi melalui serviks. Meskipun PID terkait dengan infeksi menular seksual alat genital bawah tetapi prosesnya polimikrobial.
Salah satu teori patofisiologi adalah bahwa organisme menular seksual seperti N. Gonorrhoeae atau C. Trachomatis memulai proses ionflamasi akut yang menyebabkan kerusakan jaringan sehingga memungkinkan akses oleh organisme lain dari vagina atas serviks ke alat genital atas.
Aliran darah menstruasi dapat mempermudah infeksi pada alat genital atas dengan menghilangkan sumbat lendir serviks, menyebabklan hilangnya lapisan endometrium, dan efek protektifnya serta menyediakan medium yang baik untuk bakteri yaitu darah menstruasi.
Biakan endoserviks yang positif untuk patogen tertentu tidak selalu ada kaitannya dengan biakan intraabdominal yang positif.
Isolat yang diperoleh langsung dari alat genital atas meliputi berbagai macam bakteria, termasuk C. Trachomatis, N. Gonorrhoeae, dan banyak bakteria aerobik dan anaerobik lainnya.
Pencegahan lebih ditekankan pada terapi agresif terhadapinfeksi alat genital bawah dan terapi agresif dini terhadap infeksi alat genil=tal atas. Ini akan mengurangi insidensi akibat buruk jangka panjang. Terapi pasangan seks dan pendidikan penting untuk mengurangi angka kejadian kekambuhan infeksi.
Baik penelitian klinis maupun laboratoris telah menunjukkan bahwa pemakaian kontrasepsi mengubah risiko relatif terjadinya PID.
Metode kontrasepsi mekanis memberikan obstruksi mekanis ataupun rintangan kimiawi. Bahan kimia yang dipakai sebagai spermisida bersifat letal baik untuk bakteria maupun virus.
Ada hubungan antara pemakaian kontrasepsi pil dengan insidensi PID yang lebih rendah dan perjalanan infeksi yang lebih ringan kalau terjadi infeksi. Efek protektifnya tidak jelas, tetapi mungkin terkait dengan perubahan pada konsistensi lendir serviks, menstruasi yang lebih pendek, atau atropi endometrium.
B. FAKTOR RESIKO Riwayat PID sebelumnya.
Banyak pasangan seks, disefinisikan sebagai lebih dari dua pasangan dalam waktu 30 hari, sedangkan pada pasangan monogami serial tidak didapatkan risiko yang meningkat.
Infeksi oleh organisme menular seksual, dan sekitar 15% pasien dengan gonorea anogenital tanpa komplikasi akan berkembang menjadi PID pada akhir atau segera sesudah menstruasi.
Pemakaian AKDR dapat meningkatkan risiko PID tiga sampai lima kali. Risiko PID terbesar terjadi pada waktu pemasangan AKDR dan dalam 3 minggu pertama setelah pemasangan.
Keluhan/gejala yang paling sering dikemukakan adalah nyeri abdominopelvik. Keluhan lain bervariasi, antara lain keluarnya cairan vagina atau perdarahan, demam dan menggigil, serta mual dan disuria. Demam terlihat pada 60% sampai 80% kasus.
Diagnosis PID sulit karena keluhan dan gejala-gejala yang dikemukakan sangat bervariasi. Pada pasien dengan nyeri tekan serviks, uterus, dan adneksa, PID didiagnosis dengan akurat hanya sekitar 65%. Karena akibat buruk PID terutama infertilitas dan nyeri panggul kronik, maka PID harus dicurigai pada perempuan berisiko dan diterapi secara agresif. Kriteria diagnosis dari CDC dapat membantu akurasi diagnosis ketepatan terapi.
Kriteria minimum untuk diagnosis klinis adalah sebagai berikut (ketiga-tiganya harus ada) :
Nyeri gerak serviks
Nyeri tekan uterus
Nyeri tekan adneksa Kriteria tambahan :
Suhu oral > 38,3ºC
Cairan serviks atau vagina tidak normal mukopurulen
Lekosit dalam jumlah banyak pada pemeriksaan mikroskop sekret vagina dengan salin
Kenaikan laju endap darah
Protein reaktif C meningkat
Dokumentasi laboraturium infeksi serviks oleh N. Gonorrhoeae atau C. Trichomatis
Kriteria diagnosis PID paling spesifik meliputi :
Biopsi endometrium disertai bukti histopatologis endometritis
USG transvaginal atau MRI memperlihatkan tuba menebal penuh berisi cairan dengan atau tanpa cairan bebas di panggul atau
kompleks tubo-ovarial atau pemeriksaan Doppler menyarankan infeksi panggul
DAFTAR PUSTAKA
Agrawal, Anjali. 2009. Imaging Inflamatory Disease and Tubo-ovarian Abscess. Medscape. http://emedicine.medscape.com/article/404537-overview. Diunduh Maret 2014.
Castro C. L., 2004. Chapter 15. Hypertensive Disorders of Pregnancy. In : Essential of Obstetri and Gynecology. 4th Ed. Philadelphia : Elsivlersaunders, 200.
Cunningham, F.G,. 2005. Obstetri Williams: Gangguan Hipertensi dalam Kehamilan. Edisi 21. Jakarta: EGC, 624-640.
Davood S, Parviar K and Ebrahimi S. 2008. Selected pregnancy variables in women with placenta previa. Res. J. Obstet. Gynecol. 1: 1-5.
Faiz AS and Ananth CV. 2003. Etiology and risk factors for placenta previa: An overview and meta-analysis of observational studies. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine. 13: 175–190.
Guyton, A., & Hall, J.E., 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran : Kehamilan dan Laktasi . Jakarta: EGC, 1080.
Kay HH .2003. Placenta previa and abruption. In JR Scott et al. (eds). Danforth's Obstetrics and Gynecology, 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, pp: 365-379.
I., K Simadibrata, M., Setiati, S., ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 4. Jilid III. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 519 - 521.
Hakimi, Mohammad. 2009. Ilmu Kandungan Edisi Ketiga. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
Rachimhadhi, T., dan Wibowo, B., 2006. Pre eklamsia dan Eklamsia. Dalam: Prawirohardjo, S. ed. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 281-300.
Shepperd, Suzanne Moore. 2013. Pelvic Inflamatory Disease. Medscape.
http://emedicine.medscape.com/article/256448-overview#a0104. Diunduh
Maret 2014.
UMP. 2013. Digital Library UMP. http://digilib.ump.ac.id/files/disk1/20/jhptump-ump-gdl-windyaguss-975-2-babii.pdf - Diakses Maret 2014.
Wiknjosastro, H., 2006. Perubahan Anatomik dan Fisiologik pada Wanita Hamil. Dalam: Prawirohardjo, S., ed. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 89-100.
