Lampiran 1
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi/Siang, Bapak/Ibu
Pada hari ini, saya dr.Dian Effrida, saat ini sedang menjalani pendidikan Dokter Spesialis patologi Klinik FK USU, ingin menjelaskan kepada bapak/ibu tentang penelitian yang akan saya lakukan berjudul:”Kadar lipoprotein a dan kadar hscrp pada penderita penyakit jantung koroner yang dilakukan angiografi. Penelitian ini dilakukan untuk meneliti kadar lipoprotein (a) dan hs-CRP pada pasien yang setelah pemeriksaan mengalami sumbatan pada jantungnya .
Saya akan mencatat identitas bapak/ibu, nomor rekam medis, nama umur, jenis kelamin, tekanan darah, berat badan, pekerjaan, alamat. Penelitian ini dilakukan dengan pengambilan sampel darah lebih kurang 7 cc, lokasi pengambilan di pembuluh darah lengan kiri yang dilakukan oleh seseorang yang dibidangnya, sehingga resiko yang mungkin timbul saat pengambilan darah akan sangat kecil.
Manfaat penelitian ini adalah sebagai skrining untuk menentukan faktor risiko terjadinya penyakit jantung, sehingga angka kesakitan dan kematian penyakit jantung ini berkurang apabila di atasi sejak dini..
Penelitian ini tidak menimbulkan hal-hal yang berbahaya atau efek samping bagi Bapak/Ibu sekalian. Namun bila terjadi hal-hal yang berbahaya/ efek samping selama penelitian berlangsung, saya akan bertanggung jawab untuk memberikan pertolongan / biaya / pengobatan/membantu mengatasi masalah/efek samping tersebut.
Keikutsertaan Bapak/Ibu dalam penelitian ini adalah sukarela.Bila keterangan yang saya berikan masih belum jelas atau ada hal-hal yang belum jelas, Bapak /Ibu dapat langsung bertanya kepada saya.
Kerahasiaan data bapak/ibu akan tetap saya jaga. Setelah bapak/ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan bapak/ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan penelitian.Atas bantuan dan kerjasama bapak/ibu, saya ucapkan terimakasih.
Nama : dr. Dian Effrida Telepon : 08126028710
Medan, Maret 2013
Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP HAM MEDAN
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :
SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN
Setelah mendapat keterangan secukupnya serta menyadari manfaat dan resiko penelitian yang berjudul”Kadar lipoprotein (a) dan kadar hs-CRP
pada penderita penyakit jantiung koroner yang dilakukan angiografi”
dan memahami bahwa subyek dalam penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikutsertaannya, maka saya setuju ikut serta dalam penelitian ini dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati.
Medan………2013
Mengetahui Yang Menyatakan
Penanggung jawab Penelitian Peserta Uji Klinik
Lampiran 3 Riwayat Pemakaian Obat : Riwayat Penyakit Keturunan :
1. Darah Lengkap
Hb : g%
Ht : %
Lekosit : /mm Trombosit : /mm 3
MCV : fl
3
MCH : pg
MCHC : %
Difftel : / / / / / Morfologi : Eritrosit :
Lekosit :
IDENTITAS
Nama : dr. Dian Effrida
Tempat/Tgl. Lahir : Medan / 04 Desember 1975 Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
JenisKelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Eka Surya, Graha Deli Permai Blok A8 No.6
Telepon : 08126028710
PENDIDIKAN
1. Dokter PTT BSB Rumah Sakit Umum Haji Adam Malik Medan 2. PNS Puskesmas Sibargot, Labuhan Batu Induk, Rantau Prapat 3. PNS RS Haji Medan
PERKUMPULAN PROFESI
1. Anggota IDI Medan
2. Anggota PDSPATKLIN Medan
