LAMPIRAN 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat Pagi/Siang Bapak-ibu,
Pada hari ini, saya dr. Yuliana Sarly Sinabutar yang sedang menjalani pendidikan dokter spesialis patologi klinik di FK USU, ingin menjelaskan kepada Bapak-ibu tentang penelitian yang akan saya lakukan tentang “Peran Infeksi Helicobacter terhadap Profil Lipid Pada Pasien Dispepsi”. Penelitian ini bermaksud untuk mengetahui apakah bapak-ibu yang selama ini dikatakan menderita dyspepsia melalui feses dari bapak-ibu saya akan memeriksa apakah bapak-ibu terinfeksi oleh kuman Helicobacter pylori.
Infeksi dari bakteri Helicobacter pylori ini dalam penelitian-penelitian lain dikatakan juga dapat menaikkan kadar lemak dalam tubuh kita yang nantinya akan meningkatkan resiko untuk terjadinya serangan jantung. Selanjutnya setelah saya memeriksa feses bapak-ibu apakah terinfeksi atau tidak dengan kuman tersebut, saya akan memeriksa kadar lemak dalam darah. Untuk pemeriksaan darah dan kadar lemak ini saya akan mengambil darah sebanyak 4 mL, pada daerah lipat tangan.
Penelitian ini tidak menimbulkan hal-hal yang berbahaya bagi bapak-ibu sekalian. Namun, bila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan selama penelitian berlangsung, yang disebabkan oleh perlakuan yang dilakukan pada penelitian ini, saya akan bertanggung jawab untuk memberikan pertolongan / biaya / pengobatan / membantu mengatasi masalah / efek samping tersebut.
Keikutsertaan Bapak-Ibu dalam penelitian ini adalah suka rela. Bila keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang belum jelas,Bapak- Ibu dapat langsung bertanya kepada saya. Kerahasiaan data Bapak-Ibu akan tetap saya jaga. Setelah Bapak-Ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan Bapak-Ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan penelitian. Atas bantuan dan kerjasama Bapak-Ibu, saya ucapkan terimakasih.
Nama : dr. Yuliana Sarly Sinabutar Telepon/HP : 081270906606
Medan, April 2013
LAMPIRAN 2
Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :………..
Umur :………..tahun
Pekerjaan :………..
Alamat :………..
……… Nomor telpon :………..
Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko penelitian yang berjudul “Peran Infeksi Helicobacter terhadap Profil Lipid Pada Pasien Dispepsi”, dan memahami bahwa subjek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati.
Medan, April 2013
Mengetahui, Yang menyatakan, Peneliti Saksi Peserta Penelitian
Nama MR umur sex DOB TD BB TB KGD Kol Total LDL HDL TG HPSA
1 Ny. RF 544452 42 2 1/3/1971 140/70 48 155 84 175 119 70 72 (-)
2 Tn.ES 678905 55 1 7/9/1958 110/70 72 172 105 104 60 23 86 (-) 3 Ny. MG 375229 61 2 11/11/1952 120/60 47 157 87 196 132 43 140 (-) 4 Tn. WS 366637 52 1 1/26/1960 130/80 71 175 83 268 197 58 94 (-)
5 Tn. SS 481290 55 1 11/11/1958 110/70 68 172 107 218 163 48 156 (-)
6 Ny. JM 547263 57 2 12/31/1956 130/90 52 158 99,4 168 129 31 98 (-)
7 Tn. RG 547798 56 1 12/21/1957 130/80 69 173 88,7 193 133 41 162 (-)
8 Tn. SP 529716 52 1 3/5/1961 105/65 68 169 88 158 118 38 111 (-) 9 Tn. HS 550721 28 1 7/20/1985 105/70 69 173 89 156 97 48 178 (-) 10 Tn. ZA 534725 26 1 11/23/1987 140/85 68 174 95 169 121 54 61 (-)
11 Ny. HH 553146 58 2 12/31/1955 120/70 49 155 113 186 128 59 124 (-)
12 Ny. TG 552543 56 2 3/3/1957 135/80 67 164 90 208 198 60 99 (-)
13 Ny. SM 526137 48 2 3/3/1965 105/70 61 165 87 160 102 59 69 (-) 14 Ny. BK 281634 59 2 2/20/1964 130/75 63 162 82 172 102 37 295 (-)
15 Ny. NS 554613 44 2 4/12/1969 125/90 57 160 127 190 123 30 110 (-)
16 Tn. KG 491619 50 1 7/15/1963 120/80 72 176 99,2 193 141 34 116 (-) 17 Ny. TES 487141 35 2 11/7/1978 115/80 68 168 108 121 89 34 109 (-)
18 Tn. MS 554931 39 1 4/17/1974 120/80 70 173 82 203 148 46 108 (-)
19 Tn. JS 552549 49 1 7/1/1964 130/80 65 173 97 234 178 44 115 (-)
20 Ny. RT 556541 60 2 4/22/1953 140/85 65 162 179 124 43 65 62 (-)
21 Ny. NP 526720 63 2 6/9/1950 130/80 57 158 100 195 124 70 98 (-)
23 Ny. LH 557670 39 2 1/1/1974 120/85 55 160 76 193 139 44 106 (-) 24 Ny. RS 144065 41 2 2/3/1972 120/70 53 157 84 121 58 46 140 (-)
25 Tn. T 265648 52 1 23/6/1961 120/80 72 165 100 168 124 42 196 (-)
26 Tn. JS 577696 56 1 11/12/1956 140/80 68 170 75 188 120 35 146 (-) 27 Tn. AZP 578093 53 1 23/4/1960 120/70 60 164 110 160 107 47 105 (-) 28 Ny. CS 592783 64 2 20/8/1949 130/90 55 155 96 170 113 78 92 (-) 29 Tn. SDL 309464 43 1 28/11/1969 110/80 61 155 78 174 118 50 77 (-) 30 Tn. B 586603 55 1 13/5/1958 120/88 58 167 95 151 108 26 123 (-) 31 Ny. S 586469 48 2 19/6/1965 110/75 56 157 72 166 124 25 89 (-) 32 Tn. AG 569063 37 1 8/30/1976 120/80 65 165 99 212 138 45 188 (+)
33 Ny. R 578324 55 2 2/21/1958 140/90 57 158 86 195 113 58 183 (+)
34 Tn. PS 283804 51 1 9/29/1962 135/80 73 178 98 180 132 32 217 (+) 35 Tn. ISL 488080 36 1 1/21/1977 110/70 62 171 83 190 142 51 155 (+)
36 Tn. YZ 542294 44 1 1/11/1969 120/60 65 165 99 238 169 56 154 (+)
37 Tn. JW 462159 58 1 6/1/1955 15/70 63 176 109 201 145 35 188 (+)
45 Ny. NT 553297 55 2 5/12/1958 140/80 61 164 90 198 133 39 299 (+) 46 Ny. ST 554534 40 2 8/10/1973 110/70 61 159 97 183 130 44 130 (+) 47 Tn. BM 462323 42 1 2/4/1971 110/70 65 162 100 236 156 86 71 (+)
48 Tn A 529869 57 1 12/31/1956 140/80 69 170 106 205 145 54 132 (+)
49 Tn KS 438708 59 1 8/25/1954 120/85 71 171 96 214 162 34 195 (+) 50 Ny. KM 556297 40 2 12/11/1973 110/70 58 160 95 119 49 15 177 (+)
51 Ny. FD 556698 39 2 5/24/1974 120/70 55 160 76 242 185 42 166 (+)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. IDENTITAS
Nama : dr. Yuliana Sarly Sinabutar
Tempat/Tgl. Lahir : Medan/ 14 Juli 1976
Suku/Bangsa : Batak/ Indonesia
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jl. Mesjid Taufiq No. 107 Medan.
II. KELUARGA
Nama Bapak : MT. Sinabutar (Alm.)
Nama Ibu : Samaria br. Malau
Suami : dr. Romer Simanungkalit
Anak : 1. Gabriel Nathan Simanungkalit
2. Giovan Philbert Simanungkalit
III. PENDIDIKAN
1. SD Swasta GKPS Bersubsidi Medan : Tahun 1985
2. SMP Negeri 9 Medan : Tahun 1991
3. SMAN 3 Medan : Tahun 1994
4. Fak. Kedokteran Universitas Sumatera Utara : Tahun 2000
5. Mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP. H. Adam Malik
IV. RIWAYAT PEKERJAAN
Dokter PTT di Kab. Simalungun, Sumut : 2001 - 2004
Dokter PNS di Dinas Kesehatan Kota Batam : 2005 – sekarang
V. ORGANISASI
1. Anggota IDI (Ikatan Dokter Indonesia)
2. Anggota PDS PATKLIN (Perkumpulan Dokter Spesialis Patologi
Klinik)
V. PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH :
-VI. PELATIHAN/WORKSHOP
1. Symposium New Prevention and Therapeutic based on Evidence
Based Medicine and Evidence Based Practice Dalam rangka HUT
FK-USU ke 58, 17-18 Juli 2010
2. Symposium: A Paradigm Change In The Hematology Laboratory
Testing, 27 Juli 2010
3. Workshop Biomolekuler: Pemeriksaan Biomolekuler dengan Teknik
Lightcycler Realtime PCR, 09 Agustus 2010
4. Seminar: Disseminated Intra-Vascular Coagulation and Anemia, 11
Desember 2010
5. Seminar: Bridging The Clinical Pathology Sciences After 35 Years
of Being The Education Center in Indonesia, 01 Maret 2011
6. Seminar Update, Dalam angka HUT-FK USU ke 59, 30 Juli 2011
7. Seminar: Clinical Chemistry and Haematology Hemostasis Update,
17 September 2011.
8. The 7th PHTDI - Workshop: Hemophilia and Supportive Treatment
9. The 7th PHTDI - Workshop: Thalassemia and Blood Transfusion, , 7
Oktober 2011
10. The 7th National Convention of the Indonesian Society of
Haematology and Blood Transfusion (PHTDI) : “The Malacca Strait
Haematology-Oncology Symposia 08-09 Oktober 2011
11. Workshop : Hemostasis.PKB Patologi Klinik - Regional Sumbagut,
14 Mei 2012
12. Simposium : PKB Patologi Klinik - Regional Sumbagut, 15-16 Mei
2012
13. Symposium and workshop: (Dies Natalis 60thn FK USU) Update on
Diagnosis & Management of Common Clinical Problems, 12-14
September 2012.
14. Workshop and Simposium : Gastroentero-Hepatologi Update X,
(Workshop Hepatitis B dan C), 4-6 Oktober 2012.
15. JeanneLatu conference 2012 Workshop : Managing Diabetes
Melitus From A toZ, 2 Maret 2013.
16. Simposium : PKB Patologi Klinik - Regional Sumbagut, Padang
15-16 April 2013.
17. PIT/KONAS PDS Patologi klinik, Yogyakarta, 26-29 September
2013
18. 13th APFCB (Asia-Pasific Federation for Clinical Biochemistry and
Laboratory Medicine ) Congress 2013, Nusa Dua Bali, 26-30
Oktober 2013.
VII. JOURNAL ILMIAH YANG DIPRESENTASIKAN SELAMA MENJALANI PENDIDIKAN.
1. Role of iron deficiency anemia in the propagation of B thalasemia
gene
2. Implementation of the TLA method for diagnosis of smear negative
tuberculosis in a setting with high prevalence HIV in Homa Bay
3. Risk factor for arterial and venous thrombosis in WHO defined
essential thrombocythemia an international study of 891 patients
4. Serum Alkaline Phosphatase levels, and Mortality Of Chronic
Hemodialisis Patients
5. Diagnostik value of urine Microscopy for Differential Diagnosis of
Acute Kidney Injury in Hospitalized Patients
6. The role of Broth Enrichment in S. aureus cultivation and
transmition the throat to newborn infant
VIII. TULISAN ILMIAH YANG DIBUAT SELAMA MENJALANI PENDIDIKAN
1. Haptoglobin
2. Pola sensitifitas bakteri terhadap antibiotik pada kultur sputum di
RSUP-HAM Medan periode Januari s/d Juni 2011
3. Kelainan sitogenetik pada Myelodisplastik Sindrom
4. Gagal Ginjal Kronis Pada anak
5. Staphylococcus aureus sebagai Penyebab Bakteriuria pada DM
