BAB II
PENGELOLAAN KASUS
2.1. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Rasa Aman dan Nyaman
Keamanan adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis atau bisa
juga keadaan aman dan tentram (Potter& Perry, 2006). Perubahan kenyamanan
adalah keadaan dimana individu mengalami sensasi yang tidak menyenangkan
dan berespons terhadap suatu rangsangan yang berbahaya (Carpenito, Linda Jual,
2000). Sedangkan kenyamanan/ rasa nyaman adalah suatu keadaan telah
terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu kebutuhan akan ketentraman /suatu
kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-hari, kelegaan/ kebutuhan telah
terpenuhi, dan transenden/ keadaan tentang sesuatu yang melebihi masalah dan
nyeri (Potter & Perry, 2005). Jadi kebutuhan keamanan dan kenyamanan sangat
dibutuhkan untuk membantu melindungi klien dari bahaya (Potter & Perry, 2005).
2.2. Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Rasa Aman dan Nyaman
2.2.1.Pengkajian Keperawatan
Pengkajian merupakan tahap awal proses keperawatan dan merupakan
suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data
untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien.Tahap pengkajian
merupakan pemikiran dasar dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai
dengan kebutuhan individu. Pengkajian yang lengkap, akurat, sesuai kenyataan,
kebenaran data sangat penting untuk merumuskan suatu diagnosa keperawatan
dan dalam memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan respon individu
(Muttaqin. Arif, 2010)
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan,
verifikasi dan komunikasi data tentang klien. Tujuan dari pengkajian adalah
menetapkan dasar data tentang kebutuhan, masalah kesehatan, pengalaman yang
berkaitan, praktik kesehatan, tujuan, nilai dan gaya hidup yang dilakukan klien
(Potter & Perry, 2005).
Adapun pengkajian kebutuhan dasar rasa aman dan nyaman meliputi :
a. Identifikasi faktor yang mempengaruhi kebutuhan keamanan, misalnya
perubahan status mental, tingkat keracunan, keletihan, usia, kematangan,
dan defisit motorik/ sensorik (misalnya berjalan dan keseimbangan).
b. Identifikasi faktor lingkungan yang memungkinkan resiko jatuh (lantai
licin, karpet yang sobek, anak tangga yang berlubang, jendela dan kolam
renang).
c. Periksa klien apakah mengalami/ terkena konstriksi karena bekuan darah,
tersayat, luka bakar atau memar (Judith M, 2007).
2.2.2.Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
Inspeksi adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian
tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Cahaya yang adekuat diperlukan agar
perawat dapat membedakan warna, bentuk dan kebersihan tubuh klien. Fokus
inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi,
simetris. Dan perlu dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu
dengan bagian tubuh lainnya. Contoh : mata kuning (ikterus), terdapat struma
dileher, kulit kebiruan (sianosis), dan lain-lain..
b. Palpasi
Palpasi adalah suatu teknik yang menggunakan indera peraba. Tangan dan
jari-jari adalah instrumen yang sensitif digunakan untuk mengumpulkan data,
misalnya tentang : temperatur, turgor, bentuk, kelembaban, vibrasi dan ukuran.
c. Perkusi
Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan
tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri kanan)
dengan tujuan menghasilkan suara. Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi
lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan. Perawat menggunakan kedua
d. Auskultasi
Auskultasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara
mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya menggunakan alat
yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung,
suara nafas dan bising usus.
e. Head to toe (kepala ke kaki)
Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai ke
kaki. Mulai dari: keadaan umum, tanda-tanda vital, kepala, wajah, mata, telinga,
hidung, mulut dan tenggorokan, leher, dada, paru, jantung, abdomen, ginjal,
punggung, genetalia, rectum dan ektremitas.
f. Neurosensori
Gejala yang terjadi pada neurosensori adalah gangguan penglihatan
kabur/tidak jelas, sinar terang menyebabkan silau dengan kehilangan bertahap
penglihatan perifer, kesulitan memfokuskan kerja dengan dekat atau merasa
diruang gelap. Penglihatan berawan/kabur, tampak lingkaran cahaya/pelangi
disekitar sinar, perubahan kacamata, pengobatan tidak memperbaiki penglihatan,
fotophobia (glukoma akut). Gejala tersebut ditandai dengan mata tampak
kecoklatan atau putih susu pada pupil (katarak), pupil menyempit dan merah atau
mata keras dan kornea berawan (glukoma berat dan peningkatan air mata).
2.2.3.Analisa Data
Selama pengkajian, data dikumpulkan dari berbagai sumber, divalidasi dan
diurut ke dalam kelompok yang membentuk pola. Data dasar secara kontiniu
direvisi sejalan dengan perubahan dalam fisik status dan emosi klien. Hal ini juga
mencakup hasil laboratorium dan diagnostik. Selama langkah ini, perawat
menggunakan pengetahuan dan pengalaman, menganalisis dan menginterpretasi
dan menarik konklusi tentang kelompok dan pola data (Benner, 1994; Carneasli et
al, 1984; Carlson et al, 1991; Bandman & Bandman, 1995). Analisis data
pola kesehatan yang normal, dan menarik konklusi tentang respon klien (Potter &
Perry, 2005).
Tabel 1. Analisa Data Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
No Analisa data
1. a. Data Subjektif : adalah persepsi klien tentang masalah kesehatan mereka (Potter & Perry, 2005). Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu.
b. Data Objektif : adalah pengamatan atau pengukuran yang dibuat oleh pengumpul data (Potter & Perry, 2005). Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran.
2.2.4.Masalah Keperawatan
Sebelum merumuskan diagnosa keperawatan, perawat mengidentifikasi
masalah perawatan kesehatan umum klien. Namun, sebelum memberikan
perawatan masalah harus ditetapkan secara lebih spesifik (Potter & Perry, 2005).
Untuk mengidentifikasi kebutuhan klien, perawat harus lebih dulu menentukan
apa masalah kesehatan klien dan apakah masalah tersebut potensial atau aktual
(Potter & Perry, 2005). Adapun masalah yang sering muncul pada gangguan rasa
aman dan nyaman ialah :
1. Gangguan persepsi sensorik (visual).
2. Resiko cedera (jatuh).
Resiko cedera fisik berhubungan dengan perubahan penglihatan/
2.2.5.Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menguraikan respon aktual
atau potensial klien terhadap masalah kesehatan yang perawat mempunyai izin
dan berkompeten untuk mengatasinya (Potter & Perry, 2005). Diagnosa
keperawatan biasanya terdiri dari tiga kompenen yaitu respon manusia (atau
masalah), faktor yang berhubungan, serta tanda dan gejala (Lyer & Camp,2004).
Diagnosa keperawatan yang dapat muncul dari kebutuhan dasar rasa aman
dan nyaman adalah :
a. Resiko jatuh (cedera)
Defenisi : beresiko mengalami cedera sebagai akibat kondisi lingkungan
yang berinteraksi dengan sumber adaftif dan sumber defisit individu.
Kemungkinan berhubungan dengan :
1. Penurunan ketajaman penglihatan.
2. Keterbatasan penglihatan.
3. Perubahan/keterbatasan mobilisasi.
4. Penataan lingkungan fisik.
5. Nyeri.
Kemungkinan data yang ditemukan :
1. Gangguan dalam pergerakan.
2. Keterbatasan dalam pergerakan.
3. Kerusakan Mobilitas Fisik.
4. Intoleran aktivitas.
5. Kurang Perawatan Diri (total atau sebagian).
6. Perubahan Pemeliharaan Kesehatan.
Tujuan yang diharapkan :
a. Meningkatkan perasaan nyaman dan aman individu.
b. Meningkatkan kemampuan individu untuk dapat melakukan aktifitas fisik
yang diperlukan untuk penyembuhan (misal; berjalan, batuk, nafas dalam,
ambulasi).
2.2.6.Perencanaan Keperawatan
Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuannya
berpusat pada klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi
keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter & Perry, 2005).
Intervensi keperawatan adalah semua tindakan yang dilakukan oleh perawat untuk
membantu klien beralih dari status kesehatan saat ini ke status kesehatan yang
diuraikan dalam hasil yang diharapkan (Potter & Perry, 2005). Rencana asuhan
keperawatan adalah pedoman tertulis untuk perawatan klien (Potter & Perry,
2005).
Tabel 2. Rencana Tindakan Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
Rencana Tindakan Rasional
1. Ciptakan lingkungan yang aman dan nyaman.
1. Mengurangi potensi yang berbahaya dari lingkungan klien.
2. Beri pasien posisi bersandar, kepala tinggi, atau miring ke sisi yang tak sakit sesuai keinginan.
2. Menurunkan tekanan pada mata yang sakit.
3. Sarankan klien untuk tidak menyentuh matanya / menggaruknya.
3. Menurunkan stress pada mata/ menurunkan TIO.
4. Berikan pencahayaan yang paling sesuai dengan klien.
4. Meningkatkan penglihatan klien lokasi katarak akan memengaruhi apakah cahaya gelap atau terang yang lebih baik.
5. Ingatkan pasien menggunakan kacamata yang tujuannya memperbesar kurang lebih 25%, penglihatan ferifer hilang. Dan buta titik mungkin
5. Perubahan ketajaman
penglihatan dan kedalaman persepsi dapat menyebabkan
ada. sampai pasien belajar untuk mengkompensasi.
6. Dorong klien menggunanakan alat-alat adaftif seperti tongkat berjalan jika diperlukan.
6. Memberi keamanan yang sesuai sehingga masalah tidak aktual.
7. Pertahankan perlindungan mata sesuai indikasi.
7. Digunakan untuk
melindungi dari cedera kecelakaan dan menurunkan gerakan mata.
Kolaborasi:
8. Berikan obat sesuai indikasi:
Antiemetic, contoh proklorperazin (Compazine),
Asetazolamid.
Kolaborasi:
8. Mual/muntah dapat
meningkatkan TIO. Memerlukan tindakan segera untuk mencegah cedera okuler. Diberikan untuk menurunkan TIO bila
terjadi peningkatan. Membatasi kerja enzim pada produksi akueus humor.
2.2.7.Implementasi
Implementasi adalah pelaksanaan perencanaan keperawatan oleh perawat
dari klien (Budi Anna, 1994).
a. Mencakup intervensi yang sepesifik untuk mengurangi resiko pada setiap
kelompok perkembangan usia.
b. Intervensi lingkungan untuk memodifikasi lingkungan, sehingga dapat
2.2.8.Evaluasi
Evaluasi adalah bagian terakhir dari proses keperawatan (Budi Anna,
1994). Evaluasi dapat dibedakan atas evaluasi proses dan evaluasi hasil. Evaluasi
proses dievaluasi setiap selesai melakukan perawatan dan evaluasi hasil
berdasarkan rumusan tujuan terutama kriteria hasil. Hasil evaluasi memberikan
acuan tentang perencanaan lanjutan terhadap masalah nyeri yang dialami oleh
pasien.
a. Hasil yang diharapkan meliputi lingkungan fisik yang aman.
b. Pengetahuan klien bertambah tentang faktor-faktor yang menunjukan
keamanan dan tindakan pencegahan.
FORMAT KELOLAAN PRIMER Pengkajian Keperawatan Gerontik
2.3. Asuhan Keperawatan Kasus
---
2.3.1. Pengkajian
I. Identitas
a. Nama : Ny. A
b. Tempat/tanggal lahir : 73 tahun (tidak ingat tanggal lahir)
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. Status perkawinan : Menikah (janda)
e. Agama : Islam
f. Suku : Jawa
g. Pendidikan : SMP
h. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
i. Alamat : Jln. Garu III, Gg. Jabrik No. 45
Kelurahan Harjosari
Kec. Medan Amplas
Sumatera Utara
Komposisi keluarga lansia
Klien memiliki 5 (lima) orang anak, 2 (dua) orang anak laki-laki dan 3 (tiga)
orang anak perempuan. Suami klien sudah meninggal 6 (enam) tahun yang
II. Riwayat Kesehatan Keluarga / genogram
Gambar 1. Bagan Genogram
Ny. A (73 Tahun)
Keterangan :
: laki-laki
: laki-laki meninggal
: laki-laki klien
: perempuan
: perempuan meninggal
: perempuan klien
--- : tinggal serumah
______ : bercerai
III. Riwayat Kesehatan saat ini
Klien mengatakan penglihatannya semangkin kabur dan tidak jelas seperti
berasap. Jika beraktivitas klien sering meraba-raba agar tidak menabrak
IV. Riwayat kesehatan masa lalu
Klien tidak pernah dirawat di Rumah Sakit. Biasanya kalau klien sakit
hanya berobat ke puskesmas atau hanya membeli obat diwarung.
V. Riwayat sehari-hari
a. Persepsi lansia terhadap sehat sakit
Klien menyatakan dirinya sehat apabila klien dapat melihat secara jelas,
tidak kabur dan klien mengatakan sakit itu disaat sekarang dimana
matanya yang tidak dapat melihat secara jelas dan rabun.
b. Kebiasaan
Kebiasaan klien setiap hari hanya dirumah saja sambil menonton televisi
dan melakukan kegiatan rumah yaitu memasak, membersihkan rumah.
c. Pola nutrisi
Dalam kebutuhan nutrisi klien makan 3x sehari (pagi, siang dan malam)
dengan nasi, sayur serta lauk yang cukup dan nafsu makan baik. Klien
memiliki kebiasaan berdoa sebelum makan. Klien tidak memiliki riwayat
alergi terhadap makanan dan tidak ada pantangan makan. Pada saat makan
klien tidak memiliki keluhan-keluhan. Klien selalu menghabiskan porsi
makan dan minum air putih sekitar 2-3 liter perhari.
d. Pola istirahat / tidur
Klien tidur pada malam hari jam 22.00 WIB dan bangun jam 05.00 WIB.
Klien tidur malam selama 7 jam, dan tidur siang tidak tentu bisa 1-2 jam.
e. Pola eliminasi
Klien BAK sehari ± 7x dengan BAK pada malam hari sebanyak 3x.
Klien tidak memiliki keluhan yang berhubungan dengan BAK, warna
Klien BAB sehari 1x (biasanya di pagi hari) dengan konsistensi semi
padat, warna kuning dan tidak ada keluhan yang berhubungan dengan
BAB.
f. Kebiasaan olah raga
Klien tidak pernah melakukan kegiatan olahraga lagi semenjak
penglihatannya tidak jelas. Klien takut terjatuh saat melakukan olahraga
karna penglihatannya tidak jelas lagi.
g. Kemampuan melakukan aktivitas
Klien setiap harinya melakukan aktivitas sebagaimana biasanya, seperti
membersihkan rumah, memasak, mencuci semuanya masih dilakukan
klien.
h. Rekreasi
Klien mengatakan jarang berpergian atau rekreasi, klien lebih senang
berkumpul dengan keluarga di rumah.
VI. Riwayat psikologi
Klien selalu merasa sedih dan cemas dengan keadaan dirinya. Klien belum
aepenuhnya menerima keadaan sakitnya. Karena penyakit yang dialaminya
sangat mengganggu aktivitas klien sehari-hari.
VII. Riwayat sosial
Klien mengikuti perwiritan yang ada didaerah sekitar rumahnya. Klien juga
masih sering ikut berkumpul kerumah tetangganya meski hanya sekedar
bercerita.
VIII. Riwayat spiritual & kultural
Klien dan keluarganya sejak kecil memeluk agama islam, ajaran agama
dijalankan setiap saat. Klien sangat aktif menjalankan ibadah sholat 5(lima)
diselenggarakan oleh masjid di sekitar rumah tempat tinggalnya maupun
oleh masyarakat setempat.
IX. Kondisi lingkungan tempat tinggal
a. Pencahayaan ruangan redup / gelap karna kurangnya ventilasi dirumah.
b. Lantai yang tak rata,banyak terdapat gelombang pada lantai dan lubang.
X. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Wajah klien tampak segar, penampilan rapi, kulit putih bersih, berbicara
lancar dan jelas, kuku tangan dan kuku kaki bersih, penglihatan kabur
dan tidak jelas.
b. Tanda-tanda vital
TD : 130/80 mmHg Nadi : 96 x/i
RR : 22 x/i T : 370C
c. Pemeriksaan head to toe
1. Kepala dan rambut
a. Kepala
o Bentuk : simetris
o Kulit kepala : kulit kepala tampak bersih
b. Rambut
o Penyebaran dan keadaan rambut : penyebaran rata dan rambut
tampak sudah beruban.
o Bau : rambut terasa bau keringat
2. Mata
o Ketajaman penglihatan : kurang baik, penglihatan
kabur dan tidak jelas
o Konjungtiva : anemia (-)
o Skela : tidak ikterus
o Pupil : isokor (kanan dan kiri)
o Pemakai alat bantu : tidak memakai alat bantu
penglihatan
3. Hidung
o Bentuk : simetris
o Fungsi penciuman : baik, dapat membedakan
bau
o Perdarahan : tidak ada perdarahan
4. Telinga
o Bentuk : simetris antara kanan dan
kiri
o Lubang telinga : terdapat serumen (dalam
batas normal)
o Ketajaman pendengaran : kurang baik karena proses
penuaan
5. Mulut dan faring
o Keadaan bibir : lembab
o Keadaan gigi dan gusi : tidak ada perdarahan gigi
dan gusi, gigi tampak
bersih dan tidak lengkap
o Keadaan lidah : tidak ada tanda
perdarahan
6. Leher
o Tyroid : tidak tampak perbesaran
o Suara : jelas
o Nadi : teraba
d. Pemeriksaan integumen
o Kebersihan klien : klien tampak bersih dan
rapi
o Warna : kulit kuning langsat
o Turgor : turgor kulit cepat kembali
o Kelembaban : kulit lembab sedikit
keriput
e. Pemeriksaan payudara dan ketiak
Tidak dilakukan pemeriksaan.
f. Sistem pernafasan
o Frekuensi : 22 x/i
o Irama nafas : teratur
o Tanda kesulitan bernafas : tidak ada
o Palpasi getaran suara : terdengar dan teratur
o Perkusi : resonan
o Auskultasi : suara nafas teratur
g. Sistem kardiovaskuler
o Tekanan darah : 130/80 mmHg
o Nadi : 96 x/i
o Inspeksi : kulit normal (tidak pucat)
o Palpasi : -
o Perkusi : dulness
h. Sistem gastrointestinal
o Inspeksi : bentuk abdomen normal,
simetris, tidak terdapat
tanda-tanda asietas dan
distensi
o Palpasi : nyeri tekan (-), benjolan /
massa (-), asietas (-),
pembesaran hepar (-)
o Perkusi : terdengar suara tymphani
o Auskultasi : peristaltik usus 8-15 x/i
i. Sistem genitourinary
Klien sudah menoupause, klien mempunyai 5 orang anak, sumbatan pada
saluran perkemihan (-), warna dan bau (normal).
j. Sistem muskuloskeletal
Klien masih dapat menggerakkan kedua tangan dan kakinya walau kaki
klien sering kram/ kesemutan.
o Kesimetrian otot : simetris kanan dan kiri
o Pemeriksaan edema : tidak ada edema
o Kekuatan otot : kekuatan otot berkurang
o Kelainan ektremitas : tidak ada
k. Sistem neurologi
1. Tingkat kesadaran
a. GCS : 15 ( E : 4, V : 5, M : 6 )
2. Status mental
o Kondisi emosi/perasaan : Stabil
o Orientasi : orientasi waktu, tempat
o Proses berpikir : ingatan klien masih kuat,
klien masih ingat akan
kejadian masalalunya.
o Motivasi : klien iingin cepat sembuh
dan dapat melihat secara
jelas lagi
o Persepsi : klien tidak yakin akan
kesembuhan penyakitnya
secara total
o Bahasa : klien menggunaankan
bahasa indonesia dan
bahasa jawa.
3. Nervus Cranialis
a. Nervus Olfaktorius/ N1
Klien dapat membedakan bau-bauan.
b. Nervus Optikus/ N II
Lapangan pandang klien mengalami gangguan Visus mata
terganggu pada jarak jauh.
c. Nervus Okulomotoris/ N III, Trochealis/ N IV, Abdusen/ N VI
Terdapat glaukoma/katarak, edema kelopak mata (-), heperemi
konjungtiva (-), reaksi pupil terhadap cahaya (lambat), ukuran
mata kanan dan kiri normal, tidak ada tanda perdarahan, gerakan
bola mata normal.
d. Nervus Trigeminus/ N V
Klien dapat merasakan dengan baik rasa raba di kulit wajah pada
bagian maxila dan mandibulla kanan dan kiri. Klien dapat
merasakan nyeri, sentuhan panas dan dingin serta getaran yang
normal, kekuatan otot masester dan temporalis kanan dan kiri
serta gerakan mandibulla simetris.
e. Nervus Fasialis/ N VII
Identifikasi terhadap rasa asam, pahit, manis dan asin baik.
Kekuatan otot wajah atas dan bawah baik.
f. Nervus Vestibulocochlearis/ N VIII
Klien dapat berdiri tegak.
g. Nervus Glossopharingeus/ N IX, Vagus/ N X
Gerakan palatum dan vulva normal, palatum normal, palatum
lunak dan sedikit terangkat, letak uvula ditengah. Gerakan
menelan klien baik dan vokal suara jelas.
h. Nervus Assesorius/ N XI
Gerakan bahu kanan dan kiri simetris, rentang gerak sendi
servikal normal, kekuatan daya dorong disisi bahu klien baik,
kekuatan otot sternokledomastoideus klien baik.
i. Nervus Hipoglosus/ N XII
Gerakan lidah klien normal dan baik. Kekuattan otot lidah baik.
4. Fungsi motorik
a. Cara berjalan
Klien sulit berjalan karena pandangan rabun.
b. Romberg test
Klien dapat berdiri tegak.
c. Tes jari-jari
d. Pronasi-supinasi test
Klien mampu melakukan gerakan pronasi dan supinasi di atas
tempat tidur dengan baik.
e. Heel to shin test
Heel to shin test klien normal dan baik.
5. Fungsi sensorik
a. Identifikasi sentuhan ringan
Klien dapat mengetahui area kulit tubuh yang disentuh oleh
perawat.
b. Test tajam tumpul
Klien dapat mengidentifikasi barang yang tajam dan tumpul yang
disentuhkan ke kulitnya.
c. Test panas dingin
Klien dapat mengidentifkasi rasa panas dan dingin yang disentuh
ke kulitnya.
d. Test getaran
Klien dapat merasakan getaran dengan baik yang disentuhkan di
area wajahnya.
e. Streognosis test
Kurang baik.
f. Graphestesia test
Kurang baik.
g. Membedakan dua titik
Klien mampu membedakan dua titik bagian yang disentuh ke
kulitnya.
h. Topognosis test
6. Reflek
a. Reflek bisep
Terangsang dengan baik pada motorik atas kanan dan kiri.
b. Reflek trisep
Terangsang dengan baik pada motorik atas kanan dan kiri.
c. Reflek brachioradialis
Terangsang dengan baik pada motorik atas kanan dan kiri.
d. Reflek patelar
Terangsang dengan baik pada motorik atas kanan dan kiri.
e. Reflek tendon achiles
Terangsang dengan baik pada motorik atas kanan dan kiri.
f. Reflek plantar
Terangsang dengan baik pada motorik atas kanan dan kiri.
XI. Pemeriksaan penunjang
Tidak pernah dilakukan pemeriksaan.
XII. Riwayat terapi
Klien mengatakan tidak pernah melakukan pengobatan untuk memperbaiki
2.3.2. Analisa data
Tabel 3. Analisa Data Asuhan Keperawatan
No Data Etiologi Masalah
terhalang asap yang makin lama semangkin menebal
Data objektif
Pupil dilatasi
Pengembunan pada pupil
Lensa bewarna putih
Retina tidak tampak
Konsentrasi buruk
Katarak
Primer, Komplikata
Kekeruhan Lensa
Blocking sinar yang masuk ke kornea
Pandangan Kabur
Gangguan sensori perceptual (visual)
Gangguan persepsi
sensorik :
2 Data subjektif
Klien mengatakan tidak memahami penyebab resiko cedera
klien mengatakan matanya terasa kabur dan tidak jelas seperti berasap sejak beberapa tahun yang lalu.
Pandangan ganda
Data objektif
Ditemukannya glaukoma/ katarak
Klien berjalan agak
membungkuk dan ragu-ragu
Klien dapat
melihat dalam jarak pandang (-) 5 m.
Lensa berwarna putih
Katarak
Primer, Komplikata
Kekeruhan Lensa
Blocking sinar yang masuk ke kornea
Pandangan kabur
Gangguan sensori perceptual (visual)
Penurunan ketajaman penglihatan
Resiko tinggi cedera (jatuh)
Resiko cedera
2.3.3. Rumusan Masalah / Diagnosa Keperawatan
I. Gangguan sensorik perseptual (visual) b/d katarak d/d lensa tampak
keruh, lensa berwarna putih susu, klien mengatakan pandangan kabur
sulit mengenali sesuatu, hasil pengkajian visus terdapat penurunan
yang signifikan, konsentrasi buruk.
II. Resiko cedera (jatuh) b/d penurunan ketajaman penglihatan d/d
pandangan berkabut dan kabur, klien tidak memakai alat bantu
penglihatan (kacamata) dalam melakukan aktivitas, klien tampak
berjalan dengan perlahan, meraba saat berjalan, kondisi penerangan
dirumah klien cukup baik, kondisi lingkungan tampak kurang baik
(pencahayaan kurang/redup, lantai yang tidak rata, bergelombang dan
2.3.4. Perencanaan
Tabel 4. Perencanaan Keperawatan dan Rasional
Hari / tanggal
No. Dx
a. Tujuan:
Respon klien terhadap rangsang meningkat sehingga disorientasi klien dapat dikurangi
b. Kriteria Hasil :
1. klien mampu mendemonstrasikan perbaikan terhadap rangsang visual dan mengkomunikasian keterbatasan visual.
2. klien mampu mengidentifikasi faaktor-faktor yang mempengaruhi fungsi penglihatannya. 3. klien mampu mengidentifikasi faktor-faktor
atau sumber alternatif stimuli.
Rabu, 19/6/2013
1 Rencana Tindakan Rasional
1. Kaji dan
dokumentasikan ketajaman
penglihatan (visus) dasar.
1. Menentukan seberapa bagus visus klien.
2. Tentukan ketajaman penglihatan, catat apakah satu atau kedua mata terlibat.
2. Kehilangan
pengihatan terjadi lambat dan progresif, tetapi biasanya hanya satu mata yang diperbaiki per prosedur.
3. Dapatkan deskripsi fungsi tentang apa yang bisa dan tidak bisa dilihat oleh klien.
3. Memberikan data dasar tentang pandangan akurat klien dan bagaimana hal tersebut memengaruhi
4. Adaptasikan
lingkungan dengan kebutuhan visual klien dengan cara orientasikan klien pada lingkungan.
4. Memfasilitasi
kebebasan bergerak dengan aman.
5. Letakkan barang
yang dibutuhkan dalam jangkauan dan pandangan klien.
5. Memungkinkan
pasien melihat objek lebih mudah.
6. Cegah glare (sinar yang menyilaukan).
6. Mencegah distres. Katarak akan memecah sinar lampu
yang akan menyebabkan distres.
7. Perhatikan tentang penglihatan kabur dan iritasi mata, dimana dapat terjadi bila menggunakan tetes mata.
7. Gangguan
penglihatan iritasi dapat berakhir 1-2 jam setelah tetesan mata tetapi secara bertahap menurun dengan penggunaan.
Hari / tanggal
No. Dx
a. Tujuan:
Masalah resiko tidak menjadi aktual.
b. Kriteria Hasil :
1. Klien tidak mengalami cedera.
2. Klien mampu mengidentifikasi dan menghilangkan bahaya lingkungan.
3. Klien melaporkan tidak jatuh.
Rabu, 19/6/2013
2 Rencana Tindakan Rasional
9. Ciptakan
lingkungan yang aman dan nyaman.
9. Mengurangi potensi yang berbahaya dari lingkungan klien.
10.Beri pasien posisi bersandar, kepala tinggi, atau miring ke sisi yang tak
sakit sesuai keinginan.
10.Menurunkan
tekanan pada mata yang sakit.
11.Sarankan klien untuk tidak menyentuh matanya
/ menggaruknya.
11.Menurunkan stress
pada mata/
menurunkan TIO.
12.Berikan
pencahayaan yang paling sesuai dengan klien.
12.Meningkatkan
penglihatan klien lokasi katarak akan memengaruhi
apakah cahaya gelap atau terang yang lebih baik.
13.Ingatkan pasien menggunakan
kacamata yang tujuannya
memperbesar
kurang lebih 25%, penglihatan ferifer hilang. Dan buta titik mungkin ada.
13.Perubahan ketajaman
penglihatan dan kedalaman persepsi dapat menyebabkan bingung
penglihatan/ meningkatkan
resiko cedera sampai pasien
14.Dorong klien menggunanakan
alat-alat adaftif seperti tongkat berjalan jika diperlukan.
14.Memberi keamanan
yang sesuai sehingga masalah tidak aktual.
15.Pertahankan
perlindungan mata sesuai indikasi.
15.Digunakan untuk melindungi dari cedera kecelakaan dan menurunkan gerakan mata.
Kolaborasi:
16.Berikan obat sesuai indikasi:
Antiemetic, contoh proklorperazin
(Compazine), Asetazolamid.
Kolaborasi:
16.Mual/muntah dapat meningkatkan TIO. Memerlukan
tindakan segera untuk mencegah cedera okuler. Diberikan untuk menurunkan TIO bila terjadi peningkatan.
2.3.5. Implementasi dan Evaluasi
Tabel 5. Pelaksanaan Keperawatan
Hari/tanggal No.Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Rabu, 19/6/2013
1 1. Mengkaji dan
mendokumentasikan ketajaman
penglihatan (visus) dasar.
2. Menentukan ketajaman
penglihatan, catat apakah satu atau kedua mata terlibat.
3. Mendapatkan
deskripsi fungsi tentang apa yang bisa dan tidak bisa dilihat oleh klien.
4. Mengadaptasikan lingkungan dengan kebutuhan visual klien dengan cara mengorientasikan
klien pada lingkungan.
5. Meletakkkan alat-alat yang dibutuhkan dalam jangkauan dan pandangan klien.
6. Mencegah glare
(sinar yang menyilaukan).
7. Memperhatikan tentang penglihatan kabur dan iritasi mata dengan obat tetes mata.
S : Pasien mengatakan kedua mata tidak mampu melihat dengan jelas.
O :Pasien tampak kesulitan melihat pada tes tajam penglihatan
A :Masalah belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi
a. Pantau status tajam
penglihatan pasien. b. Mengurangi
pencahayaan yang
menyilaukan. c. Mengorientas
ikan pasien terhadap
Rabu, 19/6/2013
2 1. Menciptakan
lingkungan yang aman dan nyaman.
2. Memberi pasien
posisi bersandar, kepala tinggi, atau miring ke sisi yang tak sakit sesuai keinginan.
3. Menyarankan klien
untuk tidak menyentuh matanya
/ menggaruk matanya.
4. Memberikan
pencahayaan yang paling sesuai dengan klien.
5. Mengingatkan
pasien menggunakan kacamata yang tujuannya
memperbesar kurang
lebih 25%, penglihatan ferifer
hilang. Dan buta titik mungkin ada.
6. Mendorong klien menggunakan alat-alat adaptif seprti tongkat berjalan jika diperlukan.
7. Mempertahankan perlindungan mata sesuai indikasi.
S :a. klien mampu menjelaskan faktor-faktor penyebab cedera (jatuh)
b. klien mampu mengidentifikasi
bahaya dari lingkungan
O : Klien memahami
penjelasan
tentang penyebab cedera
A : Teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
Hari/tanggal No.Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)
penglihatan (visus) dasar.
2. Menentukan ketajaman
penglihatan, catat apakah satu atau kedua mata terlibat.
3. Mendapatkan
deskripsi fungsi tentang apa yang bisa dan tidak bisa dilihat oleh klien.
4. Mengadaptasikan lingkungan dengan kebutuhan visual klien dengan cara mengorientasikan
klien pada lingkungan.
5. Meletakkkan alat-alat yang dibutuhkan dalam jangkauan dan pandangan klien.
6. Mencegah glare
(sinar yang menyilaukan).
7. Memperhatikan
tentang penglihatan kabur dan iritasi mata dengan obat tetes mata.
S :a. klien mampu mengenali
faktor-faktor atau sumber stimulis.
b. klien sudah mengenali lingkungan dan orang yang disekitar
lingkungan yang aman dan nyaman.
S : -a. Klien
2. Memberi pasien posisi bersandar, kepala tinggi, atau miring ke sisi yang tak sakit sesuai keinginan.
3. Menyarankan klien
untuk tidak menyentuh matanya
/ menggaruk matanya.
4. Memberikan
pencahayaan yang paling sesuai dengan klien.
5. Mengingatkan
pasien menggunakan kacamata yang tujuannya
memperbesar kurang
lebih 25%, penglihatan ferifer
hilang. Dan buta titik mungkin ada.
6. Mendorong klien menggunakan alat-alat adaptif seprti tongkat berjalan jika diperlukan.
7. Mempertahankan perlindungan mata sesuai indikasi.
(jatuh)
b. klien mampu mengenali dan menghilangkan bahaya lingkungan
O : Tidak terdapat luka Cedera (jatuh)
A : Masalah teratasi
