Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBYEK
PENELITIAN
(
INFORMED CONSENT
)
Saya, dr. Herlina Maria Sitorus adalah mahasiswa yang sedang menjalani pendidikan dokter spesialis di Fakultas Kedokteran Sumatera Utara. Saya sedang mengadakan penelitian dengan judul “Hubungan Antara Profil Lipid Dengan Rasio Proinsulin Insulin Pada Individu Dengan Toleransi Glukosa Normal ”. Penelitian ini digunakan untuk melihat profil lipid dengan rasio proinsulin insulin pada individu dengan toleransi glukosa normal. Saya sangat mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Penelitian ini bersifat sukarela dan tidak akan memberikan dampak yang membahayakan. Semua informasi yang Bapak/Ibu berikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan dalam penelitian ini. Bila data Bapak/Ibu dipublikasikan, kerahasiaannya tetap akan dijaga. Oleh sebab itu saya sangat mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu mengisi kuesioner ini dengan jujur dan tanpa tekanan.
Setelah Bapak/Ibu membaca maksud dan kegiatan penelitian diatas, maka saya mohon untuk mengisi nama dan tanda tangan dibawah ini.
Saya setuju untuk ikut serta dalam penelitian ini.
Nama : _________________________________________
Tanda tangan : _________________________________________
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi dan kesediaan waktu Bapak/Ibu sekalian, saya ucapkan terimakasih.
Peneliti,
Lampiran 2
SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONCERN)
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
Umur : tahun
Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan* No. telp/HP :
Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang kebaikan dan keburukan prosedur penelitian ini, menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tentang ” Hubungan Antara Profil Lipid Dengan Rasio Proinsulin Insulin Pada Individu Dengan Toleransi Glukosa Normal”. Apabila sewaktu-waktu saya mengundurkan diri dari penelitian ini, kepada saya tidak dituntut apapun.
Demikianlah surat persetujuan bersedia ikut dalam penelitian ini saya buat, untuk dapat digunakan seperlunya.
Medan, 2015
Saksi, Yang memberi pernyataan,
(...) (...)
*
DATA PASIEN
Tanggal : MR :
No. peserta :
Nama :
1. Usia :
2. Jenis Kelamin : laki-laki perempuan 3. Pendidikan terakhir :
Tidak sekolah/tidak lulus SD Tamat SMA atau sederajat
Tamat SD atau sederajat Perguruan tinggi
Tamat SMP atau sederajat
4. Pekerjaan
PNS/ABRI Ibu rumah tangga
Pegawai Swasta/BUMN Mahasiswa/tidak bekerja
Wiraswasta/Pedagang Dll (……….)
Pensiunan
5. Penyakit yang anda derita:
Diabetes Mellitus/sakit gula Hipertensi/tekanan darah tinggi Minum alkohol
II. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Parameter
Data hasil pasien
Statistics
Descriptive Statistics
N Range Minimum
Maximu
m Mean Std. Deviation Variance
Statistic Statistic Statistic Statistic Statistic Std. Error Statistic Statistic
Jenis Kelamin 22 1 1 2 1.41 .107 .503 .253
Umur 22 39.00 29.00 68.00 41.8182 2.38560 11.18944 125.203
Indeks Massa
Tubuh 22 12.63 23.28 35.91 27.0877 .73824 3.46263 11.990
Lingkar Pinggang 22 50.00 82.00 132.00 99.5682 2.48334 11.64791 135.674
Glukosa Puasa 22 36.00 63.00 99.00 82.0455 2.00808 9.41871 88.712
Insulin Puasa 22 23.30 3.30 26.60 8.3655 1.17091 5.49203 30.162
Kolesterol total 22 124.00 142.00 266.00 200.6818 6.95296 32.61228 1063.561
LDL 22 98.00 93.00 191.00 138.2727 6.10449 28.63262 819.827
HDL 22 27.00 30.00 57.00 45.9545 1.83576 8.61050 74.141
Trigliserida 22 114.00 40.00 154.00 97.0000 6.72689 31.55192 995.524
Rasio Kol.
Total/HDL 22 3.60 3.00 6.60 4.5000 .21562 1.01136 1.023
Proinsulin 22 5.70 .60 6.30 2.1023 .36639 1.71850 2.953
Rasio
Proinsulin/Insulin 22 137.00 3.00 140.00 28.0167 7.36808 34.55937 1194.350
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Statistic df Sig. Statistic df Sig.
Jenis Kelamin .383 22 .000 .628 22 .000
Umur .167 22 .115 .876 22 .010
Indeks Massa Tubuh .214 22 .010 .822 22 .001
Lingkar Pinggang .275 22 .000 .754 22 .000
Glukosa Puasa .177 22 .072 .953 22 .367
Insulin Puasa .230 22 .004 .769 22 .000
Kolesterol total .136 22 .200* .969 22 .684
LDL .096 22 .200* .960 22 .485
HDL .143 22 .200* .924 22 .094
Trigliserida .080 22 .200* .974 22 .803
Rasio Kol. Total/HDL .133 22 .200* .961 22 .505
Proinsulin .220 22 .007 .830 22 .002
Rasio Proinsulin/Insulin .270 22 .000 .705 22 .000
*. This is a lower bound of the true significance.
Correlations
Proinsulin/Insulin Rasio
Kolesterol
Coefficient 1.000 .494*
Sig. (2-tailed) . .019
N 22 22
Kolesterol total Correlation
Coefficient .494* 1.000
Sig. (2-tailed) .019 .
N 22 22
*. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).
Correlations
Rasio Proinsulin/Insulin LDL
Spearman's rho Rasio Proinsulin/Insulin Correlation
Coefficient 1.000 .466*
Sig. (2-tailed) . .029
N 22 22
LDL Correlation
Coefficient .466* 1.000
Sig. (2-tailed) .029 .
N 22 22
*. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).
Correlations
Proinsulin/Insulin Rasio Trigliserida
Spearman's rho
Rasio
Proinsulin/Insulin
Correlation
Coefficient 1.000 .101
Sig. (2-tailed) . .655
N 22 22
Trigliserida Correlation
Coefficient .101 1.000
Sig. (2-tailed) .655 .
N 22 22
Correlations
Rasio Proinsulin/Insulin HDL
Spearman's rho Rasio Proinsulin/Insulin Correlation
Coefficient 1.000 .397
Sig. (2-tailed) . .067
N 22 22
HDL Correlation
Coefficient .397 1.000
Sig. (2-tailed) .067 .
Correlations
Proinsulin/Insulin Rasio
Indeks Massa Tubuh
Spearman's rho Rasio
Proinsulin/Insulin
Correlation
Coefficient 1.000 -.263
Sig. (2-tailed) . .237
N 22 22
Indeks Massa Tubuh Correlation
Coefficient -.263 1.000
Sig. (2-tailed) .237 .
N 22 22
Correlations
Proinsulin/Insulin Rasio
Lingkar Pinggang Spearman's rho Rasio
Proinsulin/Insulin
Correlation
Coefficient 1.000 -.012
Sig. (2-tailed) . .958
N 22 22
Lingkar Pinggang Correlation
Coefficient -.012 1.000
Sig. (2-tailed) .958 .
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. DATA PRIBADI
Nama : dr. Herlina Maria sitorus Tempat / Tgl. lahir : Medan / 17 Mei 1976 Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
NIP : 19760517 200502 008
Pangkat/Gol. : Penata Tingkat I/Golongan III d
Suami : Edwin Situmorang SSTP.
Anak : 1. Frans Michael Andrean Situmorang 2. Agnes Lolita Gabriella Situmorang Alamat pekerjaan : Dinas Kesehatan Kabupaten Samosir
Jl.Dr.Hadrianus Sinaga,Pangururan Samosir Alamat rumah : Jl. Sei Batugingging Pasar 10 No.13,Medan
20121
Telepon selular : 085370871005
II. PENDIDIKAN
1. SD St.Antonius (1982 – 1988), Medan - Sumatera Utara 2. SMP Negeri 1 Medan (1988-1991), Medan - Sumatera Utara 3. SMA Negeri 1 Medan (1991-1994), Medan - Sumatera Utara
4. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara (1995-2002), Medan - Sumatera Utara.
III. RIWAYAT PEKERJAAN
- Dokter PTT Kabupaten Toba-Samosir, Medan 2002 - 2005.
- Pegawai Negeri Sipil Dinas Kesehatan Kabupaten Samosir,2005 s/d sekarang
IV. KEANGGOTAAN PROFESI
1. Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
2. Perhimpunan Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI)
V. KURSUS PENATARAN
1. Pelatihan ACLS Perki House Medan, 2015
2. Kursus USG PUSKI Ilmu Penyakit Dalam tahap I. Medan, 2014.
VI. KARYA ILMIAH
1. Herlina Maria Sitorus, Zuhrial Zubir ; Lupus Nefritis .Conference Of Indonesian Allergy And Immunology Association, Hotel Melia ,Yogyakarta , 2013.
2. Herlina Maria Sitorus, Dairion Gatot ; Tahalassemia Major
Pertemuan Ilmiah Tahunan, Perhimpunan Ahli Hematologi dan Onkologi Medik Indonesia (PERHOMPEDIN), Bandung , 2014.
VII. PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH
1. Peserta Simposium Diagnostik dan Manajemen Terkini di Bidang Ilmu Penyakit Dalam, Fokus pada Infeksi.Pertemuan Ilmiah Tahunan (PIT) XIII dan Infection Update V Departemen Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran USU. Medan, 09-10 Juni 2012.
3. Panitia Gastroentero Hepatology Update XII, Management
Gastroentero Hepatology Disease for Better Quality of Life. Medan Oktober 2013
4. Peserta Symposium dan Poster Ilmiah, Tahalassemia Major
Pertemuan Ilmiah Tahunan, Perhimpunan Ahli Hematologi dan Onkologi Medik Indonesia (PERHOMPEDIN), Bandung , 2014. 5. Panitia The Metabolic Endocrine Diseases and its Analysis
(MEDAN-I). Medan Februari 2014
6. Panitia Pertemuan Ilmiah Tahunan XV dan Pertemuan Ilmiah
Perhimpunan Hematologi Onkologi Medik, Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU. Medan 20-22 Juni 2014.
7. Panitia Gastroentero Hepatology Update XII, Management
Gastroentero Hepatology Disease for Better Quality of Life. Medan 25-27 September 2014.
