CHOLEDOCHOLITHIASIS
CHOLEDOCHOLITHIASIS
I. PENDAHULUANI. PENDAHULUAN
Choledocholithiasis adalah adanya batu dalam Choledocholithiasis adalah adanya batu dalam saluran empedu dan merupakan suatu kondisi saluran empedu dan merupakan suatu kondisi umum dan bisa menimbulkan berbagai umum dan bisa menimbulkan berbagai komplikasi. Pada umumnya komposisi utama komplikasi. Pada umumnya komposisi utama batu adalah kolesterol.1,2,3
batu adalah kolesterol.1,2,3
Letak batu di saluran empedu yaitu di : saluran Letak batu di saluran empedu yaitu di : saluran empedu utama atau di duktus choledochus empedu utama atau di duktus choledochus (choledocholithiasis), di saluran sistikus (choledocholithiasis), di saluran sistikus (sistikolitiasis) jarang sekali ditemukan dan (sistikolitiasis) jarang sekali ditemukan dan biasanya bersamaan dengan batu di dala biasanya bersamaan dengan batu di dalamm
kandung empedu, dan di saluran empedu kandung empedu, dan di saluran empedu intrahepatal (intrahepatolitiasis) atau intrahepatal (intrahepatolitiasis) atau hepatolitiasis.4
hepatolitiasis.4
Sebagian besar batu yang terletak di duktus Sebagian besar batu yang terletak di duktus choledochus berasal dari kandung empedu, choledochus berasal dari kandung empedu, tetapi batu tersebut dapat bermigrasi melalui tetapi batu tersebut dapat bermigrasi melalui duktus sistikus ke dalam saluran empedu duktus sistikus ke dalam saluran empedu menjadi batu saluran empedu dan disebut menjadi batu saluran empedu dan disebut sebagai batu saluran empedu sekunder. sebagai batu saluran empedu sekunder. Choledocholithiasis biasanya disertai dengan Choledocholithiasis biasanya disertai dengan kalkulus cholecystitis. Batu yang ada dapat kalkulus cholecystitis. Batu yang ada dapat tunggal atau ganda, berbentuk bulat atau oval. tunggal atau ganda, berbentuk bulat atau oval. Batu dapat terletak di ampula vateri.4,5 Batu dapat terletak di ampula vateri.4,5
Sebagian besar pasien dengan batu empedu Sebagian besar pasien dengan batu empedu tidak mempunyai keluhan. Risiko penyandang tidak mempunyai keluhan. Risiko penyandang batu empedu untuk mengalami gejala dan batu empedu untuk mengalami gejala dan
komplikasi relatif kecil. Namun, sering komplikasi relatif kecil. Namun, sering
menimbulkan gejala sumbatan sebagian (partial menimbulkan gejala sumbatan sebagian (partial obstruction), dan menimbulkan gejala kolik. obstruction), dan menimbulkan gejala kolik. Pada dasarnya dilatasi saluran empedu sangat Pada dasarnya dilatasi saluran empedu sangat bergantung pada berat atau tidaknya obstr bergantung pada berat atau tidaknya obstruksiuksi
yang terjadi. Pada penderita-penderita yang yang terjadi. Pada penderita-penderita yang mengalami obstruksi parsial baik disebabkan mengalami obstruksi parsial baik disebabkan oleh batu duktus choledochus, tumor papilla oleh batu duktus choledochus, tumor papilla vateri atau cholangitis sklerosis, kadang-kadang vateri atau cholangitis sklerosis, kadang-kadang tidak memperlihatkan pelebaran saluran
tidak memperlihatkan pelebaran saluran empedu sama sekali, tetapi mungkin saja empedu sama sekali, tetapi mungkin saja dijumpai pelebaran yang berkala. Bila dijumpai pelebaran yang berkala. Bila menimbulkan gejala sumbatan, akan timbul menimbulkan gejala sumbatan, akan timbul tanda cholestasis ekstrahepatal. Di samping itu tanda cholestasis ekstrahepatal. Di samping itu dapat terjadi infeksi, timbul gejala cholangitis, dapat terjadi infeksi, timbul gejala cholangitis, dan cairan empedu menjadi kental dan dan cairan empedu menjadi kental dan berwarna coklat tua (
berwarna coklat tua (biliary mud). Dinding daribiliary mud). Dinding dari duktus choledochus menebal dan mengalami duktus choledochus menebal dan mengalami dilatasi disertai dengan ulserasi pada mukosa dilatasi disertai dengan ulserasi pada mukosa terutama di sekitar letak batu dan di ampula terutama di sekitar letak batu dan di ampula vateri.4,5,7
vateri.4,5,7
II. INSIDENS DAN EPIDEMIOLOGI II. INSIDENS DAN EPIDEMIOLOGI Kasus batu empedu sering ditemukan di Kasus batu empedu sering ditemukan di Amerika Serikat yang mengenai 20% penduduk Amerika Serikat yang mengenai 20% penduduk dewasa. Setiap tahunnya, beberapa ratus ribu dewasa. Setiap tahunnya, beberapa ratus ribu orang yang menderita penyakit ini menjalani orang yang menderita penyakit ini menjalani pembedahan saluran empedu. Batu empedu pembedahan saluran empedu. Batu empedu
relatif jarang terjadi pada usia dua dekade relatif jarang terjadi pada usia dua dekade pertama. Namun, ada sumber menyata pertama. Namun, ada sumber menyatakankan bahwa jumlah wanita usia 20 - 50 tahun yang bahwa jumlah wanita usia 20 - 50 tahun yang menderita batu empedu kira-kira 3 kali lebih menderita batu empedu kira-kira 3 kali lebih banyak dari pada laki-laki. Setelah usia banyak dari pada laki-laki. Setelah usia 5050
tahun, rasio penderita batu empedu hampir tahun, rasio penderita batu empedu hampir sama antara pria dan wanita. Insidensi batu sama antara pria dan wanita. Insidensi batu empedu meningkat sering bertambahnya usia. empedu meningkat sering bertambahnya usia. Faktor ras dan familial tampaknya berkaitan Faktor ras dan familial tampaknya berkaitan dengan semakin tinggi pada
dengan semakin tinggi pada orang Amerikaorang Amerika asli, diikuti oleh orang kulit putih, dan
asli, diikuti oleh orang kulit putih, dan akhirnyaakhirnya orang Afro-Amerika. Batu saluran empedu orang Afro-Amerika. Batu saluran empedu primer lebih banyak ditemukan pada pasie primer lebih banyak ditemukan pada pasien din di
wilayah Asia dibandingkan dengan pasien di wilayah Asia dibandingkan dengan pasien di negara barat.3,5,8
negara barat.3,5,8 III. ETIOLOGI III. ETIOLOGI
Batu Empedu hampir selalu dibentuk dalam Batu Empedu hampir selalu dibentuk dalam kandung empedu dan jarang dibentuk pada kandung empedu dan jarang dibentuk pada bagian saluran empedu lain. Etiologi batu bagian saluran empedu lain. Etiologi batu empedu masih belum diketahui. Satu teori empedu masih belum diketahui. Satu teori menyatakan bahwa kolesterol dapat menyatakan bahwa kolesterol dapat
menyebabkan supersaturasi empedu di kandung menyebabkan supersaturasi empedu di kandung empedu. Setelah beberapa lama, empedu yang empedu. Setelah beberapa lama, empedu yang telah mengalami supersaturasi menjadi telah mengalami supersaturasi menjadi mengkristal dan mulai membentuk batu. Akan mengkristal dan mulai membentuk batu. Akan tetapi, tampaknya faktor predisposisi terpenting tetapi, tampaknya faktor predisposisi terpenting adalah gangguan metabolisme yang
adalah gangguan metabolisme yang
menyebabkan terjadinya perubahan komposisi menyebabkan terjadinya perubahan komposisi empedu, stasis empedu, dan infeksi kandung empedu, stasis empedu, dan infeksi kandung empedu.3,8
IV. ANATOMI DAN FISIOLOGI Kandung empedu normal berbentuk kista berdinding tipis menempel pada bagian bawah
dan medial dari lobus kanan hepar. Kadang-kadang intrahepatik. Duktus sistikus berhubungan dengan kandung empedu dan bersama duktus hepatikus membentuk duktus
choledochus.7
Duktus choledochus berjalan ke arah kaudal akhirnya berhubungan dengan duktus
pankreatikus dan berakhir pada papilla vateri di dalam duodenum. Duktus pankreatikus
biasanya bergabung dengan duktus choledochus
proksimal dari papilla. Kecuali distal, duktus biliaris mempunyai jaringan elastik lain dari pada dinding otot. Di distal ada otot (oddi’s)
sphincter melibatkan duktus dalam area pendek tepat proksimal dari papilla.7
Fungsi kandung empedu tempat penyimpangan dan pemekatan empedu. Kontraksi kandung empedu dan relaksasi sphincter oddi
diketengahi oleh hormon cholecystokinin yang disebabkan oleh dinding duodenum sebagai reaksi dari lemak intramural dan asam amino.7 V. PATOGENESIS DAN TIPE BATU Pada umumnya batu empedu dapat dibagi menjadi 3 tipe, yaitu :10
1. Tipe kolesterol 2. Tipe pigmen empedu 3. Tipe campuran
Untuk batu saluran empedu dapat
diklasifikasikan menjadi tiga kategori mayor, yaitu:5,10
1) Batu kolesterol di mana komposisi kolesterol melebihi 70%. Terjadinya batu kolesterol adalah akibat gangguan hati yang
mengekskresikan kolesterol berlebihan hingga kadarnya di atas nilai kritis kelarutan kolesterol dalam empedu.
2) Batu pigmen coklat atau batu calcium bilirubinate yang mengandung Ca-bilirubinate
sebagai komponen utama. Tipe pigmen biasanya adalah akibat proses hemolitik atau
infestasi Escherichia coli atau Ascaris lumbricoides ke dalam empedu yang dapat mengubah bilirubin diglukuronida menjadi bilirubin bebas yang mungkin dapat menjadi
kristal kalsium bilirubin.
3) Batu pigmen hitam yang kaya akan residu hitam tak terekstraksi.
Ada tiga faktor penting yang berperan dalam patogenesis batu kolesterol : 1) hipersaturasi
kolesterol dalam kandung empedu, 2)
percepatan terjadinya kristalisasi kolesterol dan 3) gangguan motilitas kandung empedu dan usus.5
Patogenesis batu pigmen melibatkan infeksi saluran empedu, stasis empedu, malnutrisi, dan faktor diet. Kelebihan aktifitas enzim β-glucuronidase bakteri dan manusia (endogen) memegang peran kunci dalam patogenesis batu pigmen pada pasien di negara timur. Hidrolisis bilirubin oleh enzim tersebut akan membentuk bilirubin tak terkonjugasi yang akan
mengendap sebagai calcium bilirubinate. Enzim β-glucuronidase bakteri berasal dari kuman E. coli dan kuman lainnya di saluran empedu. Enzim ini dapat dihambat oleh glucarolactone yang konsentrasinya meningkat pada pasien dengan diet rendah protein dan rendah lemak.5
Beberapa faktor risiko terjadinya batu empedu antara lain jenis kelamin, umur, hormon wanita, infeksi (cholecystitis), kegemukan, kehamilan, terapi hormon, kehilangan berat badan yang cepat, penyakit crohn, trigliserida darah yang meningkat serta faktor genetik.3,10
VI. DIAGNOSIS VI.1. Gambaran Klinis
Choledocholithiasis yang tanpa kelainan atau sebagai batu tersembunyi (silent stone) tidak memberikan gejala sama sekali. Bila menimbulkan tanda sumbatan baru memberikan gejala ikterus cholestatic. Pada umumnya ikterusnya ringan, dan sifatnya sementara, karena yang sering
menimbulkan sumbatan sebagian, jarang menimbulkan sumbatan lengkap.4
Gejala batu empedu yang dapat dipercaya adalah kolik bilier (cholecystitis akut sering disertai sumbatan batu dalam duktus sistikus), suatu nyeri yang sangat spesifik. Sekitar ¾ penderita mengeluh nyeri yang letaknya di perut kanan a tas
berlangsung lebih dari 30 menit dan kurang da ri 12 jam. Lokasi nyeri bisa juga di kiri dan prekordial.
Pada saat serangan timbul kolik empedu yang intermiten, sehingga membuat gelisah penderita. Kadang-kadang sifat nyeri tersebut menetap yang
menjalar ke punggung dan di daerah scapula kanan, sering disertai muntah. Pada palpasi teraba nyeri tekan di epigastrium dan perut kanan atas.4,5,8
Penderita dapat berkeringat banyak atau berjalan mondar-mandir atau berguling ke kanan dan ke kiri di atas tempat tidur. Pasien sering memiliki riwayat dispepsia, intoleransi lemak, nyeri ulu hati, atau flatulen yang berlangsung lama.8
Beberapa faktor risiko terjadinya batu empedu antara lain jenis kelamin, umur, hormon wanita, infeksi (cholecystitis), kegemukan, kehamilan, terapi hormon, kehilangan berat badan yang cepa t, penyakit crohn, trigliserida darah yang meningkat serta faktor genetik.3,10
VI. DIAGNOSIS VI.1. Gambaran Klinis
Choledocholithiasis yang tanpa kelainan atau sebagai batu tersembunyi (silent stone) tidak
memberikan gejala sama sekali. Bila menimbulkan tanda sumbatan baru memberikan gejala ikterus cholestatic. Pada umumnya ikterusnya ringan, dan sifatnya sementara, karena yang sering
menimbulkan sumbatan sebagian, jarang menimbulkan sumbatan lengkap.4
Gejala batu empedu yang dapat dipercaya adalah kolik bilier (cholecystitis akut sering disertai sumbatan batu dalam duktus sistikus), suatu nyeri yang sangat spesifik. Sekitar ¾ penderita me ngeluh nyeri yang letaknya di perut kanan atas
berlangsung lebih dari 30 menit dan kurang da ri 12 jam. Lokasi nyeri bisa juga di kiri dan prekordial.
Pada saat serangan timbul kolik empedu yang intermiten, sehingga membuat gelisah penderita. Kadang-kadang sifat nyeri tersebut menetap yang menjalar ke punggung dan di daerah scapula kanan, sering disertai muntah. Pada palpasi teraba nyeri tekan di epigastrium dan perut kanan atas.4,5,8
Penderita dapat berkeringat banyak atau berjalan mondar-mandir atau berguling ke kanan da n ke kiri di atas tempat tidur. Pasien sering mem iliki riwayat dispepsia, intoleransi lemak, nyeri ulu hati, atau flatulen yang berlangsung lama.8
absorbsi vitamin A,D,E,K yang larut lemak. Karena itu pasien dapat memperlihatkan gejala defisiensi vitamin-vitamin ini jika obstruksi biliaris
berlangsung lama. Defisiensi vitamin K dapat mengganggu pembekuan darah yang normal. Di samping adanya regurgitasi gas berupa flatus dan sendawa.3
VI.2. Pemeriksaan Fisik
Tanda murphy positif ditemukan pada pemeriksaan fisik. Kulit atau mata menguning merupakan suatu tanda penting untuk obstruksi biliaris. Dan pada choledocholithiasis atau pankreatitis sering ditemukan pula adanya ikterus, feses ya ng tidak lagi diwarnai oleh pigmen empedu akan tampak
kelabu, dan biasanya pekat yang disebut “clay
-colored”. Ekskresi pigmen empedu oleh ginjal akan membuat urin berwarna sangat gelap. Selain tanda-tanda tersebut, jika didapatkan demam dan menggigil, maka diagnosa yang dipertimbangkan adalah cholangitis ascendes.3,11
VI.3. Pemeriksaan Radiologis
Manfaat pemeriksaan radiologi intervensional, diantaranya :1
Digunakan pemeriksaan endoscopic retrograde cholangiopancreatography dan percutaneous
transhepatic cholangiography.
Radiologi intervensional memiliki keakuratan yang sangat tinggi untuk mendeteksi
choledocholithiasis dan sebagai akses dalam memberikan terapi.
Merupakan suatu tatacara yang invasif dengan risiko terjadinya pankreatitis, hemoragik dan sepsis.
Pemeriksaan untuk menunjukkan lokasi batu dalam saluran empedu, antara lain:6
a. CT Scan Abdominal
b. Endoscopic retrograde cholangiography (ERCP) c. Magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP)
d. Percutaneous transhepatic cholangiogram (PTCA)
VI.3.a. Ultrasonografi
Batu empedu yang terletak di dalam saluran empedu utama (duktus choledochus) akan menyebabkan timbulnya sumbatan dengan segala gejala-gejalanya. Tetapi bila batunya kecil belum tentu menyebabkan sumbatan, oleh karena itu sulit dideteksi. Hanya saja batu kecil tersebut dapat menimbulkan tanda peradangan, atau
menimbulkan kolik. Visualisasi batu yaitu dikelilingi oleh echogenic, ukurannya antara 2 sampai > 20
mm dan bayangannya mungkin lebih sulit untuk didapatkan daripada batu pada kandung empedu. Selain itu, harus curiga meningkatnya jumlah batu empedu khususnya jika multipel dan berukuran kecil.4,12
Batu yang terletak di dalam saluran empedu utama yang mengakibatkan sumbatan, secara USG akan tampak pelebaran saluran empedu. Letak saluran empedu secara anatomi di depan dan berjalan sejajar dengan vena porta, sehingga tampaknya seperti ada dua saluran. Diameter saluran empedu yang normal kurang dari 3 mm, dan diameter saluran empedu utama yang kurang dari 8 mm. Saluran empedu yang melebar diameternya akan melebihi ukuran normal. Untuk usia dekade di atas 60 tahun dilatasi saluran empedu > 6 mm + 1 mm, dan > 10 mm post-cholecystectomy. Pada
choledocholithiasis, akan tampak pelebaran duktus choledochus dan juga tampak massa gema padat dengan densitas meninggi disertai bayangan akustik. Selain daripada itu juga terlihat dilatasi saluran empedu intrahepatik dan pembesaran kandung empedu. Gambaran USG demikian merupakan tanda khas dari cholestacys ekstrahepatal.4,12
Pelebaran saluran empedu merupakan tabung (tubulus) yang anekoik (cairan) dengan dinding
hiperekoik yang berkelok-kelok dan sering berlobulasi. Kadang-kadang berkonfluensi
membentuk gambaran stellata yang tidak terdapat pada vena porta. Pada dinding bawah bagian posteriornya mengalami penguatan akustik (acoustic enhancement). Bila kita ragu-ragu apakah suatu duktus choledochus melebar atau tidak, maka pemeriksaan dilakukan setelah penderita diberi makan lemak terlebih dahulu. Pada keadaan obstruksi duktus choledochus, maka setelah fatty meal tersebut akan terlihat lebih lebar; sedangkan pelebaran fisiologik, misalnya pada usia tua, di mana elastisitas dinding saluran sudah berkurang, maka diameternya akan menjadi lebih kecil. Prosedur ini akan memberikan hasil yang paling akurat jika pasien sudah berpuasa pada malam harinya sehingga kandung empedunya berada dalam keadaan distensi.3,7
VI.3.b. Foto Polos Abdomen
Pada foto polos abdomen kadang-kadang ditemukan batu yang radioopak. Batu radioopak merupakan batu pigmen hitam yang bisa dideteksi oleh x-ray, sedangkan batu pigmen coklat tampak radiolusen dan tidak bisa dideteksi dengan sinar x-ray. Batu berpigmen hitam biasanya ditemukan pada kandung empedu dan batu berpigmen coklat
lebih sering terlihat di saluran empedu. Oleh karena itu, dilakukan ERCP yang tampak jelas adanya batu di duktus choledochus. Demikian pula PTC dapat membantu menentukan diagnosis, yaitu akan tampak batu radiolusen di duktus
choledochus. Sering pula ditemukan gambaran batu di kandung empedu. Sebagaimana diketahui sebagian besar di duktus choledochus berasal dari kandung empedu yang mengalami migrasi.4,14
VI.3.c. Computed Tomography (CT)
CT sensitif dalam mendeteksi kalsifikasi, dilatasi biliaris, menentukan komposisi batu, dan kadang-kadang kurang sensitif daripada US untuk ka lkulus yang memiliki keuntungan visualisasi pada bagian distal biliaris ketika dikaburkan oleh US. CT bisa juga mendeteksi dengan akurat adanya tumor
obstruktif.7,16
Gambaran CT untuk choledocholithiasis yaitu :12 Target sign, lebih rendah dan berada di sekelilingi empedu atau mukosa.
Rim sign : densitas batu berada diluar garis kulit yang tipis.
Crescent sign
Kalsifikasi batu : sayangnya hanya 20% batu yang memiliki densitas tinggi.
Rata-rata 20% choledocholithiasis terjadi bersama kasus-kasus ikterus obstruksi pada orang dewasa. 10% populasi didapatkan adanya batu empedu di dalam kandung empedu, akan tetapi batu ini tidak diartikan penyebabnya adalah obstruksi saluran. Dalam keadaan tertentu, 1% sampai 3% pasien dengan choledocholithiasis tidak memiliki batu dalam kandung empedu.18
VI.3.d. Pemeriksaan Cholecystography
Cholecystography sukar menemukan batu di duktus choledochus. Oral cholecystography ditemukan pertama kali 70 tahun yang lalu dan banyak diadakan perubahan kontras nontoxic iodinated organic compound diberikan oral yang diserap di dalam usus kecil, diekskresi oleh hati dan dipekatkan di dalam empedu memberikan
kesempatan untuk menemukan batu kandung empedu yang tidak mengapur sebelum operasi.4,7 Intravenous cholecystography dikerjakan sebagai pengganti oral cholecystography. Bahan kontras dipergunakan adalah iodipamide (biligrafin yang mengandung iodine 50%).7
VI.3.e. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP)
ERCP terutama digunakan untuk mendiagnosa dan mengobati penyakit-penyakit saluran empedu termasuk batu empedu. Sampai saat ini,
endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) menjadi kriteria standar untuk diagnosis dan terapi choledocholithiasis. Karena ERCP merupakan pedoman tehnik diagnostik untuk visualisasi lithiasis traktus biliaris. Bagaimanapun ini merupakan teknik yang invasif dan dihubungkan dengan kelahiran maupun kematian.3,19,20 ERCP merupakan kombinasi antara sebuah endoskopi (panjang,fleksibel, pipa bercahaya) dengan prosedur fluoroskopi yang menggunakan sinar X pada biliaris memberikan efek yang sama seperti MRCP, tetapi keuntungan yang didapatkan pada sesuai dengan prosedur terapi seperti sfingterotomi dengan pengangkatan batu dan penempatan biliaris. ERCP dikerjakan dengan menyuntikkan bahan kontras di bawah fluoroskopi melalui jarum sempit, gauge berada di dalam parenkim hati. Ini penting, keuntungannya memungkinkan operator mengadakan drainage empedu, bila perlu biopsi jarum (needle biopsy). Drainage dari kumpulan cairan dan menempatkan eksternal dan internal drainage stents dapat dikerjakan secara perkutan.7,16,20
Pemeriksaan ERCP memerlukan waktu sekitar 30 menit hingga 2 jam. Sebaiknya untuk prosedur yang aman dan akurat, perut dan duodenum harus dikosongkan. Tidak boleh makan atau minum apapun setelah tengah malam sebelum malam melakukan prosedur, atau untuk 6 hingga 8 jam sebelumnya, tergantung dari waktu sesuai dengan prosedur dan juga operator harus mengetahui adanya alergi atau tidak, khususnya terhadap iodine.20
VI.3.f. Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP)
MRCP adalah sebuah teknik pencitraan terbaru yang memberikan gambaran sama seperti ERCP tetapi tanpa menggunakan zat kontras medium, instrument, dan radiasi ion. Pada MRCP saluran empedu akan terlihat sebagai struktur yang terang karena mempunyai intensitas sinyal tinggi
sedangkan batu saluran empedu akan terlihat sebagai intensitas sinyal rendah yang dikelilingi empedu dengan intensitas sinyal tinggi, sehingga metode ini cocok untuk mendiagnosis batu saluran empedu. MRCP merupakan non-invasif dan tidak menyebabkan kematian, memberikan indikasi yang terbatas terhadap yang diamati.5,19
MRCP memainkan peranan penting atau
fundamental untuk diagnosis pasien yang memiliki kemungkinan kecil adanya choledocholithiasis, situasi ini sama seperti ERCP yang mengalami kegagalan untuk mendeteksi choledocholithiasis. Sebagai tambahan, MRCP juga memiliki peranan penting untuk mengkonfirmasi adanya eliminasi choledocholithiasis yang spontan sesudah ERCP dan sfingterotomi dan pasien suspek
choledocholithiasis dengan pembedahan gastritis atau kandung empedu.19
VI.3.g. Percutaneous Transhepatic Cholangiography (PTC)
PTC mungkin merupakan pilihan untuk pasien yang tidak bisa menggunakan pemeriksaan ERCP (misalnya, dengan pembedahan gastritis atau obstruksi batu CBD bagian distal atau kurang berpengalamannya operator) dan juga pada pasien dengan penyakit batu intrahepatik yang ekstensif dan cholangiohepatitis. Maka diperlukan needle yang panjang dan besar untuk dimasukkan ke dalam duktus intrahepatik dan cholangiografi. Kontraindikasi untuk PTC yaitu tidak terjadi koagulopati dan ukuran duktus intrahepatik yang normal menyulitkan pemeriksaan ini. Antibiotik propipaktik direkomendasikan untuk faktor risiko cholangitis. Angka kecacatan rata-rata 10 %, dan kematian 1%. Komplikasi PTC adalah perdarahan,
luka pada duktus, kebocoran kandung empedu, dan cholangitis. Keberhasilan pemeriksaan ini antara 75-85%.21
VI.4. Pemeriksaan Laboratorium
Tes laboratorium sangat membantu, tetapi memberikan hasil yang tidak spesifik untuk diagnosis choledocholithiasis. Karena pasien dengan choledocholithiasis tidak menimbulkan gejala atau sering asimptomatik sehingga hasil tes laboratorium normal berarti tidak ditemukan kelainan. Pada pasien dilakukan pemeriksaan darah yaitu bilirubin, tes fungsi hati, dan enzim
pankreatik. Hasil yang diperoleh, diantaranya : 3,4,5,6,21,23
o Meningkatnya serum kolesterol o Meningkatnya fosfolipid o Menurunnya ester kolesterol
o Meningkatnya protrombin serum time
o Tes fungsi hati ; me ningkatnya bilirubin total lebih dari 3mg/dL, transaminase (serum glumatic-pyruvic transaminase dan serum glutamic-oxaloacetic transaminase) meningkat pada pasien
choledocholithiasis dengan komplikasi cholangitis, pankreatitis atau keduanya.
o Menurunnya urobilirubin
o Jumlah darah ; meningkatnya sel darah putih
sebagai tanda adanya infeksi atau inflamasi, tapi penemuan ini non-spesifik.
o Meningkatnya serum amylase/lipase, bila pankreas terlibat yaitu pankreatitis akut akibat komplikasi choledocholithiasis atau bila ada batu di duktus utama.
o Kultur darah ; seringkali positif pada cholangitis.
VII. KOMPLIKASI
Choledocholithiasis paling sering disebabkan adanya obstruksi traktus biliaris. Rata-rata 15% pasien choledocholithiasis, ditemukan batu pada salurannya. Komplikasi cholelithiasis kadang-kadang dalam bentuk cholangitis, abses hati, pankreatitis atau sirosis biliaris. Ditegakkannya sebuah diagnostik yang tepat merupakan pe nting sekali sebelum diusahakan terapi dalam bentuk apapun.19
Batu empedu dapat berdiam dengan tenang dalam kandung empedu dan tidak menimbulkan masalah, atau dapat menyebabkan timbulnya komplikasi. Komplikasi yang paling sering terjadi adalah infeksi kandung empedu (cholecystitis) dan obstruksi duktus sistikus atau duktus choledochus. Obstruksi seperti ini dapat bersifat sementara, intermiten, atau permanen. Kadang-kadang, batu dapat menembus dinding kandung empedu dan
menyebabkan peradangan hebat, sering menyebabkan terjadinya peritonitis, atau menyebabkan ruptur dinding kandung empedu.8
VIII. PENATALAKSANAAN
Penderita choledocholithiasis yang mengalami kolik perlu diberi spasmoanalgetik untuk mengurangi nyeri atau serangan kolik. Bila memperlihatkan peradangan, dapat diberi antibiotik.4
Selanjutnya batu perlu dikeluarkan, dapat secara pembedahan atau endoskopi sfingterotomi. Pembedahan pengangkatan batu dari duktus choledochus (choledocholitotomi), yang diharapkan dapat menyembuhkan sekitar 95% kasus. Karena bila tidak dikeluarkan akan timbul serangan kolik dan peradangan berulangkali, yang nantinya dapat memperburuk kondisi penderita. Batu di dalam saluran empedu dikeluarkan dengan basket kawat atau balon-ekstraksi melalui muara yang sudah besar menuju lumen duodenum sehingga batu dapat keluar bersama tinja atau dikeluarkan melalui mulut bersama skopnya.4,8 Pengobatan paliatif untuk pasien ini adalah de ngan menghindari makanan yang kandungan lemak tinggi. Manajemen terapi : 3,8
Pemasangan pipa lambung bila terjadi distensi perut
Observasi keadaan umum dan pemeriksaan tanda vital
Dipasang infus program cairan elektrolit dan glukosa untuk mengatasi syok.
Pemberian antibiotik sistemik dan vitamin K (anti koagulopati)
IX. PROGNOSIS
Pada choledocholithiasis sendiri tidak perlu dihubungkan dengan meningkatnya kematian atau ditandai dengan kecacatan. Bagaimanapun, bisa disebabkan karena adanya komplikasi. Jadi prognosis choledocholithiasis tergantung dari ada/tidak dan berat/ringannya komplikasi. Namun, adanya infeksi dan halangan disebabkan oleh batu yang berada di dalam saluran biliaris seh ingga dapat mengancam jiwa. Walaupun demikian, dengan diagnosis dan pengobatan yang cepat serta tepat, hasil yang didapatkan biasanya sangat baik.6,21,23,24
DAFTAR PUSTAKA
1. Gore-Levine. Choledocholithiasis. In : High-Yield Imaging Gastrointestinal [serial on the internet]. Elsevier Inc ; 2011 [Cited 2/15/2011]. Available
from :
http://www.expertconsulbook.com/expertconsult/ ob/book.do?
2. Verma D, Kapadia A, Eisen Glenn M, Adler D G. EUS vs MRCP for detection of Choledocholithiasis. the American Society for Gastrointestinal
Endoscopy 2006;Vol.64,No.2:248-254.
3. Anonym (No Name). Kolelitiasis/Koledokolitiasis. [Cited 2/15/2011]. Available from:
http://www.forumsains.com/kesehatan/kolelitiasis koledokolitiasis/?wap2
4. Hadi Sujono. GASTROENTERONOLOGI. Bandung : Penerbit P.T. Alumni. 1999.p.778-781
5. Lesmana Laurentius A. Penyakit Batu Empedu. Dalam : Buku Ajar Ilmu Pe nyakit Dalam Edisi Keempat - Jilid I. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. 2006.p.479-481. 6. Vorvick Linda, Zieve Da vid. Choledocholithiasis. Washington ; U.S. National Library of Medicine NIH (National Institutes of Health) [serial on the internet]. 2008 [Cited 2/15/2011]. Available from : http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/ 00274.htm
7. Ekayuda Iwan. RADIOLOGI DIAGNOSTIK EDISI KEDUA. Jakarta : Balai Penerbit Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia. 2005.p.279;465-466.
8. Hartanto Huriawati, Susi Natalia, Wulansari Pita, Mahanani DA,editors. PATOFISIOLOGI : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6, Volume 1. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2003.p.502-503.
9. No Name. Bile duct. The Internet Encyclopedia of Science;[Cited 24/02/2011]. Available from : http//www.daviddarling.info/encyclopedia/B/bile_ duct.html
10. Mansjoer Arif, Triyanti Kuspuji, Savitri Rakhmi, Wardhani Ika W, Setiowulan Wiwiek,editors. KAPITA SELEKTA KEDOKTERAN, Edisi Ketiga Jilid Pertama. Jakarta : Penerbit Media Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2001.p.510.
11. No Name. Gallstone. Wikipedia, the free encyclopedia [serial on the internet]. [Cited 24/02/2011]. Available from :
12. Gailard Frank. Choledocholithiasis. [Cited 24/02/2011]. Available from :
http://radiopaedia.org/articles/choledocholithiasis 13. Azman L, Aliabadi Piran, Holman Leonard B. Choledocholithiasis. The BrighamRAD Teaching Case Database [ Serial online in the internet ]. November,1995 [ Cited 5/03/2011 ]. Available from :
http://brighamrad.harvard.edu/Cases/bwh/hcache /99/full.html.
14. Chris. Types of Gallstones – Cholesterol, Pigment and Mixed. Current Health Articles, Liver and Gallbladder [ serial online on the internet ]. [Cited 07/03/2011] Available from :
http://www.healthhype.com/types-of-gallstones-cholesterol-pigment-and-mixed.html
15. No Name. X-ray opaque gallbladder stone [Serial on the internet]. 2006 [Cited 3/3/2011]. Available from : http://forsurgeons.net/general-surgery/x-ray-opaque-gallbladder-stone.
16. Conder G., Rendle J., Kidd S., Misra R.R. A-Z of Abdominal Radiology. London : Cambridge University Press. 2009.p.57-63
17. No Name. Contrast – Enhanced Helical CT
Choledocholithiasis [Serial on the internet]. [Cited 2/24/2011]. Available from :
www.ajronline.org/cgi/content/full/181/1/125 18. Brant W.E, Helms C.A. FUNDAMENTALS OF DIAGNOSTIC RADIOLOGY SECOND EDITION. Charlottesville-Durham : Lippincott Williams & Wilkins. 2007.p.41-44.
19. Calvo Mari M., Bujanda L, Calderon A, Heras I, Cabriada J.L, Bernal A, Orive V, Capelastegi A. Ro le of Magnetic Resonance Cholangiopancreatography in Patients With Suspected Choledocholithiasis. Mayo Clin Proc. 2002;77:422-428.
20. No Name. ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography). In : Digestive Diseases A-Z List. National Digestive Information
Clearinghouse (The NIDDIC), NIDDK Health Information;2004.p.1-3
21. Dandan Imad S, Soweid Assaad M, Ablad Firass. Choledocholithiasis. eMedicine Gastroenterology-Biliary [serial on the internet]. 2009 [Cited 2/24/2011]. Available from :
http://emedicine.medscape.com/article 22. Joseph Nicholas. Percutaneous Transhepatic Cholangiography (PTC). Radiography of the Biliary
System [Serial online on the internet]. 2007 [Cited 2/27/2011]. Available from :
http://www.ceessentials.net/article41.html 23. Joe Dr. Common Bile Duct Stone
(Choledocholithiasis, Cholangitis, Obstructive Jaundice) [serial on the internet]. [Cited 2/24/2011]. Available from :
http://www.virtualmedicalcentre.com/diseases.asp
?did=191&title=Common-Bile-Duct-Stone- (Choledocholithiasis,-Cholangitis,-Obstructive-Jaundice)
24. Gianawati Indah, Sulaiman Ali, Lesmana LA, Lalisang Toar JM, Abdullah Arman A. Diagnostic Approach and Treatment of Choledocholithiasis. The Indonesian Journal of Gastroenterology Hepatology and Digestive Endoscopy;Vol.5,Number 2. 2004;71-75
DEFENISI
Cholelithiasis adalah istilah medis untuk penyakit batu empedu. Batu empedu adalah batu yang terbentuk di saluran empedu, biasanya di kantong empedu.
Batu empedu berkembang secara tersembunyi, dan mereka dapat asimtomatik selama beberapa dekade. Migrasi batu empedu ke dalam saluran
cystic dapat menghalangi aliran empedu selama kontraksi kandung empedu. Hasil peningkatan tegangan dinding kandung empedu
menghasilkan jenis karakteristik nyeri (kolik bilier). Obstruksi duktus sistikus, jika terus berlanjut selama lebih dari beberapa jam, dapat
menyebabkan peradangan kandung empedu akut (kolesistitis akut).
Gambar: Kolelitiasis dan Koledolitiasis Choledocholithiasis mengacu pada adanya satu atau lebih batu empedu di duktus biliaris komunis (common bile duct). Biasanya, ini terjadi ketika batu empedu melewati dari
kandung empedu ke dalam duktus biliaris komunis.
Sebuah batu empedu di duktus biliaris komunis dapat mempengaruhi distal di ampula Vater, titik di mana saluran empedu dan saluran pankreas bergabung sebelum ke duodenum.
Obstruksi aliran empedu oleh batu di titik kritis ini dapat menyebabkan sakit perut dan ikterus. Empedu stagnan di atas sebuah batu yang menghalangi saluran empedu sering menjadi terinfeksi, dan bakteri dapat menyebar dengan cepat dari sistem duktus menuju hati untuk memproduksi infeksi yang mengancam jiwa yang disebut kolangitis. Obstruksi saluran pankreas oleh batu empedu di ampula Vater juga dapat memicu aktivasi enzim pencernaan pankreas dalam pankreas itu sendiri, mengarah
ke pankreatitis akut. PATOFISIOLOGI
Pembentukan batu empedu terjadi karena zat tertentu dalam empedu yang hadir dalam konsentrasi yang mendekati batas kelarutannya. Ketika empedu terkonsentrasi di kantong empedu, dapat menjadi jenuh dengan zat ini, yang kemudian mengendap dari larutan sebagai kristal mikroskopis. Kristal terjebak dalam mukus kandung empedu, kandung empedu memproduksi endapan. Seiring waktu, kristal tumbuh, agregat, dan bersatu untuk membentuk batu makroskopik. Oklusi saluran oleh endapan
dan / atau batu menghasilkan komplikasi
penyakit batu empedu.
2 zat utama yang terlibat dalam pembentukan batu empedu adalah kolesterol dan kalsium bilirubinate.
Batu empedu kolesterol
Lebih dari 80% dari batu empedu di Amerika Serikat mengandung kolesterol sebagai komponen utama mereka. Sel-sel hati mengeluarkan kolesterol dalam empedu bersama dengan fosfolipid (lesitin) dalam bentuk gelembung bermembran kecil yang
sferis, disebut vesikel unilamellar. Sel-sel hati juga mengeluarkan garam empedu, yang
merupakan deterjen kuat yang diperlukan untuk pencernaan dan penyerapan lemak makanan.
Garam empedu dalam empedu melarutkan vesikel unilamellar untuk membentuk agregat larut disebut misel campuran. Hal ini terjadi terutama di kantong empedu, di mana empedu terkonsentrasi oleh reabsorpsi elektrolit dan air. Dibandingkan dengan vesikel (yang dapat menyimpan hingga 1 molekul kolesterol untuk setiap molekul lesitin), misel campuran memiliki daya tampung kolesterol yang lebih rendah (sekitar 1 molekul kolesterol untuk setiap 3 molekul lesitin). Jika cairan empedu mengandung proporsi kolesterol yang relatif tinggi, kemudian sebagai empedu
terkonsentrasi, disolusi bertahap dari vesikel dapat menyebabkan keadaan di mana k olesterol
pada misel dan yang tersisa di vesikel melebihi kapasitas. Pada titik ini, empedu sangat
tersaturasi dengan kolesterol, dan kristal kolesterol monohidrat dapat terbentuk. Dengan demikian, faktor utama yang menentukan apakah batu empedu kolesterol akan terbentuk adalah (1) jumlah k olesterol yang disekresikan oleh sel-sel hati, relatif terhadap lecithin dan garam empedu, dan (2) tingkat konsentrasi dan tingkat stasis empedu di kandung empedu.
Batu empedu kalsium, bilirubin, dan pigmen Bilirubin, pigmen kuning yang berasal dari pemecahan heme, secara aktif disekresi ke
empedu oleh sel-sel hati. Sebagian besar bilirubin dalam empedu adalah dalam bentuk
konjugat glukuronida, yang merupakan cukup larut dan stabil dalam air, tetapi sebagian kecil terdiri dari bilirubin tak terkonjugasi. Bilirubin tak terkonjugasi, seperti asam lemak, fosfat, karbonat, dan anion lainnya, cenderung membentuk endapan tidak larut dengan kalsium. Kalsium memasuki empedu bersama dengan elektrolit lain secara pasif.
Dalam situasi perputaran heme yang tinggi, seperti hemolisis kronis atau sirosis, bilirubin tak terkonjugasi dapat hadir dalam empedu lebih tinggi dari konsentrasi normal. Kalsium bilirubinate kemudian dapat mengkristal dari larutan dan akhirnya membentuk batu. Seiring waktu, berbagai oksidasi menyebabkan
bilirubin presipitat untuk mengambil warna hitam pekat, dan batu yang terbentuk dengan cara ini disebut batu empedu pigmen hitam. Batu pigmen hitam mewakili 10-20% dari batu empedu di Amerika Serikat.
Empedu biasanya steril, namun dalam beberapa kondisi yang tidak biasa (misalnya, di atas striktur bilier), mungkin menjadi koloni oleh bakteri. Bakteri menghidrolisis bilirubin
terkonjugasi, dan hasil peningkatan bilirubin tak terkonjugasi dapat menyebabkan
pengendapan kristal kalsium bilirubinate. Bakteri juga menghidrolisis lesitin untuk melepaskan asam lemak, yang juga dapat mengikat kalsium dan endapan dari larutan. Batu yang dihasilkan memiliki konsistensi seperti tanah liat dan disebut batu pigmen coklat. Tidak seperti kolesterol atau pigmen hitam batu empedu, yang membentuk hampir secara eksklusif di kandung empedu, batu empedu pigmen coklat sering membentukde novo di saluran empedu. Batu empedu pigmen coklat yang biasa di Amerika Serikat tetapi cukup umum di beberapa bagian Asia
Tenggara, kemungkinan berhubungan dengan serangan cacing hati.
Batu empedu mixed
Kolesterol batu empedu dapat menjadi koloni oleh bakteri dan dapat menimbulkan inflamasi
pada mukosa kandung empedu. Enzim litik dari bakteri dan leukosit menghidrolisis konjugat bilirubin dan asam lemak. Akibatnya, dari
waktu ke waktu, batu kolesterol dapat menumpuk proporsi yang besar dari kalsium bilirubinate dan garam kalsium lainnya,
memproduksi batu empedu campuran. Batu- batu besar dapat berkembang menjadi pinggiran permukaan kalsium menyerupai cangkang telur
yang dapat terlihat di dataran film x-ray. ETIOLOGI
Batu empedu kolesterol, batu empedu pigmen hitam, dan batu empedu pigmen coklat memiliki patogenesis yang berbeda dan faktor risiko yang berbeda.
Batu empedu kolesterol
Kolesterol batu empedu berhubungan dengan jenis kelamin perempuan, keturunan Amerika
Eropa atau penduduk asli, dan bertambahnya usia. Faktor risiko lain meliputi: Obesitas, Kehamilan, Kandung empedu yang stasis, Obat, dan Keturunan.
Sindrom metabolik pada obesitas trunkal, resistensi insulin, diabetes mellitus tipe II, hipertensi, dan hiperlipidemia berhubungan dengan peningkatan sekresi kolesterol di hati dan merupakan faktor risiko utama bagi perkembangan batu empedu kolesterol.
Batu empedu kolesterol lebih sering terjadi pada wanita yang telah mengalami kehamilan
kembar. Kemungkinan karena tingkat progesteron yang tinggi pada kehamilan.
Progesteron mengurangi kandung empedu kontraktilitas, yang menyebabkan retensi berkepanjangan dan konsentrasi yang lebih besar dari empedu di kandung empedu.
Batu empedu pigmen hitam dan coklat Batu empedu pigmen hitam terjadi tidak proporsional pada individu dengan pergantian
heme yang tinggi. Gangguan hemolisis yang berhubungan dengan batu empedu pigmen
termasuk anemia sel sabit, sferositosis herediter, dan beta-thalassemia. Pada sirosis, hipertensi portal menyebabkan splenomegali. Hal ini, pada gilirannya, menyebabkan
penyerapan sel darah merah, yang mengarah ke peningkatan dalam pergantian hemoglobin.
Sekitar setengah dari semua pasien sirosis memiliki batu empedu pigmen.
Prasyarat untuk pembentukan batu empedu pigmen coklat termasuk stasis intraductal dan
kolonisasi kronis bakteri pada empedu. Di Amerika Serikat, kombinasi ini paling sering ditemui pada pasien dengan striktur bilier pascaoperasi atau kista choledochal.
Penyakit Crohn, reseksi ileum, atau pen yakit lain dari ileum menurunkan reabsorpsi garam empedu dan meningkatkan risiko pembentukan batu empedu.
Penyakit lain atau keadaan yang mempengaruhi pembentukan batu empedu termasuk luka
bakar, penggunaan nutrisi parenteral total, kelumpuhan, perawatan ICU, dan trauma besar. Hal ini disebabkan, secara umum, penurunan stimulasi enteral dari kantong empedu dengan yang menghasilkan stasis empedu dan pembentukan batu.
EPIDEMIOLOGI
Prevalensi batu empedu adalah tertinggi pada orang keturunan Eropa utara, dan pada populasi Hispanik dan penduduk asli Amerika.
Prevalensi batu empedu lebih rendah di Asia dan Afrika Amerika.
Wanita lebih cenderung untuk mengembangkan batu empedu kolesterol daripada laki-laki,
terutama selama tahun-tahun reproduksi mereka, ketika kejadian batu empedu pada wanita adalah 2-3 kali pada pria. Perbedaannya tampaknya terutama disebabkan estrogen, yang meningkatkan sekresi empedu kolesterol. Risiko pengembangan batu empedu meningkat dengan usia. Batu empedu jarang terjadi pada anak-anak dengan tidak adanya anomali kongenital atau gangguan hemolitik. Dimulai saat pubertas, konsentrasi kolesterol dalam empedu meningkat. Setelah usia 15 tahun, prevalensi batu empedu di wanita AS
meningkat sekitar 1% per tahun; pada pria, sekitar 0,5% per tahun. Batu empedu terus membentuk seluruh masa dewasanya, dan prevalensinya terbesar pada usia lanjut. Insiden pada wanita menurun pada menopause, tetapi
pembentukan batu baru pada pria dan wanita berlanjut pada laju sekitar 0,4% per tahun
hingga akhir hidupnya. GEJALA
Penyakit batu empedu dapat dianggap smemiliki 4 tahapan sebagai berikut: - Keadaan lithogenic, di mana kondisi mendukung pembentukan batu empedu - Batu empedu asimtomatik
- Batu empedu simtomatik, ditandai dengan episode kolik bilier
- komplikasi cholelithiasis
Gejala dan komplikasi penyakit batu empedu akibat dari efek yang terjadi di dalam kantong empedu atau dari batu yang lepas dari kandung empedu menetap dalam saluran empedu. Batu empedu asimtopmatik
Batu empedu dapat berada dalam kantong empedu selama puluhan tahun tanpa menyebabkan gejala atau komplikasi. Pada pasien dengan batu empedu asimtomatik
ditemukan secara kebetulan, kemungkinan berkembangnya gejala atau komplikasi adalah
1-2% per tahun. Dalam kebanyakan kasus, batu empedu tanpa gejala tidak memerlukan
pengobatan apapun.
Karena mereka sering terjadi, batu empedu sering hidup berdampingan dengan kondisi
pencernaan lainnya. Ada sedikit bukti untuk mendukung hubungan sebab akibat antara batu empedu dan sakit perut kronis, sakit maag, distress postprandial, perut kembung, flatulensi, konstipasi, atau diare.
Nyeri disebut kolik bilier terjadi bila batu empedu atau endapan kebetulan berdampak pada duktus sistikus selama kontraksi kandung
empedu, meningkatkan tegangan pada dinding kandung empedu. Dalam kebanyakan kasus, nyeri sembuh lebih dari 30 sampai 90 menit karena kantong empedu relaksasi dan obstruksi mereda.
Episode kolik bilier adalah sporadis dan tak terduga. Pasien melokalisasi nyeri pada epigastrium atau kuadran kanan atas dan mungkin menggambarkan radiasi ke ujung scapular kanan (tanda Collins). Rasa sakit mulai setelah makan (biasanya dalam waktu satu jam setelah makan lemak), sering digambarkan sebagai intens dan tumpul, dan dapat berlangsung dari 1-5 jam. Dari awal, meningkat rasa sakit terus-menerus selama sekitar 10 sampai 20 menit dan kemudian secara bertahap berkurang ketika kantong empedu berhenti kontraksi dan batu jatuh kembali ke dalam kandung empedu. Rasa sakit adalah konstan secara alami dan tidak
berkurang dengan emesis, antasid, defekasi, flatus, atau perubahan posisi. Ini b isa disertai dengan diaforesis, mual, dan muntah.
Gejala lain, sering dikaitkan dengan
cholelithiasis, termasuk gangguan pencernaan, dispepsia, bersendawa, perut kembung, dan intoleransi lemak. Namun, ini sangat spesifik dan terjadi pada frekuensi yang sama pada individu dengan dan tanpa batu empedu; kolesistektomi belum terbukti untuk memperbaiki gejala-gejala ini. PEMERIKSAAN FISIK
Pasien dengan keadaan lithogenic atau batu empedu tanpa gejala tidak memiliki temuan abnormal pada pemeriksaan fisik.
Untuk membedakan kolik bilier tanpa komplikasi dari kolesistitis akut atau komplikasi lain sangat penting. Keduanya sering hadir dengan konstelasi yang sama gejala, dan pemeriksaan fisik dapat membantu untuk membedakan keduanya.
Karena kandung empedu tidak meradang di kolik bilier tanpa komplikasi, nyeri kurang terlokalisasi; pemeriksaan abdomen pasien pada dasarnya nyeri ringan tanpa nyeri rebound atau guarding. Demam tidak ada.
Dalam kolesistitis akut, radang kandung empedu dengan iritasi peritoneal mengarah ke nyeri yang terlokalisasi dengan baik pada kuadran kanan atas, biasanya dengan n yeri yang rebound dan guarding. Meskipun tidak spesifik, tanda Murphy positif (jeda inspirasi pada palpasi yang mendalam pada kuadran
kanan atas selama inspirasi dalam) sangat
memberi kesan kolesistitis. Demam sering hadir, tapi mungkin tertinggal di belakang tanda-tanda atau gejala lainnya.
Meskipun nyeri guarding yang volunter mungkin ada, tanda-tanda peritoneal tidak ada. Takikardia dan diaforesis dapat hadir sebagai konsekuensi dari rasa sakit. Ini harus diatasi dengan manajemen nyeri yang tepat. Adanya demam, takikardia yang persisten, hipotensi, atau ikterus memerlukan penelusuran untuk komplikasi cholelithiasis, termasuk kolesistitis, kolangitis, pankreatitis, atau penyebab sistemik lainnya.
Dalam kasus kolesistitis akut, kolangitis, atau pankreatitis akut yang parah, bising usus sering
absen atau hypoactive. Choledocholithiasis dengan obstruksi saluran empedu menghasilkan ikterus pada kulit dan scleral yang berkembang selama jam untuk hari karena bilirubin
terakumulasi.
Trias Charcot nyeri tekan yang parah pada kuadran kanan atas dengan ikterus dan demam adalah karakteristik dari kolangitis.
Batu empedu pankreatitis akut sering ditandai dengan nyeri epigastrium. Pada kasus yang berat, perdarahan retroperitoneal dapat
menghasilkan ekimosis dari panggul dan ekimosis periumbilikalis (tanda Cullen dan tanda Grey-Turner).
DIAGNOSIS BANDING Appendicitis
Bile Duct Strictures Bile Duct Tumors Cholangiocarcinoma Cholecystitis
Gallbladder Cancer
Gastritis and Peptic Ulcer Disease Gastroenteritis
Pancreatic Cancer Pancreatitis, Acute
PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium
Pada pasien yang diduga komplikasi batu empedu, tes darah harus mencakup sel darah lengkap (CBC) menghitung dengan diferensial, fungsi hati panel, dan amilase dan lipase. Kolesistitis akut berhubungan dengan
leukositosis polimorfonuklear. Namun, hingga sepertiga dari pasien dengan kolesistitis mungkin tidak memanifestasikan leukositosis. Pada kasus yang parah, peningkatan ringan enzim hati dapat disebabkan oleh cedera inflamasi hati yang berdekatan. Pasien dengan kolangitis dan pankreatitis memiliki nilai tes laboratorium yang abnormal. Yang penting, satu nilai laboratorium yang abnormal tidak memastikan diagnosis choledocholithiasis, kolangitis, atau pankreatitis.
Choledocholithiasis dengan obstruksi akut duktus biliaris komunis (CBD) awalnya menghasilkan peningkatan akut pada kadar transaminase hati (aminotransferase aspartat
dan alanine), diikuti beberapa jam dengan kenaikan kadar serum bilirubin. Semakin tinggi kadar bilirubin, semakin besar nilai prediktif untuk obstruksi CBD. Batu CBD hadir di sekitar 60% dari pasien dengan kadar serum bilirubin lebih dari 3 mg / dL.
Foto Polos Abdomen
Radiografi abdomen tegak dan terlentang kadang-kadang membantu dalam menetapkan diagnosis penyakit batu empedu.
Gambar: Foto Polos Abdomen Kolelitiasis Hitam pigmen atau mixed batu empedu mungkin mengandung kalsium yang cukup untuk tampil radiopak pada film polos. Temuan udara di saluran empedu pada film polos dapat menunjukkan perkembangan fistula
choledochoenteric atau ascending kolangitis dengan organisme gas pembentuk. Kalsifikasi pada dinding kandung empedu (yang disebut porselen kandung empedu) merupakan indikasi
kolesistitis kronis yang parah. Peran utama dari film polos dalam
mengevaluasi pasien dengan dugaan penyakit batu empedu adalah untuk menyingkirkan penyebab lain dari nyeri abdomen akut, seperti
obstruksi usus, perforasi viseral, batu ginjal, atau kalsifikasi pankreatitis kronis.
USG
Ultrasonografi adalah prosedur pilihan dalam mecurigai penyakit kandung empedu atau empedu; itu adalah tes yang paling sensitif, spesifik, non-invasif, dan murah untuk
mendeteksi batu empedu. Selain itu, sederhana, cepat, dan aman dalam kehamilan, dan tidak mengekspos pasien kepada radiasi berbahaya atau kontras intravena.
Gambar: USG Kolelitiasis Ultrasonografi sangat berguna untuk mendiagnosis kolesistitis akut tanpa
komplikasi. Fitur sonografi dari kolesistitis akut termasuk kantong empedu penebalan dinding
(> 5 mm), cairan pericholecystic, kandung empedu distensi (> 5 cm), dan tanda Murphy sonografi. Keberadaan beberapa kriteria meningkatkan akurasi diagnostik nya.
Batu empedu muncul sebagai fokus echogenic di kandung empedu. Mereka bergerak bebas dengan perubahan posisi dan bayangan akustik. CT Scan
Computed tomography (CT) scanning lebih mahal dan kurang sensitif dibandingkan ultrasonografi untuk mendeteksi batu kandung empedu. CT scan sering digunakan dalam pemeriksaan nyeri abdomen, karena
menyediakan gambar yang sangat baik dari semua organ abdomen. CT scan lebih unggul ultrasonografi untuk demonstrasi batu empedu di distal duktus biliaris komunis. CT sangat berguna untuk mendeteksi batu intrahepatik
atau kolangitis piogenik berulang. PENATALAKSANAAN
Pengobatan batu empedu tergantung pada t ahap penyakit. Idealnya, intervensi dalam kondisi
lithogenic bisa mencegah pembentukan batu empedu, meskipun, saat ini, pilihan ini terbatas pada beberapa keadaan khusus. Batu empedu
tanpa gejala dapat dikelola dengan penuh harap. Perawatan medis untuk batu empedu,
digunakan sendiri atau dalam kombinasi, meliputi:
- Terapi garam empedu oral (asam ursodeoxycholic)
- Kontak pelarutan
- Extracorporeal Shockwave lithotripsy Penatalaksanaan medis lebih efektif pada pasien dengan fungsi kandung empedu baik
yang memiliki batu-batu kecil (<1 cm) dengan kandungan kolesterol tinggi. Terapi garam empedu mungkin diperlukan selama lebih dari 6 bulan dan memiliki tingkat keberhasilan kurang dari 50%.
Ursodeoxycholic acid (ursodiol) merupakan agen pelarutan batu empedu. Pada manusia, administrasi jangka panjang asam
ursodeoxycholic mengurangi kejenuhan kolesterol empedu, baik dengan mengurangi sekresi kolesterol hati dan dengan mengurangi efek deterjen garam empedu di kandung empedu (dengan demikian mempertahankan vesikel yang memiliki daya tampung kolesterol tinggi). Desaturasi empedu mencegah kristal dan, pada kenyataannya, memungkinkan ekstraksi bertahap kolesterol dari batu yang ada.
Pengangkatan kandung empedu
(kolesistektomi) umumnya diindikasikan pada pasien yang mengalami gejala atau komplikasi batu empedu, kecuali usia pasien dan kesehatan
umum membuat risiko operasi menjadi penghalang. Dalam beberapa kasus kandung
empedu empiema, drainase nanah sementara dari kantong empedu (cholecystostomy) mungkin lebih disukai untuk memungkinkan
stabilisasi dan untuk mengizinkan kemudian kolesistektomi dalam keadaan elektif.
Pada pasien dengan batu kandung empedu yang diduga bersamaan dengan batu duktus biliaris komunis, ahli bedah dapat melakukan
cholangiography intraoperatif pada saat kolesistektomi. Saluran empedu dapat dieksplorasi menggunakan choledochoscope. Jika batu duktus biliaris komunis ditemukan, mereka biasanya dapat di ekstraksi intraoperatif. Atau, ahli bedah dapat m embuat fistula antara saluran empedu distal dan duodenum yang berdekatan (choledochoduodenostomy),
memungkinkan batu untuk melewati tanpa bahaya ke dalam usus.
Sumber:
http://emedicine.medscape.com/article/175667-overview
