DATA PENELITIAN PENDERITA DM TIPE 2 DENGAN HIPERTENSI DAN NON HIPERTENSI
NO
INITIAL
NAMA USIA SEX KLP BB TB Ri w D M TDS TDD KOL Total TG HDL Kol LDL Kol IMT Kr LFG KGD PUASA KGD Ad Random 1 MM 62 PR 1 65 153 2 140 100 235 201 39 158 27,77 0,99 60.46 166 166 2 DH 60 PR 1 73 155 2 180 120 164 145 24 143 30,38 0,9 70,61 170 170 3 WB 54 LK 1 70 170 1 150 100 213 204 27 132 24,22 1 83,61 158 158 4 MT 54 PR 1 60 150 3 140 90 275 163 39 198 26,67 0,4 152,29 156 156 5 DS 53 PR 1 55 155 1 140 90 152 123 51 164 22,89 0.56 100,87 91 91 6 MY 64 PR 1 56 152 5 140 90 305 521 33 175 24,24 0,96 52,33 199 199 7 MG 52 LK 1 70 170 1 140 90 146 177 24 92 24,22 0,8 106,94 177 177 8 RBM 49 LK 1 58 155 4 140 100 215 143 39 128 24,14 1,01 72,58 109 109 9 MS 45 LK 1 70 170 1 140 90 241 99 35 210 24,22 0,76 121,53 220 220 10 NN 46 PR 1 51 150 1 150 100 333 175 62 225 22,67 0,42 134,75 111 111 11 DPS 55 PR 1 61 150 1 140 90 168 162 38 134 27,11 0,83 73,75 135 135 12 CS 43 PR 1 60 155 3 150 90 217 203 31 170 24,97 0,9 76,33 125 125 13 SY 62 PR 1 55 145 1 160 90 184 424 29 156 26,16 0,62 81,68 216 216 14 DA 65 PR 1 55 153 1 140 90 259 667 27 99 23,49 0,8 60,87 189 189 15 NG 45 LK 1 65 170 5 140 90 233 74 23 186 22,49 0,88 97,46 170 170 16 PP 60 PR 1 60 165 5 140 80 270 143 57 193 22,04 0,48 118,05 130 130
17 MMS 61 PR 1 55 150 1 140 90 219 95 55 144 24,44 0,77 66,61 115 115 18 SUT 52 PR 1 72 160 4 160 100 198 88 37 143 28,12 0,74 101,08 214 214 19 ER 53 PR 1 81 155 2 150 90 249 340 30 179 33,71 0,82 101,45 214 214 20 SMS 55 PR 1 60 150 2 140 90 162 99 26 109 26,67 0,56 107,52 88 88 21 RM 57 PR 1 65 155 1 170 120 312 119 61 229 27,05 0,74 86,07 277 277 22 WY 58 PR 1 80 160 1 140 90 223 97 56 134 31,25 0,7 110,64 119 119 23 HS 54 LK 1 52 150 1 140 90 219 269 34 140 23,11 0,91 68,25 187 187 24 AS 49 PR 1 60 150 3 170 100 191 105 39 132 26,67 0,6 107,43 270 270 25 KS 63 LK 1 68 168 1 140 90 207 162 43 143 24,09 0,93 79,19 125 125 26 NY 62 PR 1 62 152 2 170 100 286 375 43 197 26,83 1,01 56,52 319 319 27 BS 59 PR 1 68 170 1 140 90 245 110 41 172 23,53 0,72 90,31 162 162 28 M 53 LK 1 68 160 1 170 100 210 496 34 108 26,56 1,01 81,35 96 96 29 RG 57 PR 1 63 150 1 140 90 259 218 28 182 28 0,68 90,78 440 440 30 FD 55 LK 1 70 160 1 160 90 181 166 33 123 27,34 1,16 71,24 104 104 31 ST 46 PR 1 63 155 1 150 90 190 108 42 127 26,22 0,8 87,39 214 214 32 BG 52 LK 1 72 170 1 150 90 216 96 47 148 24,91 0,9 97,78 137 137 33 MN 59 LK 1 70 166 1 140 90 181 73 33 132 25,4 0,75 105 187 187 34 RS 52 LK 1 51 150 1 140 90 190 91 48 117 22,67 0,82 76,02 125 125 1 105
1 SD 47 LK 2 70 160 5 100 80 142 84 15 114 27,34 1,05 86,11 97 115 2 PB 52 LK 2 63 171 5 110 70 113 103 14 108 21,54 0,57 135,09 272 420 3 AA 52 LK 2 71 165 1 130 80 241 55 42 159 26,08 1,16 74,81 202 237 4 SE 67 LK 2 65 165 6 120 80 172 100 30 106 23,87 0,92 71,63 164 357 5 TG 45 LK 2 55 160 2 110 70 242 191 34 164 21,48 0,9 80,63 159 416 6 FH 55 PR 2 55 150 7 110 80 174 292 29 83 24,44 0,75 73,58 202 237 7 BY 53 PR 2 58 155 5 110 70 138 159 14 72 24,14 0,99 60,17 221 365 8 PKK 46 LK 2 65 165 2 120 80 201 128 37 147 23,87 0,98 86,59 104 313 9 AVT 47 PR 2 61 150 5 130 70 208 165 41 129 27,11 0,66 101,47 232 475 10 SR 51 PR 2 60 150 1 130 80 178 144 50 111 26,67 0,53 118,95 159 237 11 HP 56 LK 2 62 160 2 110 80 126 110 27 87 24,22 1,14 63,45 318 548 12 OS 56 LK 2 65 165 5 130 70 125 149 30 65 23,87 1,23 61,65 94 104 13 R 50 PR 2 60 150 2 110 70 172 95 30 118 26,67 0,41 155,49 98 109 14 AS 47 LK 2 55 150 4 120 70 184 242 29 114 24,44 0,6 118,4 122 209 15 JA 60 LK 2 60 160 4 120 80 172 112 51 103 23,4375 1,1 60,6 97 306 16 AS 55 LK 2 72 170 1 110 60 207 170 29 152 24,91 0,9 94,44 191 313 17 P 48 LK 2 54 155 1 110 70 169 145 34 110 22,48 0,73 94,52 159 209 18 RW 43 PR 2 65 155 1 110 80 154 82 26 114 27,05 0,62 120,05 112 137 19 ES 42 LK 2 70 168 2 120 70 257 196 35 178 24,8 0,62 153,67 100 253 20 SD 47 LK 2 72 170 2 100 60 146 161 27 92 24,91 0,89 104,49 145 217
21 KP 61 PR 2 60 150 5 120 70 171 96 39 115 26,67 0,66 84,78 125 234 22 EN 50 LK 2 70 155 2 120 80 135 69 45 64 29,14 0,74 118,24 103 124 23 KPG 57 LK 2 60 160 7 120 80 192 281 37 123 23,4375 1,1 62,87 186 261 24 TM 60 PR 2 56 155 2 120 80 258 168 37 200 23,31 0,62 85,31 350 450 25 MH 53 LK 2 68 165 1 130 80 159 117 38 93 24,98 0,92 89,31 164 220 26 LY 52 PR 2 62 155 5 130 80 187 222 17 110 25,81 0,3 214,7 232 338 27 HN 47 PR 2 63 150 3 130 80 179 74 37 125 28 0,66 104,79 103 151 28 TS 41 LK 2 68 160 2 130 70 227 296 36 152 26,56 0,9 103,89 331 459 29 ST 62 LK 2 70 176 7 130 80 169 101 41 104 22,59 0,48 157,99 116 252 30 KP 62 PR 2 65 155 5 130 80 182 153 42 112 27,05 0,68 88,02 145 221 31 DH 52 PR 2 64 155 7 130 80 153 128 32 92 26,64 0,79 84,16 202 309 32 MB 60 PR 2 55 150 6 130 80 179 143 33 116 24,44 0,85 61,12 150 232 33 HH 58 LK 2 55 155 6 130 80 183 118 31 116 22,89 1 62,64 139 255 34 RS 43 LK 2 72 165 1 110 70 119 120 30 71 26,45 0,54 179,63 138 215 35 RN 48 LK 2 70 153 6 120 80 153 108 26 80 29,9 0,48 186,34 101 209 36 FD 55 PR 2 58 150 5 120 70 174 292 29 96 25,78 0,57 102,11 157 210
FORMULIR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN DEPARTEMEN PATOLOGI KLINIK FK-USU/RSUP H.ADAM MALIK MEDAN
SURAT PERSETUJUAN PENELITIAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Alamat :
Setelah mendapat keterangan secukupnya serta manfaat dan resiko penelitian yang berjudul Perbandingan Kadar LDL Kolesterol pada DM Tipe 2 dengan atau tanpa hipertensi dan memahami bahwa subyek dalam
penelitian ini sewaktu-waktu dapat mengundurkan diri dalam keikut-sertaannya maka saya setuju ikut penelitian ini dan bersedia berperan serta dengan mematuhi semua ketentuan yang telah disepakati.
Medan, 2010 Mengetahui Yang menyatakan
Penaggung jawab Penelitian Peserta Penelitian
STATUS PASIEN Nama : Tanggal / Lahir : Jenis Kelamin : Suku / Bangsa : Alamat Sekarang : Keluhan Umum : Anamnese : RPO : RPT :
PEMERIKSAAN TB BB TDD TDS HASIL LABORATORIUM FUNGSI GINJAL NO PEMERIKSAAN HASIL 1 CREATININ LIPID PROFILE NO PEMERIKSAAN HASIL 1 Total Cholesterol 2 Trigliserida 3 HDL 4 LDL 5 KGD Puasa 6 KGD 2 jam PP
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Bapak / Ibu Yth,
Saya dr. Jelita Siregar saat ini sedang menjalani Program Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik di RSUP H. Adam Malik Medan dan saya sedang melakukan penelitian yang berjudul : “Perbandingan Kadar LDL Kolesterol pada DM Tipe 2 dengan atau tanpa hipertensi“. Penelitian ini mengenai kadar LDL kolesterol yang dapat meningkat pada penderita DM. Untuk membuktikan hubungan penyakit hipertensi yang disertai dengan peningkatan kadar LDL kolesterol dalam tubuh maka saya akan mengikutsertakan Bapak dan Ibu dalam penelitian ini dengan tujuan untuk mengetahui apakah Bapak dan Ibu yang menderita DM dan hipertensi, akan terjadi peningkatan pada kadar LDL kolesterolnya.
Untuk itu saya mencatat identitas Bapak / Ibu, tanggal berobat, No Rekam Medik, Nama, Umur, Jenis Kelamin, Tekanan Darah, Berat Badan, Tekanan Darah, Berat Badan, Pekerjaan, Alamat. Selanjutnya saya akan mengambil darah Bapak / Ibu sebanyak 5 cc pada lengan Bapak / Ibu. Dalam penelitian Bapak / Ibu tidak dikenakan biaya apa-apa.
Manfaat yang akan Bapak / Ibu peroleh dari penelitian ini adalah dengan mengetahui kadar LDL kolesterol pada Bapak / Ibu yang menderita DM maka Bapak / Ibu dapat mengetahui secara dini perjalanan penyakit DM
Bapak / Ibu sehingga dapat mencegah perkembangan penyakit lainnya seperti penyakit jantung yang sering terjadi pada penderita DM.
Bapak / Ibu Yth
Pemeriksaan ini umum dilakukan sehingga tidak membahayakan Bapak / Ibu. Namun apabila terjadi hal-hal yang tidak diinginkan Bapak / Ibu dapat menghubungi saya ( HP : 08126061273 / 061 77722003 ) Departemen Patologi Klinik RSUP H. Adam Malik Medan setiap hari kerja. Saya akan bertanggung jawab untuk memberikan pertolongan / biaya / pengobatan / membantu mengatasi masalah / efek samping tersebut.
Bapak / Ibu Yth
Partisipasi Bapak / Ibu bersifat suka rela, semua biaya penelitian ini tidak dibebankan kepada Bapak / Ibu. Tidak akan terjadi perubahan mutu pelayanan dari dokter, apabila Bapak / Ibu tidak bersedia ikut dalam penelitian ini. Bila masih belum jelas maka Bapak / Ibu dapat menanyakan langsung pada saya. Pada penelitian ini identitas Bapak / Ibu akan disamarkan. Hanya dokter peneliti, anggota peneliti dan anggota komisi etik yang bisa melihat data Bapak / Ibu.
Kerahasiaan data bapak ibu sepenuhnya akan dijamin. Setelah baoak/ibu memahami berbagai hal yang menyangkut penelitian ini, diharapkan bapak/ibu yang telah terpilih pada penelitian ini dapat mengisi dan menandatangani lembar persetujuan penelitian.
Medan,... 2010 Peneliti
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
IDENTITAS
Nama : dr. JELITA SIREGAR Tempat/Tgl Lahir : MEDAN, 1 JUNI 1978 Suku/Bangsa : BATAK / INDONESIA
Agama : ISLAM
Alamat : JL. KARYA CIPTA NO 29 MEDAN JOHOR
KELUARGA
Suami : dr. ASRI LUDIN TAMBUNAN
Anak : 1. ADAM YAFIQ ZAHRAN TAMBUNAN 2. RAISA NABILA TAMBUNAN
PENDIDIKAN
1. SD HARAPAN 2 MEDAN : Tahun 1990 2. SMP NEGERI 1 MEDAN : Tahun 1993 3. SMA NEGERI 1 MEDAN : Tahun 1996
4. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara : Tahun 2004 5. Mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Patologi Klinik FK USU /
RSUP. H. Adam Malik Medan, mulai 1 Juli 2007 2007 s/d sekarang.
RIWAYAT PEKERJAAN
PERKUMPULAN PROFESI
1. ANGGOTA IDI MEDAN
2. ANGGOTA MUDA PDS PATKLIN MEDAN
PARTISIPASI DALAM KEGIATAN ILMIAH
SEBAGAI PEMBICARA NASIONAL
1. PIT PATOLOGI KLINIK DI PADANG THN 2008
PELATIHAN / WORKSHOP
1. Pelatihan Dasar Etik Penelitian Kesehatan dan Sosialisasi Peran Komisi Etik Penelitian Kesehatan tahun 2008.
2. A Paradigm Change In The Hematology Laboratory Testing tahun 2010
3. WORKSHOP BIOMOLEKULER : Pemeriksaan Biomolekuler dengan Teknik Lightcycler Real Time PCR tahun 2010.
JOURNAL READING
1. Modified Fish Meal Extract Agar : A New Medium for the Selective 1 Solution of P.aeruginosa.
2. Neutrophil hypersegmentation and Trombositosis in Children with Iron Defesiensi Anemia.
3. CRP-Guided Approach May Shorten Length of Antimicrobial Treatment of Culture-Proven Late onset Sepsis. An Tntervention Study.
TULISAN
1. Pola Kuman pada Kultur Darah dan Sensitivity Di RUP. HAM.
2. Peran Sitokin pada Hematopoetik System Khususnya Eritropoetik System.
3. Hepatitis C.
4. Sepsis yang Disebabkan oleh S.aureus. 5. Anemia Aplastik.
