SGD 7 LBM 4 EH

(1)

2010

Hanya untuk berbagi. Diambil dari beberapa sumber,

bukan untuk dijadikan bahan referensi mutlak.

Semoga bermanfaat. Semoga bermanfaat. Sharing: Sharing: https://www.facebook.com/annisarahim.fkunissula20 https://www.facebook.com/annisarahim.fkunissula20 10 10

Murphy Sign (+)

(2)

LBM 4 MODUL ENTEROHEPATIK

Nyeri perut kanan atas menjalar sampai ke bahu kanan

STEP 1

1.

1. Murphy Murphy Sign Sign : : Suatu Suatu pemeriksaan pemeriksaan pada pada kendung kendung empedu empedu yangyang

lokasinya terletak di sebelah lateral m.rectus abdominis

kanan dan bersilangan dengan arcus costa kanan.

2.

2. PIL KB PIL KB : : Pil yang Pil yang mengandung 2 mengandung 2 macam hormone macam hormone y7ang ada y7ang ada padapada

setiap wanita yaitu hormone estrogen dan progesterone .

STEP 2

1.

1. Mengapa terdapat keluhan nyeri perut kanan atas danMengapa terdapat keluhan nyeri perut kanan atas dan

dirasakan terus menerus,lama kurang lebih 1 jam ?

2.

2. Mengapa nyeri yang dirasakan itu menjalar sampai ke bahuMengapa nyeri yang dirasakan itu menjalar sampai ke bahu

kanan?

3.

3. Bagaimana hubungannya BB berlebih dengan keluhannya?Bagaimana hubungannya BB berlebih dengan keluhannya?

4.

4. Apa hubungannya penderita mengkonsumsi pil KB denganApa hubungannya penderita mengkonsumsi pil KB dengan

keluhan?

5.

5. Bagaimana kerja pil KB di tubuh dan apa efeknya?Bagaimana kerja pil KB di tubuh dan apa efeknya?

6.

6. Mengapa kolesterol darahnya meningkat dan nilai normalnya?Mengapa kolesterol darahnya meningkat dan nilai normalnya?

7.

7. Pada kondisi apa saja kolesterol itu meningkat?Pada kondisi apa saja kolesterol itu meningkat?

8.

8. Apa hubungannya peningkatan kolesterol dengan keluhan?Apa hubungannya peningkatan kolesterol dengan keluhan?

9.

9. Apa hubungan Murphy sign nya positif dgn keluhan?Apa hubungan Murphy sign nya positif dgn keluhan?

10.

10.Mengapa suhu tubuh nya meningkat?Mengapa suhu tubuh nya meningkat?

11.

11.DD?DD?

STEP 3

1.

1. Mengapa terdapat keluhan nyeri perut kanan atas dan dirasakanMengapa terdapat keluhan nyeri perut kanan atas dan dirasakan

terus menerus,lama kurang lebih 1 jam ?

Kuadran Kanan atas = flexura coli dextra,hepar,VF,

pancreas,ren,usus halus,

-

- Nyeri Nyeri à à inflamasi inflamasi di di VF VF à à ada ada N.simpatikus N.simpatikus dandan

parasimpatikus C3,4,5

-

- Ada Ada iritasi iritasi di di perut perut kanan kanan atas atas à à dermatom dermatom à à nyeri nyeri didi

perut kanan atas.

(3)

-

- Nyeri Nyeri krg krg lebih lebih 1 1 jam jam dan dan menetap menetap à à Vesica Vesica FelleaFellea

-

- Nyeri Nyeri di di peritoneum peritoneum à à terus terus menerus,nyeri menerus,nyeri visceral,visceral,

-

- Nyeri Nyeri kolik kolik à à ada ada periode(hilang periode(hilang timbul)timbul)

Mekanisme Nyeri



 Kapasitas jaringan menimbulkan nyeri apabila mendapatKapasitas jaringan menimbulkan nyeri apabila mendapat

rangsangan yang mengganggu, bergantung pada keberadaan

nosiseptor (saraf aferen primer untuk menyalurkan dan

menerima rangsangan nyeri).



 Ujung-ujung saraf bebas nosireseptor berfungsi sebagaiUjung-ujung saraf bebas nosireseptor berfungsi sebagai

reseptor yang peka terhadap rangsangan kimiawi yang

menimbulkan nyeri.



 Distribusi nosireseptor bervariasi di seluruh tubuh,Distribusi nosireseptor bervariasi di seluruh tubuh,

dengan jumlah terbesar terdapat di kulit. Nosiseptor

terletak di jaringan kutis , otot rangka dan sendi.



 Reseptor nyeri visera tidak terdapat di parenkim organReseptor nyeri visera tidak terdapat di parenkim organ

internal itu sendiri, tetapi di permukaan peritoneum,

membran pleura, durameter dan pembuluh darah.



 Saraf Saraf perifer perifer terdiri terdiri daridari akson togaakson toga tipe neurontipe neuron

yang berlainan: neuron aferen atau neuron sensorik

primer, neuron simpatik dan neuron pascaganglion

simpatis.



Serat pascaganglion simpatik dan motorik adalah seratSerat pascaganglion simpatik dan motorik adalah serat

aferen (membawa impuls dari medula spinalis ke

jaringan organ efektor).



Badan sel dari neuron aferen primer terletak di akralBadan sel dari neuron aferen primer terletak di akral

dorsal N. Spinalis. Setelah keluar dari badan selnya

di ganglion akral dorsal (GAD), akson saraf aferen

primer terbagi mnejadi dua prosesus: satu masuk ke

kornu dorsalis medula spinalis, dan yang lain

mempersarafi jaringan.



Serat serat aferen primer diklasifikasikanSerat serat aferen primer diklasifikasikan

berdasarkan ukuran, derajat mielinisasi, dan kecepatan

penghantaran. Serat aferen A-alfa dan A-beta

berukuran paling besar dan bermielin serta memiliki

kecepatan hantaran tertinggi. Serta serat ini berespon

terhadap sentuhan, tekanan, dan sensasi kinestetik,

namun serat-serat ini tidak berespon terhadap

(4)

rangsangan yang mengganggu sehingga tidak dapat

diklasifikasikan sebagai nosiseptor. Sebaliknya serat

serat aferen primer A-delta yang bergaris tengah kecil

dan sedikit bermielin serta serat aferen primer C.

(Price and Wilson, 2001)

!!!

!!! Reseptor Reseptor adalah satu atau sekelompok sel saraf dan sel lainnya yang berfungsiadalah satu atau sekelompok sel saraf dan sel lainnya yang berfungsi mengenali rangsangan tertentu yang berasal dari luar atau dari dalam

mengenali rangsangan tertentu yang berasal dari luar atau dari dalam tubuh.

tubuh. Efektor Efektor adalah sel atau organ yang menghasilkan tanggapan terhadapadalah sel atau organ yang menghasilkan tanggapan terhadap rangsangan. Contohnya otot dan kelenjar.

rangsangan. Contohnya otot dan kelenjar.

Reseptor di perifer

1. Nosiseptor 1. Nosiseptor

Nosiseptor merupakan reseptor berupa ujung saraf yang Nosiseptor merupakan reseptor berupa ujung saraf yang telanjang yang peka terhadap nyeri. Terdapat tiga jenis telanjang yang peka terhadap nyeri. Terdapat tiga jenis nosiseptor, yaitu nosiseptor mekanis yang bersepons

nosiseptor, yaitu nosiseptor mekanis yang bersepons

terhadap kerusakan mekanis, nosiseptor termal yang berespon terhadap kerusakan mekanis, nosiseptor termal yang berespon terhadap suhu yang berlebihan terutama panas, serta

terhadap suhu yang berlebihan terutama panas, serta

nosispetif polimodal yang berespons setara terhadap semua nosispetif polimodal yang berespons setara terhadap semua jenis rangsangan yang merusak, termasuk iritasi zat kimia jenis rangsangan yang merusak, termasuk iritasi zat kimia yang dikeluarkan dari jaringan yang cedera. Nosiseptor yang dikeluarkan dari jaringan yang cedera. Nosiseptor tidak memiliki kemampuan untuk beradaptasi terhadap tidak memiliki kemampuan untuk beradaptasi terhadap rangsangan yang menetap atau repetitif. Nosiseptor rangsangan yang menetap atau repetitif. Nosiseptor

disensitisasi oleh prostraglandin, yaitu untuk meningkatkan disensitisasi oleh prostraglandin, yaitu untuk meningkatkan respons reseptor terhadap rangsangan yang mengganggu.

respons reseptor terhadap rangsangan yang mengganggu. 2. Mekanoreseptor

2. Mekanoreseptor

Mekanoreseptor merupakan reseptor yang memberikan respons Mekanoreseptor merupakan reseptor yang memberikan respons terhadap perubahan mekanik

terhadap perubahan mekanik 3. Thermoreseptor

3. Thermoreseptor

Thermoreseptor merupakan reseptor yang memberikan respons Thermoreseptor merupakan reseptor yang memberikan respons terhadap perubahan suhu; beberapa reseptor memberikan

terhadap perubahan suhu; beberapa reseptor memberikan respons terhadap dingin dan sebagian terhadap panas respons terhadap dingin dan sebagian terhadap panas 4. Reseptor elektromagnetik

(5)

Reseptor elektromagentik merupakan reseptor yang memberikan Reseptor elektromagentik merupakan reseptor yang memberikan respons terhadap perubahan intensitas dan panjang gelombang respons terhadap perubahan intensitas dan panjang gelombang cahaya

cahaya

5. Kemoreseptor 5. Kemoreseptor

Kemoreseptor merupakan reseptor yang memberikan respons Kemoreseptor merupakan reseptor yang memberikan respons terhadap perubahan kimiawi yang berhubungan dengan rasa terhadap perubahan kimiawi yang berhubungan dengan rasa kecap dan penghidu serta konsentrasi oksigen dan

kecap dan penghidu serta konsentrasi oksigen dan karbondioksida di dalam darah.

karbondioksida di dalam darah.

1.

1. Macam-macam NyeriMacam-macam Nyeri Dibagi menjadi dua : Dibagi menjadi dua :

Nyeri visceral Nyeri visceral

Nyeri viseral kadang disebut

_{nyeri sentral}

terjadi bila terdapat

terjadi bila terdapat rangsangan pada organ atau rangsangan pada organ atau struktur dalam rongga perut

struktur dalam rongga perut..

Peritoneum viseral yang menyelimuti organ perut Peritoneum viseral yang menyelimuti organ perut dipersarafi oleh sistem saraf autonom dan tidak peka dipersarafi oleh sistem saraf autonom dan tidak peka terhadap rabaan atau pemotongan. Dengan demikian terhadap rabaan atau pemotongan. Dengan demikian sayatan atau penjahitan pada usus dapat dilakukan sayatan atau penjahitan pada usus dapat dilakukan tanpa dirasakan oleh pasien. Akan tetapi bila tanpa dirasakan oleh pasien. Akan tetapi bila dilakukan tarikan atau regangan organ, atau terjadi dilakukan tarikan atau regangan organ, atau terjadi kontraksi yang berlebihan pada otot yang menyebabkan kontraksi yang berlebihan pada otot yang menyebabkan iskemia misalnya kolik atau radang, akan timbul nyeri. iskemia misalnya kolik atau radang, akan timbul nyeri. Nyeri ini tidak dapat ditunjukkan secara tepat letak Nyeri ini tidak dapat ditunjukkan secara tepat letak nyerinya..

nyerinya..

Terjadi bila terdapat rangsangan pada organ atau Terjadi bila terdapat rangsangan pada organ atau struktur dalam rongga perut, misalnya dalam keadaan struktur dalam rongga perut, misalnya dalam keadaan cedera atau radang.

cedera atau radang.

Pola nyeri biasanya khas sesuai dengan persarafan Pola nyeri biasanya khas sesuai dengan persarafan embrionalnya, yaitu :

embrionalnya, yaitu : o

o Foregut ( lambung, duodenum, hepatobilier danForegut ( lambung, duodenum, hepatobilier dan pankreas ) nyeri di ulu hati atau epigastrium pankreas ) nyeri di ulu hati atau epigastrium o

o Midgut ( usus halus, usus besar sampaiMidgut ( usus halus, usus besar sampai pertengahan kolon transversum ) nyeri di pertengahan kolon transversum ) nyeri di umbilikus

(6)

o

o Hindgut ( pertengahan kolon transversum sampaiHindgut ( pertengahan kolon transversum sampai kolon sigmoid ) nyeri di perut bagian bawah. kolon sigmoid ) nyeri di perut bagian bawah.

Nyeri somatik Nyeri somatik

Nyeri ini terjadi karena

Nyeri ini terjadi karena rangsangan pada bagian yang rangsangan pada bagian yang dipersarafi oleh saraf tepi

dipersarafi oleh saraf tepi, misalnya, misalnya regangan padaregangan pada peritoneum parietal dan luka pada dinding perut

peritoneum parietal dan luka pada dinding perut.. Nyeri dirasakan seperti

Nyeri dirasakan seperti ditusuk atau disayatditusuk atau disayat

nyeri dapat ditunjukkan secara tepat letaknya dengan nyeri dapat ditunjukkan secara tepat letaknya dengan jari, biasanya dekat dengan organ sumber nyeri.

jari, biasanya dekat dengan organ sumber nyeri. Proses nya :

Proses nya :



 Rangsang yang menimbulkan nyeri ini dapat berupaRangsang yang menimbulkan nyeri ini dapat berupa rabaan, tekanan, rangsang kimiawi atau proses rabaan, tekanan, rangsang kimiawi atau proses radang.

radang.



 Gesekan antara visera yang meradangGesekan antara visera yang meradang  rangsanganrangsangan peritoneum

peritoneum  nyeri.nyeri.



 Peradangannya + gesekan antara kedua peritoneumPeradangannya + gesekan antara kedua peritoneum 

perubahan intensitas nyeri. Gesekan inilah yang perubahan intensitas nyeri. Gesekan inilah yang menjelaskan nyeri kontralateral pada appendicitis menjelaskan nyeri kontralateral pada appendicitis akut. Setiap gerakan penderita, baik berupa gerak akut. Setiap gerakan penderita, baik berupa gerak tubuh maupun gerak napas yang dalam atau batuk, tubuh maupun gerak napas yang dalam atau batuk, juga akan menambah rasa nyeri.

juga akan menambah rasa nyeri.

Letak nyeri perut : Letak nyeri perut : Nyeri visceral

Nyeri visceral  sesuai letaknya dengan asal organsesuai letaknya dengan asal organ tersebut pada masa embrional

tersebut pada masa embrional Nyeri somatik

Nyeri somatik  dekat dengan sumber nyeri.dekat dengan sumber nyeri. Sifat nyeri :

Sifat nyeri : Nyeri alih Nyeri alih

Terjadi jika satu segmen persarafan melayani lebih Terjadi jika satu segmen persarafan melayani lebih dari satu daerah.

dari satu daerah. Nyeri proyeksi Nyeri proyeksi

Disebabkan oleh rangsangan saraf sensorik akibat Disebabkan oleh rangsangan saraf sensorik akibat cedera atau peradangan saraf. Eg : nyeri fantom cedera atau peradangan saraf. Eg : nyeri fantom

(7)

setelah amputasi, nyeri perifer setempat pada herpes setelah amputasi, nyeri perifer setempat pada herpes zoster.

zoster.

Hiperestesia atau hiperalgesi Hiperestesia atau hiperalgesi

Sering ditemukan pada kulit jika ada peradangan pada Sering ditemukan pada kulit jika ada peradangan pada rongga di bawahnya. Eg : pada pasien peritonitis. rongga di bawahnya. Eg : pada pasien peritonitis. Nyeri kontinu

Nyeri kontinu

Nyeri yang dirasakan terus menerus. Nyeri yang dirasakan terus menerus. Nyeri kolik

Nyeri kolik

Merupakan nyeri visceral akibat spasme otot polos Merupakan nyeri visceral akibat spasme otot polos organ berongga dan biasanya disebabkan oleh hambatan organ berongga dan biasanya disebabkan oleh hambatan pasase dalam organ tersebut. Nyeri ini timbul karena pasase dalam organ tersebut. Nyeri ini timbul karena hipoksia yang dialami oleh jaringan dinding saluran. hipoksia yang dialami oleh jaringan dinding saluran. Yang khas adalah adanya TRIAS KOLIK : nyeri perut Yang khas adalah adanya TRIAS KOLIK : nyeri perut

kumatan yang disertai Mual, Muntah, dan Gerakan paksa. kumatan yang disertai Mual, Muntah, dan Gerakan paksa. Eg : obstruksi usus, batu ureter, batu empedu,

Eg : obstruksi usus, batu ureter, batu empedu, peningkatan tekanan intraluminer.

peningkatan tekanan intraluminer. Nyeri iskemik

Nyeri iskemik

Nyeri ini merupakan tanda adanya jaringan yang Nyeri ini merupakan tanda adanya jaringan yang terancam nekrosis.

terancam nekrosis. Nyeri pindah

Nyeri pindah

Kadang, nyeri berubah sesuai dengan perkembangan Kadang, nyeri berubah sesuai dengan perkembangan patologi. Eg : pada apendisitis.

patologi. Eg : pada apendisitis.

( Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2, Wim de Jong, EGC )

Stimulus yang dapat mencetuskan nyeri visceral yaitu : Stimulus yang dapat mencetuskan nyeri visceral yaitu :

Iskemia

Iskemia  terbentuknya produk metabolik akhir yangterbentuknya produk metabolik akhir yang asam atau produk yang dihasilkan oleh jaringan

asam atau produk yang dihasilkan oleh jaringan

degeneratif, sperti bradikinin, enzim proteolitik atau degeneratif, sperti bradikinin, enzim proteolitik atau bahan lain yang merangsang ujung serabut nyeri.

bahan lain yang merangsang ujung serabut nyeri. Stimulus kimia

Stimulus kimia  seringkali bahan2 yang rusak dariseringkali bahan2 yang rusak dari gastrointestinal masuk ke dalam rongga peritoneum gastrointestinal masuk ke dalam rongga peritoneum 

rasanya nyeri yang sangat hebat rasanya nyeri yang sangat hebat Spasme viskus berongga

Spasme viskus berongga  terangsangnya ujung serabutterangsangnya ujung serabut nyeri secara mekanis, atau sapsme yang mungkin

nyeri secara mekanis, atau sapsme yang mungkin menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otot, menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otot,

(8)

dibarengi dengan kebutuhan otot untuk proses dibarengi dengan kebutuhan otot untuk proses

metabolisme sehingga menimbulkan nyeri hebat. Eg pada metabolisme sehingga menimbulkan nyeri hebat. Eg pada kram

kram

Distensi berlebihan pada viskus berongga Distensi berlebihan pada viskus berongga

Teregangnya jaringan ikat yang mengelilingi organ Teregangnya jaringan ikat yang mengelilingi organ viscera

viscera

( Fisiologi Guyton Hall )

MEKANISME NYERI INFLAMASI. MEKANISME NYERI INFLAMASI.

Inflamasi adalah merupakan interaksi yang sangat komplek Inflamasi adalah merupakan interaksi yang sangat komplek antara faktor jaringan dalam upaya memberikan respon terhadap antara faktor jaringan dalam upaya memberikan respon terhadap trauma maupun infeksi dan proses ini menyebabkan kerusakan trauma maupun infeksi dan proses ini menyebabkan kerusakan jaringan yang selanjutnya diikuti penyembuhan. Proses jaringan yang selanjutnya diikuti penyembuhan. Proses inflamasi ini akan mengakibatkan respon seluler dari immune inflamasi ini akan mengakibatkan respon seluler dari immune sel ( makrofag dan neutrofil ) dan sel-sel lainnya ( sel sel ( makrofag dan neutrofil ) dan sel-sel lainnya ( sel schwan dan mast sel ) yang akan memproduksi mediator-mediator schwan dan mast sel ) yang akan memproduksi mediator-mediator yang dapat mengaktivasi serta menyebabkan sensitisasi dari yang dapat mengaktivasi serta menyebabkan sensitisasi dari pada nosiseptor.

pada nosiseptor.

Menyusul terjadinya kerusakan pada jaringan , maka tubuh akan Menyusul terjadinya kerusakan pada jaringan , maka tubuh akan memberikan respon sebagai upaya untuk proteksi diri , yaitu memberikan respon sebagai upaya untuk proteksi diri , yaitu berupa :

berupa :

1. Respon Lokal . 1. Respon Lokal .

Dengan terdapatnya sel jaringan yang rusak, maka akan terjadi Dengan terdapatnya sel jaringan yang rusak, maka akan terjadi pelepasan mediator nyeri inflamasi perifer yang berasal dari 3 pelepasan mediator nyeri inflamasi perifer yang berasal dari 3 tempat yaitu :

tempat yaitu :

a. Sel rusak dan sel-sel immune. a. Sel rusak dan sel-sel immune. 1. Prostaglandin.

1. Prostaglandin.

Pada nyeri inflamasi yang memegang peranan sangat penting Pada nyeri inflamasi yang memegang peranan sangat penting adalah terdapatnya mediator inflamasi turunan dari asam adalah terdapatnya mediator inflamasi turunan dari asam arachidonat. Pada jaringan yang rusak membrana pospolipid sel arachidonat. Pada jaringan yang rusak membrana pospolipid sel dengan katalisator enzyme pospolipase akan membentuk asam dengan katalisator enzyme pospolipase akan membentuk asam arachidonat. Dan selanjutnya asam arachidonat ini dengan arachidonat. Dan selanjutnya asam arachidonat ini dengan

(9)

bantuan enzyme cyclooksigenase akan membentuk substansi nyeri bantuan enzyme cyclooksigenase akan membentuk substansi nyeri berupa prostaglandin ( PGE-2, PGD-2, PGF-2, PGI-2 ) ( yang berupa prostaglandin ( PGE-2, PGD-2, PGF-2, PGI-2 ) ( yang akan mempengaruhi reseptor prostaglandin yang terdapat pada akan mempengaruhi reseptor prostaglandin yang terdapat pada saraf sensoris perifer dan medulla spinalis ) dan thromboxane. saraf sensoris perifer dan medulla spinalis ) dan thromboxane. Dan ternyata Prostaglandin E-2 yang mempunyai peranan utama Dan ternyata Prostaglandin E-2 yang mempunyai peranan utama pada mekanisme nyeri inflamasi yang mendukung terjadinya pada mekanisme nyeri inflamasi yang mendukung terjadinya aktivasi nosiseptor secara langsung berupa sensitisasi pada aktivasi nosiseptor secara langsung berupa sensitisasi pada neuron primer aferen. Dengan demikian menghambat enzyme neuron primer aferen. Dengan demikian menghambat enzyme cyclooksigenase ( COX-1 dan COX-2 ) dan menghambat reseptor cyclooksigenase ( COX-1 dan COX-2 ) dan menghambat reseptor prostanoid adalah penting untuk mengurangi nyeri inflamasi. prostanoid adalah penting untuk mengurangi nyeri inflamasi.

2.Sitokin. 2.Sitokin.

Sitokin sebagai mediator yang memainkan peranan penting selain Sitokin sebagai mediator yang memainkan peranan penting selain prostaglandin dalam proses inflamasi dan berpengaruh pada prostaglandin dalam proses inflamasi dan berpengaruh pada neuron sensoris. Disamping itu sitokin secara langsung dapat neuron sensoris. Disamping itu sitokin secara langsung dapat merangsang terbentuknya prostaglandin dan nampaknya juga merangsang terbentuknya prostaglandin dan nampaknya juga menginduksi terjadinya sensitisassi perifer.

menginduksi terjadinya sensitisassi perifer. 3. Neurotrophins.

3. Neurotrophins.

Mediator inflamasi golongan ini mempunyai peran meningkatkan Mediator inflamasi golongan ini mempunyai peran meningkatkan sintesis neuropeptide ( subtansi P ) dan meningkatkan sintesis neuropeptide ( subtansi P ) dan meningkatkan eksitabilitas neuron saraf sensoris.

eksitabilitas neuron saraf sensoris. 4. Serotonin .

4. Serotonin .

Serotonin merupakan mediator yang terbentuk pada respon awal Serotonin merupakan mediator yang terbentuk pada respon awal inflamasi, dihasilkan oleh mast cell dan platelet selama inflamasi, dihasilkan oleh mast cell dan platelet selama injury dan inflamasi. Serotonin mempunyai efek aktivasi injury dan inflamasi. Serotonin mempunyai efek aktivasi langsung reseptor pada neuron saraf sensoris .

langsung reseptor pada neuron saraf sensoris . 5. Adenosin.

5. Adenosin.

Adenosin diduga berperan dalam nyeri yang bekerja melalui Adenosin diduga berperan dalam nyeri yang bekerja melalui reseptor purinergik, yang dapat mempermudah terjadinya reseptor purinergik, yang dapat mempermudah terjadinya transmisi sinaptik .

transmisi sinaptik . 6. Cannabinoids.

6. Cannabinoids.

Merupakan substansi neuroaktif ( physiological antagonism ) Merupakan substansi neuroaktif ( physiological antagonism ) yang diproduksi oleh jaringan yang mengalami inflamasi atau yang diproduksi oleh jaringan yang mengalami inflamasi atau jaringan sekitarnya. Substansi ini bekerja pada reseptor jaringan sekitarnya. Substansi ini bekerja pada reseptor

(10)

cannabinoid baik yang terdapat pada system saraf perifer cannabinoid baik yang terdapat pada system saraf perifer maupun sentral sehingga menyebabkan degranulasi mast cells maupun sentral sehingga menyebabkan degranulasi mast cells tidak terjadi dan eksitabilitas nosiseptor terhambat .

tidak terjadi dan eksitabilitas nosiseptor terhambat . 7. Histamin.

7. Histamin.

Mediator inflamasi yang dilepaskan oleh mast cells akibat Mediator inflamasi yang dilepaskan oleh mast cells akibat terjadinya degranulasi dari mast cells, yang selanjutnya akan terjadinya degranulasi dari mast cells, yang selanjutnya akan mensensitisasi aferen nosiseptor dan merupakan mediator yang mensensitisasi aferen nosiseptor dan merupakan mediator yang bersifat vasoaktif sehingga menimbulkan respon inflamsi berupa bersifat vasoaktif sehingga menimbulkan respon inflamsi berupa edema.

edema.

8. Leucotrines. 8. Leucotrines.

Produk-produk turunan dari asam arachidonat selain Produk-produk turunan dari asam arachidonat selain prostaglandin adalah leucotrines yang menyebabkan sensitisasi prostaglandin adalah leucotrines yang menyebabkan sensitisasi reseptor perifer dan meningkatkan responsibilitas terhadap reseptor perifer dan meningkatkan responsibilitas terhadap stimuli-stimuli lainnya.

stimuli-stimuli lainnya. 9. Kinin .

9. Kinin .

Mediator golongan kinin ini dilepaskan pada jaringan yang Mediator golongan kinin ini dilepaskan pada jaringan yang cedera dan mempunyai kontribusi terhadap terjadinya inflamasi. cedera dan mempunyai kontribusi terhadap terjadinya inflamasi. Efeknya sangat komplek pada neuron aferen primer termasuk Efeknya sangat komplek pada neuron aferen primer termasuk aktivasi dan sensitisasi langsung pada reseptor.

aktivasi dan sensitisasi langsung pada reseptor.

8. 8. Physiological Physiological Noxious Noxious Stimulus Stimulus Stimulus Stimulus COX-1 COX-1 Macrophages Macrophages Constitutive Constitutive & Other cells

(11)

COX-COX-२२

Induced. Induced.

TXA-TXA-२२ _PGI-2_PGI-2 _PGE-2_PGE-2

Preteases Other

Platelets Endothelium Kidney

PGs PGs Inflamatory Inflamatory Mediator Mediator Physiological Physiological Inflamation Inflamation Function Function b. Plasma darah : b. Plasma darah :

Dari plasma darah akan dilepaskan bradikinin sebagai akibat Dari plasma darah akan dilepaskan bradikinin sebagai akibat perubahan permeabilitas pembuluh darah. Bradikinin merupakan perubahan permeabilitas pembuluh darah. Bradikinin merupakan mediator inflamasi penting yang mengakibatkan aktifasi dan mediator inflamasi penting yang mengakibatkan aktifasi dan sensitisasi nosiseptor perifer.

sensitisasi nosiseptor perifer. c. Ujung saraf :

c. Ujung saraf :

Akibat terdapatnya protease dari sirkulasi dan vaskuler Akibat terdapatnya protease dari sirkulasi dan vaskuler epithelium yang rusak akan terjadi aktivasi reseptor protease epithelium yang rusak akan terjadi aktivasi reseptor protease pada sara fsensoris sehingga terjadi pelepasan neuropeptida pada sara fsensoris sehingga terjadi pelepasan neuropeptida yaitu substansi

yaitu substansi ––P yang akan mengaktifasi reseptor-reseptorP yang akan mengaktifasi reseptor-reseptor ditingkat yang lebih tinggi.

ditingkat yang lebih tinggi.

9. Subtan Group Yang Mensensitisasi Reseptor 9. Subtan Group Yang Mensensitisasi Reseptor

Cell Injury Immune Cells Cell Injury Immune Cells

(12)

Kinin Cytokines Cannabinoids Kinin Cytokines Cannabinoids

Prostaglandins Neurotrophins Adenosin Prostaglandins Neurotrophins Adenosin Leucotrines Histamine Serotonin

Leucotrines Histamine Serotonin Nociceptor

Nociceptor Neuropeptides Neuropeptides

Sebagai akibat pelepasan substansi nyeri ini, maka akan Sebagai akibat pelepasan substansi nyeri ini, maka akan terjadi perubahan-perubahan lokal yang berupa tanda-tanda terjadi perubahan-perubahan lokal yang berupa tanda-tanda inflamasi (rubor/kemerahan, hangat/kalor, pembengkakan/tumor, inflamasi (rubor/kemerahan, hangat/kalor, pembengkakan/tumor, nyeri/dolor dan gangguan fungsi/function laesa ).

nyeri/dolor dan gangguan fungsi/function laesa ).

Didalam klinik proses inflamasi ini akan memberikan gejala : Didalam klinik proses inflamasi ini akan memberikan gejala : - Hiperalgesia : stimuli yang semestinya hanya memberikan rasa - Hiperalgesia : stimuli yang semestinya hanya memberikan rasa nyeri biasa, tetapi dirasakan sangat nyeri.

nyeri biasa, tetapi dirasakan sangat nyeri.

- Allodinia : stimuli yang seharusnya tidak memberikan rasa - Allodinia : stimuli yang seharusnya tidak memberikan rasa nyeri (pada rabaan ) akan dirasakan nyeri.

nyeri (pada rabaan ) akan dirasakan nyeri.

Timbulnya hiperalgesia merupakan konsekuensi terjadinya Timbulnya hiperalgesia merupakan konsekuensi terjadinya hipersensitivitas perifer karena terlepasnya substansi nyeri hipersensitivitas perifer karena terlepasnya substansi nyeri jaringan yang rusak, sedangkan allodinia sebagai akibat jaringan yang rusak, sedangkan allodinia sebagai akibat terjadinya hipersensitivitas sentral setelah munculnya terjadinya hipersensitivitas sentral setelah munculnya rangsang nyeri. Hal ini menunjukkan bahwa susunan syaraf ( rangsang nyeri. Hal ini menunjukkan bahwa susunan syaraf ( sentral dan perifer ) dapat berubah sifatnya setelah mendapat sentral dan perifer ) dapat berubah sifatnya setelah mendapat asupan rangsang nyeri yang kontinyu dan kemampuan ini disebut asupan rangsang nyeri yang kontinyu dan kemampuan ini disebut sebagai Plastisitas Susunan Syaraf ( Plasticity of The Nervous sebagai Plastisitas Susunan Syaraf ( Plasticity of The Nervous System ). Akibat sifat inilah didalam klinik gejala System ). Akibat sifat inilah didalam klinik gejala hiperalgesia dan allodinia menjadi sangat penting, karena bila hiperalgesia dan allodinia menjadi sangat penting, karena bila hal ini terjadi maka dibutuhkan dosis obat analgesik yang hal ini terjadi maka dibutuhkan dosis obat analgesik yang lebih tinggi.

lebih tinggi.

2. Respon Segmental. 2. Respon Segmental.

Respon ini terjadi pada tingkat medulla spinalis, dimana Respon ini terjadi pada tingkat medulla spinalis, dimana rangsang nyeri perifer yang dihantarkan oleh serabut saraf rangsang nyeri perifer yang dihantarkan oleh serabut saraf A-delta dan C, akan mengaktifkan kornu posterior dan juga kornu delta dan C, akan mengaktifkan kornu posterior dan juga kornu anterior serta lateralis medulla spinalis.

anterior serta lateralis medulla spinalis.

Aktifasi tingkat medulla spinalis ini dapat menyebabkan spasme Aktifasi tingkat medulla spinalis ini dapat menyebabkan spasme otot, spasme pembuluh darah dan menekan aktifitas saluran otot, spasme pembuluh darah dan menekan aktifitas saluran cerna. Spasme otot yang terjadi akan menjadi sumber stimuli cerna. Spasme otot yang terjadi akan menjadi sumber stimuli baru, sehingga rasa nyeri dirasakan lebih hebat, demikian pula baru, sehingga rasa nyeri dirasakan lebih hebat, demikian pula

(13)

dengan adanya spasme pembuluh darah akan menyebabkan iskemia dengan adanya spasme pembuluh darah akan menyebabkan iskemia dan hipoksia jaringan yang mengakibatkan asidosis jaringan dan hipoksia jaringan yang mengakibatkan asidosis jaringan serta akan menurunkan nilai ambang nyeri, sehingga rasa nyeri serta akan menurunkan nilai ambang nyeri, sehingga rasa nyeri yang timbul menjadi semakin hebat. Selain itu asupan rangsang yang timbul menjadi semakin hebat. Selain itu asupan rangsang nyeri dari kulit dapat mengaktifasi medulla spinal sehingga nyeri dari kulit dapat mengaktifasi medulla spinal sehingga timbul reflek kutaneovisceral yang akan menyebabkan menurunnya timbul reflek kutaneovisceral yang akan menyebabkan menurunnya peristaltik usus segala resikonya.

peristaltik usus segala resikonya.

3. Respon Suprasegmental 3. Respon Suprasegmental

Respon suprasegmental ini terjadi sebagai akibat stimulasi Respon suprasegmental ini terjadi sebagai akibat stimulasi

pusat saraf otonom di Hypothalamus, yang manifestasinya adalah pusat saraf otonom di Hypothalamus, yang manifestasinya adalah meningkatnya aktifitas saraf simpatis. Dan didalam klinis

meningkatnya aktifitas saraf simpatis. Dan didalam klinis

manifestasinya berupa vasokontriksi, meningkatnya denyut nadi, manifestasinya berupa vasokontriksi, meningkatnya denyut nadi, curah jantung , meningkatnya tekanan darah dan terjadi curah jantung , meningkatnya tekanan darah dan terjadi pelepasan hormon steroid dari glandula suprarenalis.

pelepasan hormon steroid dari glandula suprarenalis. 4. Respon Kortikal

4. Respon Kortikal

Respon ini juga terjadi pada tingkat susunan saraf pusat Respon ini juga terjadi pada tingkat susunan saraf pusat tepatnya pada Kortex Cerebri yang berupa respon psikodinamik. tepatnya pada Kortex Cerebri yang berupa respon psikodinamik. Yang dapat menghasilkan rasa cemas, takut dan gelisah yang Yang dapat menghasilkan rasa cemas, takut dan gelisah yang selanjutnya dapat mengundang umpan balik berupa menurunnya selanjutnya dapat mengundang umpan balik berupa menurunnya nilai ambang nyeri, sehingga nyeri akan dirasakan lebih hebat. nilai ambang nyeri, sehingga nyeri akan dirasakan lebih hebat. Respon kortikal ini sangat dipengauhi oleh latar belakang Respon kortikal ini sangat dipengauhi oleh latar belakang pendidikan, motivasi dan budaya seseorang.

pendidikan, motivasi dan budaya seseorang. Letak nyeri perut

(14)

a.

a. Nyeri viseral

Nyeri viseral

Pola nyeri khas dengan persarafan embrional organ yang Pola nyeri khas dengan persarafan embrional organ yang terlibat yaitu :

terlibat yaitu :

Asal organ

Organ

Lokasi nyeri

usus depan usus depan ( (foregutforegut)) lambung, duodenum, lambung, duodenum, sistem hepatobilier dan sistem hepatobilier dan prankreas

prankreas

nyeri di ulu hati nyeri di ulu hati atau epigastrium atau epigastrium usus tengah usus tengah ( (midgutmidgut)) jejenum sampai jejenum sampai pertengahan kolon pertengahan kolon transversum transversum nyeri di sekitar nyeri di sekitar umbilikus umbilikus usus belakang usus belakang ( (hindguthindgut)) pertengahan kolon pertengahan kolon transversum sampai transversum sampai kolon sigmoid kolon sigmoid nyeri di perut nyeri di perut bagian bawah bagian bawah retroperitonial

retroperitonial ginjal, ginjal, ureter ureter punggung, punggung, lipatlipat paha

paha Pelvis

Pelvis Adneksa Adneksa punggung,punggung, suprapubik suprapubik

R. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 1997.

R. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 1997. Buku Ajar Ilmu BedahBuku Ajar Ilmu Bedah eded revisi. Jakarta: EGC

revisi. Jakarta: EGC

Dalam menghadapi pasien dg nyeri uluhati : Dalam menghadapi pasien dg nyeri uluhati :

Anamnesis Anamnesis

o

o Sifat nyeriSifat nyeri

 Timbul rasa pedih yg berhubungan dg makananTimbul rasa pedih yg berhubungan dg makanan



(15)

 Rasa nyeri, disertai panas badan ygRasa nyeri, disertai panas badan yg berdenyut2

berdenyut2  proses inflamasi dr pancreas,proses inflamasi dr pancreas, kandung empedu, hati

kandung empedu, hati

 Rasa nyeri hebatRasa nyeri hebat  penderita gelisahpenderita gelisah 

perforasi ulkus peptikum, pancreatitis akut perforasi ulkus peptikum, pancreatitis akut o

o Apakah menyebar ?Apakah menyebar ?

 Menyebar ke punggungMenyebar ke punggung  kelainan kandungkelainan kandung empedu dan pancreas

empedu dan pancreas

 Rasa nyeri kolik disertai penjalaran ke bahuRasa nyeri kolik disertai penjalaran ke bahu kanan

kanan  kandung empedukandung empedu

 Rasa nyeri menjalar ke dada mengakibatkanRasa nyeri menjalar ke dada mengakibatkan sesak nafas

sesak nafas  esophagus, dan jantungesophagus, dan jantung o

o Sejak kapan ? terus menerus ? menetap ? hilangSejak kapan ? terus menerus ? menetap ? hilang timbul ? dipengaruhi perubahan posisi ?

timbul ? dipengaruhi perubahan posisi ?

 Rasa nyeri berat, dirasa berkurang pd posisiRasa nyeri berat, dirasa berkurang pd posisi duduk membungkuk

duduk membungkuk  kelainan pancreaskelainan pancreas o

o Apa jg ada mual, muntah, rasa panas spt terbakarApa jg ada mual, muntah, rasa panas spt terbakar di perut, kembung, nafsu makan kurang, sesak

di perut, kembung, nafsu makan kurang, sesak nafas, defekasi teratur ?

nafas, defekasi teratur ? R. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 1997.

R. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. 1997. Buku Ajar Ilmu BedahBuku Ajar Ilmu Bedah eded revisi. Jakarta: EGC

revisi. Jakarta: EGC

Nyeri perut disebabkan oleh inflamasi (misalnya; Nyeri perut disebabkan oleh inflamasi (misalnya; apendisitis, divertikulitis, kolitis). Juga oleh peregangan apendisitis, divertikulitis, kolitis). Juga oleh peregangan atau penegangan pada organ (misalnya BO, penyumbatan atau penegangan pada organ (misalnya BO, penyumbatan saluran empedu oleh batu empedu, pembengkakan pada liver saluran empedu oleh batu empedu, pembengkakan pada liver dan hati), atau kehilangan suplai darah ke organ (misalnya dan hati), atau kehilangan suplai darah ke organ (misalnya iskemik kolitis). Itu adalah masalah yang komplek, akan iskemik kolitis). Itu adalah masalah yang komplek, akan tetapi nyeri perut juga bias disebabkan tanpa inflamasi, tetapi nyeri perut juga bias disebabkan tanpa inflamasi, penegangan organ atau kekukarangan supla darah. Contoh penegangan organ atau kekukarangan supla darah. Contoh pentingnya, belakangan jenis IBS, itu tidak jelas apa pentingnya, belakangan jenis IBS, itu tidak jelas apa penyebabnya, tetapi itu di percaya juga karena penyebabnya, tetapi itu di percaya juga karena ketidaknormalan kontraksi pada otot usus (misal spasme) ketidaknormalan kontraksi pada otot usus (misal spasme) atau ketidaknormalan sensitivitas syaraf pada usus yang atau ketidaknormalan sensitivitas syaraf pada usus yang memberi peningkatan sensasi nyeri yang tidak sesuai dengan memberi peningkatan sensasi nyeri yang tidak sesuai dengan keadaan sebenarnya.

keadaan sebenarnya.

http://www.medicinenet.com/abdominal_pain/index.htm

1.

(16)

Krn adanya Iritasi di peritoneum visceral à ada n.simpatis dan

parasimpatis C3,4,5à dermatomnya sama . Kalau tidak sampai ke

peritoneum visceral nyeri tdk sampai ke bahu kanan .

Persyarafan Persyarafan

( Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2, Wim de Jong, EGC )

Karena n. phrenicus mensarafi diafragma bgn sentral ,nervus Karena n. phrenicus mensarafi diafragma bgn sentral ,nervus menyilang sampai bahu kanan

menyilang sampai bahu kanan  penjalaran sampai bahu kanan.penjalaran sampai bahu kanan.

Karena saraf C3-C5, menjalarnya ke punggung tengah, scapula baru Karena saraf C3-C5, menjalarnya ke punggung tengah, scapula baru ke puncak bahu kanan.

ke puncak bahu kanan.

Secara embriologi n. prhenicus berasal dari kanan. Secara embriologi n. prhenicus berasal dari kanan.

Rasa nyeri hebat dan kolik bilier Rasa nyeri hebat dan kolik bilier

Jika duktus sistikus tersumbat batu, maka kandung empedu Jika duktus sistikus tersumbat batu, maka kandung empedu mengalami distensi kemudian akan terjadi infeksi sehingga mengalami distensi kemudian akan terjadi infeksi sehingga akan teraba massa pada kuadran I yang menimbulkan nyeri akan teraba massa pada kuadran I yang menimbulkan nyeri hebat sampai menjalar ke punggung dan bahu kanan sehingga hebat sampai menjalar ke punggung dan bahu kanan sehingga menyebabkan rasa gelisah dan tidak menemukan posisi yang menyebabkan rasa gelisah dan tidak menemukan posisi yang nyaman. Nyeri akan dirasakan persisten (hilang timbul) nyaman. Nyeri akan dirasakan persisten (hilang timbul) terutama jika habis makan makanan berlemak yang disertai terutama jika habis makan makanan berlemak yang disertai rasa mual dan ingin muntah dan pada pagi hari karena

(17)

metabolisme di kandung empedu akan meningkat. metabolisme di kandung empedu akan meningkat. Mekanisme nyeri dan kolik bilier

Mekanisme nyeri dan kolik bilier Batu empedu

Batu empedu ↓

↓

Aliran empedu tersumbat (saluran duktus sistikus) Aliran empedu tersumbat (saluran duktus sistikus) ↓

↓

Distensi kandung empedu Distensi kandung empedu ↓

↓

Bagian fundus (atas) kandung empedu menyentuh bagian Bagian fundus (atas) kandung empedu menyentuh bagian abdomen pada kartilago kosta IX dan X bagian kanan abdomen pada kartilago kosta IX dan X bagian kanan ↓

↓

Merangsang ujung-ujung saraf sekitar untuk mengeluarkan Merangsang ujung-ujung saraf sekitar untuk mengeluarkan bradikinin dan serotonin

bradikinin dan serotonin ↓

↓

Impuls disampaikan ke serat saraf aferen simpatis Impuls disampaikan ke serat saraf aferen simpatis ↓

↓

Menghasilkan substansi P (di medula spinalis) Menghasilkan substansi P (di medula spinalis)

Thalamus Thalamus

Korteks somatis sensori Bekerjasama dengan pormatio Korteks somatis sensori Bekerjasama dengan pormatio retikularis

retikularis

(untuk lokalisasi nyeri) (untuk lokalisasi nyeri) ↓↓

↓↓

Serat saraf eferen Hipotalamus Serat saraf eferen Hipotalamus

Nyeri hebat pada kuadran kanan atas dan nyeri tekan daerah Nyeri hebat pada kuadran kanan atas dan nyeri tekan daerah epigastrium terutama saat inspirasi dalam

epigastrium terutama saat inspirasi dalam

Penurunan pengembangan thorak Menjalar ke tulang belikat Penurunan pengembangan thorak Menjalar ke tulang belikat (sampai ke bahu kanan)

(sampai ke bahu kanan) ↓

↓

Nyeri meningkat pada pagi hari Nyeri meningkat pada pagi hari

(18)

↓ ↓

Karena metabolisme meningkat di kandung Karena metabolisme meningkat di kandung empedu empedu http://tutorialkuliah.blogspot.com/2009/01/kolelitiasis.htm http://tutorialkuliah.blogspot.com/2009/01/kolelitiasis.htm l l 1.

1. Bagaimana hubungannya BB berlebih dengan keluhannya?Bagaimana hubungannya BB berlebih dengan keluhannya?

-

- BB BB berlebih berlebih à à byk byk kolesterol kolesterol à à pningkatan pningkatan kolesterolkolesterol

dpt mmpengaruhi keluhan penderitaà Kolesterol yg melebihi

kapasitas à kolesterol nantinya jd Kristal monohidrat yg padat

-->batu empedu.

->batu empedu.

-

- Obesà Obesà lemak lemak dpt dpt mngeluarkan mngeluarkan hormoneà hormoneà Fatty Fatty Liver Liver ..

-

- Obesà Obesà kadar kadar lemak lemak byk byk à à kolesterol kolesterol meningkat meningkat à à yg yg

mensekresikan lemak kandung empedu à kandung empedu satu2nya

jalur u/mengeluarkan kelebihan kolesterol .

Obes

Obes : TG byk di hati: TG byk di hati  dipecah mnjadi asetil KoAdipecah mnjadi asetil KoA o

o Pada sistem hati dan kandung empedu.Pada sistem hati dan kandung empedu.Estrogen akanEstrogen akan menyebabkan perubahan pada hasil tes faal hati. menyebabkan perubahan pada hasil tes faal hati. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pemakaian Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pemakaian estrogen akan meningkatkan insiden radang kandung estrogen akan meningkatkan insiden radang kandung empedu dan pembentukan batu empedu. Efek ini diduga empedu dan pembentukan batu empedu. Efek ini diduga diakibatkan oleh lambatnya pengosongan kandung diakibatkan oleh lambatnya pengosongan kandung empedu(hypotoni pada otot dinding kandung empedu), empedu(hypotoni pada otot dinding kandung empedu), meningkatnya kadar kolesterol, dan menurunnya kadar meningkatnya kadar kolesterol, dan menurunnya kadar asam empedu di dalam cairan empedu.

asam empedu di dalam cairan empedu. o

o Pada metabolisme lemak.Pada metabolisme lemak. Perubahan metabolisme lemakPerubahan metabolisme lemak pada pemakai pil KB disebabkan oleh estrogen dan pada pemakai pil KB disebabkan oleh estrogen dan progesteron, yang masing-masing mempunyai efek progesteron, yang masing-masing mempunyai efek berbeda. Estrogen bersifat kardioprotektif (melindungi berbeda. Estrogen bersifat kardioprotektif (melindungi jantung) dan anti-aterogenik (anti pembentukan lemak), jantung) dan anti-aterogenik (anti pembentukan lemak), sedangkan progestron bersifat anti-estrogen. Pemakaian sedangkan progestron bersifat anti-estrogen. Pemakaian estogen tunggal antara lain pada hati, estrogen estogen tunggal antara lain pada hati, estrogen meningkatkan reseptor lipoprotein, akan menurunkan meningkatkan reseptor lipoprotein, akan menurunkan

(19)

aktivitas enzim liporotein lipase, meningkatkan kadar aktivitas enzim liporotein lipase, meningkatkan kadar kolesterol HDL (kolesterol baik), dan menurunkan kadar kolesterol HDL (kolesterol baik), dan menurunkan kadar kolesterol LDL (kolesterol jahat). Efek progesteron kolesterol LDL (kolesterol jahat). Efek progesteron justru berbanding terbalik dengan efek estrogen justru berbanding terbalik dengan efek estrogen tersebut, dan efek ini tergantung pada potensi tersebut, dan efek ini tergantung pada potensi androgen-nya. Makin kuat potensi androgen-nya, makin androgen-nya. Makin kuat potensi androgen-nya, makin besar efek buruknya pada metabolisme lemak.

besar efek buruknya pada metabolisme lemak. o

o Timbunan lemak itu memicu pembuatan hormon, terutamaTimbunan lemak itu memicu pembuatan hormon, terutama estrogen.

estrogen.

Normalnya, pada usia reproduksi calon hormon estrogen Normalnya, pada usia reproduksi calon hormon estrogen ini berasal dari ovarium. Selain sebagai penghasil ini berasal dari ovarium. Selain sebagai penghasil gamet atau ova, ovarium juga berperan sebagai organ gamet atau ova, ovarium juga berperan sebagai organ endokrin karena menghasilkan hormon estrogen dan endokrin karena menghasilkan hormon estrogen dan progesteron. Hanya saja, pada perempuan obesitas, progesteron. Hanya saja, pada perempuan obesitas, estrogen ini tidak hanya berasal dari ovarium tapi estrogen ini tidak hanya berasal dari ovarium tapi

juga dari lemak yang berada di bawah kulit.Lemak bawah juga dari lemak yang berada di bawah kulit.Lemak bawah kulit itu berisi kolesterol, dan lemak yang merupakan kulit itu berisi kolesterol, dan lemak yang merupakan prekursor dari estrogen. Maksudnya, estrogen yang

prekursor dari estrogen. Maksudnya, estrogen yang

berasal dari luar ovarium cukup banyak dibuat. Padahal berasal dari luar ovarium cukup banyak dibuat. Padahal dari dalam ovarium sendiri belum banyak estrogen yang dari dalam ovarium sendiri belum banyak estrogen yang terbentuk.

terbentuk.

Hal ini lalu menyebabkan keluarnya luitenizing hormone Hal ini lalu menyebabkan keluarnya luitenizing hormone (LH) sebelum waktunya.LH yang keluar terlalu cepat

(LH) sebelum waktunya.LH yang keluar terlalu cepat akan merangsang keluarnya hormon progesteron dan akan merangsang keluarnya hormon progesteron dan androgen. Pada siklus normal, hal ini tidak terlalu androgen. Pada siklus normal, hal ini tidak terlalu masalah, karena hormon androgen akan diubah menjadi masalah, karena hormon androgen akan diubah menjadi estradiol.Pada perempuan obesitas, androgen yang estradiol.Pada perempuan obesitas, androgen yang keluar terlalu cepat tidak akan diubah menjadi keluar terlalu cepat tidak akan diubah menjadi

estradiol karena hormon androgen yang keluar itu yang estradiol karena hormon androgen yang keluar itu yang tidak berikatan. tidak berikatan. http://bidanriana.dagdigdug.com/tag/adaptasi-fisiologi/ fisiologi/

(20)

1.

1. Apa hubungannya penderita mengkonsumsi pil KB dengan keluhan?Apa hubungannya penderita mengkonsumsi pil KB dengan keluhan?

-

- Pil Pil KB KB à à mngandung mngandung estrogen estrogen dan dan progesterone progesterone à à hormonehormone

estrogen

estrogen itu itu dapat dapat membuat membuat lambat lambat nya nya pengosongan pengosongan kandung kandung

empedu à kadar kolesterol jd meningkat di cairan empedu à ttpi

menurunkan kadar garam empedu à mnyebabkan kolelitiasis dan

kolesistitis à adanya peradangan

Rasio wanita terhadap pria 3:1

Rasio wanita terhadap pria 3:1 –– 70 th70 th  2:1 karena2:1 karena

esterogen endogen yang menghambat konversi enzimatik dari

kolesterol menjadi asam empedu sehingga menambah saturasi

kolesterol dari cairan empedu.

Kehamilan menambah resiko batu empedu.

Progesterone menyebabkan gangguan pengosongan VF dan

bersama esterogen meningkatkan

_litogenitas

cairan empeducairan empedu

pada kehamilan. pada kehamilan.

Estrogen endogen

kolesterol mjd as.empedu

tdk

dapat ditrasport oleh micell

vesikel2 kolesterol

tertinggal

gangguan difusi dan inkorporasi kolesterol sel mukosa

kandung empedu meningkat dan gangguan disfungsi

VF

stasis empedu

terakumulasi(protein yang berperan dlm nukleasi

kolesterol)

lamanya cairan empedu tertampung dalam

VF

gangguan

pengosongan VF

Sumber : ILMU PENYAKIT HATI

Wanita mempunyai resiko 3 kali lipat untuk terkena Wanita mempunyai resiko 3 kali lipat untuk terkena

kolelitiasis dibandingkan dengan pria. Ini dikarenakan oleh kolelitiasis dibandingkan dengan pria. Ini dikarenakan oleh hormone esterogen berpengaruh terhadap peningkatan eskresi hormone esterogen berpengaruh terhadap peningkatan eskresi kolesterol oleh kandung empedu. Kehamilan, yang menigkatkan kolesterol oleh kandung empedu. Kehamilan, yang menigkatkan kadar esterogen juga meningkatkan resiko terkena

kadar esterogen juga meningkatkan resiko terkena

kolelitiasis. Penggunaan pil kontrasepsi dan terapi hormon kolelitiasis. Penggunaan pil kontrasepsi dan terapi hormon

menghambat konversi ensimatik dr

supersaturasi kolesterol

beragregasi membentuk intikristal(nukleasi)

kontraksi VF terganggu

musin

musin smakin kental

(21)

(esterogen) dapat meningkatkan kolesterol dalam kandung (esterogen) dapat meningkatkan kolesterol dalam kandung empedu dan penurunan aktivitas pengosongan kandung empedu. empedu dan penurunan aktivitas pengosongan kandung empedu. http://www.scribd.com/doc/26152642/makalah-kolelitiasis

http://www.scribd.com/doc/26152642/makalah-kolelitiasis

1.

1. Bagaimana kerja pil KB di tubuh dan apa efeknya?Bagaimana kerja pil KB di tubuh dan apa efeknya?

-- Pil KB kerjanya di hipofisis dan di ovarium à pil KBPil KB kerjanya di hipofisis dan di ovarium à pil KB

mengandung estrogen dan progesterone à estrogen menghambat

sekresi FSH à progesterone menghambat sekresi LH à keduanya

secara bersamaan atau masing2 akan menghambat pertumbuhan

folikel di ovarium àsehingga tdk terjadi ovulasi ( keluar /

matangnya

matangnya sel sel telur) telur) à à estrogen estrogen jg jg menghambat menghambat folikel folikel didi

ovarium nya.

-

- Apakah Apakah progesterone progesterone efeknya efeknya bs bs meningkatkan meningkatkan nafsunafsu

makan ?

1.

1. Mengapa kolesterol darahnya meningkat dan nilai normalnyaMengapa kolesterol darahnya meningkat dan nilai normalnya

berapa?

BB berlebih à byk kolesterol.

-

- Kolesterol Kolesterol di di emulsi emulsi oleh oleh gram gram empedu empedu di di VF VF à à jkjk

obstruksi à tersumbat à tdk trjdi emulsi dgn baik à emulsi lemak

krg baik à kolesterol masuk kedlm darah à kolesterol meningkat.

Metabolisme lemak ??

1.

1. Pada kondisi apa saja kolesterol itu meningkat?Pada kondisi apa saja kolesterol itu meningkat?

- Alkoholisme

-

- Makanan Makanan yg yg mengandung mengandung kolesterol kolesterol tinggi.tinggi.

-

- Pemakaian Pemakaian hormone hormone estrogen estrogen yg yg ada ada di di piL piL KB KB khususnyakhususnya

HDL.

- Merokok,mengapa?

1.

(22)

-

- Murphy Murphy sign sign à à di di lateral lateral MRA MRA à à organnya organnya meradang meradang àà

PF.murphy sign saat ditekan,wktu inspirasi berhenti mendadakà

krn VF lebih ke superficial à saat ditekan sakit tp klo ada

peradangan .

1.

1. Mengapa suhu tubuh nya meningkat?Mengapa suhu tubuh nya meningkat?

Adanya Inflamasi à pengaktifan system imun à dirangsang ke

hipotalamus à peningkatan suhu tubuh .

1.

1. Komposisi cairan empeduKomposisi cairan empedu

No

Komponen

Hati gr%

KE gr%

1

1 Air Air 97.5 97.5 9292

2

2 Garam Garam empedu empedu 1,1 1,1 66

3

3 Bilirubin Bilirubin 0.04 0.04 0,30,3

4

4 Kolesterol Kolesterol 0,1 0,1 0,3-0,90,3-0,9

5

5 Asam Asam lemak lemak 0,12 0,12 0,3-1,20,3-1,2

6 6 Lesitin Lesitin 0,10 0,10 0,30,3 7 7 Elektrolit Elektrolit - - -

-KOLELITIASIS

KOLELITIASIS

  PathogenesisPathogenesis 

(23)

Kolesterol tidak larut dalam air dan dibuat larut Kolesterol tidak larut dalam air dan dibuat larut dalam air melalui agregasi melalui garam empedu dan dalam air melalui agregasi melalui garam empedu dan lesitin yang dikeluarkan bersama-sama dalam empedu. lesitin yang dikeluarkan bersama-sama dalam empedu. Jika konsentrasi kolesterol melebihi kapasitas

Jika konsentrasi kolesterol melebihi kapasitas solubilisasi empedu (supersaturasi), kolesterol solubilisasi empedu (supersaturasi), kolesterol tidak lg mampu berada dlm kondisi terdispersi tidak lg mampu berada dlm kondisi terdispersi sehingga menggumpal mnjd Kristal-kristal

sehingga menggumpal mnjd Kristal-kristal kolesterolmonohidrat yang padat.

kolesterolmonohidrat yang padat.

Oleh karena itu ,terdapat 3 kondisi yg hrus dipenuhi Oleh karena itu ,terdapat 3 kondisi yg hrus dipenuhi agar terjadi batu empedu kolesterol: (1) empedu

agar terjadi batu empedu kolesterol: (1) empedu harus mengalami supersaturasi oleh kolesterol (2) harus mengalami supersaturasi oleh kolesterol (2) pembentukan inti batu (nukleasi) dimungkinkan secara pembentukan inti batu (nukleasi) dimungkinkan secara kinetis, dan (3) Kristal kolesterol yg terbentuk hrs kinetis, dan (3) Kristal kolesterol yg terbentuk hrs berada cukup lama di kandung empedu agar dapat

berada cukup lama di kandung empedu agar dapat membentuk batu. Nukleasi dipercepat oleh

membentuk batu. Nukleasi dipercepat oleh

mikropresipitasi garam kalsium inorganic dan mikropresipitasi garam kalsium inorganic dan

organic, yg berfungsi sebagai tmpt nukleasi bagi organic, yg berfungsi sebagai tmpt nukleasi bagi batu kolesterol : protein dalam empedu juga diduga batu kolesterol : protein dalam empedu juga diduga berperan. Statis kandung empedu berperan penting berperan. Statis kandung empedu berperan penting dalam pembentukan dan pertumbuhan batu. Seiring dalam pembentukan dan pertumbuhan batu. Seiring dengan semakin pekatnya empedu saat disimpan di dengan semakin pekatnya empedu saat disimpan di kandung empedu, tingkat kolesterol di dalam empedu kandung empedu, tingkat kolesterol di dalam empedu juga semakin meningkat.

juga semakin meningkat. (Patologi Robbin Kumar)

(Patologi Robbin Kumar)



 batu pigmen :batu pigmen : o

o batu pigmen cokelat : ditemukan asam lemakbatu pigmen cokelat : ditemukan asam lemak yang banyak,disebabkan infeksi

yang banyak,disebabkan infeksi

Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat Infeksi bakteri dalam saluran empedu dapat berperan sebagian dalam pembentiukan

berperan sebagian dalam pembentiukan

_batu

empedu

, melalui peningkatan dikuamasi sel, melalui peningkatan dikuamasi sel dan pembentukan mukus. Mukus meningkatkan dan pembentukan mukus. Mukus meningkatkan viskositas dan unsur seluler dan bakteri viskositas dan unsur seluler dan bakteri dapat berperan sebagi pusat presipitasi. dapat berperan sebagi pusat presipitasi. Akan tetapi infeksi lenih sering menjadi Akan tetapi infeksi lenih sering menjadi akibat dari pembentukan

(24)

pada sebab pembentukan

batu

empedu

.(Smeltzer, 2002).(Smeltzer, 2002) www.news-medical.net

www.news-medical.net

o

o batu pigmen hitam : B1 lebih banyakbatu pigmen hitam : B1 lebih banyak



(25)

Pasien dengan batu empedu dibagi menjadi 3 kelompok : pasien Pasien dengan batu empedu dibagi menjadi 3 kelompok : pasien dengan batu asimptomatik, pasien dengan batu simptomatik dan dengan batu asimptomatik, pasien dengan batu simptomatik dan pasien dengan komplikasi batu empedu (kolisistitis akut,

pasien dengan komplikasi batu empedu (kolisistitis akut, ikterus, kolangitis, pancreatitis). Gejala batu empedu yang ikterus, kolangitis, pancreatitis). Gejala batu empedu yang dapat dipercaya adalah kolik bilier. Keluhan ini didefinisikan dapat dipercaya adalah kolik bilier. Keluhan ini didefinisikan sebagai nyeri perut atas berlangsung lebih dari 30 menit dan sebagai nyeri perut atas berlangsung lebih dari 30 menit dan kurang dari 12 jam. Biasanya nyeri di perut atas/epigastrium kurang dari 12 jam. Biasanya nyeri di perut atas/epigastrium tetapi dapat juga di kiri dan prekordial.

(26)

Kolelitiasis di VF dapat menimbulkan berbagai sindrom: Kolelitiasis di VF dapat menimbulkan berbagai sindrom:

a.

a. CCK yg disekresi duodenum karena rangsang makananCCK yg disekresi duodenum karena rangsang makanan menghasilkan kontraksi VF sehingga batu menutup duct menghasilkan kontraksi VF sehingga batu menutup duct sistikus. Batu mungkin terlepas lagi

sistikus. Batu mungkin terlepas lagi b.

b. Jika batu menutup di duct sistikus secara menetap mungkinJika batu menutup di duct sistikus secara menetap mungkin terjadi mukokel

terjadi mukokel c.

c. Bila infeksi terjadi, mukokel berubah menjadi empiema.Bila infeksi terjadi, mukokel berubah menjadi empiema. Biasanya VF dikelilingi dan ditutup alat perut (kolon, Biasanya VF dikelilingi dan ditutup alat perut (kolon, omentum)

omentum) d.

d. Kolesistitis akutKolesistitis akut e.

e. Kolesistitis akut sembuhKolesistitis akut sembuh f.

f. Nekrotik (sebagian dinding) dapat ditutup alat sekitarnyaNekrotik (sebagian dinding) dapat ditutup alat sekitarnya (massa kolesistitis)

(massa kolesistitis) g.

g. Perforasi menyebabkan perforasi generalisataPerforasi menyebabkan perforasi generalisata h.

h. Batu maju di duct sistikus sewaktu kolikBatu maju di duct sistikus sewaktu kolik i.

i. Batu asimptomatis di duct kholedochus mungkin menyebabkanBatu asimptomatis di duct kholedochus mungkin menyebabkan kolik

(27)

j.

j. Ikterus obstruktifIkterus obstruktif k. k. KolangitisKolangitis l. l. KolangiolitisKolangiolitis m. m. PancreatitisPancreatitis n.

n. Fistel kolesistoduodenalFistel kolesistoduodenal

De Jong

  DiagnosisDiagnosis

ANAMNESIS

Setengah

Setengah sampai sampai dua dua pertiga pertiga penderita penderita batu batu empeduempedu adalah asimptomatik. Keluhan yang mungkin berupa adalah asimptomatik. Keluhan yang mungkin berupa

dispepsia, yang kadang disertai intoleransi terhadap dispepsia, yang kadang disertai intoleransi terhadap makanan berlemak.

makanan berlemak.

Pada yang simptomatik, keluhan utama adalah nyeri di Pada yang simptomatik, keluhan utama adalah nyeri di daerah epigastrium , kuadran atas kanan, atau

daerah epigastrium , kuadran atas kanan, atau

prekordium. Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier prekordium. Rasa nyeri lainnya adalah kolik bilier

yang mungkin memanjang lebih dari 15 menit, dan kadang yang mungkin memanjang lebih dari 15 menit, dan kadang baru menghilang beberapa jam kemudian. Timbul awal

baru menghilang beberapa jam kemudian. Timbul awal nyeri kebanyakan perlahan - lahan, tetapi pada

nyeri kebanyakan perlahan - lahan, tetapi pada sepertiga kasus timbul tiba - tiba.

sepertiga kasus timbul tiba - tiba.

Penyebaran nyeri dapat ke punggung bagian tengah, Penyebaran nyeri dapat ke punggung bagian tengah, skapula, atau ke puncak bahu, disertai mual dan skapula, atau ke puncak bahu, disertai mual dan muntah.

muntah.

Lebih kurang seperempat penderita melaporkan bahwa Lebih kurang seperempat penderita melaporkan bahwa nyeri menghilang setelah makan antasid. Kalau terjadi nyeri menghilang setelah makan antasid. Kalau terjadi kolesistitis, keluhan nyeri menetap dan bertambah pada kolesistitis, keluhan nyeri menetap dan bertambah pada waktu menarik nafas dalam dan sewaktu kandung empedu waktu menarik nafas dalam dan sewaktu kandung empedu tersentuh ujung jari tangan sehingga pasien berhenti tersentuh ujung jari tangan sehingga pasien berhenti menarik nafas yang merupakan tanda rangsang dari

menarik nafas yang merupakan tanda rangsang dari peritonitis setempat ( tanda murphy ).

peritonitis setempat ( tanda murphy ).

Pada batu duktus koledokus, riwayat nyeri atau kolik Pada batu duktus koledokus, riwayat nyeri atau kolik di epigastrium dan perut kanan atas akan disertai di epigastrium dan perut kanan atas akan disertai

(28)

tanda sepsis seperti demam dan menggigil bila terjadi tanda sepsis seperti demam dan menggigil bila terjadi kolangitis. Biasanya terdapat ikterus dan urin

kolangitis. Biasanya terdapat ikterus dan urin berwarna gelap yang hilang timbul.

berwarna gelap yang hilang timbul.

Pruritis ditemukan pada ikterus obstruktif yang Pruritis ditemukan pada ikterus obstruktif yang

berkepanjangan dan lebih banyak ditemukan di daerah berkepanjangan dan lebih banyak ditemukan di daerah tungkai daripada di daerah badan.

tungkai daripada di daerah badan.

Pada kolangitis dengan sepsis yang berat, dapat Pada kolangitis dengan sepsis yang berat, dapat

terjadi keadaan kegawatan disertai syok dan gangguan terjadi keadaan kegawatan disertai syok dan gangguan kesadaran.

kesadaran.

PEMERIKSAAN FISIK

Kalau ditemukan kelainan, biasanya berhubungan Kalau ditemukan kelainan, biasanya berhubungan

dengan komplikasi seperti kolesistitis akut dengan dengan komplikasi seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum, hidrops kandung empedu, peritonitis lokal atau umum, hidrops kandung empedu, empiema kandung empedu , atau pankreatitis.

empiema kandung empedu , atau pankreatitis. Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan

punctum maksimum di daerah letak anatomik kandung punctum maksimum di daerah letak anatomik kandung empedu. Tanda murphy positif, apabila nyeri tekan empedu. Tanda murphy positif, apabila nyeri tekan bertambah sewaktu penderita menarik nafas panjang bertambah sewaktu penderita menarik nafas panjang karena kandung empedu yang meradang tersentuh ujung karena kandung empedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksaan dan pasien berhenti menarik jari tangan pemeriksaan dan pasien berhenti menarik napas. napas. obstetriginekologi.com obstetriginekologi.com   PPPP 

 _{Lab : leukositosis, kadar fosfatase alkali serum & kadar}_{Lab : leukositosis, kadar fosfatase alkali serum & kadar}

amilase serum biasanya meningkat. amilase serum biasanya meningkat.



 _{Ultrasonografi : untuk medeteksi batu kandung empedu dan}_{Ultrasonografi : untuk medeteksi batu kandung empedu dan}

pelebaran saluran empedu intrahepatik & ekstrahepatik, pelebaran saluran empedu intrahepatik & ekstrahepatik, terlihat penebalan dinding kandung empedu.

terlihat penebalan dinding kandung empedu.



 _{Foto polos abdomen : tidak memberikan gambaran yang khas}_{Foto polos abdomen : tidak memberikan gambaran yang khas}

karena hanya 10-15 % batu kandung empedu yang bersifat karena hanya 10-15 % batu kandung empedu yang bersifat

(29)

radioopak. cairan empedu yang berkadar kalsium tinggi pada radioopak. cairan empedu yang berkadar kalsium tinggi pada kandung empedu.

kandung empedu.





 _{Kolesistografi : untuk melihat batu radiolusen sehingga}_{Kolesistografi : untuk melihat batu radiolusen sehingga}

dapat dihitung jumlah dan ukuran batu. dapat dihitung jumlah dan ukuran batu.



 _{CT scan : untuk mendiagnosis keganasan pada batu kandung}_{CT scan : untuk mendiagnosis keganasan pada batu kandung}

empedu empedu



 _{Foto Rontgen dengan kolongipankreatikografiendoskopi ( ERCP}_{Foto Rontgen dengan kolongipankreatikografiendoskopi ( ERCP}

) atau melalui kolongiografi transhepatik perkutan ( PTC ) ) atau melalui kolongiografi transhepatik perkutan ( PTC ) untuk pemeriksaan batu kandung empedu dengan gangguan

untuk pemeriksaan batu kandung empedu dengan gangguan fungsi hati yang tidak tidak dapat dideteksi oleh

fungsi hati yang tidak tidak dapat dideteksi oleh ultrasonografi mungkin karena terlalu kecil.

ultrasonografi mungkin karena terlalu kecil.

( Buku Ajar ILMU BEDAH R.sjamsuhidajat, Wim De Jong Edisi 2

) )

KOLESISTITIS

  DefinisiDefinisi

(30)

radang kandung empedu radang kandung empedu

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1. Ed. 3. FKUI

ETIOLOGI ETIOLOGI

batu kandung empedu yang terletak di ductus cysticus batu kandung empedu yang terletak di ductus cysticus Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1. Ed. 3. FKUI

Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1. Ed. 3. FKUI



 Kolesistitis akut tanpa batu merupakan penyakit yangKolesistitis akut tanpa batu merupakan penyakit yang serius dan cenderung timbul setelah terjadinya:

serius dan cenderung timbul setelah terjadinya: a.