LK CAD

(1)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN P

PADA Tn.T DENGA

ADA Tn.T DENGAN C

N CORONARY AR

ORONARY ARTERY DISEASE

TERY DISEASE

DI RUANG CVCU RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

I. I. ID

IDEN

ENTI

TIT

TAS P

AS PAS

ASIE

IEN

N

Nama Klien

: Tn. T

U

Um

mu

urr

:

7

70

0 ttaah

hu

un

n

JJeen

niis

s K

Keellaam

miin

n

:

: llaak

kii--llaak

kii

A

Allaam

maatt

: J

: Jlln

n T

Taan

njju

un

ng S

g Saarri 1

i 1 N

No 8

o 85 

5 u

uk

kiit s

t saan

ng

gk

kaalla K

a Keellu

urraah

haan 

n u

uk

kiit S

t Saan

ng

gk

kaallaa

Ke!amatan Kali"oni Kota #alem$ang

A

Ag

gaam

maa

:

: %%ssllaam

m

S

Su

uk

ku

u 

aan

ng

gssaa

:

: #

#aalleem

m$

$aan

ng

g

#

#een

n"

"ii"

"iik

kaan

n

:

S

S&

&

#

#eek

keerrjjaaaan

n

:

: #

#eettaan

nii

Status 'erka(

Status 'erka(inan

inan : Ka(in

: Ka(in

No )ekam *e"is

No )ekam *e"is : 0000877+,,

: 0000877+,,

T

Taan

ng

gg

gaal

l *

*)

)S

S

: 

:



 JJu

un

ni

i 

0

01 1+

+

T

Taan

ng

gg

gaal '

l 'een

ng

gk

kaajjiiaan

n

: 

:  j

 ju

un

ni

i 

0

01 1+

+

Keluarga ter"ekat ang "a'at segera "ihu$ungi

Nama

: N

: N. J /Anak

. J /Anak

#

#eek

keerrjjaaaan

n

:

: 

iirraass(

(aassttaa

A

Allaam

maatt

: J

: Jlln

n T

Taan

njju

un

ng S

g Saarri 1

i 1 N

No 8

o 85 

5 u

uk

kiit s

t saan

ng

gk

kaalla K

a Keellu

urraah

haan 

n u

uk

kiit S

t Saan

ng

gk

kaallaa

Ke!amatan Kali"oni Kota #alem$ang

II. II. RIW

RIWA

AY

YA

AT KESEHAT

T KESEHATAN SAAT INI

AN SAAT INI

1. 1. Ke

Kelu

luha

han

n Ut

Utam

ama

a ::

#asien mengatakan $a"an terasa lemas2 "an mu"ah lelah saat $erakti3itas.

.

. 4a

4akt

ktor

or #e

#en!

n!et

etus

us ::

#asien mengatakan setelah

#asien mengatakan setelah $ekerja "ike$un

$ekerja "ike$un 'asien merasa sangat lelah

'asien merasa sangat lelah "an

"an gemetar saat

gemetar saat

$erjalan.

.

. )i

)i(a

(aat #

at #en

ena

aki

kit "a

t "ahu

hulu

lu

#asien mengatakan 'asien a"a ri(aat 'enakit hi'ertensi2 rematik2 *aag2 jantung "an

ri(aat!atherisasi jantung 1 tahun. Anak 'asien mengatakan 'asien a"alah 'erokok $erat2

namun $erhenti merokok saat 'asien $erumur 60 tahun.

6.

(2)

#asien mengatakan su"ah kurang le$ih 1 minggu S*)S $a"an terasa lemas "an mu"ah lelah

saat $eraktiitas. #asien "atang ke )S* tanggal 0 Juni 01+ "an "ira(at "i %9& selama 

hari. Kemu"ian 'a"a tanggal  Juni 01+ 'asien "i'in"ahkan ke ruang ;U. Saat "ikaji

'asien mengeluh $a"an na semakin lemas2 "an sulit melakukan akti3itas. Untuk ke$utuhan

makan "an minum 'asien masih "i$antu anakna. #asien terus menanakan kon"isi na "an

takut tentang 'enakit ang "i"eritana.

5. &iagnose *e"is : A&

III.RIWAYAT BIOLOGIS

1. #ola Nutrisi

*akanan ang "i$erikan )S $isa "iha$iskan 1 'orsi makan. #asien minum 5-+ gelas 'erhari.

. #ola <liminasi

#asien mengatakan $ah(a 'asien $iasa A 1 kali sehari2 konsistensi eses lunak "an $au

khas. &an AK +-7 kali=hari2 $au amoniak "an $er(arna kuning mu"a "an > 150 !! setia'

AK.

. #ola %stirahat "an Ti"ur

#asien mengatakan $isa ti"ur siang 1 jam "ari 'ukul 1.00-16.00 (i$. &an ti"ur malam +-7 jam

"ari 'ukul .00-05.00 i$.

6. #ola Akti3itas "an ekerja

#asien mengatakan2 se$elum masuk rumah sakit 'asien su"ah 1 $ulan hana $erakti3itas

"irumah "an ti"ak $ekerja "ike$un. Selama "ira(at "i rumah sakit untuk memenuhi

activity

daily living

"i$antu oleh 'era(at "an keluarga.

IV. RIWAYAT KELUARAGA

Anak 'asien mengatakan ti"ak a"a ri(aat keluarga men"erita 'enakit i'ertensi2jantung.

GENOGRAM

(3)

Keterangan :

: ?aki- laki :

: #asien

: #erem'uan

V. ASPEK PSIKOSOSIAL

1. #ola 'ikir "an 'erse'si

#asien saat ini "i ra(at "i ruang ;U2 'asien $erhara' 'asien !e'at sem$uh "an $isa kem$ali

kerumah serta $erakti3itas se'erti se"ia kala.

. u$ungan= Komunikasi

Keluarga 'asien mengatakan2 'asien mem'unai hu$ungan ang $aik "engan keluarga "an

masarakat sekitar.

. #ertahanan Ko'ing

#asien mengatakan "a'at menerima kea"aanna ang sekarang2 "an "a'at mengontrol

emosina.

6. Sstem nilai ke'er!aaan

#asien mengatakan agama ang 'asien a"alah agama islam. Se(aktu masih sehat 'asien rajin

melaksanakan i$a"ah sholat 5 (aktu.

VI. #<N9KAJ%AN 4%S%K

1. Sstem Neurologi

Kesa"aran

: om'os mentis

9S

: <6*+;5

Ti"ak a"a ri(aat kejang2 ti"ak a"a ri(aat trauma "an ti"ak mengalami kesulitan $er$i!ara.

. Ke'ala

)am$ut $er(arna hitam "an "istri$usi ram$ut merata2 ti"ak a"a lesi=$enjolan "ikulit ke'ala2

ti"ak a"a neri.

(4)

$entuk mata simetris kiri "an kanan2 konjungti3a an anemis2 s!lera ikterik2 'u'il isokor >

mm=mm2 ti"ak menggunakan alat $antu 'englihatan2 ti"ak a"a tan"a ra"ang2 "an $elum

'ernah mengalami o'erasi mata.

6. Sistem #en"engaran/TT

Ke"ua telinga simetris lengka' "an ter"a'at ke"ua lu$ang telinga2 ti"ak a"a lesi2 ter"a'at

serumen2 ti"ak ter"a'at 'engeluaran "arah atau !airan2 'asien ti"ak mengalami kesulitan

menelan.

5. Sstem #ernaasan

Suara Naas 3esikuler2 'ola naas teratur2 'ergerakan "in"ing "a"a simetris2 ti"ak a"a $atuk "an

s'utum2 ti"ak a"a trauma "a"a2 ter'asang oksigen ?=menit2 res'irasi rate : 0 @=menit 2

saturasi oksigen 7B2 ti"ak a"a tarikan interkosta "an 'enggunaan otot $antu 'ernaasan.

+. Sstem kar"io3"askuler

uni jantung % "an %% normal /lu' "u' tan'a a"a suara tam$ahan 2 )) 8,=menit2 )T C 

"etik2 ti"ak a"a e"ema2 ) +6,=m2 gam$aran <K9 sinus $ra"ikar"i2 (arna kulit normal2 akral

hangat.

7. Sstem 'en!ernaan

#asien men"a'atkan makanan ,=hari "ari )S. Nasu makan 'asien $aik2 'asien "a'at

mengha$iskan 1 'orsi makanan ang "i$erikan )S.  5 kg2 "an A 1,=hari.

8. Sistem )e'ro"uksi

Sstem re'ro"uksi normal.

. Sstem *uskuloskeletal

Kekuatan otot :

5

5 #ergerakan ekstremitas : ti"ak ter"a'at kelemahan otot2 aktiitas 'asien ter$atas2 'asien

ter'asang %;4& "i ekstremitas atas kanan2 "an ter'asang gelang kuning untuk 'asien resiko

jatuh.

10. Sstem %ntegumen

Saat 'engkajian 'a"a Tn.T ti"ak "itemukana"ana luka "eku$itu2 turgor kulit elastis2

kelem$a$an kulit : kering2 tekstur kulit halus.

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

(5)

VIII.TERAPI SAAT INI

1.

_{Sukralat sr 6,0}

_#D

2.

lo'i"ogrel 1,75 mg

#D

3.

_N)4

_{,5 mg}

_#D

4.

_{*inias'ilet 1,80 mg}

_#D

5.

?a,a"ine sr ,1 !

#D

6.

_lo$aEam

_{1,10 mg}

_#D

7. ;alsartan

1,80 mg

#D

8. %nj Dme'raEole

1,60 mg

%;

.

Ns 02 B

gtt 10,=m

%;

10. Natrium lori"a B

gtt 0,=m

%;

IX. ANALISA DATA

&ata <tiologi *asalah Ke'era(atan

&S: 'asien mengatakan $a"anna terasa lemah

&D:

-

#asien tam'ak ter$aring lemah

-

9am$aran <K9 : sinus $ra"ikar"i

-

T& : 80=50 mmg ) : 5+ ,=m )) : 0,=m Arterosklerosi

Konstriksi arteri koronia

Aliran "arah kejantung menurun

Jaringan miokar" iskemik

Nekrose le$ih "ari 0 menit

Su'lai "an ke$utuhan oksigen ke jantung ti"ak seim$ang

Su'lai oksigen ke miokar" turun

i'oksia seluler

%ntegritas mem$rane sel $eru$ah

Kontraktilitas menurun

Ater loa" meningkat

(6)

#enurunan !urah jantung

&S : 'asien mengatakan $a"an na semakin terasa lemah &D :

-

#asien tam'ak lemah "an sulit melakukan aktiitas

-

Akti3itas 'asien "i$antu oleh keluarga se'erti makan2 minum2 Ak2 A2 man"i "ll

-

) : 5+ ,=m

T& : 80=50 mmg

Arterosklerosi Konstriksi arteri koronia Aliran "arah kejantung menurun

Jaringan miokar" iskemik Nekrose le$ih "ari 0 menit Su'lai "an ke$utuhan oksigen ke

jantung ti"ak seim$ang Su'lai oksigen ke miokar" turun

*eta$olism anaero$

#enurunan osorilasi energi tinggi AT# "an asam laktat meningkat

Sintesis AT# terham$at 4atigue

%ntoleransi akti3itas

&S : 'asien "an keluarga 'asien $ertana $agaimana

kon"isi "an 'enakit ang "i"erita 'asien

&D :

-

#asien tam'ak !emas "an gelisah

-

Keluarga 'asien tam'ak !emas "an gelisah

-

Selalu $ertana tentang

'ene$a$ kon"isi 'asien

Arterosklerosi

Aliran "arah kejantung menurun Jaringan miokar" iskemik Su'lai "an ke$utuhan oksigen ke

jantung ti"ak seim$ang Tim$ul gejala #era(atan "irumah sakit

ansietas

(7)

X. PRIORITAS MASALAH

1.

_{#enurunan !urah jantung}

.

%ntoleransi

akti3itas

.

Ansietas

XI. PROSES KEPERAWATAN

Nama #asien

: Tn.T

&iagnosa

: A&

(8)

No &iagnosa

Ke'era(atan Tujuan %nter3ensi )asional

1 #enurunan !urah jantung $." #eru$ahan kontraktilitas miokar"ial Setelah "ilakukan tin"akan ke'era(atan  , 6 jam "ihara'kan ti"ak terja"i 'enurunan !urah jantung Kriteria hasil :

-

T&2 !urah jantung "alam $atas normal

-

Ti"ak a"a "isritmia

-

#enurunan "is'nea2 angina

-

#eningkatan toleransi terha"a' akti3itas

1. #antau tan"a 3ital: rekuensi jantung2 T&2na"i . <3aluasi a"ana $uni jantung S2S6 . Auskultasi $uni na'as 6. erikan makanan 'orsi makan ke!il "an mu"ah "ikunah2 $atasi asu'an kaein2ko'i2 !oklat2 !ola 5. $erikan oksigen sesuai in"ikasi +. kola$orasi 'em$erian o$at sesuai in"ikasi 7. Kaji ulang seri <K9

1. Untuk mengetahui a"ana 'eru$ahan T&2na"i se!ara "ini sehingga memu"ahkan "alam melakukan inter3ensi karena T& "a'at

meningkatkan rangsangan sim'atis2 kemu"ian turun $ila !urah jantung "i'engaruhi. . megetahui a"ana kom'likasi

'a"a 9JK gagal mitral untuk S2 se"angkan S6 karena iskemia miokar"ia2 kekakuan 3entrikel2 "an hi'ertensi 'ulmonal =sistemik

. Untuk mengetahui a"ana kongesti 'aru aki$at

'enurunan ungsi miokar" 6. Untuk menghin"ari kerja

miokar"ia2

$ra"ikar"i2'eningkatan rekuensi jantung

5. Untuk memenuhi ke$utuhan miokar"2 menurunkan iskemia "an "isritmia lanjut

+. *en!egah terja"i 'enurunan !urah jantung

7. *em$erikan inormasi sehu$ungan "engan kemajuan='er$aikan inark2 ungsi 3entrikel2 keseim$angan elektrolit2 "an eek tera'i o$at

 %ntoleransi akti3itas $." keti"akseim$angan su'lai oksigen miokar" "engan ke$utuhan Setelah "ilakukan tin"akan ke'era(atan selama  , 6 jam "ihara'kan "a'at $eraktiitas maksimal 1. D$ser3asi ulang tingkat kelelahan "an kelemahan 'asien terha"a' akti3itas . D$ser3asi 3ital sign

"an (arna kulit

1. Se$agai "ata "asar "alam mengem$angkan ren!ana 'a"a 'asien.

. *enge3aluasi res'on terha"a' akti3itas "an mengatur ke$utuhanna

(9)

Kriteri !"i# $

-

Ti"ak terja"i kelemahan umum

-

TT; normal T& : 110-10= +0-80 mmg ) : +0- 100 ,=m )) : 1+- 6 ,=m

-

Ti"ak terja"i 'eru$ahan (arna kulit= kelem$a$an. . Anjurkan 'asien untuk mem'ertahankan $e"rest 6. antu ke$utuhan 'asien ang ti"ak $oleh "ilakukan2

melatih akti3itas ang "a'at "ilakukan

se'erti makan "an minum 5. erikan Datau tingkatkan D selama akti3itas +. *onitor takikar"i2 "isritmia2atau 'u!at setelah melakukan akti3itas

. *engurangi $e$an jantung 'asien 6. *emaksimalkan istirahat akan mengurangi 'enggunaan energi 5. *eningkatkan D atau tingkatan D selama akti3itas

+. %n"i!ator "ari 'enurunan su'lai D "ikar"ium se'erti takikar"i2 "isritmia2 mem$utuhkan 'enurunan akti3itas  Ansietas $." kurangna 'engetahuan tentang 'enakitna Setelah n "ilakukan tin"akan ke'era(atan ,6 jam "ihara'kan ansietas $erkurang= hilang kriteria hasilF

-

#asien "an keluarga tenang

-

#asien ti"ak tam'ak 'u!at

-

#asien "an keluarga "a'at mengetahui "an mene$utkan kem$ali tentang 'enakit ang "i"erita 'asien serta !ara 'en!egahan "an 'era(atanna. 1. erikan 'enjelasn tentang a'a itu A& "an aktor-aktor resiko tim$ulna A& . erikan "ukungan emosional : sika' hangat "anem'ati . Jelaskan tentang 'rose"ur ang akan

"ilakukan 'a"a 'asien "an keluarga

4. _eri

'enjelasantentang 'era(atan 'asien

1. &engan mengetahui aktor resiko2 'asien "an keluarga "a'at men!egah "an

memo"iikasi gaa hi"u' ang le$ih sehat.

. #asien akan le$ih merasa "ihargai "an memoti3asi 'asien agar mengurangi

!emas

. &engan mengetahui 'rose"ur2 'asien "an keluarga akan $er'artisi'asi "alam

melakukan tin"akan "an "a'at menurunkan tingkat

ke!emasan 'asien

6. *eningkatkan 'engetahuan 'asien "an keluarga sehingga

"a'at mengantisi'asi serangan ulang

XII. TINDAKAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama #asien

: Tn.T

&iagnosa

: A&

(10)

N% Di&n%"

Ke'er(tn J)

*Wi+,

Tin-n Ke'er(tn E/#0"i Ke'er(tn *SOAP, #enurunan !urah jantung $." #eru$ahan kontraktilitas miokar"ial 16.00 16.10 16.15 1+.00 1+.0 16.00 15.00 1. *elakukan 'emeriksaan tan"a 3ital: )2 )) "an T& . *en"engar a"ana $uni

jantung

. *engauskultasi $uni na'as 6. *elakukan <K9

5. *em$erikan saran untuk $atasi asu'an kaein2ko'i2

!oklat2 !ola

+. *em$erikan oksigen l=m 7. erkola$orasi 'em$erian

o$at sesuai in"ikasi

S : 'asien mengatakan $elum $isa melakukan akti3itas karena $a"an terasa lemah

D :

-

#asien tam'ak ter$aring lemah

-

Telah "ilakukan <K9

9am$aran <K9 : irama sinus $ra"ikar"i

-

Ti"ak a"a "s'nea2 ti"ak a"a "isritmia

-

uni na'as 3esikuler

-

uni jantung normal /lu' "u'

-

aluaran urine a"ekuat

-

Ter'asang oksigen nasal !anul  l=m

-

T& : =+6 mmg

) : 5 ,=m )) : 17,=m

A : *asalah $elum teratasi # : %nter3ensi "ilanjutkan %ntoleransi akti3itas $." keti"akseim$a ngan su'lai oksigen miokar" "engan ke$utuhan 16.15 16.00 1+.0 16.0 16.00 15.00

1. *engo$ser3asi ulang tingkat kelelahan "an kelemahan 'asien terha"a' akti3itas . *engo$ser3asi 3ital sign "an

(arna kulit

. *enganjurkan 'asien untuk mem'ertahankan $e"rest 6. *em$antu ke$utuhan 'asien

ang ti"ak $oleh "ilakukan2 melatih akti3itas ang "a'at "ilakukan se'erti makan "an minum

5. _{mem$erikan D l=m} +. *emonitor takikar"i2

"isritmia2atau 'u!at setelah melakukan akti3itas

S : 'asien mengatakan $a"anna semakin terasa lemas

D :

-

#asien tam'ak lemah "an sulit melakukan aktiitas

-

Ter'asang D nasal !anul  l=m

-

Akti3itas 'asien "i$antu oleh keluarga se'erti makan2 minum2 AK2 A2 man"i "ll

-

arna kulit normal

-

)) : 17,=m

) : 5 ,=m T& : =+6 mmg A : *asalah $elum teratasi # : inter3ensi "ilanjutkan Ansietas $." kurangna 'engetahuan tentang 'enakitna 15.0 16.00 15.00 15.65

1. erikan 'enjelasn tentang a'a itu A& "an aktor-aktor resiko tim$ulna A&

. erikan "ukungan emosional : sika' hangat "anem'ati

. Jelaskan tentang 'rose"ur ang akan "ilakukan 'a"a 'asien "an keluarga

6. eri 'enjelasan tentang

S : 'asien "an keluarga mengatakan mengerti 'ene$a$ "ari A&2 "an merasa !emas ang

"irasakan $erkurang D :

-

#asien "an keluarga tam'ak tenang

-

Keluaraga ti"ak selalu $ertana-tana

tentang 'enakit ang "i"erita 'asien

-

Keluarga mam'u menjelaskan 'ene$a$

(11)

'era(atan 'asien : A&2 'roses 'enem$uhan2 "an !ara 'era(atan A&

A : masalah teratasi # : inter3ensi "hentikan

Tin"akan "an <3aluasi Ke'era(atan

Nama #asien

: Tn.T

&iagnosa

: A&

Tanggal

:  Juni 01+

N% Di&n%" Ke'er(tn J) *Wi+,

(12)

#enurunan !urah jantung $." #eru$ahan kontraktilitas miokar"ial 0.00 0.10 0.15 10.00 0.0 1. *elakukan 'emeriksaan tan"a 3ital: )2 )) "an T& . *en"engar a"ana $uni

jantung

5. erkola$orasi 'em$erian o$at sesuai in"ikasi

#ukul 1.00 (i$

S : 'asien mengatakan $a"an na masih se"ikit lemah

D :

-

#asien tam'ak lemah

-

Telah "ilakukan <K9

-

uni jantung % "an %% normal /lu' "u'

-

)) : 18,=m

) : 58 ,=m

T& : 10=7 mmg A : *asalah $elum teratasi # : %nter3ensi "ilanjutkan %ntoleransi akti3itas $." keti"akseim$a ngan su'lai oksigen miokar" "engan ke$utuhan 0.00 0.00 10.00 11.0 11.5

1. *engo$ser3asi ulang tingkat kelelahan "an kelemahan 'asien terha"a' akti3itas . *engo$ser3asi 3ital sign "an

(arna kulit

. *enganjurkan 'asien untuk mem'ertahankan $e"rest 6. *em$antu ke$utuhan 'asien

ang ti"ak $oleh "ilakukan2 melatih akti3itas ang "a'at "ilakukan se'erti makan "an minum

5. *emonitor takikar"i2 "isritmia2atau 'u!at setelah melakukan akti3itas

#ukul 1.00 (i$

S : 'asien mengatakan $a"anna masih terasa lemas

D :

-

#asien masih lemah

-

Saat makan 'asien su"ah "u"uk = 'osisi

o(ler (alau'un masih "isanggah $antal

-

Akti3itas 'asien masih "i$antu oleh

keluarga se'erti makan2 minum2 AK2 A2 man"i "ll

-

)) : 18,=m

) : 58 ,=m

T& : 10=7 mmg A : *asalah $elum teratasi # : inter3ensi "ilanjutkan

Tin"akan "an <3aluasi Ke'era(atan

Nama #asien

: Tn.T

&iagnosa

: A&

Tanggal

: 6 Juni 01+

N% Di&n%" Ke'er(tn J) *Wi+,

(13)

#enurunan !urah jantung $." #eru$ahan kontraktilitas miokar"ial 0.00 0.10 0.15 10.00 1.0 1. *elakukan 'emeriksaan tan"a 3ital: )2 )) "an T& . *en"engar a"ana $uni

jantung

5. erkola$orasi 'em$erian o$at sesuai in"ikasi

S : 'asien mengatakan $a"an na masih se"ikit lemah

D :

-

#asien tam'ak lemah

-

Telah "ilakukan <K9

-

uni jantung normal /lu' "u'

-

)) : 18,=m

) : +6 ,=m

T& : 10=7 mmg A : *asalah $elum teratasi # : %nter3ensi "ilanjutkan %ntoleransi akti3itas $." keti"akseim$a ngan su'lai oksigen miokar" "engan ke$utuhan 1.00 0.00 0.0

+. *engo$ser3asi ulang tingkat kelelahan "an kelemahan 'asien terha"a' akti3itas 7. *engo$ser3asi 3ital sign "an

(arna kulit

8. *em$antu ke$utuhan 'asien ang ti"ak $oleh "ilakukan2 melatih akti3itas ang "a'at "ilakukan se'erti makan "an minum

S : 'asien mengatakan $a"anna masih terasa lemas

D :

-

#asien masih lemah

-

Saat makan 'asien su"ah "u"uk = 'osisi

o(ler (alau'un masih "isanggah $antal

-

Akti3itas 'asien masih "i$antu oleh

keluarga se'erti makan2 minum2 AK2 A2 man"i "ll

-

)) : 18,=m

) : +6 ,=m

T& : 10=7 mmg A : *asalah $elum teratasi # : inter3ensi "ilanjutkan