Lampiran I
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/Siang, Bapak/IbuPada hari ini, saya dr. Budi Darmanta Sembiring, saat ini sedang menjalani pendidikan Dokter Spesialis patologi Klinik FK USU, ingin menjelaskan kepada bapak/ibu tentang penelitian yang akan saya lakukan berjudul:”PERBEDAAN KADAR APOLIPOPROTEIN B PADA DM TIPE 2 TERKONTROL DAN TIDAK TERKONTROL”. Penelitian ini dilakukan untuk meneliti nilai kadar Apo B pada DM tipe 2 dan melihat hubungannya dengan HbAIc.Saya akan mencatat identitas bapak/ibu, nomor rekam medis, nama umur, jenis kelamin, tekanan darah, berat badan, pekerjaan, alamat. Penelitian ini dilakukan dengan pengambilan sampel darah sebanyak 7 cc, lokasi pengambilan di pembuluh darah lengan kiri yang dilakukan oleh seseorang yang dibidangnya, sehingga resiko yang mungkin timbul saat pengambilan darah akan sangat kecil.Manfaat penelitian ini adalah sebagai skrining untuk menentukan faktor risiko terjadinya penyakit Kardiovaskular, sehingga angka kesakitan dan kematian penyakit Kardiovaskular berkurang.Penelitian ini tidak menimbulkan hal-hal yang berbahaya atau efek samping bagi Bapak/Ibu sekalian. Namun bila terjadi hal-hal yang berbahaya/ efek samping selama penelitian berlangsung, saya akan bertanggung jawab untuk memberikan pertolongan / biaya / pengobatan/ membantu mengatasi masalah/efek samping tersebut.Keikutsertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini adalah sukarela. Bila keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang belum jelas, Bapak /Ibu dapat langsung bertanya kepada saya.Kerahasiaan data bapak/ibu akan tetap saya jaga. Setelah bapak/ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan bapak/ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan penelitian. Atas bantuan dan kerjasama bapak/ibu, saya ucapkan terimakasih. Nama : dr. Budi Darmanta Sembiring
Telepon : 081361366555
Medan, Juli 2013
Lampiran 2
Departmen Patologi Klinik FK USU/ RSUP HAM MEDAN
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN
Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan
resiko penelitian yang berjudul PERBEDAAN KADAR APOLIPOPROTEIN B PADA DIABETES TIPE 2 TERKONTROL DAN TIDAK TERKRONTOL, dan memahami bahwa subyek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat
mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta
dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua
ketentuan yang telah disepakati.
Medan, ……….. 2013
Mengetahui
Penanggung Jawab Penelitian
(Nama Jelas ………)
Yang Menyatakan Peserta Uji Klinik
(Nama Jelas ……….) Saksi
Lampiran 3
Nama :
STATUS PASIEN
Umur :
Jenis Kelamin : Kawin/Tidak Kawin :
Alamat :
Penyakit Terdahulu : ………..
Pemakaian Oba t:...
Riwayat keluarga menderita DM :……….
Riwayat keluarga penyakit Kardiovaskular :...
Status Present
Ekstremitas Atas : Turgor (baik/kurang/buruk), Petekie(+/-), ruam lain
Ekstremitas Bawah : Turgor (baik/kurang/buruk), Petekie(+/-), ruam lain
Pengukuran Antropometrik
Berat Badan:...(Kg)
IMT:...(Kg/m2)
Lingkar Perut:...(cm)
Pemeriksaan Laboratorium
1. Pemeriksaan KGD :…….. (mg/dl)
2. Pemeriksaan Kholesterol Total : …… (mg/dl)
3. Pemeriksaan LDL : ... (mg/dL)
4. Pemeriksaan HDL-C :...(mg/dL)
5. Pemeriksaan TG :... (mg/dL)
6. Pemeriksaan Apo B :...( g/L)
Lampiran 5
Data Penderita DM terkontrol
Lampiran 6
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. IDENTITAS
Nama : dr. Budi Darmanta Sembiring
Tempat/Tgl. Lahir : Medan, 22 Mei 1968
Suku/Bangsa : Batak Karo / Indonesia
Agama : Kristent Protestant
Alamat : Jl. Samanhudi No. 326 Binjai, Sumatera Utara
II. KELUARGA
Nama Istri : Tringani br Ginting, SST
Nama Anak : 1. Nidya Age Octabrina br Sembiring
2. Selly Yohana Primta br Sembiring
Nama Ayah : Cari Sembiring (Alm)
Nama Ibu : Piah Ukur br Brahmana
III. PENDIDIKAN
1. SD Markus Medan, Tahun 1981
2. SLTP Persiapan Medan,Tahun 1984
4. Fak.Kedokteran Universitas Methodist Indonesia, Tahun 1998
5. Mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP. H. Adam Malik Medan
mulai : 1 April 2009 s/d Sekarang.
IV. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Dokter PTT RSUD Bungo, Kabupaten Bungo, Propinsi Jambi.Tahun
1998 - 2001
2. Dokter PNS Puskesmas Tempilang, Kecamatan Tempilang,
Kapupaten Bangka, Propinsi Kep.Bangka Belitung, Tahun 2001 –
2003.
3. Dokter PNS Puskesmas Tanah Tinggi, Kecamatan Binjai Timur, Kota
Binjai, Sumatera Utara, Tahun 2004 – Sekarang.
4. PPDS Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
/ RSUP. H. Adam Malik Medan, mulai : 5 Juli 2009 s/d Sekarang.
V. ORGANISASI
1. Anggota IDI (Ikatan Dokter Indonesia)
2. Anggota Muda PDS PATKLIN (Perkumpulan Dokter Spesialis Patologi
Klinik) Cabang Medan.
VI. PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH
SEBAGAI PEMBICARA (Presentasi Poster): NASIONAL
1. Pertemuan Ilmiah Tahunan X PDS Patklin, Hotel Grand Aston
Pontianak , 22 September 2011.
Peserta :Presentasi Poster: Perbandingan Kadar Asam Urat Pada
Prediabetes dan Diabetes Melitus Tipe 2
2. The Malacca Strain Hematology-Oncology Symposia. Hotel JW.
Marriot Medan 08-09 Oktober 2011.
Peserta : Presentasi Poster : THE CONTENT OF FIBRINOGEN IN
DIABETIC DISLIPIDEMIA
PELATIHAN/WORKSHOP
1. Symposium A Paradigm Change in The Hematology Laboratory Testing. Hotel Grand Aston Medan, 27 Juli 2010.
2. Workshop Biomolekuler : Pemeriksaan Biomolekuler dengan Teknil Lightcycler Realtime PCR, FK-USU Medan, 9 Agustus 2010.
3. Seminar Disseminated Intra-Vascular Coagulation and Anemia. Hotel Swiss Bell Medan, 13 Desember 2010.
4. Bridging The Clinical Pathology Sciences After 35 Years of Being The Education Centre in Indonesia, Hotel JW Mariot, Medan 01 Maret 2011.
6. The 7th PHTDI - Workshop: Hemophilia and Supportive Treatment in Cancer. Hotel JW Marriott – Medan, 7 Oktober 2011.
7. The 7th PHTDI - Workshop: Thalassemia and Blood Transfusion. Hotel JW Marriott – Medan, 7 Oktober 2011.
8. Workshop : Hemostasis. PKB Patologi Klinik - Regional Sumbagut. Santika Premiere Dyandra Hotel & Convention – Medan, 14 Mei 2012.
9. Workshop : Infectious Disease, . PKB Patologi Klinik - Regional Sumbagut. Santika Premiere Dyandra
Hotel & Convention – Medan, 14 Mei 2012
VII. JOURNAL ILMIAH SELAMA MENJALANI PENDIDIKAN
1. Prevalence of Megaloblastic Anaemia in a Paediatric Unit
2. Comparison of 24 – hour Urinary Protein and Protein – to – Creatinine
Ratio in the Assessment of Proteinuria.
3. Microbiology of diabetic foot infections in a teaching hospital in
Malaysia : a retrospective study of 194 case.
4. Apolipoprotein B in Type 2 diabetics — a cross sectional study in a
tertiary care set-up
5. The role of mean platelet as a predicting factor of asymptomatic
coronary artery disease
6. Antioxidant Function of Nitric Oxide Synthase in a Methicillin sensitive
Staphylococcus Aureus
7. Serodiagnosis of dengue infection using rafid immunochromatography
VIII. TULISAN ILMIAH SELAMA MENJALANI PENDIDIKAN
1. Penelitian Pola Kuman dan Sensitivitas Antimikroba pada Kultur Urin
di RSUP HAJI ADAM MALIK Medan Periode Januari – Juni 2010
2. Imunophatogenesis Marker Virus Hepatitis B
3. Gagal Jantung Kongestif
4. Pemantapan kualitas dibidang kimia klinik
5. Pemeriksaan Laboratorium Kelenjar Hipofise
6. Pemeriksaan Sitogenetik pada AML with Recurrent Genetic
Abnormalities.
7. Glomerulonefritis Akut yang disebabkan Kuman Streptococcus
Pyogenes
