8
DISKUSI
KARSINOMA LIDAH
I. PENDAHULUAN
Di lidah terdapat beberapa tumor meliputi lesi seperti tumor, tumor jinak, lesi pre kanker dan tumor ganas. Lesi seperti tumor contohnya torus mandibulares dan torus palatum, mucocele, ranula. Tumor jinak antara lain : papiloma squamosa, tumor sel granular dan neurofibroma. Lesi premaligna terdiri dari : leukoplakia dan eritroplakia. Tumor ganas lidah yaitu karsinoma sel squamosa.(1)
Karsinoma lidah adalah suatu neoplasma maligna yang timbul dari jaringan epitel mukosa lidah dengan selnya berbentuk squamous cell carcinoma (sel epitel gepeng berlapis). Karsinoma lidah merupakan salah satu tumor ganas pada rongga mulut yang paling sering dijumpai di klinik dan mempunyai tingkat kematian yang tinggi.(2,3)
Keganasan pada lidah dapat terjadi akibat rangsangan menahun, juga beberapa penyakit – penyakit tertentu (premalignan), seperti sifilis, sindrom Plummer – Vinson, leukoplakia, dan eritroplakia. Keganasan ini dapat menginfiltrasi ke daerah sekitarnya, di samping itu dapat melakukan metastase secara limfogen dan hematogen.(2)
Karsinoma lidah mempunyai prognosis yang jelek, sehingga diagnosa dini sangat diperlukan. Tetapi karena sulit untuk diamati secara langsung, biasanya karsinoma lidah dapat meluas ke lidah bagian luar dan bermetastasis ke kelenjar limfe sebelum diagnosis dapat ditegakkan.(2,3)
II. ANATOMI DAN FISIOLOGI LIDAH
Rongga mulut adalah bagian dari saluran cerna dimulai dari vermillion sampai perbatasan soft dengan hard palate dan papilla circumvallate lidah.
9 Atap dari rongga mulut adalah palatum, yang memisahkan dengan rongga hidung. Bagian depan yang berupa tulang dilapisi mukosa adalah palatum durum (hard palate), bagian belakang yang tersusun oleh jaringan lunak disebut soft palate (palatum mole).(4)
Dari sudut onkologi lidah dibedakan basis lidah yaitu bagian yang letaknya dorsal dari deretan papillae circumvallatae dan bagian 2/3 depan yang terletak ventral dari deretan ini. Yang terakhir ini juga disebut bagian lidah yang mobil atau oral. Ujung lidah, pinggir – pinggir lidah dan punggung lidah merupakan bagian dari bagian yang mobil sebagaimana juga akar lidah. Tumor yang terjadi di dasar mulut, kadang – kadang meluas ke akar lidah dan menyebabkan gangguan mobilitas lidah.(5)
Lidah secara anatomi terbagi atas 3 bagian, yakni : 1. Apex lingua (ujung lidah)
2. Corpus lingua (badan lidah)
3. Radix lingua (akar lidah)(6)
a. Struktur superfisial lidah
Pada membrana mukosa yang melapisi lidah yaitu di punggung lidah, di pinggir kanan dan kiri dan di bagian depan terdapat tonjolan – tonjolan yang kecil disebut dengan papilla. Pada dasar papilla ini terdapat kuncup – kuncup pengecap, sehingga kita dapat menerima / merasa cita rasa. Ada empat macam papilla, yaitu : papilla filiformis, papilla fungiformis, papilla vallata dan papilla foliata. (6,7)
10 Gambar 1. Struktur Superfisial Lidah (Dikutip dari kepustakaan 8)
Area di bawah lidah disebut dasar mulut. Membran mukosanya bersifat licin, elastis, dan banyak terdapat pembuluh darah yang menyebabkan lidah mudah bergerak, serta pada mukosa dasar mulut tidak terdapat papilla. Dasar mulut dibatasi oleh otot – otot lidah dan otot – otot dasar mulut yang insertionya di sebelah dalam mandibula. Di sebelah dalam mandibula ini terdapat kelenjar – kelenjar ludah sublingualis dan submandibularis. (6,7)
Gambar 2. Struktur Jaringan Lidah
11 b. Otot – otot pada lidah
Lidah adalah suatu organ dengan kekenyalan yang sangat baik saat bergerak, hal ini dapat dilihat pada saat mengunyah. (6)
Otot – otot Intrinsik:
- M. longitudinalis superior - M. longitudinalis inferior - M. transversus
- M. verticalis
Gambar 3. Otot – otot intrinsik lidah
(Dikutip dari kepustakaan 10)
Otot – otot Extrinsik :
- M. genioglossus - M. hyoglossus - M. styloglossus - M. palatoglossus
12 Gambar 4. Otot – otot extrinsik lidah
(Dikutip dari kepustakaan 11)
c. Persarafan pada lidah
Persarafan pada lidah dibagi atas 2 bagian yaitu : 1. Persarafan motoris
2. Persarafan sensoris
Ad. 1 Persarafan Motoris
Semua otot – otot pada lidah baik yang intrinsik maupun yang extrinsik dipersarafi oleh nervus hypoglossus (N. craniales XII), kecuali M. palatoglossus yang dipersarafi oleh nervus vagus (N. craniales X).(7)
Ad. 2 Persarafan Sensoris
Dua pertiga bagian anterior lidah dipersarafi oleh n. lingualis (cabang n. mandibularis) untuk sensasi umum, dan chorda timpani (cabang n. fasialis yang menuju ke lidah) untuk gustasi (pengecap).
Dua pertiga bagian posterior lidah dan papillae vallata dipersarafi oleh r. lingualis n. glossopharyngeus untuk sensasi umum dan gustasi, saraf lainnya yang ikut mempersarafi lidah
13 berasal dari r. lingualis n. fasialis (gustasi) dan dekat epiglottis dari r. laryngeus internus n. vagus (sensasi umum dan gustasi).(7,12) d. Vaskularisasi pada lidah
Arteri utama ke lidah ialah a. lingualis yang merupakan cabang dari a. carotis externa. Cabang – cabang yang menyuplai aliran darah lidah terutama rr. Dorsale linguale (menuju ke pars pharyngealis) dan a. profunda linguae.
Darah dari lidah dialirkan oleh (1) vv. lingualis sebagai vv. comintates untuk a. lingualis dan menerima beberapa vv. dorsal linguae : (2) v. profunda linguae, yang berjalan ke belakang disebelah menyilangi permukaan lateral m. hyoglossus bersatu dengan v. sublingualis membentuk v. comunitants n. hypoglossi, yang terakhir ini berakhir v. fasialis, v. lingualis atau v. jugularis interna.(6)
e. Aliran limfe pada lidah
Aliran limfe di sini penting oleh karena berhubungan dengan penyebaran dini carcinoma lidah. Aliran menuju ke n. submentalis, n. submandibularis dan n. l. cervicales profunda (termasuk n. l. juguludigastricus dan n. l. juguloomohyoideus).(6,12)
Lidah merupakan organ muskular yang sangat fleksibel dalam rongga mulut berperan untuk proses pengunyahan, pengecapan dan menelan makanan serta untuk berbicara. Organ ini melekat ke dasar mulut dengan permukaan atas dilapisi papillae yang memberikan tekstur permukaan yang kasar. Papillae mengandung pori – pori kecil yang terdapat reseptor pengecapan (taste bud). Terdapat 4 jenis
14 reseptor pengecapan (manis, asin, asam, pahit) yang berada pada lokasi tertentu di permukaan lidah.(4)
III. INSIDENSI
Kanker pada rongga mulut merupakan 2% dari keseluruhan kanker yang terdiagnosa di Amerika Serikat. Penyakit ini mengenai laki – laki lebih banyak dari perbandingan 2 : 1, kecuali di negara Skandinavia dimana insiden karsinoma intra-oral pada wanita tinggi oleh karena tingginya insiden penyakit Plummer - Vinson Syndrome sebelumnya.(2)
Di Eropa dan Australia, insiden kanker rongga mulut sangat rendah, terhitung kurang dari 5% dari seluruh kanker yang ada. Di Perancis, angka insiden pada laki – laki sampai dengan 8 per 100.000 per tahun, dan merupakan kanker ketiga terbanyak pada laki – laki dan penyebab kematian kedua tersering akibat kanker. Di India, insidensi mencapai 50% (angka insiden pada laki – laki sampai 6,5 per 100.000 per tahun). India, Srilangka dan sebagian Asia Tenggara mempunyai insidens yang lebih tinggi. Hal ini sering dihubungkan dengan kebiasaan setempat seperti merokok, mengunyah sirih dan tembakau. Di India dan Srilangka angka kematian karena kanker adalah 30% dari kematian karena kanker rongga mulut dan ini 30 – 40% dari itu disebabkan karena residif lokal dan regional.(2,13)
Kanker lidah diperkirakan setipa tahunnya terdapat 5500 kasus baru (AS), pria banding wanita adalah 3:1. Kanker lidah pada 2/3 depan mempunyai karakteristik yang berbeda dengan dasar lidah (1/3 posterior). Kanker pada dasar lidah umumnya berdifferensiasi buruk,
15 sudah ada metastasis ke kelenjar getah bening saat ditemukan dan umumnya didiagnosis pada stadium lanjut.(4)
Insiden kanker rongga mulut di Indonesia belum diketahui dengan pasti, frekuensi relatif diperkirakan 1,5-5% dari seluruh kanker. Karsinoma rongga mulut paling sering mengenai lidah (40%), dasar mulut (15%), dan bibir (13%). Lebih dari 90 – 95% kanker rongga mulut adalah squamous cell carcinoma. Kurang dari 55 adalah adenokarsinoma (adenocystic dan mucoepidermoid karsinoma yang berasal dari kelenjar liur minor).(4)
Lidah adalah lokasi tumor ganas yang paling sering di dalam rongga mulut. Insiden terjadinya tumor ganas rongga mulut sangat bervariasi di tiap negara. Karena variasi ini, kanker lidah merupakan masalah kesehatan masyarakat dengan angka kematian dan kecacatan yang besar.(2)
Pada penelitian yang lebih besar, squamous cell carcinoma merupakan 99% dari semua kanker lidah.(14)
Sebagian besar (40%) dari kanker rongga mulut adalah kanker lidah. Kanker ganas dari lidah berkisar antara 25% sampai dengan 50% dari semua kanker ganas pada mulut. Dari 441 kanker ganas lidah yang dilaporkan oleh Ash dan Millar, 25% terjadi pada wanita dan 75% terjadi pada pria dengan umur rata – rata 63 tahun. Pada 330 kasus pada kanker ganas pada lidah yang dilaporkan oleh Gibbel dan Ariel rata – rata penderita tersebut berumur 53 tahun dengan jarak umur 32 tahun sampai dengan 87 tahun, sehingga penyakit tersebut merupakan penyakit pada orangtua tetapi dapat juga terjadi pada orang – orang yang relatif muda.(2,4)
16 Variasi insidensi dapat berhubungan dengan kebiasaan sosial yang berbeda, misalnya kebiasaan mengunyah kacang betel dan kebiasaan merokok di Asia dan insiden yang lebih tinggi karena merokok dan konsumsi alkohol di beberapa negara Eropa.(2)
Insiden kanker ganas tertinggi terdapat pada bagian lidah bagian depan (2/3 anterior lidah), jika dibandingkan dengan bagian belakang lidah (1/3 posterior lidah), tetapi karsinoma lidah bagian depan memiliki prognosis yang rendah untuk menjadi ganas.(2)
IV. ETIOLOGI
Faktor ekstrinsik antara lain merokok, minum alkohol, mengunyah tembakau, sinar matahari, kebersihan mulut dan lain – lain. Faktor intrinsik antara lain faktor genetik, imunosupresi, kekurangan sifilis dan lain – lain.(15)
1. Tembakau
Dari semua faktor penyebab yang potensial, kanker lidah berhubungan erat dengan penggunaan produk tembakau. Sejumlah studi telah memperlihatkan bahwa 90% pasien dengan kanker rongga mulut menggunakan produk tembakau dan bahwa resiko dari beberapa jenis kanker meningkat dengan jumlah konsumsi rokok dan lamanya kebiasaan ini berlangsung. Insiden kanker rongga mulut pada seseorang yang merokok kira – kira 6 kali lebih besar dari yang tidak. Paparan tembakau menyebabkan perubahan histologikal yang progresif pada mukosa mulut. Setelah suatu pemanjangan periode paparan, perubahan ini dapat bersifat reversibel bila paparan tembakau dihentikan.(2)
17 Deteksi adanya mutasi pada gen – gen supressor tumor telah dilaporkan pada pasien dengan kanker pada rongga mulut. Nitrosamin menyusun adanya karsinogen yang paling berlebih pada tembakau. Agen ini dapat merusak DNA, yang mengantar pada mutasi angka. Mutasi angka ini menyebabkan deregulasi dari gen – gen suppressor tumor. TP53 adalah yang paling baik untuk dikenali, yang berlokasi pada kromosom 17.(2)
2. Alkohol
Kaitan antara konsumsi alkohol, terutama minuman keras dengan kanker rongga mulut cukup erat, khususnya pada pasien yang mengkonsumsi lebih dari 4 kali sehari. Kira – kira 75% pasien yang menderita kanker rongga mulut adalah pengkonsumsi alkohol, dan penyakit tersebut timbul 6 kali lebih sering pada seseorang yang minum daripada yang tidak. Peranan konsumsi alkohol dan perkembangan kanker lidah nampaknya berdiri sendiri dan menghisap rokok. Penggunaan alkohol memiliki efek sinergis dibandingkan efek kumulatif pada resiko karsinogenesis. Resiko pada seseorang yang menghisap rokok dan minum alkohol 15 kali lebih besar dari individu yang tidak memiliki kebiasaan tersebut.(2)
3. Faktor lain
Dari beberapa penelitian didapatkan bahwa penyakit sifilis, baik pada kasus aktif atau sekurang – kurangnya telah ada riwayat penyakit sifilis sebelumnya, sering dijumpai bersama – sama dengan kanker ganas lidah. Martin melaporkan bahwa 33% penderitanya yang menderita kanker ganas lidah juga mengalami penyakit sifilis. Sejumlah faktor lain juga berhubungan dengan peningkatan insiden kanker lidah. Konsumsi kacang betel dan jeruk segar adalah kebiasaan
18 yang dilakukan oleh 220 juta orang di India dan benua Asia. Campuran ini ternyata dapat mengiritasi mukosa mulut.(2)
Sindrom Plummer – Vinson, yang meliputi defisiensi besi berhubungan dengan peningkatan resiko kanker rongga mulut. Peningkatan jumlah data menyarankan konsumsi vitamin A dan C yang mengandung karoten karena bersifat protektif melawan kanker – kanker epitel.(2)
Human Papilloma Virus, suatu virus dengan DNA epiteliotropik, merupakan faktor lain yang dapat menjadi agen penyebab karsinogenesis yang mengubah sel – sel menjadi fenotip maligna. Human Papilloma Virus telah terdeteksi pada sejumlah orang dengan displasia oral, leukoplakia, dan keganasan.(2)
Defisiensi besi dan riboflavin diketahui menyebabkan perubahan displastik pada mukosa mulut. Hal ini dapat menjelaskan hubungannya dengan alkoholisme, yang dapat berefek pada defisiensi riboflavin dan kanker mulut.(2)
Kondisi lain yang dapat menjadi penyebab terjadinya kanker ganas pada lidah diantaranya adalah higiene mulut yang jelek. Sejumlah kasus telah diobservasi dimana kanker ganas lidah timbul pada tempat yang sesuai dengan sumber iritasi kronik seperti caries gigi atau gigi busuk dengan calculus yang banyak, dan juga sering karena pemasangan gigi palsu atau prothesa yang posisinya tidak cocok. Sirosis hepatis, iritasi sinar matahari dan iritasi kronis lainnya, lesi pre kanker : hyperplasia, leukoplakia, erithroplakia, dan displasia. Erithroplakia dan displakia berpotensi paling tinggi untuk menjadi ganas. Tennenon dkk (1968) mengatakan mengunyah sirih menyebabkan rusakan mukosa karena iritasi dan mulut kotor.(2,3,4,13)
19
V. PATOGENESIS
Pada traktus aerodigestif bagian atas lebih dari 90% kanker rongga mulut merupakan karsinoma sel skuamosa. Di antara tumor lidah non squamous , limpoma adalah yang paling sering ditemukan. Lesi lain yang paling sering timbul berasal dari kelenjar air liur minor. Melanoma, sarkoma jarang timbul pada lidah.(2,14)
Lesi premaligna
Leukoplakia dan eritoplakia adalah lesi dengan kecenderungan terbesar untuk mengalami transformasi ke arah yang ganasa. Leukoplakia didefinisikan sebagai suatu plak putih pada mukosa yang tidak dapat didiagnosis secara klinik maupun patologi sebagai penyakit lain. Leukoplakia diyakini sebagai kondisi premaligna dari iritasi kronik membran mukosa, berefek pada peningkatan laju proliferasi dari epitel dan jaringan konektif. Onset dari leukoplakia umumnya timbul setelah usia 40 tahun, dengan insiden puncak sebelum umur 50 tahun. Leukoplakia 2 – 3 kali lebih sering pada laki – laki daripada wanita.(2)
Lesi leukoplakia telah menjadi suatu subjek yang kontroversial. Laju transformasi ke arah ganas berkisar 1% sampai 17,5% dengan rata – rata sekitar 4,5-6%. Pada suatu studi kohort yang dilakukan oleh Banoczy, dari 670 pasien yang dimonitor selama 3 tahun, 7,5% dari pasien mengalami leukoplakia pada rongga mulut dan 6% dari lesi berubah menjadi maligna. Leukoplakia erosif (eritroplakia) dan leukoplakia noduler menunjukkan laju transformasi ke arah maligna yang tertinggi.(2)
Eritroplakia didefinisikan sebagai suatu plak berwarna merah seperti kain beludru yang ditemukan pada mukosa mulut dan tidak dapat digunakan sebagai suatu kondisi tertentu yang lain. Tidak diketahui
20 adanya predileksi berdasarkan jenis kelamin, dan eritroplakia jarang ditemukan pada lidah dibandin gkan dengan bagian lain di dalam rongga mulut. Mashberg meyakini bahwa eritroplakia adalah tanda dini dari suatu kanker asimtomatik.(2)
Gambaran makroskopik makroskopis karsinoma lidah dapat sangat berbeda – beda. Dalam fase permulaan terdapat perubahan selaput lender dalam bentuk pembengkakan, erosi atau inflamasi. Suatu leukoplakia mikroskopik dapat menunjukkan degenerasi maligna. Dalam stadium – stadium lanjut pada umumnya terjadi tumor papilomatosa yang tumbuh eksofitik, dengan pertumbuhan infiltrative yang biasanya masih berbatas, atau suatu ulkus dengan pinggir – pinggir yang meninggi dan pertumbuhan infiltratif di sekitarnya. Yang sangat menjerumuskan ke kesalahan adalah tumor – tumor dengan erosi yang hanya sedikit dan pertumbuhan infiltratif yang luas di bawah epitel yang tampaknya masih utuh. Pada pertumbuhan lebih lanjut di sekelilingnya terjadi gangguan mobilitas lidah.(5)
Karsinoma Sel Skuamosa
Karsinoma sel skuamosa adalah keganasan yang paling sering mengenai lidah, yang secara umum memiliki 3 tipe pola pertumbuhan secara morfologik yaitu : eksofitik, ulserati dan infiltratif. Tipe infiltratif dan ulseratif paling sering ditemukan pada lidah. Karsinoma dini yang berukuran < 1 cm hanya dapat dideteksi bila dilakukan pemeriksaan klinik yang rutin.(2)
Karsinoma sel skuamosa pada lidah sering timbul pada daerah epithelium yang tidak normal, tetapi selain keadaan tersebut dan mudahnya dilakukan pemeriksaan mulut, lesi sering tumbuh menjadi lesi yang besar sebelum pasien akhirnya datang berobat ke dokter. Secara
21 histologis tumor terdiri dari lapisan atau kelompok sel – sel eosinofilik yang sering disertai dengan kumparan keratinasi. Secara histologis, tumor termasuk dalam derajat I-IV (Broder). Lesi yang agak jinak adalah kelompok pertama yang disebut carcinoma verucuous oleh Ackerman. Pada kelompok ini, sel tumor masuk sedikit ke lamina propria, membentuk massa papileferus pada permukaan. Tumor bersifat pasif pada daerah permukannya, tetapi jarang meluas ke tulang dan tidak mempunyai anak sebar. Lidah mempunyai susunan pembuluh limfe yang kaya, hal ini akan mempercepat metastase kelenjar getah bening regional dan ini juga dimungkinkan oleh suasana pembuluh limfe yang saling berhubungan kanan dan kiri.(12)
Tumor yang agak jinak cenderung membentuk massa papiliferus dengan penyebaran ringan ke jaringan di dekatnya. Tumor paling ganas menyebar cukup dalam, serta dalam jangka waktu cepat ke jaringan di sekitarnya dengan penyebaran permukaan yang kecil, terlihat sebagai ulser nekrotik yang dalam. Sebagian besar lesi yang terlihat terletak di antara kedua batasa tersebut dengan daerah nekrose yang dangkal pada bagian tengah lesi tepi yang terlipat serta sedikit menonjol dan infiltrasi yang dalam. Walaupun terdapat penyebaran lokal yang besar, tetapi metastasenya berjalan melalui limfonodus servikal.(3,12)
VI. GAMBARAN KLINIK
Keganasan lidah dapat tumbuh berukuran besar sebelum menimbulkan keluhan. Kira – kira tiga per empat keganasan lidah tumbuh pada bagian yang dapat digerakkan dengan bebas, dan paling sering tipe yang tidak berdiferensiasi. Karena relatif lunak, potongan jaringannya terpisah dari
22 otot – otot intrinsik lidah, maka kanker dapat dengan mudah menyebar dan baru menimbulkan keluhan bila mengganggu pergerakan lidah.(2)
Tanda – tanda yang sering muncul pada kanker lidah adalah suatu massa atau ulkus yang tidak nyeri, meskipun pada sebagian besar penderita lesi tersebut akhirnya menjadi nyeri, tentunya hal ini terjadi jika timbul infeksi sekunder. Tumor tersebut dapat bermula sebagai ulkus yang mengalami indurasi superfisial dengan pinggir yang sedikit menonjol dan dapat berlanjut menjadi fungiting, eksofitik atau menginfiltrasi bagian dalam dari ujung lidah yang dapat menimbulkan fiksasi atau indurasi sehingga tampak perubahan pada permukaan lidah.(3,16)
Karsinoma sel skuamosa pada lidah dapat timbul pada epitel normal, pada area leukoplakia, atau pada area glossitis kronik. Lesi ini umumnya lebih besar dari 2 cm dengan tepinya merupakan bagian yang paling mewakili sifat asalnya. Pada tahap ini, pasien dapat merasakan adanya disfungsi bicara dan menelan. Rasa nyeri timbul bila tumor melibatkan saraf lingual dan rasa nyeri ini juga dapat menjalar ke telinga.(2)
Lesi yang khas timbul pada tepi lateral atau permukaan ventral lidah. Sedangkan pada sejumlah kecil kasus kanker lidah timbul pada permukaan dorsum lidah, biasanya pada penderita dengan riwayat glossitis syphilitic sebelumnya atau yang sedang mengalami glossitic syphilitic. Pada 1554 kasus karsinoma lidah yang dilaporkan oleh Frazel dan Lucas hanya 4% terjadi pada dorsum lidah. Lesi pada tepi lateral agak rata penyebarannya antara dasar lidah dan 1/3 dari bagian tengah lidah. Lesi – lesi dekat dasar lidah terutama tidak jelas karena lesi – lesi tersebut tidak menimbulkan gejala sampai keadaan agak lanjut bahkan manifestasi yang muncul hanya berupa nyeri tenggorokan dan disfagia. Tempat – tempat khusus timbulnya tumor ini sangat penting karena lesi – lesi pada
23 bagian posterior lidah biasanya mempunyai tingkat keganasan yang tinggi, dan dapat bermetastase secara dini dengan prognosis yang sangat jelek, terutama karena tingkat kesulitan yang tinggi dalam penanganannya.(3,16)
Metastase sering terjadi pada kasus – kasus kanker ganas lidah. Pada 302 penderita, dilaporkan bahwa dapat terjadi metastase yang dapat bersifat ipsilateral, bilateral (drainase limfatik yang menyilang) atau kontralateralnya terhadap lesi di lidah.(2)
Gambar 5. Karsinoma Sel Skuamous pada lidah perokok kronik umur 32 tahun
(Dikutip dari kepustakaan 17)
Gambar 6. Karsinoma Sel Skuamous pada lidah
24 Gambar 7. Karsinoma Sel Skuamous pada lidah perokok kronik
(Dikutip dari kepustakaan 17)
Gambar 8. Karsinoma Sel Skuamous pada basis lidah
25 Gambar 9. Granular Cell Myoblastoma
Kurang nyeri, le
si putih keratotik dengan penebalan pada lidah wanita umur 20 tahun
(Dikutip dari kepustakaan 18)
VII. DIAGNOSIS
Diagnosis pada kanker lidah ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
Anamnesis
Penilaian pada pasien dengan kanker lidah dimulai dengan anamnesis, khususnya menanyakan tentang riwayat konsumsi alkohol dan tembakau, adanya rasa nyeri, berat badan menurun, disfagi dan odinofagi, nyeri telinga yang menjalar, hemoptisis, suara serak dan kesulitan artikulasi. Anamnesa ditujukan untuk mengidentifikasi keluhan utama, perjalanan penyakit, faktor risiko, riwayat pengobatan yang telah diberikan, hasil pengobatan dan berapa lama kelambatan. Keluhan utama biasanya berupa :
26 - Plak putih atau plak kemerahan pada ginggiva , lidah, tonsil atau
mukosa mulut
- Ulkus atau sariawan yang tidak ada perbaikan setelah 2 minggu - Benjolan atau penebalan di bibir, ginggiva atau dalam rongga
mulut
- Sulit menelan dan problem dalam mengunyah - Kesukaran bicara dan perubahan suara
- Benjolan di mandibula atau terkadang di leher
-Perdarahan, nyeri atau kebas – kebas di bibir atau pipi(2,4)
Dalam menegakkan diagnosis harus diingat faktor – faktor predisposisi gejala – gejala yang ada. Oleh karena gejala dini tidak menimbulkan keluhan dan tidak semua tenaga medis mengenal gejala ini, sehingga penderita datang pada stadium lanjut, biasanya sudah ada keluhan seperti nyeri yang disebabkan oleh infiltrasi dan ulserasi yang akan menetap bila terkena/menginfiltrasi saraf dan menjalar ke telinga (otalgia), foetor ex ore (mulut bau oleh karena adanya jaringan nekrotik), hipersalivasi (ini disebabkan rasa nyeri), disfagia (terjadinya gangguan menelan), benjolan di leher (adanya metastase ke kelenjar getah bening). Bila keganasan terdapat pada lidah ada keluhan lain yaitu : ankiloglosia (lidah kaku, tak bisa dijulurkan dengan baik dan adanya deviasi lidah, ini karena infiltrasi, disfoni (kesulitan dalam berbicara), dan suara serak (terutama bila yang terkena dasar lidah (Hot Potato Sound)).(13)
Pemeriksaan Fisik
27 Pemeriksaan ditujukan langsung pada letak dan ukuran lesi serta tanda – tanda infiltrasi. Kemudian dilakukan pemeriksaan bimanual pada tumor, pada dasar mulut, dan segitiga submandibula. Adanya pembesaran kelenjar limfe regional dideteksi melalui pemeriksaan manual pada leher. (2)
b.
Pemeriksaan gigi juga dilakukan dengan memperhatikan higienitas rongga mulut, status dentalis, dan fungsi mandibula. (2)
Inspeksi dan palpasi yang teliti pada lidah dan bagian – bagian lain rongga mulut mendahului pemeriksaan fisik diagnostik seluruh kepala leher. Terutama pada tumor – tumor infiltrative yang lebih besar dan menimbulkan rasa nyeri, untuk penentuan stadium yang baik diperlukan pemeriksaan di bawah narcose dengan pengendoran otot – otot. Pemeriksaan yang teliti juga harus dilakukan terhadap adanya pembengkakan kelenjar yang mencurigakan di leher.(5)
Sesudah pemeriksaan fisik lengkap pemeriksaan pelengkap harus mengarah kepada adanya atau tidak adanya defisiensi makanan (antara lain berat badan, protein serum), gangguan fungsi hepar (alkohol) dan paru (rokok) dan metastasis umum. Diagnostik rontgen terutama penting jika proses tumornya berada dekat dengan bagian – bagian skelet. Foto tengkorak rutin seringkali dilengkapi dengan opname detail, foto gigi, ortopantomogram, dan kalau perlu pemeriksaan CT. foto toraks dalam dua arah selalu diperlukan berhubung kemungkinan metastasis paru atau tumor primer yang kedua. Diagnosis definitif hanya diperoleh dengan pemeriksaan histologik. Jika diagnosis sudah sangat mungkin pada pemeriksaan fisik, biopsi dapat dikerjakan mengikuti palpasi di bawah narkose (vriescoupe) dan jika diperlukan dilanjutkan dengan terapi
28 pembedahan definitif dalam session yang sama (pemeriksaan vriescoupe dari permukaan irisan). Tidak dianjurkan melakukan biopsi eksisi sebelum penderita dikirim ke pusat penanganan. Sebab dalam hal ini tim penanganan tidak mengetahui data penting mengenai tumornya (besarnya, cara pertumbuhannya), dengan akibat dapat timbul problema mengenai penentuan stadium dan tindakan selanjutnya.(5)
Gambaran klinis pada pemeriksaan fisik ditemukan bermacam – macam lesi :
1. Tipe ulseratif
Berupa ulkus, dasar dan sekitarnya padat dan lebih tinggi 2. Tipe fissura
Lesi berupa celah yang dalam dengan sekitarnya padat 3. Tipe benjolan infiltratif
Tipe ini berlobus dengan tipe mukosa tampak normal dengan abses kecil – kecil yang disebabkan nekrosis sub-mukosa
4. Tipe eksofitik
Benjolan lebih tinggi dari permukaan lidah dan ditutupi keratin putih.dengan pemeriksaan fisik yang teliti hal – hal tersebut di atas dapat dinilai kembali dengan baik
Pada inspeksi ditentukan letak, warna dan permukaan tumor. Dan dengan pemeriksaan palpasi (jari) ditentukan ukuran, mobilitas tumor apakah sudah terfiksasi ke otot di bawahnya atau ke organ di sekitarnya. Dan tidak boleh dilupakan melihat gerakan lidah serta kalau ada deviasinya.(13)
29 a. Radiologi
- Foto Dental
Untuk mendeteksi invasi minimal pada mandibula. Bila diamati bersama dengan CT scan dapat menunjukkan adanya destruksi tulang
- Bone Scan
Tidak berperan dalam mengevaluasi keterlibatan mandibula oleh tumor, hanya berguna sebagai survey umum untuk melihat adanya metastasis ke tulang
- Foto Thorax
Berguna untuk melihat adanya metastasis jauh ke paru - CT Scan dan MRI
CT Scan dan MRI dapat mendeteksi perluasan jaringan lunak dan keterlibatan tulang pada pasien dengan karsinoma rongga mulut. Meski demikian, MRI memiliki beberapa kelebihan dalam menentukan stadium tumor pada rongga mulut:
Perbedaan kontras jaringan antara tumor dengan otot – otot normal lebih tinggi dari T2 – weighed imaged
Tidak ada gambaran sisa dari amalgam atau bahan – bahan gigi yang tampak
Gambaran dapat dilakukan dengan potongan sagital, koronal dan axial
Perbedaan kontras antara fibrosis post radiasi dengan tumor
30 Gambar 11. (a) Karsinoma pada dasar lidah dari hasil CT Scan (b) Dari hasil MRI tampak gambaran
massa pada tepi kiri lidah
(Dikutip dari kepustakaan 20)
b. Biopsi
Fine needle aspiration biopsy (FNAB) dapat meningkatkan diagnosis keganasan kepala dan leher. Dapat dilakukan pada tumor primer atau pada metastasis ke kelenjar getah bening leher. Namun hasil pemeriksaan masih tingkat sitologi, belum bisa dijadikan pegangan untuk menentukan terapi definitif.
Untuk diagnosis perlu dilakukan beberapa pemeriksaan diantaranya ialah : insisional biopsi (diambil dari daerah carcinoma dan daerah yang sehat), tetapi kejelekannya adalah pembuluh darah menjadi terbuka, dan ini akan mempermudah penyebaran dari karsinoma tersebut. Biopsi insisi atau biopsi cakot (punch) dilakukan bila tumor besar (di atas 1 cm) atau tumor inoperable. Biopsi eksisi dilakukan pada tumor yang kecil (1 cm atau kurang), eksisi yang dilakukan ialah eksisi luas seperti operasi definitif yaitu 1 cm dari tepi tumor. Bila terdapat fasilitas potong beku insisional biopsi hanya dilakukan bila
31 tumor inoperable, oleh karena prosedur ini meningkatkan penyebaran sel – sel tumor yang dapat menyebabkan tumor menjadi inoperable. Tumor yang besar operable dilakukan potong beku waktu operasi untuk menentukan terapi definitifnya.(2,4)
c. Patologi Anatomi
- Sepertiga posterior : undifferentiated carcinoma
-Duapertiga anterior : welldifferentiated epidermoid carcinoma(16)
d. Pewarnaan dengan TOLUIDINE BLUE
Pewarnaan lesi mukosa rongga mulut dengan toluidine blue berguna untuk mendeteksi karsinoma stadium dini. Toluidine blue 1% akan diserap dan diikat inti sel tumor sedangkan sel normal tidak. Test mempunyai “false negative“ 6,7%, dan “false positive” 8,5%.(13)
e. Penyebaran
Penyebaran karsinoma rongga mulut dapat terjadi secara perkontinuitatum, limfogen dan hematogen. Karsinoma pada lidah menginfiltrasi otot lidah sekitarnya sampai lidah dan dasar mulut, menyebabkan lidah sukar digerakkan. 30-35% dari karsinoma lidah dan dasar mulut disertai penyebaran secara klinis ke kelenjar getah bening leher.(13)
VIII. STAGING
The American Joint Committee on Cancer (AJCC) telah menciptakan suatu pembagian staging menggunakan klasifikasi TNM
32
T : Tumor primer
Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai T0 : Tidak terdapat tumor primer
Tis : Karsinoma in situ
T1 : Tumor dengan diameter terbesarnya 2 cm atau kurang
T2 : Tumor dengan diameter terbesarnya lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih besar dari 4 cm
T3 : Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 4 cm
T4a : Tumor menyerang struktur di dekatnya (tulang kortikal, otot – otot lidah
(genioglossus, hyoglossus, palatoglossus, dan styloglossus) T4b : Tumor menyerang struktur ruang masticator, pterygoid plate,
atau dasar tengkora dan atau menyelimuti arteri karotis interna
N: Kelenjar Getah Bening Regional
Nx : kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai
N0 : Tidak terdapat metastasis ke kelenjar getah bening regional N1 : Metastasis ke salah satu kelenjar getah bening regional
ipsilateral, dengan diameter terbesarnya 3 cm atau kurang
N2 : Metastasis ke salah satu kelenjar getah bening regional ipsilateral, dengan diameter
terbesarnya lebih dari 3 cm tetapi kurang dari 6 cm; metasatasis kelenjar
getah bening regional multiple ipsilateral dengan diameter terbesarnya tidak lebih dari
6 cm; metastasis kelenjar getah bening regional bilateral atau kontralateral dengan
diameter terbesarnya tidak lebih dari 6 cm
N2a :Metastasis ke salah satu kelenjar getah bening regional ipsilateral,
dengan diameter terbesarnyalebih dari 3 cm tetapi kurang dari 6 cm
N2b: Metastasis kelenjar getah bening regional multiple ipsilateral dengan
diameter terbesarnya tidak lebih dari 6 cm
N2c: Metastasis kelenjar getah bening regional bilateral atau kontralateral
33
dengan diameter terbesarnya tidak lebih dari 6 cm
N3 : Metastasis ke kelenjar getah bening dengan diameter terbesarnya lebih dari 6 cm
M : Metastasis Jauh
Mx : Metastasis jauh belum dapat dinilai M0 : Tidak terdapat metastasis jauh M1 : Terdapat metastasis jauh
Pengelompokan stadium menurut The American Joint Committee on Cancer (AJCC)(3) Stadium 0 : Tis N0 M0 Stadium I : T1 N0 M0 Stadium II : T2 N0 M0 Stadium III : T3 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T3 N1 M0
Stadium IVA : T4a N0 M0
T4a N1 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N2 M0
T4a N2 M0
Stadium IVB : Tiap T N3 M0
T4b Tiap N M0
Stadium IVC : Tiap T Tiap N M1
IX. PENANGANAN
Terapi karsinoma lidah merupakan suatu masalah yang sulit, oleh karena itu ada beberapa sistem terapi yang dikerjakan baik dengan secara pengobatan (sitostatika), atau secara pembedahan serta penyinaran (radiasi), maupun dikombinasikan antara penyinaran dengan pembedahan.
Lesi kecil (T1,T2) terapi utamanya adalah pembedahan dan radioterapi. Radioterapi mungkin dapat memberikan hasil kuratif pada lesi
34 T1 dan T2 dengan preservasi struktur anatomi dan fungsi yang normal.
Namun radioterapi sering menimbulkan komplikasi berupa edema lidah yang memerlukan trakeostomi, xerostomia, disgeusia dan osteoradionekrosis, hal ini mengakibatkan tindakan ini kurang diminati. Terapi pembedahan pada kanker lidah adalah eksisi luas dengan batas sayatan bebas tumor (konfirmasi potong beku). Tindakan ini umumnya memerlukan partial glossectomy dan umumnya pasca operasi fungsi tetap baik. Local control untuk 5 tahun pada T1 adalah 85% dan T2 adalah 80%.(4)
Pada T3 dan T4 terapi utamanya adalah pembedahan. Hasil kuratif hanya bisa dicapai dengan reseksi en bloc yang komplet dari semua tumor dan jaringan sekitar dengan batas sayatan secara mikroskopis bebas tumor. RND harus dilakukan pada klinis N positif dan SND level 1-3 dilakukan pada N0. SND harus dilakukan oleh karena tingginya insiden occult metastasis kelenjar getah bening leher (Spiro and Strong : occult metastasis T1;20%, T2;43%, T3;77%). Pembedahan memberikan kuratifitas yang lebih baik dibanding radioterapi dan memungkinkan untuk evaluasi patologi dari faktor prognostik. Terkadang dibutuhkan rekonstruksi langsung (myocutaneus flap atau vascular free flap) untuk mempertahankan fungsi dan kosmetik.(4)
Para ahli lebih banyak memilih penggunaan Radium atau penyinaran dengan menggunakan Radon Seeds bila dibandingkan dengan radiasi Rontgent hasilnya lebih baik. Dengan menggunakan penyinaran Radon seeds dapat membatasi penyinaran pada tumor, yang beresiko mengganggu jaringan normal di sekitarnya.(2,3,15)
Secara garis besar terapi pada karsinoma lidah terbagi menjadi 2 bagian berdasarkan lokalisasinya :
35 - 1/3 posterior : dengan radioterapi dengan menggunakan radiasi
radon seeds
- 2/3 anterior : dengan terapi pembedahan atau dengan cara “V” excision, sehingga ujung lidah dapat berfungsi untuk artikulasi. Prinsip pemilihan terapi :
Multidisciplinary approach = Teamwork approach, yaitu dengan combined therapy (terapi kombinasi)
Misalnya :
T1N0M0 : dengan terapi bedah
T3N0M0 : dengan terapi bedah + radioterapi
T4N3M1 : keadaan sudah inoperable incurable, terapi bersifat
paliatif(15)
1. Terapi Bedah
Terapi bedah ini dilakukan pada karsinoma lidah yang masih kecil dengan atau tanpa metastase
a. Koagulasi
Exisi dengan jarak 1 – 1,5 cm dari jaringan sehat. Hasil exisi diletakkan pada gabus (agak cukup bersih). Dengan kasa yang diberi formalin diletakkan si atas preparat agar preparat tidak melengkung sehingga topografi tidak berubah, kemudian dikirim ke patologi anatomi. Dipotong menjadi 7 preparat, dan dilihat bagian mana yang tidak bersih dapat diulang exisisinya.(3,15)
36 Dilakukan hemiglosektomi atau total glossektomi apabila tumor cukup besar. Pada metastasenya dapat dilakukan :
Pada N1N2 dilakukan RND (Radial Neck Dissection) yang diangkat :
Kelenjar leher
Kelenjar submandibula V. jugularis interna
Kelenjar supra clavicularis
Pada N3 dilakukan bilateral neck dissection.
Misalnya :
Dapat dilakukan end block (tumor primer dan metastasenya diangkat bersama – sama). Sebagai contoh : Hemiglossectomi + RND yang disebut COMMANDO OPERASI (Combined Mandibular and Neck Dissection Operation).
Kadang – kadang N. XI, ramus descendens hypoglossi, lobus lateral kelenjar thyroid juga diangkat
Pengangkatan v. jugularis kanan dan kiri dilakukan denagn jarak 2 minggu, karena bila v. jugularis internus kanan dan kiri diangkat bersamaan dapat terjadi kebutaan, serta edema intrakranial
Atau dilakukan dengan meninggalkan satu v. jugularis internus(2,3,12,15)
37 Radioterapi dilakukan bila :
- Tumor inoperable, T3 atau lebih N3, M0 – M1
- Tumor di 1/3 lidah posterior (karena karsinoma lidah 1/3 posterior 1 grup dengan hypopharynx)
a. External X – ray
Hasil tidak baik. Mungkin berguna untuk metastasis dini di leher
Kekurangannya, dengan memasukkan jarum radium sel
– sel karsinoma dapat ikut masuk ke dalam. Dapat digunakan dengan cara lain yaitu : penderita dinarcose, kemudian memasukkan polyethylene catheter dan melalui kateter ini dimasukkan benang yang diikat dengan radium, maka radium ini akan tersebar secara merata, bila sudah selesai benang ditarik keluar cara ini disebut application.(2,15)
Radon seeds : dengan biji – biji radon yang diletakkan
di sekitar karsinoma(15) 3. Terapi Sitostatika
Metotrexate (Mtx), memiliki sifat – sifat sebagai berikut :
Mendepresi sum – sum tulang, ini dapat diatasi dengan leukoporin
Mempunyai akumulasi baik. Hati – hati pada ginjal
Dapat dipakai untuk merubah T3 menjadi T2-T1 dengan
cara : diberikan dosis tinggi secara transarterial infusion 4 gram sekaligus, melalui a. carotis externa pada percabangannya di lidah yaitu a. lingualis. Syarat : carcinoma lidah tidak melalui garis tengan infusion ini
38 dipasang sampai satu minggu atau sampai ada tanda – tanda toksis yang dapat dilihat dari kulit.(2,3)
Cara lain dapat dengan : dikanulir dari a. tiroidea superior
secara indirect sampai a. carotis externa dekat percabangan a. lingualis(3)
X. PROGNOSIS
Prognosis karsinoma lidah adalah jelek, meskipun angka statistik penyakit bervariasi di antara kelomopok penderita, angka penyembuhan selama 5 tahun adalah umumnya di bawah 25%. Karsinoma lidah yang terjadi pada bagian 1/3 dorsum lidah (20 – 30%) keadaannya lebih ganas dan kasusnya lebih sedikit, jika dibandingkan dengan 2/3 anterior lidah (70 – 80%). Martin melaporkan 22% angka keselamatan hidup pada 556 penderita kanker ganas lidah, sedangkan Gible dan kawan – kawan mendapatkan hanya 14% angka keselamatan hidup di antara 12 penderita karsinoma lidah. Frazell dan Lucas melaporkan dari 5 tahun angka kesembuhan karsinoma lidah adalah 35% pada 1321 penderita karsinoma lidah.(2,3,16)
Faktor – faktor yang sangat berpengaruh pada prognosis penderita karsinoma lidah adalah ada atau tidaknya metastase servikal. Selanjutnya studi yang dilakukan oleh Gibbel dkk memperlihatkan 81% angka keselamatan hidup bila tidak pernah timbul metastase, 43% bila tidak ada metastase yang timbul pada saat masuk rumah sakit. Diagnosa dini menjadi sangat penting serta peran dokter dan tenaga kesehatan dalam mengenal lesi – lesi awal yang menyerupai kanker ganas lidah adalah sangat penting. Pada akhir – akhir ini dilaporkan bahwa angka keselamatan hidup selama lima tahun untuk karsinoma lidah kira – kira 40% dan angka keselamatan tersebut cenderung meningkat pada tahun –
39 tahun terakhir ini berkat reseksi menyeluruh pada lidah (total glosektomi).(2,3)
Untuk evaluasi prognosis dan hasil terapi yang lebih baik, beberapa penelitian memperhatikan faktor pertumbuhan (growth factor) dan tumor marker. Over ekspresi dari EGFR (epidermal growth factor) dan Cerb-B2 ,
kedua faktor ini sangat bermanfaat untuk memprediksikan hasil terapi dan survival.(4)
40
DAFTAR PUSTAKA
1. Goldstein DP, Hoffman HT, Hellstein JW, F. Funk G. O. Oral Cavity Lesions, in: ACS Surgery : Principle and Practice Head and Neck. Web MD: 2004. p 1-15
2. Gosselin BJ. Malignant Tumours of the Mobile Tongue. [Online]. 2006 May 4. [cited 2010 June 12]: [12 screens]. Available from :
http://emedicine.medscape.com/article/847678-overview
3. Anonymous. Lip and Oral Cavity Cancer. [Online]. 2003. [cited 2010 June 12]: [1 screen]. Available from :
http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/lip-and-oral-cavity/HealthProfessional
4. Suyatno, Pasaribu, Emir Taris. Kanker Rongga Mulut, dalam: Bedah
Onkologi Diagnosis dan Terapi. CV Sagung Seto. Jakarta : 2010. hal 99-119 5. Van de Velde, CJH, Bosman, FT. Wagner, DJ th. Onkologi Edisi ke-5. Panitia
Kanker RSUP Dr. Sardjito. Gajah Mada University Press. Yogyakarta : 1999. hal 277-83
6. Luhulima JW. Lingua, dalam : Systema Digestorium. Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin. Makassar : 2005. hal 3-8. 7. Graaff VD. Gustatory Sense, in : Human Anatomy. Mc-Graw Hill Companies.
USA : 2001. p 496-9.
8. Anonymous. Tongue. [Online]. 2005. [cited 2010 June 12]: [1 screen]. Available from: http://
www.mercksource.com/ppdocs/us/common/dorlands/dorland/images/tongue 9. Anonymous. Tongue – histology . [Online]. 2006 April 15. [cited 2010 June
12]: [1 screen]. Available from :
http://anukp.wordpress.com/2006/04/15/tongue-histology/
10. MedicaLook. Tongue muscles. [Online]. 2004. [cited 2010 June 12]: [1 screen]. Available from :
41
11. Anonymous. Articulation: Tongue. [Online].2007. [cited 2010 June 12]: [1 screen]. Available from : http://www.yorku.ca/earmstro/journey/tongue.html
12. Schwartz SI. Oral Tongue Anatomy and Physiology, in : Schwartz’s Principle of Surgery 7th edition. Mc-Graw Hill Companies. USA; 1999:. p 852-4. 13. Albar, Zafiral Asdi, Ramli, Muchlis. Karsinoma Rongga Mulut, dalam :
Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Bina Rupa aksara. Jakarta : 1995. hal 377-83 14. Pindborg JJ. Kanker Lidah, dalam : Kanker dan Prekanker Rongga Mulut.
Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta : 1991. hal 76-84
15. Kaplan. Head and Neck Surgery, in: General Surgery. Kaplan Medical:2001. p 3-4
16. Anonymous. Tongue Cancer (Squamous Carcinoma of the Tongue). [Online]. 2008 February 11. [cited 2010 June 12]: [3 screens]. Available from:
http://www.google.co.id/#hl=id&q=virtualcancercentre+tongue+cancer+squa mous+carcinoms&aq=f&aqi=&aql=&oq=&gs_rfai=&fp=b9dd66dd4e1df3fe 17. Ghorayeb BY. Tongue Cancer. [Online]. 2008 June 9. [cited 2010 June 12]:
[4 screens]. Available from : http://www.ghorayeb.com/tonguecancer.html 18. Ghorayeb BY. Tongue Granular Cell Myoblastoma. [Online]. 2008 June 9.
[cited 2010 June 12]: [4 screens]. Available from :
http://www.ghorayeb.com/TongueGranularCellMyoblastoma.html 19. Anonymous. Tongue Cancer. [Online]. 2008. [cited 2010 June 12]: [2
screens]. Available from : http://www.csmc.edu/Patients/Health-Conditions/Tongue-Cancer.aspx
20. Khoo, Joon. Tongue Cancer. [Online]. 2007. [cited 2010 June 12]: [1 screen]. Available from :
