Lampiran 4
LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN
Kepada Yth Bapak/Ibu………. Di tempat
Perkenalkan saya Emalia Rosalina, mahasiswi yang sedang menjalani pendidikan dokter gigi di Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara. Bersama ini saya mohon kesediaan Bapak/Ibu untuk mengizinkan anak Bapak/Ibu berpartisipasi sebagai subjek penelitian saya yang berjudul: “Hubungan Karakteristik Saliva pada Anak Usia 37-71 Bulan dengan S-ECC dan non S-ECC di Kecamatan Medan Baru”. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan karakteristik saliva (saliva) pada anak usia 37-71 bulan dengan Severe Early Childhood Caries (S-ECC) dan non S-ECC di Kecamatan Medan Baru.
Perlu Bapak/Ibu ketahui bahwa Severe Early Childhood Caries (S-ECC) merupakan gambaran kondisi karies atau gigi berlubang pada permukaan halus gigi anak usia kurang dari 71 bulan. Kondisi di atas terkait dengan karakteristik saliva (air liur) yang merupakan salah satu faktor risiko terjadinya S-ECC.
Dalam penelitian ini terhadap anak Bapak/Ibu akan dilakukan pemeriksaan gigi untuk melihat ada atau tidaknya gigi berlubang, selanjutnya akan dilakukan pengambilan saliva (air liur) sebelum dan sesudah mengunyah permen karet.
Keuntungan menjadi subjek dalam penelitian ini adalah: • Memperoleh informasi mengenai kondisi rongga mulut anak.
Kerugian menjadi subjek penelitian ini adalah anak diminta untuk mengunyah permen karet dalam waktu cukup lama (± 5 menit) dan ada kemungkinan permen karet tertelan. Jika permen karet tertelan kami akan memberikan air putih untuk diminum oleh anak Bapak/Ibu.
Jika Bapak/Ibu bersedia, Lembar Persetujuan Menjadi Subjek Penelitian terlampir harap ditandatangani dan dikembalikan. Perlu diketahui bahwa surat kesediaan tersebut tidak mengikat dan Bapak/Ibu dapat mengundurkan diri dari penelitian ini selama penelitian berlangsung. Demikianlah yang dapat saya sampaikan, semoga keterangan yang saya berikan dapat dimengerti dan atas kesediaan anak Bapak/Ibu berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih.
Medan, September 2013
Emalia Rosalina
Lampiran 5
LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ………... Alamat : ………... No. telepon/HP: ……...………... merupakan orang tua dari:
Nama anak : ………... Jenis kelamin : ………... Tanggal lahir : ………...
Sekolah : ………...
setelah mendapat penjelasan mengenai penelitian yang berjudul: “Hubungan Karakteristik Saliva pada Anak Usia 37-71 Bulan dengan Severe Early Childhood Caries (S-ECC) dan Non S-ECC di Kecamatan Medan Baru”, secara sadar dan tanpa paksaan, saya beserta anak saya bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini yang diketahui oleh Emalia Rosalina sebagai mahasiswi Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara, dengan catatan apabila saya merasa dirugikan dalam bentuk apapun berhak membatalkan persetujuan ini.
Medan, ……… Yang menyetujui,
Lampiran 6 NO.
LEMBAR PEMERIKSAAN GIGI DAN SALIVA ANAK
HUBUNGAN KARAKTERISTIK SALIVA PADA ANAK USIA 37-71 BULAN
DENGAN SEVERE EARLYCHILDHOOD CARIES (S-ECC)
DAN NON S-ECC DI KECAMATAN MEDAN BARU
Tanggal Pemeriksaan :
Nama anak :
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan (A) A.
Tanggal Lahir :
Usia : (B) B.
Nama orang tua : Alamat Rumah : No. Telpon/Hp :
PEMERIKSAAN GIGI
55
54
53
52
51
61
62
63
64
65
85
84
83
82
81
d = Jika gigi yang mengalami karies pada permukaan halus dan indikasi tambalan
m = Jika kehilangan gigi karena karies
Kriteria saliva berdasarkan GC Saliva Check Buffer
pH Volume Laju aliran Kapasitas Buffer
1. 6,8-7,8 = saliva sehat
2. 5,9-6,6 = asam 3. 5,0-5,8 = sangat asam
1. > 5,0 ml = normal 2. 3,5–5,0 ml = rendah
3. < 3,5 ml = sangat rendah
1. ≥ 1 ml/menit = normal
2. 0,7-1 ml/menit = rendah
3. ≤ 0,7 ml/menit = sangat rendah
no nama A B C D E F G pH H volume I
Angelica Patricia Br.
Ginting 2 64 8 0 0 8 1 7,6 1 3,4 3 0,68 3 6 2
Febriani Agna Br.
Ginting 2 69 6 7 0 13 1 5 3 2 3 0,4 3 4 3
24 Inez Ocaline 2 54 4 2 0 6 1 5,4 3 3 3 0,6 3 2 3 5
25 Laudya Sylla 2 66 8 0 0 8 1 6,4 2 3 3 0,6 3 2 3 7
26 Sabarita Aurora 2 56 9 1 0 10 1 5,6 3 3,1 3 0,62 3 4 3 6
27 Michael Baginta 1 62 7 1 0 8 1 5,4 3 3,4 3 0,68 3 4 3 5
28 Daniel Prancisko 1 62 16 5 0 21 1 5,4 3 4,5 2 0,9 2 4 3 15
29 Kiki Amelia 2 60 7 1 0 8 1 5,8 3 3,4 3 0,68 3 4 3 6
30 Dinda Putri Dewani 2 68 7 0 0 7 1 5,6 3 3,5 3 0,7 3 4 3 5
31 Aisyah Humairoh Usman 2 52 5 0 0 5 1 5,8 3 3,3 3 0,66 3 4 3 5
32 M. Surya Govinta 1 70 7 0 0 7 1 5,8 3 3,4 3 0,68 3 4 3 5
33 Adly Galih Harajaon 1 68 7 0 0 7 1 5,8 3 3,2 3 0,64 3 2 3 7
34 Natael 1 60 6 0 0 6 1 5 3 3 3 0,6 3 4 3 6
35 Mutiara 2 52 8 0 0 8 1 5,8 3 3 3 0,6 3 4 3 5
36 Jonatan Sembiring 1 47 9 0 0 9 1 5,2 3 3,2 3 0,64 3 4 3 8
37 Yezrel Pulu 1 57 0 0 0 0 2 7,8 1 6 1 1,2 1 10 1 0
38 Fedro Alyonso 1 67 5 0 0 5 2 7 1 6 1 1,2 1 12 1 5
39 Andra Rizka Prawira 1 70 1 0 0 1 2 7,6 1 10 1 2 1 12 1 1
40 Dia Kami 2 58 4 0 0 4 2 7,4 1 10 1 2 1 12 1 2
41 Jesika Ramadhani 2 61 2 0 0 2 2 7,8 1 2 3 0,4 3 12 1 1
42 Raysa Allyvia Sembiring 2 65 0 0 0 0 2 7 1 5,5 1 1,1 1 12 1 0
43
M. Zizan Afip
Dalimunthe 1 66 0 0 0 0 2 7,6 1 6 1 1,2 1 12 1
0
44 Arya Faris Mahardika 1 57 0 0 0 0 2 7,6 1 7 1 1,4 1 12 1 0
45 Amanda Putri Natasya 2 62 0 0 0 0 2 7,6 1 5,5 1 1,1 1 12 1 0
49 Anugrah Ramadhan S 1 61 4 0 0 4 2 7 1 10 1 2 1 12 1 4
Andrian Tanta B.
Lampiran 8
Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk Statistic Df Sig. Statistic df Sig. a. Lilliefors Significance Correction
Tests of Normality
Crosstabs
kriteria pH * SECC Crosstabulation
S-ECC Total
Continuity Correctionb 53.389 1 .000 Likelihood Ratio 68.917 1 .000
Fisher's Exact Test .000 .000
Linear-by-Linear Association 56.099 1 .000 N of Valid Cases 72
Crosstabs
kriteria volume * SECC Crosstabulation
S-ECC Total
Continuity Correctionb 44.412 1 .000 Likelihood Ratio 56.840 1 .000
Fisher's Exact Test .000 .000
Linear-by-Linear Association 46.980 1 .000 N of Valid Cases 72
Crosstabs
kriterialajualiran * SECC Crosstabulation
S-ECC Total
Continuity Correctionb 44.412 1 .000 Likelihood Ratio 56.840 1 .000
Fisher's Exact Test .000 .000
Linear-by-Linear Association 46.980 1 .000 N of Valid Cases 72
Crosstabs
kriteria buffer * SECC Crosstabulation
S-ECC Total
Continuity Correctionb 44.412 1 .000 Likelihood Ratio 56.840 1 .000
Fisher's Exact Test .000 .000
Linear-by-Linear Association 46.980 1 .000 N of Valid Cases 72
Crosstabs
JenisKelamin * Kategori SECC Crosstabulation
Kategori SECC Total
1 2
Continuity Correctionb 2.014 1 .156 Likelihood Ratio 2.759 1 .097
Fisher's Exact Test .155 .078
Linear-by-Linear Association 2.703 1 .100 N of Valid Cases 72
Crosstabs
kategoriusia * SECC Crosstabulation
SECC Total
Continuity Correctionb .237 1 .626 Likelihood Ratio .534 1 .465
Fisher's Exact Test .627 .313
Linear-by-Linear Association .526 1 .468 N of Valid Cases 72
Frequencies
SECC
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Buffer
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
1 31 43.1 43.1 43.1
2 9 12.5 12.5 55.6
3 32 44.4 44.4 100.0
Frequencies
Std. Deviation 4.318
Minimum 0
Maximum 19
dmft
Frequencies
dmft2
Frequency Percent Valid Percent Cumulative Percent
Valid
0 21 58.3 58.3 58.3
1 3 8.3 8.3 66.7
2 7 19.4 19.4 86.1
3 2 5.6 5.6 91.7
4 2 5.6 5.6 97.2
5 1 2.8 2.8 100.0
CURRICULUM VITAE
(RIWAYAT HIDUP)
DATA PRIBADI
Nama Lengkap : Emalia Rosalina
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Pekan Baru/19 Juni 1992
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum menikah
Alamat : Jl. Dr. Sumarsono No.4 Medan Baru
Telepon/HP : 085691012395
E-mail : emaliarosalina@rocketmail.com
PENDIDIKAN
1998 - 2004 : SD Negeri Ciriung IV Kabupaten Bogor
2004 - 2007 : SMP Puspanegara Kabupaten Bogor
2007 - 2010 : SMA Negeri 3 Kota Bogor
20010 - sekarang : Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara
