CATATAN PERKEMBANGAN Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.DX Hari/tanggal Pukul Tindakan
Keperawatan
wib Mengkaji keluhan nyeri, kualitas,lokasi, intensitas (skala 0-10) Menganjurkan
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan No.DX Hari/tanggal Pukul Tindakan
28
DAFTAR PUSTAKA
Doengoes, E, RN. BSN, MA, CS (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. (Edisi ketiga). Jakrta :ECG.
Hidayat, AAA & Uliyah, Musrifatul. 2009. Buku Saku Praktikum Kebutuhan Dasar Manusia. EGC : Jakarta.
Nursalam, dkk.(2006). System Perkemihan. Jakarta : Salemba medika.
Potter, P.A, Perry, A.G.2005 Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses, dan Praktik (Edisi 4) .Jakarta:EGC.
Suharyanto, Am, 2013, Asuhan Keperawatan pada Klien Gangguan Sistem Perkemihan, Jakarta: Trans Info Medika.
26 BAB III TINJAUAN KASUS
Nn.F adalah seorang wanita berusia 23 tahun dengan keluhan nyeri pinggang kiri yang hilang timbul dan untungnya tidak mempengaruhi mobilitas fisik. Nn.F mengaku dua minggu terakhir sering mengalami nyeri yang sama, nyeri yang hilang timbul setiap malam. selanjutnya Nn. F dibawa oleh orang
tuanya ke RS Mitra Sejati dan Nn. F mengatakan sama sekali tidak ada masalah
dengan BAK dan BAB. Di RS Mitra Sejati telah dilakukan pemeriksaan USG ,
lalu pemeriksaan lab dengan hasil Haemoglobin 12.9g/dL, Leukosit 5.000/mm3 ,
Trombosit 435.000/uL, Laju endap darah 14mm/1jam, Hematokrit 36%, Eritrosit
3.9juta/mm3, MCV 87fl, MCH 44pg, MCHC 50g/dl, RDW 13%, PDW 15fl, MPV
10 fl, Eosinofil (-), Basofil (-), Neutrofil batang 1%, Neutrofil Segmen 56%,
Limfosit 32%, dan Monosit 11 %. Di tambah hasil lab urin yaitu: warna kuning
pekat, Glucose negative, Protein +2mg/dl, Bilirubin +1mg/dl, Urobilinogen
negative, pH 7.0, Berat jenis 1.030, darah +2 mg/dl, Ketones +1mg/dl, Nitrit
negative, Leukosit negative. Dan dari hasil USG didapati bagian ginjal kiri
terdapat batu dan bagian pelvikalioses sedikit melebar sehingga hasil diagnosa
27 BAB IV
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
1. Dari hasil pengkajian dengan masalah kebutuhan dasar aman nyaman:
nyeri pada Nn.F didapatkan adanya nyeri pada abdomen kiri.
2. Diagnosa keperawatan yang didapatkan yaitu gangguan rasa nyaman :
nyeri berhubungan dengan gangguan Sistem Perkemihan: Urolitiasis (Nefrolitiasis) ditandai dengan Nn.F mengatakan sering merasa nyeri pada abdomen kiri yang menjalar ke pinggang.
3. Rencana asuhan keperawatan yaitu, mengendalikan nyeri dengan Pengompresan untuk relaksasi, serta masase dengan lembut pada Abomen kiri dan pinggang.
4. Implementasi asuhan keperawatan pada Nn.F dengan melakukan pengompresan relaksasi serta masase pada abdomen kiri.
5. Evaluasi dengan gangguan rasa aman-nyaman, Nn.F melakukan manajemen nyeri.
B.Saran
1. Institusi pendidikan
Memotivasi mahasiswa untuk lebih mengembangkan ilmu pengetahuan mengenai asuhan keperawatan khususnya nyeri yang lebih inovatif.
2. Keluarga pasien
4 BAB 2
PENGELOLAAN KASUS
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Nyaman (nyeri)
Nyeri adalah pengalaman sensori serta emosional yang tidak menyenangkan dan meningkat akibat adanya kerusakan jaringan jaringan yang actual atau potensial,digambarkan dalam istilah seperti kerusakan (International Asscoation for
the Study of Pain ) , awitan yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat dengan akhr yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari enam bulan dan Nyeri dapat didiagnosis bedasarkan laporan klien saja karena klien yang merasakan nyeri dan lokasi nyeri secara akurat (Wilkison,2011).
Klasifikasi nyeri secara umum terbagi dua yaitu nyeri akut dan nyeri kronis. Nyeri akut merupakan nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang, yang tidak melebihi 6 bulan dan ditandai adanya peningkatan tegangan otot. Nyeri kronis merupakan nyeri yang timbul secara perlahan-lahan, biasanya berlangsung dalam waktu yang cukup lama, yaitu lebih dari 6 bulan.Membedakan antara nyeri kronis dan nyeri akut merupakan hal penting karena fokus keperawatan untuk masing-masing diagnosis tersebut berbeda. Nyeri akut biasanya merupakan masalah kolaborasi yang dikelola, terutama dengan pemberian analgesic narkotik. Tetrdapat
lebih sedikit intervensi keperawatan mandiri untuk nyeri akut,seperti mengajarkan klien untuk mebelat insisi saat begerak, namun hal ini saja tidak dapat memberikan pengurang nyeri yang adekuat. Perawat mempunyai peran yang lebih aktif dalam mengajarkan pengelolaan diri klien pada nyeri kronis (Wilkison,2011).
Dari sifat terjadinya, nyeri dapat dibagi ke dalam beberapa kategori, diantaranya :
1. Nyeri tersusuk 2. Nyeri terbakar.
Selain klasifikasi tersebut, terdapat jenis nyeri yang spesifik, diantaranya :
1. Nyeri somatic :
Adalah nyeri yang timbul pada organ non-viseral, misal
5
2. Nyeri Somatic Dalam: Nyeri yang berasal dari otot, tendon, ligamentum,
tulang, sendi dan arteri. Struktur tadi memiliki lebih sedikit reseptor sehingga lokasi nyeri sering tidak jelas.
3. Nyeri visceral: Adalah nyeri yang berasal dari organ dalam, biasanya akibat
distensi organ berongga, misal usus, kandung empedu, pancreas, jantung. Nyeri visceral sering kali diikuti referred pain dan sensasi otonom (mual, muntah) 4. Nyeri menjalar (referent poin): adalah nyeri yang terasa pada bagian tubuh
yang lain, umumnya terjadi akibat kerusakan pada cedera organ viseral. nyeri psikogenik: adalah nyeri yang tidak diketahui secara fisik yang timbul akibat psikologis.
SKALA KETERANGAN NYERI 1. 10 - Tipe nyeri sangat berat. 2. 7 s/d 9 - Tipe nyeri berat. 3. 4 s/d 6 - Tipe nyeri sedang. 4. 1 s/d 3 - Tipe nyeri ringan.
Respon tingkah laku terhadap nyeri
Respon perilaku terhadap nyeri dapat mencakup:
1. Pernyataan verbal (Mengaduh, Menangis, Sesak Nafas, Mendengkur) 2. Ekspresi wajah (Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit bibir)
3. Gerakan tubuh (Gelisah, Imobilisasi, Ketegangan otot, peningkatan gerakan jari & tangan
4. Kontak dengan orang lain/interaksi sosial (Menghindari percakapan,
Menghindari kontak sosial, Penurunan rentang perhatian, Fokus pd aktivitas menghilangkan nyeri) selama beberapa menit atau menjadi kronis. Nyeri dapat menyebabkan keletihan dan membuat individu terlalu letih untuk merintih atau menangis. Pasien dapat tidur, bahkan dengan nyeri hebat. Pasien dapat tampak rileks dan terlibat dalam aktivitas karena menjadi mahir dalam mengalihkan perhatian terhadap nyeri.
1 . Pengkajian
a. Data subyektif mencakup :
6
2) Mengeluh nyeri akut, berat, nyeri kolik.
3) Penurunan haluan urine, kandung kemih penuh, rasa tebakar, dan
tedorong berkemih.
4) Mual, muntah, nyeri tekan abdomen.
5) Riwayat diit tinggi purin, kalsium oksalat, dan atau asam fosfat. 6) Tidak minum air dengan cukup.
b. Data obyek meliputi :
1) Peningkatan tekanan darah dan nadi 2) Kulit pucat
3) Oliguria, hematuria
4) Perubahan pola berkemih
5) Distensi abdominal :penurunan atau tidak bising usus 6) Muntah
7) Nyeri tekan pada area ginjal dan palpasi
2. Analisa Data
Keberadaan nyeri pada klien dapat mencetuskan masalah keperawatan lainnya. Penegakan diagnosa keperawatan yang akurat akan dapat dilaksanakan apabila data dan analisa pengkajian yang dilakukan cermat dan akurat. Dari kegiatan pengkajian dapat dibuat analisa data untuk merumuskan diagnosa keperawatan.
Nyeri dapat terjadi karena beberapa factor yang memicu nyeri pada klien
misalnya nyeri pada Inflamasi dan spasme otot polos sekunder yang disebabkan oleh penyakit Batu ginjal dan Infeksi saluran pencernaan
3. Rumusan Masalah
Beberapa diagnosis terjadinya nyeri diantaranya ialah; 1. Nyeri dirasakan di perut dan punggung bagian bawah,
2. Nyeri juga dirasakan pada bagian pinggang, serta selangkangan. 3. Nyeri tersebut bisa terasa secara konstan atau bisa datang dan pergi.
7 4 Perencanaan
Diagnosa 1 Perencanaan Keperawatan
Nyeri akut Tujuan :
1.Nyeri terkontrol
2. Nyeri bekurang / hilang Kriteria Hasil :
Klien tampak rileks, juga mampu tidur/ istirahat dengan tepat
Perencanaan Rasional
1. Catat lokasi, lamanya intensitas (skala
0- 10) dan penyebaran. Perhatikan tanda non verbal, peningkatan TD dan nadi, gelisah, merintih, menggelepar. 2. Jelaskan penyebab nyeri dan
pentingnya melaporkan ke staf terhadap perubahan kejadian /karakteristik nyeri.
3. Berikan tindakan nyaman seperti pijatan punggung ,lingkungan untuk istirahat.
Mengevaluasi tempat obstruksi,
kemajuan gerakan alkulus nyeri tiba-tiba dan hebat dapat mencetuskan ketakutan, gelisah dan ansietas berat. Memungkinkan pemberian analgesi
sesuai waktu, dan meningkatkan kewaspadaan.
Meningkatkan relaksasi, menurunkan
tegangan otot dan meningkatkan koping.
Diagnosa 1 Perencanaan Keperawatan
1. Bantu atau dorong bernapas secara
Fokus, bimbingan imajinasi dan aktivitas traupetik.
2. Bantu dengan indikasi ambulasi sering sesuai indikasi dan tingkatkan pemasukan cairan sedikitnya 3-4 L/hr dalam toleransi jantung.
3. Perhatikan keluhan peningkatan/ menetapnya nyeri abdomen.
Mengarahkan kembali perhatian dan
membantu relaksasi otot.
Hidrasi kuat memungkinkan lewatnya
batu, mencegah statis urine dan membantu mencegah pembentukan batu selanjutnya.
Obstruksi lengkap ureter dapat
menyebabkan perforasi dan
8 7. Berikan obat sesuai indikasi;
golongan narkotik dan antispamodik.
8. Beri kompres hangat pada punggung.
9. Pertahankan patensi kateter bila
digunakan.
Menurunkan kolik uretral,
meningkatkan relaksi otot dan menurunkan edema jaringan untuk membantu gerakan batu.
Menghilangkan ketegangan otot dan
dapat menurunkan reflek spasme. Mencegah statis/ retensi urine. Merunkan
resiko tekanan ginjal dan infeksi.
Diagnosa 2 Perencanaan Keperawatan
Perubahan eliminasi urine Tujuan :
Berkemih dengan jumlah normal dan pola biasanya.
Kritera hasil :
Tidak mengalami tanda obstruksi.
Perencanaan Rasional
1. Awasi pemasukan dan pengeluaran
serta karakteristik urine.
2. Tentukan pola berkemih normal klien dan perhatikan variasi.
3. Dorong meningkatkan pemasukan
cairan.
4. Periksa semua urine. Catat adanya
keluaran batu.
5. Observasi perubahan status mental dan tingkat kesadaran.
Memberikan informasi tentang fungsi
ginjal dan adanya komplikasi.
Kalkulus dapat
menyebabkaneksitabilitas saraf, yang menyebabkan sensasi kebutuhan berkemih segera.
Peningkatan hidrasi membilas
bakteri, darah, dan debri dan dapat membantu lewatnya batu.
Penemuan batu memungkinkan
disentifikasi tipe batu dan
mempengaruhi pilihan terapi. Alkumulasi sisa uremik dan
9 6. Berikan obat sesuai indikasi seperti :
Alupurinol, HCT, Asam aksorbat.
7. Pertahankan patensi karteter
Meningkatkan Ph urine (Alkalinitas),
mencegah statis urine dan mencegah pembentukan batu.
Membantu aliran urine mencegah
retensi dan komplikasi.
Diagnosa 3 Perencanaan keperawatan
Risiko tinggi terhasap kekurangan volume cairan
Tujuan : Mempertahankan keseimbangan cairan adekuat
Kriteria hasil : tanda vital dan berat badan (BB) dalam rentang normal, nadi perifer normal, membran mukosa lembab, turgor kulit baik.
Perencanaan Rasional
1. Awasi pemasukkan dan pengelu- aran
2. catat insiden/ frekuensi dan kara-
kteristik.
3. Tingkatkan pemasukan cairan sampai 3-4 L/hr dalam toleransi jantung. 4. Awasi tanda vital, evaluasi
nadi,pengisian kapiler, tuger kulit, dan membran mukosa.
5. Awasi pemeriksaan laboratorium seperti Hb/Ht, dan elektrolit. 6. Berikan diet tepat,cairan jernih,
makanan lembut sesuai toleransi.
Membadingkan keluaran actual dan
mengevaluasiderajat kerusakan ginjal. Mual / muntah dan diare berhubungan
dengan kolik ginjal karena saraf ganglion seliaka pada kedua ginjal dan lambung.
Mempertahankan keseimbangan
cairan untuk homeostatis dan mencegah dehidrasi.
Indicator hidrasi /volume sirkulasi
dan kebutuhan intervensi.
Mengkaji hidrasi dan keefektifan/
kebutuhan intervensi.
Makanan mudah cerna dapat
menurunkan aktivitas GI/ iritasi dan membantu mempertahankan
10 5. Implementasi
Implementasi mencakup melakukan, membantu, atau mengarahkan kinerja aktivitas kehidupan sehari-hari, memberikan arahan perawatan untuk mencapai tujuan yang berpusat pada klien. Implementasi adalah bersinambungan dan interaktif dengan komponen lain dari proses keperawatan. Selama implementasi, perawat mengkaji kembali klien, memodifikasi rencana asuhan, dan menuliskan kembali hasil yang diharapkan sesuai kebutuhan.
6. Evaluasi
Langkah evaluasi dari proses keperawatan mengukur respons klien terhadap tindakan keperawatan dan kemajuan klien kearah pencapaian tujuan. Perawat mengevaluasi apakah perilaku atau respons klien mencerminkan suatu kemunduran atau kemajuan dalam diagnosa keperawatan atau pemeliharaan status yang sehat.
B. Asuhan Keperawatan Kasus 1. Pengkajian
I. Identitas Pasien
Nama : Nn.F
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 23 Tahun
Status perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SI komputer Pekerjaan : Mitragolistik
Alamat : Jln. Persamaan Gg.Aman No. 38 Diagnosa Medis : Sinistra Ureterolithiasis
II. Keluhan Utama : Nyeri pada abdomen sisi kiri III. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Provocative/palliative
1) Apa penyebabnya :
11
2) Hal-hal yang dapat memperbaiki keadaan : dengan tidak menahan
rasa ingin BAK dan banyak minum air putih b. Quantity/quality
1) Bagaimana dirasakan : Terasa nyeri yang hilang timbul dan menjalar
ke abdomen.
2) Bagaimana dilihat : Os terlihat meringis dan merasa gelisah
c. Region
1) Dimana lokasinya : Di bagian abdomen sebelah kiri
2) Apakah menyebar : Ya. Nn.F juga merasakan nyeri dipinggangnya
d. Severity
Menganggu aktifitas Nn.F ketika nyerinya kambuh seperti bekerja atau tidur.
e. Time
Nn.F mengatakan bahwa waktu datangnya nyeri tidak menentu tetapi ia sering merasakan nyeri pada malam hari.
VI. Riwayat Kesehatan Sekarang a. Penyakit yang pernah dialami
Nn.F pernah terkena penyakit Typus saat masih kuliah.
b. Pengobatan / tindakan yang dilakukan
Nn.F dibawah keluarganya berobat keruah sakit.
c. Pernah dirawat / operasi
Nn. F dirawat di RS Mitra Sejati.
d. Lama dirawat
Nn.F dirawat dirumah sakit Mitra Sejati selama 3 hari. e. Alergi
Tidak ada Alergi yang di derita oleh Nn.F. f. Imunisasi
Lengkap.
V. Riwayat Kesehatan Orang Tua a. Orang tua
Ayah Nn. Pernah menderita penyakit diabetes melitus saat beusia 53 tahun. b. Saudara kandung
12 c. Penyakit keturunan yang ada
Tidak ada.
d. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Tidak ada.
e. Anggota keluarga yang meninggal Tidak ada.
f. Penyebab meninggal Tidak ada.
VI. Riwayat Keadaan Psikososial
a. Persepsi klien tentang penyakitnya
Nn.F pasrah dengan penyakitnya karena penyakit batu ginjal yang ada pada dirinya terjadi akibat dirinya kurang banyak minum air putih juga dirinya selalu menahan buang air kecil.
b. Konsep Diri :
Gambaran diri : Nn.F mampu menerima keadaanya namun tidak
nyaman dengan kondisinya.
Ideal diri : Nn.F mengatakan yakin dirinya akan sembuh dari
penyakit batu ginjal
Harga diri : Nn.F mengatakan keluarganya mendukungnya dan
berada di sisinya dalam menghadapi penyakit yang dideritanya.
Peran diri : Nn. F beperan sebagai anak Tn.B dan Ny.A, juga
sebagai saudara kandung kedua saudaranya dan sebagai bibi dari anak pertama saudaranya yang tertua.
Identitas : Nn. F merupakan anak kedua dari tiga bersaudara
Nn. F anak dari Tn. B dan Ny. A yang sangat cemas dengan penyakit anak mereka.
13 d. Hubungan Sosial
Orang yang berarti: Nn. F mengatakan kalau keluarganya sangat
berarti terutama orang tuanya.
Hubungan dengan keuarga: Tidak ada masalah sama sekali dalam
keluarga.
Hubungan dengan orang lain: Baik dan tidak ada masalah.
Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Tidak ada masalah.
e. Spiritual:
Nilai dan keyakinan : Nn.F beragam islam dan mengikuti keyakinan sesuai ajaran Allah SWT.
Kegiatan ibadah : Nn. Rajin mengikuti ibadah salat lima waktu.
VII. Status Mental
Tingkat Kesadaran : Kesadaran klien compos mentis.
Penampilan : Klien menggunakan pakaian yang rapi dan bersih
Pembicaraan : Klien berbicara dengan nada yang normal dan tidak cepat.
Alam Perasaan : Klien tampak lesu.
Afek : Ekspresi klien sesuai dengan pembicaraan. Interaksi selama wawancara : Klien tampak kooperatif dan memberikan respon yang baik.
Waham : Tidak ada waham pada klien.
Persepsi : Klien mengatakan keadaannya sekarang adalah proses hidup yang harus dilalui tanpa harus mengeluh.
Memori : Tidak ada gangguan pada memori klien Proses piker : Tidak ada masalah pada proses pikir klien. Isi Pikir : Tidak ada masalah dalam pikirannya VIII. Pemriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
14 b. Tanda-tanda vital
Suhu tubuh : 36oC
Tekanan darah : 110/80 mmhg Nadi : 70x/menit Pernafasan : 22x/menit Skala nyeri : 4
TB : 153 cm
BB : 48 kg
c. Pemeriksaan Head to toe Kepala dan rambut
Bentuk : Bulat dan simetris
Ubun-ubun : Datar dan tidak ada benjolan Kulit kepala : Tidak ada lesi
Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : Rambut lurus dan hitam panjang dan penyebaran merata.
Bau : Rambut klien berbau vitamin rambut. Warna kulit : Putih
Wajah
Warna kulit : Kuning langsat
Struktur wajah : Simetris kiri dan kanan
Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan : Mata lengkap dan simetris kanan dan kiri Palpebra : Normal dan tidak ada lesi.
Konjungtiva dan sklera : Konjungtiva tidak anemis dan sclera tidak ikterik.
Pupil : Normal. Berbentuk bulat, letak sentral dan isokor.
Cornea dan iris : Normal.
15 Hidung
Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal. Tulang hidung tepat di garis tengah wajah.
Lubang hidung : Simetris, lengkap dan tidak ada lesi.
Cuping hidung : Tidak ada pegerakan saat bernapas. Telinga
Bentuk telinga : Simetris kiri dan kanan
Ukuran telinga : Normal
Lubang telinga : Bersih dan tidak ada serumen Ketajaman pendengaran : Pendengaran cukup baik
Mulut dan faring
Keadaan bibir : Bibir lembab, simetris
Keadaan gusi dan gigi : Tidak ada pendarahan dan pembengkakan dan gigi lengkap.
Keadaan lidah : Berwarna merah muda, tidak ada lesi dan pembengkakan.
Leher
Posisi trachea : Keadaan simetris.
Thyroid : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid Suara : Suara klien normal dan jelas
Vena jugularis : Teraba
Denyut nadi karotis : Denyut teraba dan teratur. Pemeriksaan Intergumen
Kebersihan : Kulit bersih dan klien mandi 2x1 hari. Kehangatan : Akral hangat
Warna : Kuning langsat dan tidak pucat
Turgor : Normal
Kelembaban : Normal
Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan. Pemeriksaan payudara dan ketiak
16
Warna payudara dan areola : Warna payudara sama dengan warna kulit, dan aerola berwarna coklat.
Kondisi payudara dan putting: Normal
Produksi ASI : Tidak dikaji (belum ada) Aksilla dan Clavicula : Tidak dikaji
Pemeriksaan thoraks / dada
Inspeksi thoraks : Bentuk dada normal Pernafasan (frekuensi, irama) : 22x/menit, irama regular
Tanda Kesulitan Bernafas : Tidak ada kesulitan bernafas dan tidak ada tidak ada sesak nafas.
Pemeriksaan paru
Palpasi getaran suara : Getaran terasa saat klien mengucapkan kata-kata Perkusi : Nada sonor
Auskultasi : Suara nafas bronkovesikuler, suara ucapan normal, dan tidak ada suara tambahan.
Pemeriksaan jantung
Inspeksi : Warna kulit dada normal, tidak sianosis dan tidak ada pembengkakan.
Palpasi : Denyutan teraba, tidak ada massa atau benjolan Perkusi : Terdengar bunyi dullness
Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi (bentuk, benjolan) : Normal, bentuk simetris dan tidak ada benjolan Auskultasi : Kurang /tidak ada peristaltic usus.
Palpasi : Ginjal tidak teraba.
Perkusi : Ada nyeri tekan pada ginjal kiri. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya
17
Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas (kesimetrisan, kekuatan otot, edema)
Kesimetrisan : Ekstremitas atas simetris dan ekstremitas bawah simetris Kekuatan otot : Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah 5 (Gerakan aktif terhadap tahanan penuh).
Edema : Tidak ada edema.
Pemeriksaan Neurologi (Nervus Cranialis)
NI/Olfaktorius : Nn. F mampu membedakan bau-bauan dengan baik NII/Optikus : Pandangan masih baik dan mampu membedakan warna. NIII/Okulomotorius : Mampu mengangkat kelopak mata, tidak terdapat edema pada kelopak mata.
NV/Trigeminus : Nn.F mampu mengunyah dan mampu menggerakkan rahang, mampu -membedakan rasa panas dan dingin, mampu merasakan nyeri, ada reflex berkedip
NVII/Fasialis : Wajah simetris, mampu menggerakkan otot wajah dan mulut.
NVIII/Vestibulocochlearis: Keseimbangan klien terjaga saat bergerak NIX/Glosofaringeus : Proses menelan normal, pengecapan Normal. NXI/Asesorius : Gerakan bahu simetris kiri dan kanan
NXII/ Hipoglosus : Gerakan lidah klien normal.
Fungsi motorik
Cara berjalan : Normal dan tidak membutuhkan bantuan. Romberg test : Dapat berdiri tegak
Pronasi-supinasi test : Mampu mengubah posisi telungkupsecara mandiri. Supinasi baik, mampu menekuk kaki secara mandiri. Identifikasi sentuhan ringan : Klien mampu menyatakan area kulit yang disentuh.
Tes tajam-tumpul : Klien mampu membedakan benda tajam ataupun benda tumpul yang disentuhkan dikulitnya
Tes panas dingin : Klien mampu membedakan sensasi panas dan dingin yang disentuhkan kekulitnya.
18 Refleks
Refleks bisep : Terangsang dengan baik pada motorik atas baik kanan atau kiri
Refleks trisep : Terangsang dengan baik pada motorik atas baik kanan atau kiri
Refleks patellar : Terangsang dengan baik pada motorik bawah baik kanan atau kiri
Refleks tendon Achilles : Terangsang dengan baik pada motorik bawah baik kanan atau kiri
Refleks plantar : Terangsang dengan baik pada motorik atas baik
kanan atau kiri
X. Pola Kebiasaan Sehari-Hari a. Pola Makan dan Minum
Frekuensi makan/hari : 3 kali
Nafsu/ selera makan : Lumayan baik kadang tidak
Nyeri ulu hati : Tidak ada
Alergi : Tidak ada
Mual dan muntah : Ada
Waktu pemberian makan : Pagi jam 08.15 Wib, siang jam 13.00 Wib dan malam jam 20.00 Masalah makan dan minum : Tidak ada
b. Perawatan diri / Personal Hygiene
Kebersihan tubuh : Baik. Klien mandi 2 kali sehari Kebersihan gigi dan mulut : Baik
Kebersihan kuku kaki dan tangan : Baik dan bersih. c. Pola kegiatan / Aktivitas
Nn.F dapat melakukan aktivitas secara mandi, makan, eliminasi dan ganti pakaian secara mandiri.
19 d. Pola eliminasi
BAB
Pola BAB : 1 kali/hari
Karakter feses : Konsistensi lembek
Riwayat perdarahan : Tidak ada
BAB terakhir : Siang jam 14.35 Wib
Diare : Tidak ada
Penggunaan laksatif : Tidak ada BAK
Pola BAK : 3x sehari
Karakter urin : Berwarna kuning pekat Nyeri/rasa terbakar/kesulitan BAK : Ada rasa terbakar saat BAK Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : Riwayat Cytisis
Penggunaan diuretik : Tidak ada penggunaan diuretik Upaya mengatasi masalah : Tidak ada masalah.
e. Mekanisme Koping Adaptif
20 2. Analisa Data
No Data Penyebab Masalah
Keperawatan 1 DS :
Nn.F mengeluhkan nyeri di daerah perut bagian bawah sampai kepinggang.
Konsentrasi Ca oksalat meningkat,
Ca fosfat menurun, asam urat meningkat, absorbsi oksalat
berlebih, defisiensi sitrat, dehidrasi,
infeksi, statis urine, immolisasi,
terapi antasida, diamax, vit D, laksatif (aspirin dosis tinggi)
↓
Batu ginjal
↓
Obstruksi
↓
Tekanan Hidrostatik meningkat
↓
Distensi pada piala ginjal serta ureter proksimal
↓
Frekuensi/dorongan kontraksi ureteral meningkat
21
2
DO:
Nn. F memegang perutnya sebelah
kiri karena merasakan nyeri dan
terlihat wajahnya yang meringis
dan merasa gelisah karena nyeri
sedang (skala 4).
DS:
Nn.F mengeluh mual dan muntah sekitar 4-5 x sejak 2 hari yang lalu.
DO ;
Bising usus menurun
↓
Iritasi saraf abdominal
22 3. Masalah Keperawatan
1. Gangguan rasa aman dan nyaman (Nyeri)
2. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan
4. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa aman dan nyaman : Nyeri berhubungan dengan trauma
jaringan sekunder terhadap batu ginjal.
2. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan
mual/ muntah dan dieuresis pasca obstruksi.
Hari/ tanggal
No.
Dx Perencanaan Keperawatan
24 Mei 2016
Tujuan : Nyeri bekurang / hilang dan spasme terkontrol.
Kriteria Hasil : Tampak rileks, mampu tidur atau istirahat dengan tepat.
Rencana Tindakan Rasional
Kaji keluhan nyeri, kualitas,lokasi, intensitas (skala 0-10), dan waktu. Catat faktor yang mempercepat dan
tanda rasa sakit nonverbal.
Mengevaluasitempat
obstruksi, kemajuan gerakan alkulus nyeri tiba-tiba dan hebat dapat mencetuskan
ketakutan, gelisah dan ansietas berat.
Anjurkan mengompres dengan air es atau hangat pada daerah yang sakit.
• Memperbaiki Sirkulasi • Mengurangi rasa nyeri. • Menghilangkan
ketegangan otot.
Berikan tindakan nyaman dengan menganjurkan Massae (pijatan) untuk istirahat.
• Meningkatkan relaksasi. • menurunkan tegangan otot • meningkatkan
23 Hari/
tanggal No.Dx Implementasi Keperawatan
Evaluasi
Mengkaji keluhan nyeri, kualitas,lokasi, intensitas (skala 0-10)
Menganjurkan mengompres dengan air es atau hangat pada daerah yang sakit.
Memberikan tindakan nyaman dengan
menganjurkan Massae (pijatan) untuk istirahat.
24
Tujuan : Mempertahankan keseimbangan cairan adekuat. Kriteria hasil : Tanda vital dan berat badan (BB) dalam rentang normal, nadi perifer normal, membrane mukosa lemah, turgor kulit baik.
Rencana Tindakan Rasional Awasi pemasukan dan
pengeluaran
Membandingkan keluaran actual dan mengevaluasi derajat kerusakan ginjal.
Catat insiden / frekuensi dan karakteristik muntah juga pencetus kejadian yang menyertai.
Mual muntah berhubungan dengan kolik ginjal karena saraf ganglion seliaka pada kedua ginjal dan lambung.
25 Hari/
Tanggal No.
Dx Implementasi Keperawatan
Evaluasi (SOAP) Rabu/ 15
juni 2016 1
2
3
4
Mengawasi pemasukan dan pengeluaran
Mencatat insiden/frekuensi dan karakteristik muntah juga pencetus kejadian yang menyertai.
Mengawasi tanda vital, evaluasi nadi,pengisian kapiler, tuger kulit, dan membran mukosa.
Memberikan diet tepat,cairan jernih, makanan lembut sesuai toleransi.
S: Nn. F mengeluh mual dan muntah sekitar 4-5 x sejak dua hari lalu.
O: Peristaltik menurun.
A: Masalah teratasi sebagian
1 BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Kebutuhan dasar manusia merupakan unsur-unsur yang dibutuhkan oleh manusia dalam mempertahankan keseimbangan fisiologis maupun psikologis yang bertujuan untuk mempertahankan kehidupan dan kesehatan. Salah satu kebutuhan dasar manusia adalah kebutuhan rasa nyaman yang berupa terbebas dari rasa yang tidak menyenangkan adalah suatu kebutuhan individu seperti nyeri.
Nyeri merupakan perasaan yang tidak menyenangkan yang terkadang dialami oleh seseorang. Nyeri bisa terjadi pada seseorang dalam keadaan fisiologis yang berbeda termasuk pada seseorang yang menderita batu ginjal (Urolithiasis). Urolithiasis atau batu ginjal (kalkulus) adalah bentuk deposit mineral, paling umum oksalat Ca2+ dan fosfat Ca2+; namun asam urat dan kristal lain juga pembentuk batu, batu ini umumnya ditemukan pada pelvis dan kalik ginjal (Marilynn E. Doenges, 1999) urolithiasis merujuk pada adanya batu dalam sistem perkemihan. Sebanyak 60% kandungan batu ginjal terdiri atas kalsium oksalat, asam urat, magnesium, amonium, dan fosfat atau gelembung asam amino (Nursalam, 2006).
Pada kasus batu ginjal di Amerika Serikat (2006), insidensi Urolithiasis
jumlahnya bervariasi antara 1 per 1000 sampai 1 per 7600.Penyakit ini relatif tidak umum terjadi di AS dibandingkan dengan Negara-negara lain di dunia. Sedangkan yang umum terjadi di Negara berkembang. Suswito dari Semarang mendapatkan angka prevalensi batu saluran kemih 51,9/10.000 penduduk (surhayanto,2013).
2
sakit dari nyeri di pinggang, rasa sakit dapat menjalar ke perut bagian bawah dan turun ke pangkal paha sehingga rasa nyeri yang ditimbulkan menyebabkan perasaan yang tidak nyaman dan dapat mempengaruhi aktivitas seseorang.
Salah satu fungsi perawat adalah memberi asuhan keperawatan bedasarkan gangguan kebutuhan dasar yang dialami klien. Keberadaan perawat dalam upaya membantu klien memperoleh kenyamanan atau menjadi pulih, maka perawat harus memandang nyeri dari sudut pandang klien. Dalam memberikan asuhan keperawatan yang optimal, perawat perlu melakukan proses keperawatan terhadap nyeri yang dialami klien
Kasus yang dialami klien Nn.F merupakan kasus yang membutuhkan asuhan keperawatan dengan prioritas masalah kebutuhan rasa nyaman (nyeri). Penulis memprioritaskan masalah kebutuhan dasar rasa nyaman (nyeri) pada klien Nn.F sebab nyeri yang dialami klien mempengaruhi kebutuhan dasar klien yang lain seperti kebutuhan istirahat/ tidur dan aktivitas klien. Untuk itu perlu adanya penanganan terhadap nyeri yang dialami oleh Nn,F terlebih dahulu untuk mendukung terpenuhinya kebutuhan dasar nyaman klien.
Bedasarkan uraian diatas, maka penulis tetarik untuk mengangkat masalah keperawatan pada Klien penderita batu ginjal dengan prioritas masalah pemenuhan kebutuhan dasar gangguan rasa nyaman.
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Tujuan dari penulisan karya tulis ilmiah ini untuk memberikan asuhan keperawatan kepada Nn.F dengan prioritas masalah kebutuhan rasa nyaman (nyeri) di kelurahan Sitirejo II Medan Amplas.
1.2.2 Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui pengkajian keperawatan dengan kebutuhan dasar rasa
nyaman (nyeri) pada penderita batu ginjal.
2. Untuk menentukan diagnosa keperawatan dengan kebutuhan dasar rasa
3
3. Dapat untuk menyusun rencana asuhan keperawatan pada Nn.F dengan
kebutuhan dasar rasa nyaman (nyeri) .
4. Perawat mampu melakukan implementasi pada Nn.F dengan kebutuhan
dasar rasa nyaman (nyeri) .
5. Perawat mampu melakukan evaluasi keperawatan dengan kebutuhan dasar
rasa nyaman (nyeri) pada penderita batu ginjal.
1.3 Manfaat
1.3.1 Bagi Instansi Akademik
Digunakan sebagai informasi dan laporan bagi institusi pendidikan bahwa penulis telah melaksanakan dan menyelesaikan tugas akhir sebagai salah satu syarat menyelesaikan studinya.
1.3.2 Bagi Klien dan Keluarga
Klien dan keluarga mendapatkan informasi dan pengetahuan tentang cara membantu penanganan nyeri pada penderitaan batu ginjal.
1.3.3 Bagi Pembaca
Asuhan Keperawatan Pada Nn.F Dengan Prioritas
Masalah Kebutuhan Dasar Rasa Nyaman (Nyeri)
Di Kelurahan Sitirejo II Kecamatan
Medan Amplas
Karya Tulis Ilmiah (KTI) Disusun dalam
Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan
Oleh
Mega Dwi Nanda Siregar
132500027
Program Studi D-III Keperawatan
Fakultas Keperawatan
ii
KATA PENGANTAR
Dengan mengucap syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmat-Nya yang telah diberikan sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Nn.F dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Rasa Nyaman ( Nyeri) di Kel. Sitirejo II Kec. Medan Amplas.
Adapun maksud penulis membuat laporan ini adalah untuk menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah dalam rangka menyelesaikan Program Studi DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Penyusunan laporan akhir ini tidak lepas dari bantuan dan bimbingan semua pihak. Oleh karena itu pada kesempatan yang baik ini penulis akan menyampaikan ucapan terima kasih kepada :
1. Bapak Setiawan, S.Kp, MNS,Ph.D selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
2. Ibu Sri Eka Wahyuni, S.Kp, Ns, M.Kep selaku Wakil Dekan I Fakultas
Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
3. Ibu Cholina T.Siregar, S.Kp, Ns, M.Kep, Sp.KMB selaku Wakil Dekan II
Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
4. Ibu Dr. Siti Saidah Nasution, S.Kp, M.Kep, Sp.Mat selaku Wakil Dekan III Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
5. Ibu Nur Afi Darti S.Kp,M.Kep selaku ketua Program Studi DIII Keperawatan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara. 6. Ibu Lufthiani, S.Kp,Ns, M.Kes selaku Dosen pembimbing yang telah
meluangkan waktu, pemikiran serta dengan sabar memberikan bimbingan dan sarannya selama dalam proses penyusunan sampai dengan
penyelesaian KTI ini.
7. Ibu Siti Zahara Nasution S.Kp, MNS selaku Dosen penguji dalam KTI ini. 8. Sahabat saya Nur Hidayah Nasution, dan Putri astari yang selama ini
mendukung dan memotivasi dalam pembuatan KTI hari ini.
9. Teman-teman satu Dosen Pembimbing Astriandah, Siti Khairiah dan
iii
10. orang tua saya Abdullah Umar Siregar dan Hasnida yang mendukung
dalam pembuatan KTI ini.
11. Semua pihak yang penulis tidak dapat sebutkan satu persatu yang telah
memberikan saran sehingga laporan ini dapat terselesaikan.
Penulis menyadari betul bahwa karya tulis ilmiah ini masih jauh dari sempurna dan masih banyak kesalahan yang perlu dikoreksi dan diperbaiki. Oleh karena itu kritik dan saran sangat diharapkan untuk perbaikan dikemudian hari. Harapan penulis semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi kita semua .
Medan, 28 Juni 2016
iv
DAFTAR ISI
LEMBAR ORISINALITAS
LEMBAR PENGESAHAN ... i
KATA PENGANTAR ... ii
DAFTAR ISI ... iv
BAB I PENDAHULUAN ... 1
1.1 Latar Belakang ... 1
1.2 Tujuan ... 2
1.3 Manfaat ... 3
BAB II PENGELOLAAN KASUS ... 4
A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Gangguan Rasa Nyaman : nyeri ... 4
1. Pengkajian ... 5
2. Analisa Data ... 6
3. Rumusan Masalah ... 6
4. Perencanaan ... 7
5. Implementasi ... 10
6. Evaluasi ... 10
B. Asuhan Keperawatan Kasus ... 10
1. Pengkajian ... 10
2. Analisa Data ... 20
3. Masalah Keperawatan ... 22
4. Perencanaan Keperawatan... 22
BAB III TINJAUAN KASUS ... 26
BAB IV KESIMPULAN DAN SARAN... 27
A. Kesimpulan ... 27
B. Saran ... 27
