Lampiran I
LEMBARAN PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Selamat pagi/Siang, Bapak/IbuPada hari ini, saya dr. Budi Darmanta Sembiring, saat ini sedang menjalani pendidikan Dokter Spesialis patologi Klinik FK USU, ingin menjelaskan kepada bapak/ibu tentang penelitian yang akan saya lakukan berjudul:”PERBEDAAN KADAR APOLIPOPROTEIN B PADA DM TIPE 2 TERKONTROL DAN TIDAK TERKONTROL”. Penelitian ini dilakukan untuk meneliti nilai kadar Apo B pada DM tipe 2 dan melihat hubungannya dengan HbAIc. Saya akan mencatat identitas bapak/ibu, nomor rekam medis, nama umur, jenis kelamin, tekanan darah, berat badan, pekerjaan, alamat. Penelitian ini dilakukan dengan pengambilan sampel darah sebanyak 7 cc, lokasi pengambilan di pembuluh darah lengan kiri yang dilakukan oleh seseorang yang dibidangnya, sehingga resiko yang mungkin timbul saat pengambilan darah akan sangat kecil.Manfaat penelitian ini adalah sebagai skrining untuk menentukan faktor risiko terjadinya penyakit Kardiovaskular, sehingga angka kesakitan dan kematian penyakit Kardiovaskular berkurang.Penelitian ini tidak menimbulkan hal-hal yang berbahaya atau efek samping bagi Bapak/Ibu sekalian. Namun bila terjadi hal-hal yang berbahaya/ efek samping selama penelitian berlangsung, saya akan bertanggung jawab untuk memberikan pertolongan / biaya / pengobatan/ membantu mengatasi masalah/efek samping tersebut.Keikutsertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini adalah sukarela. Bila keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang belum jelas, Bapak /Ibu dapat langsung bertanya kepada saya.Kerahasiaan data bapak/ibu akan tetap saya jaga. Setelah bapak/ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan bapak/ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan penelitian. Atas bantuan dan kerjasama bapak/ibu, saya ucapkan terimakasih. Nama : dr. Budi Darmanta Sembiring
Telepon : 081361366555
Medan, Juli 2013
Lampiran 2
Departmen Patologi Klinik FK USU/ RSUP HAM MEDAN FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Pekerjaan :
Alamat :
Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko penelitian yang berjudul PERBEDAAN KADAR APOLIPOPROTEIN B PADA DIABETES TIPE 2 TERKONTROL DAN TIDAK TERKRONTOL, dan memahami bahwa subyek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati.
Medan, ……….. 2013 Mengetahui
Penanggung Jawab Penelitian
(Nama Jelas ………)
Yang Menyatakan Peserta Uji Klinik
(Nama Jelas ……….) Saksi
Lampiran 3 Nama : STATUS PASIEN Umur : Jenis Kelamin : Kawin/Tidak Kawin : Alamat : Suku Bangsa : Agama : Pekerjaan : Anamnesa Keluhan Utama : ………. Penyakit Terdahulu : ……….. Pemakaian Oba t:... Riwayat keluarga menderita DM :……….
Riwayat keluarga penyakit Kardiovaskular :... Status Present Kesadaran : ………. Nadi : ………. kali/menit TD = ……… mmHg RR : ... kali/menit Suhu tubuh (ºC) : ... Pemeriksaan Fisik Kepala :
Mulut : gusi berdarah (+/-)
Leher :
Thoraks :
Abdomen :
Ekstremitas Atas : Turgor (baik/kurang/buruk), Petekie(+/-), ruam lain Ekstremitas Bawah : Turgor (baik/kurang/buruk), Petekie(+/-), ruam lain Pengukuran Antropometrik
Berat Badan:...(Kg) Tinggi Badan:...(m)
IMT:...(Kg/m2) Lingkar Perut:...(cm) Pemeriksaan Laboratorium
1. Pemeriksaan KGD :…….. (mg/dl) 2. Pemeriksaan Kholesterol Total : …… (mg/dl) 3. Pemeriksaan LDL : ... (mg/dL) 4. Pemeriksaan HDL-C :...(mg/dL) 5. Pemeriksaan TG :... (mg/dL) 6. Pemeriksaan Apo B :...( g/L) 7. Pemeriksaan HbAIc :... ( %)
Lampiran 5
Data Penderita DM terkontrol
No Nama Umur Sex Chol Lipid Profile A1C HB APO. B Total TG HDL LDL 1 DAR 42 1 204 129 50 150 7 109 2 RH 59 2 157 78 32 109 5.9 89 3 SP 63 2 229 95 60 175 5.7 113 4 AS 42 1 170 132 38 115 6.7 115 5 ST 64 1 174 104 55 113 5.4 83 6 ZH 64 2 188 100 45 142 5.1 106 7 TM 62 2 217 196 53 150 6.2 121 8 IZ 44 2 185 261 36 117 6.5 106 9 BCG 63 1 243 135 68 167 6.7 108 10 MTD 43 1 179 83 29 127 5.4 97 11 SG 51 1 181 196 55 116 6.7 95 12 RS 62 2 153 150 40 100 6.7 67 13 KST 65 2 208 168 47 149 5.9 108 14 DY 55 2 168 171 36 134 6.7 108 15 RR 58 1 158 61 43 115 7 88 16 BDR 52 2 253 144 76 153 6 91 17 AKK 55 1 231 243 36 169 6.9 115 18 EP 52 2 187 194 55 117 6.9 81 19 MGR 56 2 109 126 50 64 5.9 51 20 SBP 64 1 192 106 53 134 6.7 96 21 SPR 50 1 251 205 68 146 7 144 22 GNM 65 2 190 171 54 126 6.9 93 23 NRN 50 2 197 83 69 118 6 101 24 MSN 48 1 230 147 51 158 5.6 118 25 IJ 42 2 242 95 78 159 5.6 103 26 KG 63 2 229 298 65 142 6.8 101 27 ZHD 50 1 155 183 38 121 6 86 28 IS 46 1 147 144 46 86 6.4 69 29 MSP 44 2 222 182 46 169 6.4 128 30 NG 64 2 210 190 54 127 5.7 134 31 RB 46 1 207 225 32 157 6.2 120 32 TP 46 1 182 100 55 130 6.4 96 33 TAS 55 1 122 94 37 80 6 58
Penderita DM Tidak Terkontrol
No Nama Umur Sex Chol Lipid Profile A1C HB APO. B Total TG HDL LDL 1 MTM 64 1 257 72 71 186 12 127 2 SBK 56 2 220 194 48 166 7.6 107 3 YM 47 1 237 136 46 202 8.7 141 4 NML 50 2 213 136 57 151 9.2 100 5 SG 51 1 228 106 90 135 14.8 98 6 AGST 54 2 259 202 52 213 8.3 146 7 RT 63 1 147 109 35 107 8.8 89 8 TS 58 1 247 189 39 202 9.2 144 9 DJR 65 1 263 140 54 205 12.8 147 10 SN 63 2 227 94 76 165 9.8 112 11 NG 62 1 175 74 47 134 7.8 88 12 KAS 58 1 214 149 56 158 9.8 112 13 LM 64 2 155 111 68 109 11.4 119 14 RG 60 2 180 114 39 130 8.1 89 15 AA 64 1 184 124 42 130 7.4 96 16 RMS 47 2 221 131 59 159 7.7 113 17 MBB 58 1 239 114 55 180 7.8 126 18 CZM 55 2 169 239 31 74 10.6 80 19 PRN 58 2 276 103 83 204 11.5 125 20 KSM 64 1 263 159 51 212 8.4 152 21 IS 52 1 131 130 58 121 8.7 65 22 HS 49 2 177 106 50 127 7.8 108 23 AW 58 1 195 208 54 116 8.5 99 24 MG 61 1 213 120 38 152 7.2 107 25 RNW 49 2 196 135 45 150 7.7 104 26 GS 51 1 149 74 53 85 11.2 91 27 LM 59 2 274 333 49 195 11.3 163 28 SHS 57 1 176 67 59 117 8.8 95 29 RP 47 1 212 373 43 131 11.2 115 30 TEA 57 1 219 67 43 171 7.3 118 31 SPN 51 2 226 131 53 164 10.2 119 32 BS 62 2 250 81 55 189 7.7 160 33 RS 60 2 203 100 52 151 10.8 113
Lampiran 6
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. IDENTITAS
Nama : dr. Budi Darmanta Sembiring
Tempat/Tgl. Lahir : Medan, 22 Mei 1968 Suku/Bangsa : Batak Karo / Indonesia Agama : Kristent Protestant
Alamat : Jl. Samanhudi No. 326 Binjai, Sumatera Utara
II. KELUARGA
Nama Istri : Tringani br Ginting, SST
Nama Anak : 1. Nidya Age Octabrina br Sembiring 2. Selly Yohana Primta br Sembiring Nama Ayah : Cari Sembiring (Alm)
Nama Ibu : Piah Ukur br Brahmana
III. PENDIDIKAN
1. SD Markus Medan, Tahun 1981 2. SLTP Persiapan Medan,Tahun 1984
4. Fak.Kedokteran Universitas Methodist Indonesia, Tahun 1998 5. Mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP. H. Adam Malik Medan
mulai : 1 April 2009 s/d Sekarang.
IV. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Dokter PTT RSUD Bungo, Kabupaten Bungo, Propinsi Jambi.Tahun 1998 - 2001
2. Dokter PNS Puskesmas Tempilang, Kecamatan Tempilang, Kapupaten Bangka, Propinsi Kep.Bangka Belitung, Tahun 2001 – 2003.
3. Dokter PNS Puskesmas Tanah Tinggi, Kecamatan Binjai Timur, Kota Binjai, Sumatera Utara, Tahun 2004 – Sekarang.
4. PPDS Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara / RSUP. H. Adam Malik Medan, mulai : 5 Juli 2009 s/d Sekarang.
V. ORGANISASI
1. Anggota IDI (Ikatan Dokter Indonesia)
2. Anggota Muda PDS PATKLIN (Perkumpulan Dokter Spesialis Patologi Klinik) Cabang Medan.
VI. PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH
SEBAGAI PEMBICARA (Presentasi Poster): NASIONAL
1. Pertemuan Ilmiah Tahunan X PDS Patklin, Hotel Grand Aston Pontianak , 22 September 2011.
Peserta :Presentasi Poster: Perbandingan Kadar Asam Urat Pada Prediabetes dan Diabetes Melitus Tipe 2
2. The Malacca Strain Hematology-Oncology Symposia. Hotel JW. Marriot Medan 08-09 Oktober 2011.
Peserta : Presentasi Poster : THE CONTENT OF FIBRINOGEN IN DIABETIC DISLIPIDEMIA
PELATIHAN/WORKSHOP
1. Symposium A Paradigm Change in The Hematology Laboratory Testing. Hotel Grand Aston Medan, 27 Juli 2010.
2. Workshop Biomolekuler : Pemeriksaan Biomolekuler dengan Teknil Lightcycler Realtime PCR, FK-USU Medan, 9 Agustus 2010.
3. Seminar Disseminated Intra-Vascular Coagulation and Anemia. Hotel Swiss Bell Medan, 13 Desember 2010.
4. Bridging The Clinical Pathology Sciences After 35 Years of Being The Education Centre in Indonesia, Hotel JW Mariot, Medan 01 Maret 2011.
5. Clinical Chemistry and Haematology Hemostasis Update. Hotel Inna Dharma Deli Medan, 17 September 2011.
6. The 7th PHTDI - Workshop: Hemophilia and Supportive Treatment in Cancer. Hotel JW Marriott – Medan, 7 Oktober 2011.
7. The 7th PHTDI - Workshop: Thalassemia and Blood Transfusion. Hotel JW Marriott – Medan, 7 Oktober 2011.
8. Workshop : Hemostasis. PKB Patologi Klinik - Regional Sumbagut. Santika Premiere Dyandra Hotel & Convention – Medan, 14 Mei 2012. 9. Workshop : Infectious Disease, . PKB Patologi Klinik - Regional
Sumbagut. Santika Premiere Dyandra Hotel & Convention – Medan, 14 Mei 2012
VII. JOURNAL ILMIAH SELAMA MENJALANI PENDIDIKAN 1. Prevalence of Megaloblastic Anaemia in a Paediatric Unit
2. Comparison of 24 – hour Urinary Protein and Protein – to – Creatinine Ratio in the Assessment of Proteinuria.
3. Microbiology of diabetic foot infections in a teaching hospital in Malaysia : a retrospective study of 194 case.
4. Apolipoprotein B in Type 2 diabetics — a cross sectional study in a tertiary care set-up
5. The role of mean platelet as a predicting factor of asymptomatic coronary artery disease
6. Antioxidant Function of Nitric Oxide Synthase in a Methicillin sensitive Staphylococcus Aureus
7. Serodiagnosis of dengue infection using rafid immunochromatography test in patients with probable dengue infection
VIII. TULISAN ILMIAH SELAMA MENJALANI PENDIDIKAN
1. Penelitian Pola Kuman dan Sensitivitas Antimikroba pada Kultur Urin di RSUP HAJI ADAM MALIK Medan Periode Januari – Juni 2010 2. Imunophatogenesis Marker Virus Hepatitis B
3. Gagal Jantung Kongestif
4. Pemantapan kualitas dibidang kimia klinik 5. Pemeriksaan Laboratorium Kelenjar Hipofise
6. Pemeriksaan Sitogenetik pada AML with Recurrent Genetic Abnormalities.
7. Glomerulonefritis Akut yang disebabkan Kuman Streptococcus Pyogenes
