ASUHAN KEPERAWATAN ASUHAN KEPERAWATAN
STASE KEBUTUHAN DASAR MANUSIA STASE KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
LAPORAN PENDAHULUAN LAPORAN PENDAHULUAN
HIPERTERMI HIPERTERMI DI RUANG KENANGA
DI RUANG KENANGA RSUD GOETHENG TARUNADIBRATARSUD GOETHENG TARUNADIBRATA PURBALINGGA
PURBALINGGA
Oleh Oleh
EVI DWI INDRIYANI EVI DWI INDRIYANI
KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KEMENTRIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS JENDERAL
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMANSOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMILMU-ILMU KESEHATANU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN
JURUSAN KEPERAWATAN PENDIDIKAN PROFESI NERS PENDIDIKAN PROFESI NERS
PURWOKERTO PURWOKERTO
2013 2013
A. PENDAHULUAN 1. Latar Belakang
Seperti banyak fungsi biologis lainnya, suhu tubuh manusia memperlihatkan irama sirkadian. Mengenai batasan “normal”, terdapat beberapa pendapat. Umumnya berkisar antara 36,10C atau lebih rendah pada
dini hari sampai 37,40 C pada sore hari. Atau 36,5 + 0,70 C (Benneth, et al, 1996; Gelfand, et al, 1998).
Lebih lanjut dijelaskan, suhu tubuh rata-rata orang sehat 36,8+0,40 C, dengan titik terendah pada jam 06.00 pagi dan tertinggi pada jam 16.00. Suhu normal maksimum (oral) pada jam 06.00 adalah 37,20 C dan suhu normal maksimum pada jam 16.00 adalah 37,70 C. Dengan demikian, suhu tubuh > 37,20 C pada pagi hari dan > 37,70 C pada sore hari disebut demam (Gelfand, et al, 1998; Andreoli, et al, 1993; Lardo, 1999). Sebaliknya Bennet & Plum (1996) mengatakan, demam (hipertemi) bila suhu > 37,2 0 C.
Walaupun tidak ada batasan yang tegas, namun dikatakan bahwa apabila terdapat variasi suhu tubuh harian yang lebih 1-1,50 C adalah abnormal. Suhu tubuh dapat diukur melalui rektal, oral atau aksila, dengan perbedaan kurang lebih 0,5- 0,60 C, serta suhu rektal biasanya lebih tinggi (Andreoli, et al, 1993; Gelfand, et al, 1998).
Nukleus pre-optik pada hipotalamus anterior berfungsi sebagai pusat pengatur suhu dan bekerja mempertahankan suhu tubuh pada suatu nilai yang sudah ditentukan, yang disebut hypothalamus thermal set point (Busto, et al, 1987; Lukmanto, 1990; Lardo, 1999).
Peningkatan suhu tubuh secara abnormal dapat terjadi dalam bentuk hipertermi dan demam. Pada hipertermi, mekanisme pengaturan suhu gagal, sehingga produksi panas melebihi pengeluaran panas.
2. Tujuan
Tujuan umum :
Mahasiswa dapata mengelola pasien dengan diagnosa hipertermi di ruang Kenanga RSUD dr. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga.
Tujuan khusus :
1. Mahasiswa dapat melakukan pengkajian 2. Mahasiswa dapat melakukan intervensi
3. Mahasiswa dapat mendiagnosa keperawatan hipertermi
4. Mahasiswa dapat membuat rencana asuhan keperawatan kekurangan volume cairan
5. Mahasiswa dapat melakukan implementasi 6. Mahasiswa dapat melakukan evaluasi 7. Mahasiswa mampu mendokumentasikan
B. TINJAUAN TEORI 1. Pengertian
Keadaan suhu tubuh seseorang yang meningkat di atas rentang normalnya(nic noc.2007). Keadaan dimana seorang individu mengalami peningkatan suhu tubuh di atas 37,80C peroral atau 38,80C perrektal karena
factor eksternal (Carpenito, 1995)
Hipertermi adalah peningkatan suhu tubuh inti akibat kehilangan mekanisme termorgulasi.(ensiklopedia keperawatan)
2. Etiologi
Beberapa yang dapat menyebabkan kondisi hipertermi yaitu penyakit/trauma, peningkatan metabolisme, aktivitas yang berlebihan, pengaruh medikasi, terpapar lingkunagn panas, dehidrasi dan pakaian yang
tidak tepat (Nanda, 2012).
3. Faktor predisposisi
Hipertermi dapat disectuskan oleh beberapa faktor antara lain aktivitas yang berlebih dicauaca yang panas, jenis-jenis obat tertentu seperti ekstasi.
4. Patofisiologi
Demam terjadi karena adanya suatu zat yang dikenal dengan nama pirogen. Pirogen adalah zat yang dapat menyebabkan demam. Pirogen terbagi dua yaitu pirogen eksogen adalah pirogen yang berasal dari luar tubuh pasien. Contoh dari pirogen eksogen adalah produk mikroorganisme seperti toksin atau mikroorganisme seutuhnya. Salah satu pirogen eksogen klasik adalah endotoksin lipopolisakarida yang dihasilkan oleh bakteri gram negatif. Jenis lain dari pirogen adalah pirogen endogen yang merupakan pirogen yang berasal dari dalam tubuh pasien. Contoh dari pirogen endogen antara lain
IL-1, IL-6, TNF-α, dan IFN.
Sumber dari pirogen endogen ini pada umumnya adalah monosit, neutrofil, dan limfosit walaupun sel lain juga dapat mengeluarkan pirogen endogen jika terstimulasi (Dinarello & Gelfand, 2005).
limfosit, dan neutrofil) oleh pirogen eksogen baik berupa toksin, mediator inflamasi, atau reaksi imun. Sel-sel darah putih tersebut akan mengeluarkan zat kimia yang dikenal dengan pirogen endogen (IL-1, IL-6, TNF-α, dan IFN).
Pirogen eksogen dan pirogen endogen akan merangsang endotelium hipotalamus untuk membentuk prostaglandin (Dinarello & Gelfand, 2005). Prostaglandin yang terbentuk kemudian akan meningkatkan patokan termostat di pusat termoregulasi hipotalamus. Hipotalamus akan menganggap suhu sekarang lebih rendah dari suhu patokan yang baru sehingga ini memicu mekanisme-mekanisme untuk meningkatkan panas antara lain menggigil, vasokonstriksi kulit dan mekanisme volunter seperti memakai selimut. Sehingga akan terjadi peningkatan produksi panas dan penurunan pengurangan panas yang pada akhirnya akan menyebabkan
suhu tubuh naik ke patokan yang baru tersebut (Sherwood, 2001).
Demam memiliki tiga fase yaitu: fase kedinginan, fase demam, dan fase kemerahan. Fase pertama yaitu fase kedinginan merupakan fase peningkatan suhu tubuh yang ditandai dengan vasokonstriksi pembuluh darah dan peningkatan aktivitas otot yang berusaha untuk memproduksi panas sehingga tubuh akan merasa kedinginan dan menggigil. Fase kedua yaitu fase demam merupakan fase keseimbangan antara produksi panas dan kehilangan panas di titik patokan suhu yang sudah meningkat. Fase ketiga yaitu fase kemerahan merupakan fase penurunan suhu yang ditandai dengan
vasodilatasi pembuluh darah dan berkeringat yang berusaha untuk menghilangkan panas sehingga tubuh akan bewarna kemerahan.
5. Tanda dan gejala
Beberapa tanda dan gejala pada hipertermi menurut NANDA (2012): 1. Kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
2. Konvulsi (kejang) 3. Kulit kemerahan 4. Pertambahan RR 5. Takikardi
6. Saat disentuh tangan terasa hangat Fase – fase terjadinya hipertermi Fase I : awal
Peningkatan denyut jantung .
Peningkatan laju dan kedalaman pernapasan . Menggigil akibat tegangan dan kontraksi obat . Kulit pucat dan dingin karena vasokonstriksi . Merasakan sensasi dingin .
Dasar kuku mengalami sianosis karena vasokonstriksi . Rambut kulit berdiri .
Pengeluaran keringat berlebih . Peningkatan suhu tubuh .
Proses menggigil lenyap . Kulit terasa hangat / panas . Merasa tidak panas / dingin .
Peningkatan nadi & laju pernapasan . Peningkatan rasa haus .
Dehidrasi ringan sampai berat .
Mengantuk , delirium / kejang akibat iritasi sel saraf . Lesi mulut herpetik .
Kehilangan nafsu makan .
Kelemahan , keletihan dan nyeri ringan pada otot akibat katabolisme
protein
Fase III : pemulihan
Kulit tampak merah dan hangat . Berkeringat .
Menggigil ringan .
Kemungkinan mengalami dehidrasi .
6. Pemeriksaan penunjang
Sebelum meningkat ke pemeriksaan- pemeriksaan yang mutakhir, yang siap tersedia untuk digunakan seperti ultrasonografi, endoskopi atu scanning, masih pdapat diperiksa bebrapa uji coba darah, pembiakan kuman dari cairan tubuh/ lesi permukaan atau sinar tembus rutin.
7. Pathway
Infeksi ↓
Pirogen eksogen dan pirogen endogen ↓
Pirogen eksogen menstimulasi monosit, limfosit, dan neutrofil ↓
Sel darah putih mengeluarkan zat kimia yg dinamakan pirogen endogen ↓
hipotalamus anterior dirangsang oleh pirogen eksogen dan pirogen endogen ↓
Prostaglandin ↓
Terjadi mekanisme-mekanisme untuk meningkatkan panas antara lain menggigil, vasokonstriksi kulit dan mekanisme volunter seperti memakai selimut.
↓ hipertermi
8. Pengkajian
a. Identitas ( nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, no. Rm, diagnosa medis)
b. Riwayat kesehatan ( keluhan utama, riwayat peyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga)
c. Pola kesehatan fungsional
d. Pemeriksaan Fisik ( kesadaran umum, BB, TD, N, S, RR) d 9. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul
10. Rencana asuhan keperawatan
Diagnosa Tujuan Intervensi
Hiperterm i berhubun gan dengan proses penyakit
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan keseimbangan cairan klien terpenuhi dengan criteria hasil: Indicator awa l Akh ir 1. Temperatur kulit seuai yang diharapkan 2. Tidak ada sakit kepala 3. Tidak ada perubahan warna kulit 4. Denyut nadi sesuai yang diharapkan 5. Hidrai adekuat 6. Melaporka n kenyamana n suhu tubuh 1: keluhan ekstrim 2: keluhan berat 3: keluhan sedang 4: keluhan ringan 5: tak ada keluhan
1. Monitor suhu tubuh 2. Monitor TD, RR, N 3. Monitor intake dan
output setiap 8 jam 4. Monitor warna dan
suhu tubuh 5. Selimuti pasien
DAFTAR PUSTAKA
NANDA. (2012). Diagnosis Keperawatan 2009-2011. Jakarta : EGC.
Potter, P. A. & Perry, A. G. (2006). Buku Ajar Fundamental Keperawatan vol.2. Jakarta : EGC.
