CIGNA GLOBAL HEALTH INDONESIA CIGNA GLOBAL HEALTH INDONESIA

(1)

CIGNA GLOBAL HEALTH INDONESIA

CIGNA GLOBAL

(2)

TAILOR A

HEALTH

INSURANCE

PLAN TO MEET

THE NEEDS OF

YOU AND YOUR

FAMILY.

MEMBUAT

RENCANA

ASURANSI

KESEHATAN

UNTUK MEMENUHI

KEBUTUHAN

ANDA DAN

KELUARGA ANDA.

02 | www.cigna.co.id/globalhealth

(3)

Why choose a Cigna Global Health Indonesia plan

Why we are your best choice How to create your plan

How deductible, cost share and out of pocket maximum work

Beneﬁts in detail Online Customer Area What you can expect from us

Mengapa memilih plan Cigna Global Health Indonesia

Mengapa Kami adalah pilihan terbaik untuk Anda Bagaimana cara membuat rencana Anda

Bagaimana cara deductible, cost share dan maksimal pembayaran yang dilakukan sendiri bekerja

Rincian manfaat-manfaat Customer Area Online

Apa yang dapat Anda harapkan dari Kami

04 06 08 11 17 41 42

DAFTAR ISI

A HEALTHY

PARTNERSHIP

STARTS HERE

When it comes to staying well - physically, financially, emotionally - we’re with you all the way. We don’t just want you to feel better. We want you to stay that way.

Cigna Global Health Indonesia plans provide peace of mind for our customers. Perhaps you are an expatriate living in Indonesia, or an Indonesian national who is living either within Indonesia, or as an expatriate elsewhere in the world. Whatever your

circumstances, Cigna Global Health Indonesia plans are here to see you through the good times, as well as the crunch times.

KEMITRAAN YANG

SEHAT DIMULAI

DISINI

Untuk hidup yang lebih baik – secara ﬁsik, ﬁnansial atau emosional – Kami ada

bersama Anda sepanjang waktu. Kami tidak hanya menginginkan Anda merasa lebih baik. Kami ingin Anda untuk tetap seperti itu sepanjang waktu.

Plan Cigna Global Health Indonesia

memberikan ketenangan pikiran untuk para nasabah kami. anda mungkin seorang ekpatriat yang tinggal di Indonesia, atau seorang warganegara Indonesia yang tinggal di Indonesia menjadi ekspatriat di negara manapun di dunia. Apapun keadaan anda, plan Cigna Global Health Indonesia hadir disini untuk melindungi anda melewati saat-saat yang menyenangkan maupun saat-saat krisis.

(4)

Our mission

WHY CHOOSE

A CIGNA GLOBAL

HEALTH INDONESIA

PLAN

Our passion and our mission is to help the people we serve to improve their health, wellbeing, and sense of security.

Misi kami

MENGAPA MEMILIH

RENCANA CIGNA

GLOBAL HEALTH

INDONESIA

Semangat dan misi Kami adalah untuk membantu orang-orang yang kami layani untuk meningkatkan kesehatan,

kesejahteraan dan rasa aman bagi mereka

Why choose us

Mengapa memilih kami

Our customers choose us because Cigna gives them all of the following:

> Access to our network of trusted hospitals,

physicians and other healthcare professionals. Including our trusted provider network within Indonesia.

> The ﬂexibility to tailor a cost-effective plan

to suit their speciﬁc needs.

> Access to our Customer Care team which

is always available to speak day and night.

> The reassurance of our experience in

delivering international healthcare.

> Our Global Health Assist Service which is

available accross all plans.

> Our unique Travel Concierge service which

is available on our Platinum Health plan.

Nasabah-nasabah kami memilih kami karena Cigna memberi seluruh hal-hal sebagai berikut:

> Akses terhadap jaringan rumah sakit –

rumah sakit,global, para dokter dan para profesional lain di bidang kesehatan terpercaya milik Kami. Termasuk jaringan kami sebagai penyedia kesehatan

terpercaya di Indonesia

> Fleksibilitas untuk membuat rencana yang

efektif dari sisi biaya untuk memenuhi kebutuhan spesiﬁk mereka.

> Akses kepada Tim Customer Care kami

yang selalu siap untuk berbicara, baik siang dan malam.

> Jaminan dari pengalaman kami dalam

memberikan pelayanan kesehatan internasional

> Layanan Bantuan Kesehatan Global kami

yang unik tersedia untuk seluruh rencana.

> Layanan Travel Concierge kami yang unik

tersedia untuk plan Platinum Health.

(5)

Why you may need us

There are lots of different reasons you might need a Cigna Global Health Indonesia plan. Here are a few:

> You want peace of mind knowing you can

get access to the best quality of care inside and outside of Indonesia.

> You don’t want to worry about the expense

of high quality care.

> You ﬁnd the local healthcare system

confusing, or a struggle in the times you may need it.

> You are globally mobile and want to assure

no matter where your are, you are covered.

Mengapa Anda

memerlukan kami

Ada banyak alasan berbeda mengapa anda mungkin memerlukan plan Cigna Global Health Indonesia. Di bawah ini adalah beberapa diantaranya:

> Tentunya anda menginginkan pikiran yang

tenang ketika mengetahui bahwa anda bisa mengakses suatu layanan kesehatan terbaik di dalam maupun di luar Indonesia.

> Tentunya anda tidak ingin terlalu khawatir

tentang biaya yang tinggi untuk suatu layanan kesehatan yang berkualitas.

> Sistem pelayanan kesehatan lokal

membingungkan anda atau anda menemui kesulitan ketika dibutuhkan.

> Kemanapun anda pergi, tentunya anda ingin

memastikan bahwa anda sudah terlindungi dengan aman.

(6)

WHY WE ARE

YOUR BEST

CHOICE

Cigna’s experience

Put your health in the right hands

Keputusan atas aplikasi Anda dalam waktu 24 jam

Penjualan dan pelayanan dalam berbagai bahasa termasuk bahasa Indonesia Senin-Jumat 8am-5pm (WIB)

Fleksibilitas untuk membuat rencana yang sesuai dengan kebutuhan individual anda

Akses ke lebih dari 2.000 jaringan fasilitas medis non-tunai

Customer area online yang aman

Pilihan untuk menerima dokumen-dokumen polis anda secara online dan kemudian mengirimkannya ke alamat Anda

MENGAPA KAMI

ADALAH PILIHAN

TERBAIK BAGI ANDA

Pengalaman Cigna

Decision on your application within 24 hours

Multi-language sales and service, including Bahasa Indonesia Monday-Friday 8am-5pm (WIB)

Flexibility to tailor a plan to suit your individual needs

Access to our cashless network with over 2,000 medical facilities

Secure online Customer Area

Choose to receive your policy documents online and have them posted to your address

Memastikan kesehatan anda di tangan

yang tepat

Kami berpengalaman menyediakan asuransi kesehatan global selama bertahun-tahun. Hari ini kami memiliki lebih dari 90 juta kemitraan dengan pelanggan di lebih dari 200 negara dan yurisdiksi. Merawat mereka adalah tugas dari 40.000 tenaga kerja di seluruh dunia, ditambah jaringan medis yang terdiri dari lebih dari 1 juta kemitraan,

termasuk 96.000 profesional di bidang perawatan perilaku kesehatan, serta 12.500 fasilitas dan klinik, termasuk 2.000 fasilitas medis non-tunai di Indonesia.

Untuk perlindungan Anda, PT Asuransi Cigna adalah suatu perusahaan asuransi yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan (OJK) Indonesia.

We’ve provided global health insurance for many years. Today we have over 90 million customer relationships in over 200 countries and jurisdictions. Looking after them is an international workforce of 40,000 people, plus a medical network comprising of over 1 million partnerships, including 96,000 behavioural health care professionals, and 12,500 facilities and clinics, including 2,000 cashless medical facilities in Indonesia.

For your protection, PT Asuransi Cigna is an insurance company that has been registered and supervised by the Financial Services Authority (OJK).

(7)

GOOD SUPPORT,

COVERAGE AND

NETWORK, WITH A SIMPLE

CLAIMS PROCESS THAT

DEALS DIRECTLY WITH

PROVIDERS. I WAS ABLE

TO HAVE PEACE OF MIND

DURING MY TRAVELS AND

TIME ABROAD.

MENDUKUNG ANDA DENGAN

CAKUPAN DAN JARINGAN

LUAS, PROSES KLAIM YANG

MUDAH DAN LANGSUNG

DENGAN PENYEDIA

LAYANAN. SAYA

MENDAPATKAN

KENYAMANAN DAN

KEMUDAHAN SELAMA

PERJALANAN SAYA DI LUAR

NEGERI.

“

Customer Satisfaction Survey, March-2017

(8)

HOW TO CREATE

YOUR PLAN

Creating a comprehensive, tailored plan with Cigna is simple. It’s ﬂexible, so you can choose and pay for only the cover you need. Our plans comprise of three levels of cover: Silver Health, Gold Health and

Platinum Health. Each plan includes International Medical Insurance. Choose from two areas of coverage, depending on your needs and location: Worldwide including USA and Worldwide excluding USA.

In addition, you can select optional modules, including: International Outpatient; International Medical Evacuation; International Health and Wellbeing; International Vision and Dental; and International Mother and Baby Care, which enables you the ﬂexibility to create a health insurance plan that suits your unique needs. Please note, the International Mother and Baby Care module only applies to eligible female policyholders /

beneﬁciaries. All other modules are applied on a policy level.

As well as this, we offer a wide range of cost share and deductible options on our International Insurance and International Outpatient plans, allowing you to tailor a plan to suit your budget.

The diagram on the next page shows you how our plans work. Please note, you must be aged 21 years or older to purchase a Cigna Global Health Indonesia plan.

BAGAIMANA CARA

MEMBUAT PLAN

ANDA

Membuat suatu rencana yang komprehensif dan dirancang khusus untuk anda dengan Cigna sangatlah sederhana. Rencana ini bersifat ﬂeksibel, sehingga anda dapat memilih dan membayar hanya untuk pertanggungan yang anda butuhkan. Rencana kami terdiri atas tiga level

pertanggungan: Silver Health, Gold Health dan Platinum Health. Masing-masing rencana termasuk Asuransi Medis Internasional. Anda dapat memilih 2 area pertanggungan, tergantung pada

kebutuhan dan lokasi anda: Seluruh dunia

termasuk AS dan Seluruh dunia tidak termasuk AS Sebagai tambahan, anda dapat memilih

modul-modul opsional, termasuk: Rawat Jalan Internasional; Evakuasi Medis Internasional; Kesehatan dan Kesejahteraan Internasional; Perawatan Mata dan Gigi Internasional; dan Perawatan Ibu dan Bayi Internasional, yang memberikan anda ﬂeksibilitas untuk membuat rencana asuransi kesehatan yang sesuai dengan kebutuhan khusus anda. Harap dicatat, modul Perawatan Ibu dan Bayi Internasional hanya berlaku untuk pemegang polis/penerima manfaat berjender perempuan yang memenuhi syarat. Seluruh modul-modul lainnya berlaku pada level polis.

Disamping hal-hal tersebut, Kami menawarkan berbagai opsi cost share dan deductible pada Asuransi Medis Internasional dan Rawat Jalan Internasional, yang memungkinkan anda untuk membuat suatu rencana yang sesuai dengan anggaran Anda.

Diagram pada halaman selanjutnya menunjukkan kepada anda bagaimana cara plan kami bekerja. Mohon diketahui, anda harus berusia 21 tahun atau lebih untuk dapat membeli plan Cigna Global Health Indonesia.

(9)

1

2

PILIH RENCANA INTI ANDA – ASURANSI MEDIS INTERNASIONAL SELECT YOUR CORE PLAN - INTERNATIONAL MEDICAL INSURANCE

ADD OPTIONAL MODULES

MENAMBAH OPSI MODUL

Mulailah dengan salah satu rencana rawat inap inti kami, yang menanggung anda untuk tinggal dan menerima pengobatan di rumah sakit, seperti:

Start with one of our core inpatient plans, which covers you for essential hospital stays and treatments, such as:

> Biaya pembedahan & konsultasi

Surgeon & consultation fees

> Akomodasi rumah sakit

Hospital accommodation

> Pengobatan kanker

Cancer treatment

Limit tahunan / Annual limit

Hingga jumlah maksimal untuk setiap penerima manfaat untuk setiap jangka waktu pertanggungan.

Up to the maximum amount cover per beneﬁciary per period of cover.

Pilih salah satu dari dua area pertanggungan:

Choose from two areas of coverage: >Seluruh dunia termasuk AS atau Worldwide including USA or

>Seluruh dunia tidak termasuk AS Worldwide excluding USA

SILVER HEALTH : IDR 13,400,000,000 \ $1,000,000

GOLD HEALTH : IDR 26,800,000,000 \ $2,000,000

PLATINUM HEALTH : IDR 67,000,000,000 \ $5,000,000

Membuat suatu rencana yang komprehensif dan dirancang khusus untuk Anda dengan Cigna Global Health Indonesia sangatlah sederhana.

Creating a comprehensive, tailored plan with Cigna Global Health Indonesia is simple.

Rawat Jalan Internasional

Perawatan rawat jalan yang lebih ektensif untuk pengobatan yang tidak mengharuskan menginap di rumah sakit. Termasuk obat-obatan dan

dressings rawat jalan yang diresepkan dan lebih

banyak lagi.

Kesehatan & Kesejahteraan Internasional Mengelola kesehatan Anda sendiri secara proaktif. Melindung dari penyakit, melakukan pemeriksaan terhadap sakit-sakit yang lazim dan memperoleh jaminan dengan pemeriksaan ﬁsik rutin.

International Outpatient

More extensive outpatient care for treatments that don’t require an overnight stay in hospital. Including prescribed outpatient drugs and dressings and much more.

International Health & Wellbeing

Proactively manage your

own health. Screen against disease, test against common illnesses and get reassurance with routine physical exams.

Evakuasi Medis Internasional Evakuasi medis dalam hal pengobatan tidak tersedia secara local dalam keadaan darurat, dan juga repatriasi, yang

memungkinkan penerima manfaat untuk kembali ke negara tempat tinggalnya yang biasa atau negara kebangsaannya, apabila pengobatan tidak tersedia secara lokal dalam keadaan darurat.

International Medical Evacuation

Medical evacuation in the event that treatment is not available locally in an emergency, as well as repatriation, allowing the beneﬁciary to return to their country of habitual residence or

nationality, if treatment is not available locally in an emergency.

(10)

Perawatan Gigi & Mata Internasional Perawatan mata termasuk pemeriksaan mata dan berbagai pengobatan gigi yang bersifat preventif, rutin maupun besar

Choose if you would like to add a deductible or cost share*

Please see page 11 for a full description and example of how the deductible and cost share work.

*the voluntary amount you have chosen to pay that’s not covered by your plan.

Pilih jika anda ingin

menambah deductible atau cost share*

Silakan lihat halaman 11 untuk deskripsi lengkap dan contoh mengenai bagaimana cara deductible dan cost share bekerja

.

*jumlah sukarela yang telah Anda pilih untuk bayar sendiri yang tidak

ditanggung oleh rencana Anda.

International Vision & Dental

Vision care including an eye test and a wide range of preventative, routine and major dental treatments.

Perawatan Ibu & Bayi Internasional Menyediakan perlindungan bagi Ibu selama dan setelah masa kehamilan. termasuk tes-tes dan pemeriksaan-pemeriksaan pra dan pasca melahirkan, persalinan normal serta perawatan bayi yang baru lahir baik normal maupun prematur, memastikan bahwa ibu dan bayi selalu dalam keadaan sehat.

International Mother and Baby Care

Providing cover for the mother during, and after, pregnancy; including pre and post natal tests and examinations, routine maternity, as well as routine and premature newborn care, ensuring both mother and baby remain healthy.

You can choose to pay for your premium on a monthly, quarterly, or annual basis. You can make payments by debit or credit card, or standing instruction or alternatively you can pay by bank wire transfer.

Anda dapat memilih untuk membayar premi Anda secara bulanan, triwulanan atau tahunan. Anda dapat melakukan pembayaran dengan kartu debit atau kartu kredit, atau standing instruction atau jika Anda membayar secara

tahunan,Anda dapat membayar melalui transfer bank.

3 MENGELOLA PREMI ANDA

MANAGE YOUR PREMIUM

4 BAYAR PREMI ANDA

PAY FOR YOUR PLAN

(11)

HOW THE DEDUCTIBLE,

COST SHARE AND OUT OF

POCKET MAXIMUM WORK

Our wide range of deductible and cost share options allow you to tailor your plan to suit your needs.

You can choose to have a deductible and / or cost share on the International Medical

Insurance and / or International Outpatient option. No deductible applies to the Inpatient cash beneﬁt.

You will be responsible for paying the amount of any deductible and cost share directly to the hospital, clinic or medical practitioner. We will let you know what this amount is. If you select both a deductible and a cost share, the amount you will need to pay due to the deductible is calculated before the amount you will need to pay due to the cost share. The out of pocket maximum is the maximum amount of cost share any beneﬁciary would have to pay per period of cover.

The following examples show how the deductible, cost share and out of pocket maximum work.

...

BAGAIMANA DEDUCTIBLE,

COST SHARE DAN

MAKSIMAL PEMBAYARAN

YANG DILAKUKAN

SENDIRI BEKERJA

Opsi-opsi deductible dan cost share kami yang sangat banyak memungkinkan anda untuk membuat plan yang sesuai dengan kebutuhan anda.

Anda dapat memilih untuk memiliki deductible dan/atau cost share pada Asuransi Medis Internasional dan/atau opsi Rawat Jalan Internasional. Deductible tidak berlaku untuk manfaat tunai Rawat Inap. Anda akan bertanggungjawab untuk

membayar jumlah dari setiap deductible dan cost share secara langsung kepada rumah sakit, klinik atau praktisi medis.

Kami akan memberitahu anda berapa jumlah deductible dan/atau cost share tersebut. Apabila anda memilih deductible dan cost share, jumlah yang anda akan perlu bayar untuk deductible diperhitungkan sebelum jumlah yang anda akan perlu bayar untuk cost share. Maksimal pembayaran yang dilakukan sendiri adalah jumlah maksimal dari cost share yang harus dibayar penerima manfaat untuk setiap jangka waktu

pertanggungan.

Contoh-contoh berikut ini menunjukkan bagaimana deductible, cost share dan

maksimal pembayaran yang dilakukan sendiri bekerja

YOU PAY..

Deductible of

$500

WE PAY...

$700

we pay the rest.

Ini adalah jumlah uang yang Anda bayar untuk pengeluaran-pengeluaran medis Anda setiap jangka waktu pertanggungan This is the amount of money you pay towards your medical expenses per period of cover.

Nilai klaim/Claim value : $1,200

Deductible : $500

APA ARTINYA HAL INI BAGI ANDA...

Anda hanya membayar deductible dan Kami menanggung sisanya.

WHAT THIS MEANS FOR YOU...

You only pay the deductible amount and we pay the rest.

(12)

)

Aft c we pay the rest.

Cost share adalah persentase dari setiap klaim yang Anda akan bayar. Pembayaran yang dilakukan sendiri adalah jumlah maksimum yang Anda seharusnya bayar untuk cost share per jangka waktu pertanggungan.

Cost share is the percentage of every claim you will pay. Out of pocket is the maximum amount you would have to pay in cost share per period of cover.

Nilai klaim/Claim value : $5,000 Deductible : $0 20% cost share : $1,000 Maksimal pembayaran yang

dilakukan sendiri /

Out of pocket maximum : $2,000

APA ARTINYA HAL INI BAGI ANDA... Cost share Anda adalah 20% dari $5,000 ($1,000). Jumlah ini kurang dari maksimal pembayaran yang dilakukan sendiri, jadi Anda membayar $1,000 dan Kami menanggung sisanya.

Your cost share is 20% of $5,000 ($1,000). This is less than your out of pocket maxi-mum, so you pay $1,000 and we cover the rest.

CONTOH 2: COST SHARE DAN MAKSIMAL PEMBAYARAN YANG DILAKUKAN SENDIRI SETELAH DEDUCTIBLE

(apabila jumlah cost share setelah deductible Anda masih dibawah maksimal pembayaran yang dilakukan sendiri).

EXAMPLE 2: COST SHARE AND OUT OF POCKET MAXIMUM AFTER DEDUCTIBLE

(when your cost share after deductible amount is under the out of pocket maximum)

The 20% cost share of

$1,000

$4,000

YOU PAY.. WE PAY...

we pay the rest.

Cost share adalah persentase dari setiap klaim yang Anda akan bayar. Pembayaran yang dilakukan sendiri adalah jumlah maksimum yang Anda seharusnya bayar untuk cost share per jangka waktu pertanggungan.

Nilai klaim/Claim value : $20,000 Deductible : $0 20% cost share : $4,000 Maksimal pembayaran yang

dilakukan sendiri /

Out of pocket maximum : $2,000

APA ARTINYA HAL INI BAGI ANDA... Cost share Anda adalah 20% of $20,000 ($4,000). Jumlah ini lebih dari maksimum pembayaran yang dilakukan sendiri, jadi Anda hanya membayar $2,000 dan kami

menanggung sisanya.

Your cost share is 20% of $20,000 ($4,000). This is more than your out of pocket maximum, so you only pay $2,000 and we cover the rest.

CONTOH 3: COST SHARE DAN MAKSIMAL PEMBAYARAN YANG DILAKUKAN SENDIRI SETELAH DEDUCTIBLE

(apabila jumlah cost share setelah deductible Anda melebihi maksimal pembayaran yang dilakukan sendiri)

EXAMPLE 3: COST SHARE AND OUT OF POCKET MAXIMUM AFTER DEDUCTIBLE

(when your cost share after deductible amount is

over the out of pocket maximum) _{pocket maximum of}The out of

$2,000

$18,000

YOU PAY.. WE PAY...

(13)

Please note :

The deductible, cost share after deductible, and out of pocket maximum is determined separately for each beneﬁciary and each period of cover.

Mohon diperhatikan :

Deductible, cost share setelah deductible, dan maksimal pembayaran yang dilakukan

sendiri ditentukan secara terpisah untuk masing-masing penerima manfaat dan masing-masing jangka waktu pertanggungan.

we pay the rest.

Cost share adalah persentase dari setiap klaim yang Anda akan bayar. Pembayaran yang dilakukan sendiri adalah jumlah maksimum yang Anda seharusnya bayar untuk cost share per jangka waktu pertanggungan

Nilai klaim/Claim value : $20,000 Deductible : $375 20% cost share : $3,925 Maksimal pembayaran yang

dilakukan sendiri /

Out of pocket maximum : $5,000

APA ARTINYA HAL INI BAGI ANDA... Setelah Anda membayar deductible Anda sebesar $375, cost share Anda adalah sebesar 20% dari $19,625 ($3,925). Jumlah ini tidak lebih dari maksimal pembayaran yang dilakukan sendiri Anda, jadi Anda membayar sebesar $3,925 untuk memenuhi maksimal pembayaran yang dilakukan sendiri untuk cost share (dan deductible pertama sebesar $375 deductible yang anda telah bayar) dan kami akan menanggung sisanya

WHAT THIS MEANS FOR YOU... After you paid your deductible of $375, your cost share is 20% of $19,625 ($3,925). This is not more than your out of pocket maximum, so you pay the $3,925 towards satisfying the out of pocket maximum for the cost share (and the initial $375 deductible that you paid at the outset) and we cover the rest

CONTOH 4: DEDUCTIBLE, COST SHARE DAN MAKSIMAL PEMBAYARAN YANG DILAKUKAN SENDIRI SETELAH

DEDUCTIBLE

(apabila jumlah cost share setelah deductible Anda masih dibawah maksimal pembayaran yang dilakukan sendiri)

EXAMPLE 4: DEDUCTIBLE, COST SHARE AND OUT OF POCKET MAXIMUM AFTER DEDUCTIBLE

(when your cost share after deductible amount is under the out of pocket maximum)

The deductible of

$375 and

the cost share of

$3,925

$15,700

(14)

GLOBAL

HEALTH ASSIST

BANTUAN

KESEHATAN GLOBAL

Program Bantuan Kesehatan Global kami yang unik dilaksanakan tim dokter dan perawat kami yang berdedikasi yang bekerja bersama-sama dengan

nasabah-nasabah yang menderita keadaan kesehatan yang serius dan kompleks guna memberikan dukungan medis penuh yang layak mereka dapatkan.

Kami mendedikasikan diri kami untuk membantu anda dan keluarga anda untuk hidup lebih bahagia, menjalani kehidupan yang lebih sehat dengan tingkat keahlian klinis yang tidak terpadai, yang memberi para penerima manfaat akses terhadap:

Our unique Global Health Assist program is

carried out by our dedicated team of

doctors and nurses, who work hand in hand with customers with serious or complex health conditions to bring them the full medical support they deserve.

We are dedicated to helping you and your family live happier, healthier lives with an unparalleled level of clinical expertise, which grants all customers access to:

Kami menyediakan akses kepada para nasabah kami untuk berbicara dengan seorang dokter atau perawat. Hal ini dapat berupa tawaran untuk memperoleh layanan opini kedua internasional atau sekedar

menenteramkan pikiran para nasabah kami pada saat-saat yang seringkali bersifat sensitif dan berpotensi emosional. Termasuk dalam layanan ini dapat berupa pemberian pendapat independen terhadap diagnosis atau rencana pengobatan mereka.

We provide you with access to speak with a doctor or nurse. This can offer an international second opinion service or simple reassurance to our customers at what can often be a sensitive and potentially emotional time. Included within this service may be an independent view on their

diagnosis or treatment plan.

MEDICAL SECOND OPINION

Pada saat pengobatan menjadi lebih kompleks, para perawat kami dapat mengambil alih kasusnya memberikan panduan klinis dan ketenteraman pikiran. Disamping itu, perawat tersebut dapat menjadi kontak yang berdedikasi bagi penerima manfaat sepanjang proses pengobatan. When treatment is more complex, our nurses can take over the case providing clinical guidance and reassurance. In addition, that nurse can become the customer’s dedicated point of contact.

(15)

Layanan Bantuan Kesehatan Global kami bekerja dengan pendekatan proaktif dan personal untuk mengelola keadaan-keadaan kesehatan yang kompleks.

Para perawat yang memenuhi syarat dari tim klinis kami akan segera menghubungi

nasabah yang menderita sakit akibat kondisi yang telah ada sebelumnya atau penyakit serius dan mengonﬁrmasikan seorang kontak yang bersifat personal dan berdedikasi kepada nasabah, dan anda akan menerima dukungan yang bersifat personal dan informasi mengenai:

› Program opini medis kedua kami.

› Informasi jaringan medis/penyedia pilihan. › Kunjungan ke rumah sakit dan menelusuri

sistem kesehatan.

› Informasi pertangungan secara terinci; dan › Personalisasi dukungan dan pengelolaan

kasus.

Our Global Health Assist service works with a proactive and personalised approach to manage complex health conditions.

Our qualiﬁed nurses from the Clinical team will immediately contact customers suffering from pre- existing conditions or serious illnesses and conﬁrm a personalised and dedicated point of contact for the customer, and you will receive personalised support and information about:

› Our second medical opinion program.

› Medical network/preferred provider information.

› Hospital visits and navigating the healthcare system.

› Detailed coverage information; and

(16)

OUR TRAVEL

CONCIERGE SERVICE

LAYANAN TRAVEL

CONCIERGE KAMI

Bagi Cigna, kesehatan dan kesejahteraan Anda adalah yang utama bagi kami, untuk itu kami akan memastikan bahwa Anda dengan mudah mendapatkan akses perawatan yang Anda butuhkan, melalui plan Cigna Global Health Indonesia.

Jika Anda adalah nasabah dengan plan Platinum Health, Anda dan semua penerima manfaat akan mendapatkan akses Layanan Travel Concierge kami, yang disediakan oleh pihak ketiga pilihan kami. Melalui layanan khusus ini, jika Anda melakukan perjalanan ke luar wilayah Indonesia untuk setiap perawatan medis rawat inap, rawat harian atau rawat jalan yang telah kami setujui sebelumnya, Anda dapat menghubungi kami 24 jam setiap hari yang siap membantu Anda. Manfaat-manfaat lainnya meliputi bantuan pengajuan visa, mengatur jadwal penerbangan dan hotel selama perjalanan, juga transportasi

pulang-pergi dari bandara menuju rumah sakit. Lihat halaman 44 untuk informasi lebih lanjut mengenai layanan Travel Concierge.

At Cigna, your health and wellbeing is important to us, we therefore aim to ensure that you can easily access the treatment which you require, under our Cigna Global Health Indonesia plan.

If you are a Platinum Health customer, you and all beneficiaries will have access to our Travel Concierge Service, which is provided by our chosen third party provider. With this unique service, if you are travelling outside of Indonesia for any inpatient, daypatient or outpatient medical treatment that we have approved, you can contact our dedicated team 24/7 who will be able to assist you. Benefits under this service include visa application assistance, travel arrangements for flight and hotel bookings when travelling overseas, and ground transportation from the airport to the hospital and return. Please refer to page 44 for further information on the Travel Concierge Service.

(17)

INTERNATIONAL

MEDICAL

INSURANCE

Our plans comprise of 3 distinct levels of cover: Silver Health, Gold Health and Platinum Health.

Your chosen level of cover is detailed in the table below. All amounts apply per

beneﬁciary and per period of cover (except where otherwise noted).

International Medical Insurance is your essential cover for inpatient, daypatient and accommodation costs, as well as cover for cancer, mental health care and much more.

ASURANSI

MEDIS

INTERNASIONAL

Plan kami terdiri atas 3 tingkat

pertanggungan yang berbeda: Silver Health, Gold Health dan Platinum Health

Tingkat pertanggungan yang anda pilih dirinci dalam tabel di bawah. Seluruh jumlah berlaku untuk setiap penerima manfaat pada setiap jangka waktu pertanggungan (kecuali apabila ditentukan lain).

Asuransi Medis Internasional adalah pertanggungan penting anda untuk rawat inap, rawat harian dan biaya-biaya

akomodasi serta pertanggungan atas kanker, perawatan kesehatan jiwa dan lebih banyak lagi.

LIMIT KESELURUHAN ANDA / YOUR OVERALL LIMIT

(Setiap nilai rupiah disajikan dalam ribuan / Rupiah is presented in thousand)

MANFAAT MEDIS STANDAR ANDA / YOUR STANDARD MEDICAL BENEFITS

Manfaat tahunan – maksimal untuk setiap penerima manfaat pada setiap jangka waktu pertanggungan.

Jumlah ini termasuk klaim-klaim yang dibayarkan untuk seluruh bagian Asuransi Kesehatan Internasional

Annual beneﬁt - maximum per beneﬁciary per period of cover.

This includes claims paid across all sections of International Outpatient.

Silver Health Gold Health Platinum _Health

IDR13.400.000 $1,000,000 IDR26.800.000 $2,000,000 IDR67.000.000 $5,000,000

Biaya-biaya Rumah Sakit untuk: Pengobatan rawat inap dan rawat harian serta ruang pemulihan

Hospital charges for:

Inpatient and daypatient treatment and recovery room.

Silver Health Gold Health Platinum _Health Indonesia: Dibayar penuh untuk satu ruang VIP International: Dibayar penuh untuk satu ruang Semi-Privat Indonesia:Paid in full for a VIP room

International:

Paid in full for a Semi- Private room

Indonesia: Dibayar penuh untuk satu ruang VVIP

International: Dibayar penuh untuk satu ruang Privat

Indonesia:Paid in full for a VVIP room

International:Paid in full for a Private room

Indonesia: Dibayar penuh untuk satu ruang VVIP

International: Dibayar penuh untuk satu ruang Privat

Indonesia:Paid in full for a VVIP room

International: Paid in full for a Private room

(18)

Biaya-biaya rumah sakit untuk:

• ruang operasi.

• Obat-obatan, obat dan dressings yang

diresepkan untuk pengobatan rawat jalan dan rawat harian.

• Biaya ruang pengobatan untuk pembedahan rawat jalan.

Hospital charges for:

• operating theatre.

• prescribed medicines, drugs and dressings for inpatient or daypatient treatment.

• treatment room fees for outpatient surgery.

Dibayar Penuh Paid in Full Dibayar Penuh Paid in Full Dibayar Penuh Paid in Full Perawatan intensif: • Terapi intensif • Perawatan koroner

• Unit ketergantungan tinggi

Intensive care:

• Intensive therapy

• Coronary care

• High dependency unit

Dibayar Penuh Paid in Full Dibayar Penuh Paid in Full Dibayar Penuh Paid in Full

Biaya-biaya dokter bedah dan dokter anestesi

Surgeons’ and anaesthetists’ fees

Biaya-biaya konsultasi dokter spesialis Specialists’ consultation fees

Akomodasi di rumah sakit bagi orang tua atau wali:

Hingga jumlah maksimum yang dicantumkan untuk setiap jangka waktu pertanggungan

Hospital accommodation for a parent or guardian:

Up to the maximum amount shown per period of cover

IDR13.400 $ 1,000 IDR13.400 $ 1,000 Dibayar Penuh Paid in Full Please note: This is a summary of the beneﬁts

applicable to you. Please refer to the Customer Guide for full beneﬁt details.

Please note: This is a summary of the beneﬁts applicable to you. Please refer to the Customer Guide for full beneﬁt details.

(19)

Layanan transplantasi organ, sumsum tulang dan transplantasi sel induk Transplant services for organ, bone marrow and stem cell transplants

Dibayar Penuh Paid in Full Dibayar Penuh Paid in Full Dibayar Penuh Paid in Full Perawatan di rumah

Hingga 30 hari dan jumlah maksimal yang dicantumkan untuk setiap jangka waktu pertanggungan

Home nursing

Up to 30 days and the maximum amount shown per period of cover

IDR33.500 $ 2,500 IDR67.000 $5,000 Dibayar Penuh Paid in Full Dialisis ginjal Kidney dialysis

Patologi, radiologi and tes diagnostik (tidak termasuk Advanced Medical Imaging)

Pathology, radiology and diagnostic tests (excluding Advanced Medical Imaging)

Advanced Medical Imaging (MRI, CT and PET scans)

Hingga jumlah maksimal yang dicantumkan untuk setiap jangka waktu pertanggungan

Advanced Medical Imaging (MRI, CT and PET scans):

IDR67.000 $ 5,000 IDR13.4000 $10,000 Dibayar Penuh Paid in Full

Fisioterapi dan terapi-terapi komplementer

Physiotherapy and complementary therapies

(20)

Rehabilitasi

Hingga 30 hari dan jumlah maksimal yang dicantumkan untuk setiap jangka waktu pertanggungan

Rehabilitation

Up to 30 days and the maximum amount shown per period of cover

Layanan ambulans lokal dan ambulans udara

Local ambulance and air ambulance services

Dibayar Penuh Paid in Full Dibayar Penuh Paid in Full Dibayar Penuh Paid in Full Perawatan hospice dan paliatif

Hospice and palliative care

Perangkat prostetik/peralatan bedah dan medis internal

Internal prosthetic devices / surgical and medical appliances

Perangkat prostetik/peralatan bedah dan medis eksternal

External prosthetic devices / surgical and medical appliances

Untuk setiap perangkat prostetik IDR41.500 For each prosthetic device $3,100 Untuk setiap perangkat prostetik IDR41.500 For each prosthetic device $3,100 Untuk setiap perangkat prostetik IDR41.500 For each prosthetic device $3,100

(21)

Manfaat tunai rawat inap

Per malam hingga 30 malam untuk setiap angka waktu pertanggungan.

Inpatient cash beneﬁt

Per night up to 30 nights per period of cover.

IDR1.300 $ 100 IDR1.300 $ 100 IDR2.700 $ 200

Pengobatan gigi darurat pada saat rawat inap

Emergency inpatient dental treatment

Pengobatan untuk kondisi-kondisi dan gangguan-gangguan kesehatan kejiwaan dan pengobatan kecanduan

Treatment for mental health conditions and disorders and addiction treatment

IDR67.000 $5,000 IDR134,000 $10,000 Dibayar penuh Paid in Full Perawatan kanker Cancer care

(22)

Manfaat tunai perjalanan untuk rawat inap dan rawat harian

Nilai maksimum per periode perlindungan

Travel cash beneﬁt for inpatient & daypatient treatment

Up to the maximum amount shown per period of cover.

Tidak ditanggung Not covered IDR4.000 $300 IDR8.000 $ 600

Jika penerima manfaat meminta melakukan perjalanan menggunakan pesawat diluar wilayah Indonesia untuk kebutuhan medis rawat inap atau rawat harian, maka kami akan membayar tunai langsung ke penerima manfaat:

› untuk menerima perawatan di rumah sakit dimana masih dalam lingkup batas perlindungan dan juga dalam area lingkup pilihan penerima manfaat. Informasi penting

› Manfaat tidak dapat dibayarkan untuk segala kondisi awal yang pernah dialami.

› Semua perawatan harus disetujui diawal oleh tim Layanan Pelanggan kami.

› Tiket penerbangan tidak mencakup biaya ambulan udara.

› Penerima manfaat akan menerima pembayaran setelah perawatannya selesai.

› Kami tidak akan membayarkan biaya lain lain yang berhubungan dengan perjalanan seperti : biaya akomodasi, biaya pengeluaran penunjang hidup untuk pendamping penerima manfaat pada saat melakukan perjalanan.

If a beneficiary requests to travel via aeroplane outside Indonesia for medically necessary inpatient or daypatient

treatment, we will make a cash payment directly to the beneficiary:

› to receive treatment in a hospital which is covered under the limits of this plan and within the beneficiary’s selected area of coverage.

Important notes

› The benefit is not payable in respect of any pre-existing conditions.

› All treatment must be approved in advance by our Customer Care team. › The air ticket excludes the cost of an air

ambulance.

› The beneficiary will receive

reimbursement once the treatment has been completed.

› We will not pay for any other costs related to the journey including:

accommodation costs, living allowance expenses of for anyone accompanying the beneficiary on the journey.

(23)

Komplikasi-komplikasi yang timbul dari kehamilan dan kelahiran

Pengobatan untuk kondisi-kondisi kehamilan yang mengancam jiwa Hingga jumlah maksimal yang dicantumkan untuk setiap jangka waktu pertanggungan. Tidak berlaku waktu tunggu untuk manfaat ini

Complications arising from maternity and childbirth

Treatment for life threatening maternity conditions

No waiting period applies for this benefit

Dibayar penuh Paid in Full Dibayar penuh Paid in Full Dibayar penuh Paid in Full Kondisi-kondisi bawaan

Congenital conditions

IDR67.000 $ 5,000 IDR268.000 $ 20,000 IDR522.600 $ 39,000

OPSI-OPSI DEDUCTIBLE DAN COST SHARE ANDA

YOUR DEDUCTIBLE AND COST SHARE OPTIONS

Deductible (bervariasi) Deductible (various)

Deductible adalah jumlah yang Anda harus bayar sebelum klaim-klaim ditanggung oleh rencana Anda.

A deductible is the amount which you must pay before any claims are covered by your plan.

Cost share setelah deductible dan maksimal pembayaran yang dilakukan sendiri

Cost share after deductible and out of pocket maximum

Cost share adalah persentase dari masing-masing klaim yang tidak ditanggung oleh plan anda.

Cost share is the percentage of each claim not covered by your plan

Maksimal pembayaran yang dilakukan sendiri adalah jumlah maksimal cost share yang anda seharusnya bayar dalam setiap jangka waktu pertanggungan.

The out of pocket maximum is the maximum amount of cost share you would have to pay in a period of cover.

Jumlah cost share dihitung setelah deductible

diperhitungkan. Hanya jumlah-jumlah yang anda bayar sehubungan dengan cost share yang berkontribusi kepada maksimal pembayaran yang dilakukan sendiri.

The cost share amount is calculated after the deductible is taken into account. Only amounts you pay related to cost share contribute to the out of pocket maximum.

IDR0 / IDR5,000 / IDR10,000 / IDR20,000 / IDR40,000 / IDR100,000 / IDR134,000

$0 / $375 / $750 / $1,500 / $3,000 / $7,500 / $10,000

Pertama,pilih persentase cots share anda: First, choose your cost share percentage:

0% / 10% / 20% / 30%

Kemudian, pilih maksimal pembayaran yang dilakukan sendiri anda:

Next, choose your out of pocket maximum:

IDR27,000 or IDR67,000

(24)

THE FOLLOWING PAGES

DETAIL THE OPTIONAL

BENEFITS AVAILABLE TO ADD

TO YOUR CORE COVER

_-

INTERNATIONAL MEDICAL

INSURANCE

YOU CAN ADD AS MANY

OPTIONAL BENEFITS AS YOU

WISH TO BUILD A PLAN THAT

SUITS YOUR NEEDS.

HALAMAN-HALAMAN

BERIKUT INI MERINCI

MANFAAT-MANFAAT

OPSIONAL YANG TERSEDIA

UNTUK DITAMBAHKAN

KEDALAM PERTANGGUNGAN

INTI ANDA –

ASURANSI MEDIS

INTERNASIONAL

ANDA DAPAT MENAMBAH

SEBANYAK MUNGKIN

MANFAAT-MANFAAT

OPSIONAL YANG ANDA

INGINKAN UNTUK MEMBUAT

RENCANA YANG SESUAI

DENGAN KEBUTUHAN ANDA.

(25)

INTERNATIONAL

OUTPATIENT

International Outpatient covers you more comprehensively for outpatient care and medical emergencies that may arise where a hospital admission as a daypatient or inpatient is not required. As well as this, consultations with specialists and medical practitioners, prescribed outpatient drugs and dressings, physiotherapy, osteopathy, chiropractic and much more.

Pertanggungan Rawat Jalan Internasional memberikan pertanggungan lebih komprehensif bagi Anda untuk perawatan rawat jalan dan kondisi-kondisi darurat medis yang mungkin terjadi yang tidak mengharuskan Anda untuk menjalani rawat inap atau rawat harian. Disamping itu, opsi ini memberikan

pertanggungan untuk konsultasi dengan dokter spesialis dan praktisi medis, obat-obatan dan dressings yang diresepkan, ﬁsioterapi, osteopati, chiropractic dan lebih banyak lagi.

RAWAT JALAN

INTERNASIONAL

Manfaat tahunan – maksimal untuk setiap penerima manfaat pada setiap jangka waktu pertanggungan.

Jumlah ini termasuk klaim-klaim yang dibayarkan untuk seluruh bagian-bagian dari Rawat Jalan Internasional.

Annual beneﬁt - maximum per beneﬁciary per period of cover.

This includes claims paid across all sections of International Outpatient.

IDR134.000 $10,000 IDR335.000 $25,000 IDR1.000.000 $75,000

MANFAAT-MANFAAT MEDIS STANDAR ANDA / YOUR STANDARD MEDICAL BENEFITS

Konsultasi dengan praktisi medis dan dokter spesialis

Hingga jumlah maksimum yang dicantumkan untuk setiap jangka waktu pertanggungan.

Consultation with medical practitioners and Specialists

Silver Health Gold Health Platinum _Health Limit per kunjungan:

IDR1.700 $125

Hingga 15 kunjungan setiap tahun.

Limit per visit: IDR1,700 $125.

Up to 15 visits per year.

Limit per kunjungan: IDR3.400

$250

Hingga 30 kunjungan setiap tahun.

Limit per visit: IDR3,400 $250

Up to 30 visits per year.

Dibayar penuh

Paid in Full

LIMIT KESELURUHAN ANDA / YOUR OVERALL LIMIT

(26)

Patologi, radiologi dan tes diagnostik (tidak termasuk Advanced Medical Imaging)

Pathology, radiology and diagnostic tests (excluding Advanced Medical Imaging

IDR33.500 $ 2,500 IDR67.000 $5,000 Dibayar Penuh Paid in Full Pengobatan ﬁsioterapi

Physiotherapy treatment

IDR33.500 $ 2,500 IDR67.000 $ 5,000 Dibayar Penuh Paid in Full

Pengobatan osteopati dan chiropractic Hingga jumlah maksimum yang dicantumkan untuk setiap jangka waktu pertanggungan

Osteopathy and chiropractic treatment

Dibayar penuh hingga 15 kunjungan Paid in full up to 15 visits Dibayar penuh hingga 15 kunjungan Paid in full up to 15 visits Dibayar penuh hingga 30 kunjungan Paid in full up to 30 visits

Akupunktur, Homeopati, dan pengobatan tradisional Cina

Hingga maksimal gabungan 15 kunjungan untuk setiap jangka waktu pertanggungan

Acupuncture, Homeopathy, and Chinese medicine

Up to a combined maximum of 15 visits per period of cover

Terapi bicara restoratif

Restorative speech therapy

IDR33,500 $ 2,500 IDR67,000 $ 5,000 Dibayar Penuh Paid in Full

(27)

Gold Platinum

Obat-obatan dan dressings yang diresepkan

Prescribed drugs and dressings

IDR6,700 $ 500 IDR26,800 $ 2,000 Dibayar Penuh Paid in Full

Sewa peralatan yang bersifat tahan lama Hingga maksimal 45 hari untuk setiap jangka waktu pertanggungan.

Rental of durable equipment

Up to the maximum of 45 days in the period of cover

Vaksinasi untuk orang dewasa

Adult vaccinations

IDR3,400 $ 250 Dibayar Penuh Paid in Full Dibayar Penuh Paid in Full

Pengobatan gigi akibat kecelakaan Hingga jumlah maksimum yang dicantumkan untuk setiap jangka waktu pertanggungan

Dental accidents

IDR13,400 $ 1,000 Dibayar Penuh Paid in Full Dibayar Penuh Paid in Full

Pemeriksaan –pemeriksaan kesehatan anak

Well child tests

Dibayar Penuh Paid in Full Dibayar Penuh Paid in Full Dibayar Penuh Paid in Full Imunisasi anak Child immunisations

(28)

Pemeriksaan rutin tahunan Annual routine tests

Dibayar Penuh Paid in Full Dibayar Penuh Paid in Full Dibayar Penuh Paid in Full Perawatan 60+

(hanya untuk rencana Gold Health dan Platinum Health)

60+ Care

(Gold Health and Platinum Health plans only)

IDR13.400 $1,000 IDR26.800 $2,000 Tidak di tanggung Not covered

› If a beneﬁciary is aged 60 years old and above, or turning 60 years old within the period of cover, and has one of the following conditions as declared on their medical questionnaire, we will pay for the medically necessary outpatient treatment costs associated with the maintenance of this condition:

• Arthritis, joint or back pain

• Glaucoma • Hypertension

• Osteopenia/Osteoporosis • Type 2 Diabetes

Important Note:

If, during the application stage you have selected the option to have one of the above conditions covered at an additional Silver Health, whereby the condition is covered comprehensively on an inpatient and outpatient basis (if the International Outpatient option has been selected); this beneﬁt will not be applicable.

Examples of medically necessary treatment and tests include but are not limited to: consultations with medical practitioners and specialists; pathology and radiology; physiotherapy; prescribed drugs and dressings, osteopathy and chiropractic treatment and acupuncture, homeopathy and Chinese medicine. Please note this beneﬁt excludes Advanced Medical Imaging. You are eligible to have the condition(s) covered (but not conditions, symptoms or complications arising from those conditions) on an outpatient basis, up to the maximum amounts shown per period of cover.

The beneﬁt is subject to any cost shares or deductibles elected on your policy.

› Apabila penerima manfaat berusia 60 tahun dan

lebih tua, atau menjadi berusia 60 tahun didalam jangka waktu pertanggungan, dan memiliki salah satu dari kondisi-kondisi sebagai berikut

sebagaimana dinyatakan dalam kuesioner medis mereka, kami akan membayar untuk biaya-biaya pengobatan rawat jalan yang diperlukan secara medis yang berkaitan dengan perawatan dari kondisi berikut:

• Artritis, nyeri sendi atau punggung • Glaukoma

• Hipertensi

• Osteopenia/ Osteoporosis • Diabetes Tipe 2

Informasi penting:

Apabila, pada tahap aplikasi anda telah memilih opsi untuk memiliki pertanggungan atas salah satu dari kondisi di atas dengan membayar tambahan Silver Health, dimana, kondisi tersebut ditanggung secara komprehensif untuk pengobatan rawat inap dan rawat jalan (apabila opsi Rawat Jalan Internasional telah dipilih); manfaat ini tidak akan berlaku. Contoh-contoh dari pengobatan yang diperlukan secara medis dan pemeriksaan-pemeriksaan meliputi akan tetapi tidak terbatas pada: konsultasi dengan praktisi medis dan dokter spesialis; patologi dan radiologi; ﬁsioterap; obat-obatan dan dressings yang diresepkan, pengobatan osteopati dan chriropractic, serta akupunktur homeopati dan pengobatan tradisional Cina. Harap diketahui bahwa manfaat ini tidak termasuk Advanced Medical Imaging.

Anda berhak untuk memperoleh pertanggungan untuk pengobatan rawat jalan atas kondisi(-kondisi) tersebut (akan tetapi bukan kondisi-kondisi, simtom-simtom atau komplikasi-komplikasi yang timbul dari kondisi-kondisi tersebut), hingga jumlah maksimal yang dicantumkan untuk setiap jangka waktu pertanggungan.

Manfaat tersebut tunduk kepada setiap cost shares atau deductibles yang dipilih dalam polis anda.

(29)

OPSI-OPSI DEDUCTIBLE DAN COST SHARE ANDA

YOUR DEDUCTIBLE AND COST SHARE OPTIONS

Deductible (bervariasi) Deductible (various)

Deductible adalah jumlah yang Anda harus bayar sebelum klaim-klaim ditanggung oleh rencana Anda.

A deductible is the amount which you must pay before any claims are covered by your plan.

Cost share setelah deductible dan maksimal pembayaran yang dilakukan sendiri

Cost share after deductible and out of pocket maximum

Cost share adalah persentase dari masing-masing klaim yang tidak ditanggung oleh plan anda.

Cost share is the percentage of each claim not covered by your plan

Maksimal pembayaran yang dilakukan sendiri adalah jumlah maksimal cost share yang anda seharusnya bayar dalam setiap jangka waktu pertanggungan.

The out of pocket maximum is the maximum amount of cost share you would have to pay in a period of cover.

Jumlah cost share dihitung setelah deductible

diperhitungkan. Hanya jumlah-jumlah yang anda bayar sehubungan dengan cost share yang berkontribusi kepada maksimal pembayaran yang dilakukan sendiri.

The cost share amount is calculated after the deductible is taken into account. Only amounts you pay related to cost share contribute to the out of pocket maximum.

IDR0 / IDR2,000 / IDR7,000 / IDR14,000 / IDR20,000

$0 / $150 / $500 / $1,000 / $1,500

Pertama,pilih persentase cots share anda: First, choose your cost share percentage:

0% / 10% / 20% / 30%

Kemudian, pilih maksimal pembayaran yang dilakukan sendiri anda:

Next, choose your out of pocket maximum:

IDR40,000

(30)

INTERNATIONAL

MEDICAL

EVACUATION

EVAKUASI

MEDIS

INTERNASIONAL

International Medical Evacuation provides coverage for reasonable transportation costs to the nearest centre of medical excellence in the event that the treatment is not available locally in an emergency. This option also includes repatriation coverage, allowing the beneficiary to return to their country of habitual residence or country of nationality to be treated in a familiar location. It also includes compassionate visits for a parent, spouse, partner, sibling or child to visit a beneficiary after an accident or sudden illness and the beneficiary has not been evacuated or repatriated.

Evakuasi Medis Internasional memberikan pertanggungan untuk biaya-biaya

transportasi yang wajar ke pusat medis yang unggul terdekat dalam hal pengobatan tidak tersedia di wilayah setempat dalam suatu keadaan darurat. Opsi ini juga termasuk pertanggungan repatriasi, yang

memungkinkan penerima manfaat untuk kembali ke negara tempat tinggalnya yang biasa atau ke negara kebangsaannya untuk memperoleh pengobatan di lokasi yang familiar. Pertanggungan ini juga memberikan manfaat kunjungan keluarga untuk orang tua, suami/istri, pasangan, saudara kandung atau anak untuk mengunjungi penerima manfaat setelah penerima manfaat

mengalami suatu kecelakaan atau menderita sakit mendadak dan penerima manfaat belum dievakuasi atau direpatriasi.

LIMIT KESELURUHAN ANDA / YOUR OVERALL LIMIT

(Setiap nilai rupiah disajikan dalam ribuan / Rupiah is presented in thousand)

MANFAAT - MANFAAT MEDIS STANDAR ANDA / YOUR STANDARD MEDICAL BENEFITS

Evakuasi medis Medical evacuation

Dibayar Penuh Paid in Full Dibayar Penuh Paid in Full Dibayar Penuh Paid in Full Repatriasi medis Medical repatriation

Dibayar Penuh Paid in Full Dibayar Penuh Paid in Full Dibayar Penuh Paid in Full Repatriasi jenazah

Repatriation of mortal remains

(31)

Biaya-biaya perjalanan untuk orang yang menemani

Travel costs for an accompanying person

Apabila Anda telah membeli opsi ini, Kami juga akan membuat tersedia manfaat di bawah ini untuk kunjungan keluarga kepada Anda oleh anggota keluarga terdekat.

If you have purchased this option, we will also make available the provision below for compassionate visits to you by immediate family members.

Kunjungan keluarga – biaya-biaya perjalanan

Hingga maksimal 5 perjalanan per seumur hidup.

Hingga jumlah maksimal yang dicantumkan untuk setiap jangka waktu pertanggungan

Compassionate visits - travel costs

Up to a maximum of 5 trips per lifetime.

Up to the maximum amount shown per period of cover.

IDR16.000 $1,200 IDR16.000 $1,200 IDR16.000 $1,200

Kunjungan keluarga – biaya-biaya perjalanan

Hingga jumlah maksimal yang dicantumkan per hari untuk setiap kunjungan dengan jumlah maksimal 10 hari per kunjungan. Hingga jumlah maksimal yang dicantumkan untuk setiap

jangka waktu pertanggungan

Compassionate visits - living allowance costs

Up to the maximum amount shown per day for each visit with a maximum of 10 days per visit. Up to the maximum amount shown per period of cover.

IDR2.100 $155 IDR2.100 $155 IDR2.100 $155

(32)

INTERNATIONAL

HEALTH AND

WELLBEING

KESEHATAN DAN

KESEJAHTERAAN

INTERNASIONAL

International Health and Wellbeing covers the beneficiary for screenings, tests and

examinations, helping the beneficiary to take control and manage their health the way they want.

During each period of cover we will pay for the following tests to be carried out by a medical practitioner.

Kesehatan dan Kesejateraan Internasional menanggung penerima manfaat untuk melakukan skrining-skrining, tes-tes dan pemeriksan-pemeriksaan guna membantu penerima manfaat untuk memegang kendali dan mengelola kesehatan mereka

dengancara yang mereka inginkan. Selama masing-masing jangka waktu

pertanggungan kami akan membayar untuk tes-tes sebagai berikut yang akan dilakukan oleh seorang praktisi medis.

Pemeriksaan ﬁsik rutin orang dewasa Hingga jumlah maksimal yang

dicantumkan untuk setiap jangka waktu pertanggungan

Routine adult physical examinations

Up to the maximum amount shown per period of cover

IDR3.000 $225 IDR6.000 $450 IDR8.000 $600 Pap smear

Hingga jumlah maksimal yang

dicantumkan untuk setiap jangka waktu pertanggungan

Pap smear

Up to the maximum amount shown per period of cover

IDR3.000 $225 IDR6.000 $450 Dibayar Penuh Paid in Full

CIGNA GLOBAL HEALTH INDONESIA CIGNA GLOBAL HEALTH INDONESIA